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2019年07月30日
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赵恒强副主任医师 武汉大学人民医院 乳腺甲状腺外科 甲状腺相关眼病（TAO）是一种器官特异性自身免疫性疾病，多发生在 Graves 病患者中，在眼眶病发病中位居首位。TAO 不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因此疾病病程的判断对治疗时机的选择和预后评估有重要意义。 TAO 的诊断与评估 TAO 的诊断主要依据 Bartly 诊断标准： 1. 眼睑退缩合并以下体征或检查结果之一即可诊断： 甲状腺功能异常； 眼球突出； 视神经功能障碍，视力下降； 眼外肌受累。 2. 在缺乏眼睑退缩的眼征时，除必须具备甲状腺功能异常外，还应具有以下体征之一：眼球突出、眼外肌受累或视神经障碍，并排除其他眼病引起的类似症状。 TAO 常与颈动脉-海绵窦瘘、眼眶炎性假瘤、眼眶转移性肿瘤相鉴别。其病程主要经历炎性活动期和静止期。炎性活动期表现为早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞活化，氨基葡聚糖（GAG）沉积和水肿；静止期则表现为晚期眼球后组织纤维化及脂肪沉积。由于 TAO 在疾病活动期消退后其严重程度会达到平台期，因此，在活动早期进行免疫干预治疗可以显著降低疾病最终的严重程度。 TAO 的严重度评估可参照 EUGOGO 分级，临床活动度评估主要参照 CAS 评分，详见下表。 表1 EUGOGO 分级 表2 此外，临床上还会结合相对客观的影像学检查作为评估参考。例如，A超（可精确测量眼肌厚度，判断对治疗的反应性，但很难直观分析肌肉间的关系和软组织的情况）、CT（分辨率高，但不能鉴别早期肌肉水肿或后期纤维化）、MRI（可评价疾病活动性，但不反应炎症状态）等。 TAO 的治疗流程与疗效分析 所有 TAO 患者应以调整甲状腺功能在正常状态、督促戒烟、专科就诊 (除轻型患者外)、眼局部对症处理等为目标。对于轻度 TAO 患者，2016 版 EUGOGO 指南推荐除随访观察外，可增加硒治疗，当严重影响生活质量时可直接静脉激素治疗。一项意大利轻度 Graves 眼病 RCT 研究显示，在缺硒地区，硒治疗可改善轻度突眼，但是否在所有地区都有效仍有待观察。对于中重度 TAO 患者，可根据活动度采取静脉激素或手术治疗。对威胁视力（DON）的 TAO 患者，以静脉激素治疗为主，在无活动后必要时可进行康复手术。 王曙教授表示，静脉激素治疗的疗效与激素剂量和疗程相关。一项 1987～2009 年共 35 个报道的荟萃分析提示应根据患者个体情况选择合适的剂量。而另一项 2012 年的 RCT 研究则提示静脉糖皮质激素的剂量越高，治疗有效率越高，但副作用也越大。针对糖皮质激素使用疗程问题，瑞金医院开展了一项 RCT 研究，在对比周冲方案和日冲方案后发现：两种方案 4 周的缓解率相差不大，而 12 周后周冲方案缓解率显著增高；使用中等剂量糖皮质激素治疗，疗程直接影响疗效，副作用无差别；与周治疗组相比，日治疗组再治疗风险更高。 难治性突眼的治疗策略 临床上使用糖皮质激素静脉冲击治疗后，约 20%～30% 的患者疗效不佳，可归类为难治性 TAO。还有部分患者激素治疗好转后再度恶化，可迅速进展为恶性突眼。王曙教授认为，对于这两类患者，如对糖皮质激素耐受，且注射用甲泼尼龙琥珀酸钠积累剂量不超过 8 g 的情况下，可考虑第二疗程静脉激素冲击治疗。 除二次激素冲击治疗外，口服小剂量醋酸泼尼松联合眶部放疗，其疗效明显优于使用单一方法治疗，且复发率低，对复视也有一定的改善作用，但目前研究显示其对于 CAS 评分、突眼和视力等均无改善。另一种治疗方案是利妥昔单抗（RTX），但 RTX 治疗中重度 Graves 眼病争议较大，现阶段患者对糖皮质激素治疗无反应、无计可施的情况下可尝试 RTX 治疗。此外，还有环孢素、麦考酚酯酸和 IGF-1 受体抑制剂等方案，但由于不同原因，目前并未广泛应用。 小结 由于 TAO 自然病程的特殊性，前期评估会影响治疗时机的选择和预后评估，因此，临床活动度和突眼严重度的评估尤其重要。治疗方面，中重度 TAO 在活动期应首选静脉激素冲击治疗，根据患者的具体情况选择合适的剂量，也可联合免疫抑制剂，在激素冲击后形成维持治疗。对于难治性 TAO 可酌情激素再冲，或尝试其他方案治疗。当 TAO 患者病情稳定至少 6 个月后，如仍存在与本病有关的视功能或生活质量明显影响时，可选择性接受康复手术治疗。2019年07月16日3296
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2018年08月19日10995
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 一、临床活动性评分临床活动性评分（clinical activity score，CAS），针对初诊患者，初诊的患者，采用的是7分法，即对7项眼眶软组织炎症反应的症状和体征进行“是”或“否”的评分，以CAS≥ 3分，作为疾病活动的标志。临床活动性的标准：1）自发眼眶疼痛；2）眼球运动诱发疼痛；3）眼睑水肿；4）眼睑充血；5）结膜充血；6）球结膜水肿；7）泪阜或皱襞炎症。二、轻度甲状腺眼病轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量，而不足以需要干预。诊断标准：1）轻度眼睑退缩 (<2mm)；2）轻度软组织受累；3）轻度眼球突出(< 3 mm)；4）一过性或无复视；5）润滑剂治疗有效的角膜外露。轻度甲状腺眼病的免疫调理治疗包括眼眶放射治疗、激素局部治疗、硒剂治疗。决策辅助工具包括二个象形图，分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。“治疗和结局”象形图：① 硒剂治疗（每日100 μg，连续6个月），随访6个月61%的治疗反应，随访12个月66%的治疗反应，结局约91%可稳定或改善，并可避免19%的疾病恶化；② 眼眶放射治疗（每日2 Gy，连续2周，总剂量20 Gy），随访12个月52%的治疗反应，结局是88%可稳定或改善，仅可避免2%的疾病恶化；③ 激素局部治疗（曲安奈德 20 mg，结膜下注射，1-3次），随访6个月75%的眼睑征缓解，结局是可增加18%的眼睑征缓解。“并发症”象形图：① 硒剂治疗，没有不良反应，安全性佳；② 眼眶放射治疗，可有一过性急性反应，如结膜充血，糖尿病是禁忌征，另外，通常年龄限定为大于35岁；③ 激素局部治疗，一过性眼压升高，约4%，另外，可能有局部注射损伤的风险。综上所述，硒剂治疗应该是轻度甲状腺眼病的首选治疗方案。针对眼睑退缩，可以考虑进行激素局部治疗，即曲安奈德20 mg，结膜下注射。三、中重度甲状腺眼病中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预，活动期可给予免疫调理治疗，静止期可选择重建手术治疗。诊断标准：1）眼睑退缩 ≥ 2 mm；2）中或重度软组织受累；3）眼球突出 ≥ 3 mm；4）间歇或恒定性复视。中重度甲状腺眼病的免疫调理治疗包括激素冲击治疗、眼眶放射治疗联合激素口服治疗、环孢素联合激素口服治疗、利妥昔单抗、替妥木单抗。决策辅助工具包括二个象形图，分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。“治疗和结局”象形图：① 激素冲击治疗（甲泼尼龙500 mg，每周1次，连续6周，减半，连续6周），可达80%的治疗反应，结局是约80%的CAS下降3分、眼球突出降低1-2 mm；② 眼眶放射治疗（每日2 Gy，连续2周，总剂量20 Gy）+激素口服治疗（泼尼松70-80 mg，逐渐减量，6个月），约70%的治疗反应，结局是约92%的软组织受累者改善、约62%的眼外肌受累者改善；③ 环孢素（5-7.5 mg/Kg，12个月）+激素口服治疗（泼尼松100 mg，逐渐减量，3个月），约70%的治疗反应，结局是单一治疗无效者，联合免疫抑制治疗约60%的治疗反应；④ 利妥昔单抗（500 mg），约100%的治疗反应，结局是100%的CAS下降3分、33%的眼球突出降低2 mm；⑤ 替妥木单抗（初始剂量10 mg，再次剂量20 mg，总计8次），约100%的治疗反应，结局是69%的CAS降至0-1分、40%的眼球突出降低4 mm。“并发症”象形图：① 激素冲击治疗，约60%发生率，包括库欣症、轻度肝损害、糖耐量受损、高血压；② 眼眶放射治疗，糖尿病是禁忌征，通常年龄限定为大于35岁；激素口服治疗，约85%发生率，包括库欣症、体重增长、糖耐量受损、抑郁、继发感染；③ 环孢素，约80%发生率，包括高血压、多毛症、体重增长、肾功能异常；激素口服治疗，约85%发生率，包括库欣症、体重增长、糖耐量受损、抑郁、继发感染；④ 利妥昔单抗，存在输液反应，约60%发生率，包括库欣症、视神经病变、血管炎、感染、肌痛/关节痛；⑤ 替妥木单抗，约10%发生率，包括腹泻、精神错乱。综上所述，激素冲击治疗应该是中重度甲状腺眼病的首选治疗方案。眼眶放射治疗+激素口服治疗、环孢素+激素口服治疗、利妥昔单抗，可以作为中重度甲状腺眼病的二线治疗方案。替妥木单抗，作为中重度甲状腺眼病的首个靶向药物，有望成为首选治疗方案。四 、极重度甲状腺眼病极重度甲状腺眼病，即视力威胁型甲状腺眼病，存在甲状腺相关视神经病变或严重眼球暴露所致的角膜病变，视力已经受到威胁，需要立即干预。另外，极重度甲状腺眼病尚包括数种罕见病症，包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。甲状腺相关视神经病变的免疫调理治疗包括激素冲击治疗、眼眶减压手术。决策辅助工具包括二个象形图，分别描述治疗和结局、并发症的信息和概率。“治疗和结局”象形图：① 激素冲击治疗（甲泼尼龙500 mg，每周3次，连续2周，后续每周1次的方案），56%的治疗反应，结局是56%的视功能改善、另44%的须眼眶减压手术；② 眼眶减压手术（骨壁减压手术，三壁），17%的治疗反应，结局是17%的视功能改善、另83%的须激素冲击治疗。“并发症”象形图：① 激素冲击治疗，约60%发生率，包括库欣症、体重增长、肝功能损害、糖耐量受损、高血压，可诱发视网膜中央静脉阻塞；② 眼眶减压手术，有创性损伤风险，约50%发生率，包括一过性面部皮肤感觉麻木、眼球运动障碍。综上所述，超高剂量激素冲击治疗应该是甲状腺相关视神经病变的首选治疗方案。另外，甲状腺相关视神经病变常常需要给予激素冲击治疗和眼眶减压手术两种治疗方案，因此，激素冲击治疗联合眼眶减压手术，可能是甲状腺相关视神经病变的最适治疗方案。本文系程金伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月09日6022
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吴联群副主任医师 上海市五官科医院 小儿眼科与斜弱视学科 甲亢突眼，是与甲状腺疾病相关的眼部疾病，常常表现为眼睛突出变大，看东西重影，斜视，甚至视力下降等严重问题，需及时就诊，及时正确治疗。甲亢突眼的斜视非常常见，主要与眼外肌病变有关，治疗方法主要包括戴三棱镜和手术矫正。1、戴三棱镜：如果甲亢突眼疾病仍在活动期，尚未稳定，或者斜视度数较小，可以佩戴三棱镜来治疗重影。2、手术治疗：如果甲亢突眼疾病已经稳定6月以上，斜视和重影非常明显，可以考虑在合适的时机进行斜视矫正手术，这种类型的斜视手术可能需要分多次进行，目标是尽量能获得正前方没有重影的效果，改善患者的生活质量。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月07日4106
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李承霞主治医师 天津医科大学总医院 核医学科 Graves 眼病（Graves ophthalmopathy，GO）又名甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO），以眼球后及眶周组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫性疾病。在甲状腺功能亢进（甲亢）发病的前、中、后期均可发生。 TAO 常见于 Graves 病，亦可见于其他自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，ATD），故叫为甲状腺相关性眼病更合适些，约 5% 不伴甲状腺功能的异常，称为甲状腺功能「正常」的 Graves 眼病（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。 TAO 的诊断 TAO 的典型特征包括眼睑肿胀，上睑退缩，下落迟缓，瞬目减少，凝视，单眼或双眼突出，眼球活动受限，复视等。目前 TAO 的诊断有 Bartly、Frueh 和 Gorman 等标准，其中 Bartly 标准最常用，Bartly 诊断标准如下: （1）存在眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断：①甲状腺功能异常；②眼球突出；③视神经功能障碍，包括视力下降, 瞳孔反射、色觉、视野异常，而无法用其他病变解释；④眼外肌受累， 眼球活动受限。 （2）缺乏眼睑退缩：须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一：①眼球突出；②眼外肌受累或视神经功能障碍。 （3）排除其他眼病引起的类似体征。少数甲状腺功能正常，缺少典型眼征的 TAO 以及单侧突眼的患者必须和其他疾病进行鉴别, 如：眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。 TAO 的临床分型 TAO 按临床分型分为：浸润型、非浸润型（单纯性突眼） （1）非浸润性突眼（non-infiltrating exophthalmos）主要与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，常见的眼征：①exophthalmos：轻度突眼（≤ 20 mm），伴上眼睑挛缩；②Dalrymple 征：眼裂增宽 ③von Graefe 征：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④Stellwag 征：瞬目减少和凝视；⑤staring of frightened expression：惊恐眼神；⑥Joffroy 征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑦Mobius 征：两眼内聚减退或不能 （2）浸润性突眼（infiltrating exophthalmos）：由于甲状腺和眼眶软组织存在共同抗原，当自身免疫反应发生时，引起眶内软组织的水肿和炎症，眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。表现为畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛和异物感。 浸润性突眼按病程可分为活动期及静止期，活动期病理表现主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎症细胞浸润为主，而静止期病理表现主要以纤维化为主。 TAO 的病情评估 GO 病情严重度评估，目前最常用评估方法是欧洲 GO 专家组（EUGOGO）管理共识中所推荐的：GO 病情严重度评估（EUGOGO 管理共识） 注：中国人正常突眼度上限：女性 16 mm，男性 18.6 mm 此外，美国甲状腺协会（ATA）制订的判断 TAO 临床病情严重程度的标准（NO SPECS 分类法），将 TAO 共分为 0～6 级： 注：其中 0-1 级（NO）属于单纯性突眼，2-6 级（SPECS）为浸润性突眼。 浸润性突眼的临床分期 浸润性突眼分为活动期和静止期。 Mourits 等推荐的 TAO 临床活动积分法（clinical activity score，CAS），主要依据反映免疫炎性反应的 10 个临床表现判断 TAO 病情的活动性： ①眼痛、眼胀感；②向上下或向两侧凝视时眼痛；③眼睑充血；④结膜弥漫性充血；⑤结膜水肿；⑥眼睑水肿；⑦泪阜肿胀；⑧突眼度在 3 个月内增加 ≥ 2 mm；⑨视力在 3 个月内下降 ≥ 1 行；⑩眼球活动度在 3 个月内减少 5°。 以上，每一个表现得 1 分，CAS 积分 ≥ 3 分提示 TAO 处于活动期，积分分值越高提示炎症反应越显著。 TAO 的治疗 大多数 TAO 患者（约 60%）仅有轻微的、非进展性眼征，其中 2/3 常有自发性缓解趋势，可不必给予特殊处理，仅需局部支持治疗以减轻症状。仅 15% 的 TAO 患者病情可进一步加剧，需给予必要的治疗。 1. 支持疗法 酌情头高位睡、低盐或使用利尿剂减轻眼部水肿，佩戴太阳镜减轻强光对眼部刺激，滴人工泪液防止角膜干燥和局部不适症状，存在眼睑闭合不全的患者夜间可用油膏、湿房镜防治结膜炎、角膜炎的发生，配戴三棱镜矫正复视等。此外吸烟病人需要戒烟。 2. 药物治疗 药物治疗主要有糖皮质激素、生长抑素及其类似物、免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗等。其中糖皮质激素是治疗 TAO（CAS ≥ 3）的最常用、最基本的方法。 糖皮质激素在 TAO 中可以全身（口服、静脉）和局部（眶周注射）应用。研究表明静脉甲泼尼松龙冲击治疗相对于口服激素治疗效果更佳，不良反应更少。目前推荐累积剂量 4.5 g 为期 12 周的甲泼尼松龙周脉冲方案（500 mg qw，静滴×6 周，继予以 250 mg qw，静滴×6 周）作为处于活动期中重度 TAO 的标准治疗方案。甲泼尼松龙静脉冲击治疗最常见的严重不良反应为肝毒性，当累积剂量达到 10～24 g 时肝毒性最常见，基于安全考虑 EUGOGO 共识中推荐单疗程累积剂量不超过 8 g。 眶周注射激素减少了全身应用激素所带来的不良反应，可能对改善眼球的活动度，改善复视，特别是非持续性复视效果较好，但存在损伤周围组织的风险，不作常规推荐。 3. 特殊治疗 特殊治疗包括眼眶的放射性治疗、云克治疗、血浆置换和He-Ne 激光穴位照射等。 4. 手术治疗 TAO 的手术治疗方法主要有四种方式：眼眶减压术、眼肌手术、眼睑手术及美容术等。 突眼治疗的疗效标准 采用 Bartalena 等 l998 年提出的判断方法，包括如下观察内容：（1）主要指标：①突眼度及睑裂宽度变化 2 mm 及以上；②复视变化情况；③CAS 积分变化 2 分及以上；④视力变化 10% 及以上。（2）次要指标：①局部软组织变化情况；②自觉症状改善或恶化。凡符合上述主要指标中 2 项变化及次要指标中 1 项变化以上者，即可判断为 GO 病情好转或恶化 （即分别为好转或加重)。不符合上述好转或恶化标准的患者则判断为无效。 治疗提醒 （1）TAO 有病情反复或迁延不愈的特点，治疗和随访并重。患者定期复诊很重要。 （2）对活动期病变早期诊断、早期干预，可有效减少并发症的发生和发展。避免延误治疗。 （3）TAO 的治疗需要眼科、内分泌科、放疗科等多科合作诊疗。 总之，TAO 是一个涉及多学科的疑难眼病，如得不到合理和及时的治疗，不仅影响容貌，重者可致盲，应引起医生及其患者的高度关注。2016年10月29日4220
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蒙碧辉主任医师 广西医科大学第一附属医院 内分泌科 患者提问：疾病:甲亢病情描述:眼睛甲亢好严重，眼睛都快突出了，去梧州学院买了好多甲亢药，吃了也没效果，她本人酸辣也不戒什么都吃，所以才导致病情严重化。希望提供的帮助:，南宁医科大甲亢手术成功率有多高？广西医科大学第一附属医院内分泌科蒙碧辉回复：你好，病情了解。甲亢如果合并严重甲状腺相关性眼病，如严重突眼、视力下降、结膜严重充血水肿、伴发眼部症状（复视、畏光、流泪、异物感、疼痛），这种情况首选的治疗方法是采取内科用药控制甲亢，将甲状腺功能逐渐控制到正常范围，同时兼顾眼部的治疗，至少在疾病治疗的初期要这样来贯彻，否则，有可能造成眼部症状加重恶化。日常生活中注意眼部保护，不宜长时间（如超过一个小时以上）看书、看电视或电脑。出门配戴遮阳镜，宜清淡饮食，避免海产品，不宜做爆发性发力的动作，如举重、提重物或挑重担，以免增加眼压，加重眼部充血，使病情加重。手术治疗甲亢治愈率可达90%，前提是先内科用药将甲状腺功能控制到正常范围才可考虑。你的病情是否适合手术治疗，需要面诊后才可评定。近期用药情况如何？可否上传近期检查的资料帮你作一些分析。2016年10月19日5406
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 医生会看而不会治的病 许多人看到这个题目会觉得很奇怪，什么病这么牛，医生会看却不会治呢？今天我就跟大家说说这个困扰很多医生的病——甲状腺相关性眼病(以下简称TAO)。 什么是甲状腺相关性眼病？ 顾名思义它与甲状腺有关，是一种器官特异性自身免疫性疾病，发病率较高，约占眼眶病的20％，且近几年在我国有增高趋势。表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等，严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等。目前普遍认为它的发生与一类对甲状腺组织起作用的抗体有关。那为什么会引起眼部的一系列症状呢？打个比方，如果把这种抗体看作是一制导炸弹的话，它的目标甲状腺组织，有部分同源的兄弟分布在眼部，所以甲状腺受到打击的时候，眼部也就不能幸免了。 为什么有许多患者会被医生漏诊或误诊？ 甲状腺相关性眼病，并不是都会表现出甲亢或者甲减的症状，确切的说，该病的眼部表现可出现在甲状腺功能的紊乱之前、之后，抑或有少部分病人就不表现出甲状腺功能的异常。加上有些眼部疾病，诸如眼眶肿瘤、眼眶炎性假瘤，表现与该病极其类似。当它的表现不典型时，一般的眼科医生往往想不到会是TAO。 为什么很多医生确定了诊断，患者的治疗效果却不甚理想呢？ TAO虽然是成人最常见的眼眶疾病，但由于经济、认知以及医疗水平等多方面的原因，许多患者并没有得到及时的诊治。门诊经常能碰到一些老年患者，困扰几十年的突眼，只知道不正常，却不知道问题出在哪，直到近些年通过网络或者周边亲朋的介绍，来到长征医院就诊，方才知道原来这样的问题是可以解决的，通过手术重拾丢失已久的自信。 随着近几十年，加碘盐的普及，我国甲亢患者逐渐增多，也因为生活水平的提高，许多人开始关注自己的健康，TAO逐渐被大家所熟知。各级医院的眼科医生通过各种医学会议、培训、进修等，该病的确诊率明显提高。但治疗上，因为该病机制不甚明确，治疗方案也在不断完善，治疗措施也呈现多样化的趋势。许多医生由于缺乏系统的学习，经验不足，对疾病不同阶段治疗措施的选择上，往往拿捏不准，有些治疗方法可能已经是过时了的，也就难免出现有些患者反复治疗，效果不佳，抑或越来越重，使其失去战胜病魔的信心。 那得了TAO，究竟该怎么治呢？ TAO的临床表现比较复杂，患者在该病的不同阶段会遭受不同的煎熬，那怎样才能避免走弯路，更加有效的控制病情、解决患者的病痛？带着这样信念，我们长征眼科，通过几十年临床、科研的摸索，目前总结出了一套较为系统的TAO治疗策略。针对活动期的患者，我们主张全身大剂量激素冲击治疗，这样既可以很好的控制炎症，又能避免长期应用激素所带来的诸多不良并发症。而对稳定3-6月以上的患者，则可针对每位患者的具体情况量身定制一套治疗方案。 通过我们整个团队的努力，已经帮助成千上万的TAO患者战胜病魔，重拾生活的信心。我们也将继续努力，希望可以为更多的TAO患者送去福音，不断改进治疗，提高患者的生活质量。 本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月15日7581
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陆志强主任医师 上海中山医院 内分泌科 在门诊经常见到甲状腺机能亢进症合并突眼的病人，或者由于医生治疗经验的不足，或者由于上了一些黑导医的当，而错过最佳的治疗时机，以致严重影响患者的生活质量，部分还有失明的风险。甲亢合并突眼就这么难治吗？突眼是甲亢病人常见的临床表现。约半数的甲亢患者合并突眼，其中大部分为非浸润性突眼，又称为良性突眼，少数为浸润性突眼，又有人称其为恶性突眼。其实突眼并不是甲亢病人才有的，根据临床统计，突眼的病人中约75-80%的合并甲亢，而甲状腺功能正常的占20%左右，约不到5%的突眼病人甲状腺功能是减退的。他们的共同之处是突眼的发生于甲状腺疾病有关，准确的名称应该为甲状腺相关眼病。对于甲状腺相关眼病的发病机制比较复杂，是一些对自身组织产生免疫作用的淋巴细胞产生一些抗体，造成眼眶周围组织的一些反应。早期是细胞基质的增生和炎症反应为主，晚期为包括成纤维细胞和脂肪细胞在内的增生为主，因此对于甲状腺相关眼病的治疗最好能在早期治疗，越早期治疗效果越好。到了细胞增生的阶段，通过药物治疗使突眼回缩就困难了。突眼是所有甲状腺相关眼病的共同表现，非浸润性突眼主要是甲亢时交感神经兴奋眼外肌和眼上睑肌引起，一般没有不舒服的症状。浸润性突眼常在突眼的基础上合并不适的表现，最常见的是眼胀、疼痛、畏光流泪，眼内异物感，再严重会有眼睛不能闭合，视力减退，最终失明。非侵润性突眼一般控制甲亢后，突眼会好转，不需要针对突眼进行特别的治疗。而浸润性突眼就需要治疗了。也就是说，只要有眼部不舒服的症状，就一点要尽早到最好的内分泌专科或甲状腺诊疗中心由经验丰富的医生进行诊治。根据国际上甲状腺疾病以及甲状腺相关眼病的学术机构制定的相关指南，对疾病的严重程度进行评估，通过详细询问病史和必要的检查（包括甲状腺相关激素、自身免疫状态、必要时还要做眼眶CT、磁共振或超声检查等）。医生对患者的甲亢控制水平、突眼程度和分类、是否合并眼睑或结膜水肿充血、眼外肌是否被累及、视神经是否被累以及是否伴随全身其他疾病的情况进行综合评估后制定个体化治疗方案。对于甲亢糖皮质激素治疗是甲状腺相关眼病的首选治疗。有些患者对糖皮质激素的使用存有顾虑，迟迟不能接受正规治疗而失去早期治疗的最佳时期。因此我们建议患者，一旦出现眼部不适，眼胀、疼痛、怕光，流泪、眼球突出等症状时，应该及时到专业医生处就诊，早期的正确诊断和及时治疗是获得良好预后的保障。个体化治疗后，医生根据病人对治疗的反应调整治疗方案，通过密切随访观察疗效。一般新近发生的突眼，通过规范治疗的缓解率很高，病程较长者也会有好转率。其他治疗方法包括眼球后组织的放疗、眼眶减压的手术治疗通常在糖皮质激素治疗效果不理想时可以采用。甲状腺相关眼病的患者还要注意戒烟，吸烟的患者与不吸烟的相比有5倍以上的突眼发病率，同时对治疗也不敏感，戒烟对改善预后也有帮助。维持甲状腺功能正常也很重要。建议甲状腺相关眼病的患者需要经常到内分泌科随访，在保障甲状腺功能正常的基础上有效控制和减轻恶性突眼的发生。本文系陆志强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年03月25日6757
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甲亢突眼相关科普号
傅维娜医生的科普号
傅维娜 主治医师
宁波市医疗中心李惠利东部院区
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欧阳伟 主任医师
南方医科大学珠江医院
核医学科
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