-
2023年12月14日
27
0
0
-
赵亮副主任医师 南医三院 肩肘外科 导语：肩关节疼痛是当今社会很多人离不开的话题，它几乎影响所有年龄段的人群，尤其在中老年人中更常见。肩关节是人体中活动范围最大的关节，日常生活最常见的动作例如刷牙、洗脸、洗头、穿衣等等，都有赖余良好的肩关节功能。一旦出现肩关节疼痛，日常生活将会受到严重的影响，生活质量也明显下降。您可能会经历肩部疼痛的原因有多种（详见科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛症之一---肩痛原因知多少？）。其中一种非常常见的原因就是今天的主角：肩袖损伤。今天，让我们深入探究肩袖损伤的原因、症状、诊断和治疗方法，帮助你重新与肩膀建立和谐的关系！什么是肩关节的肩袖？肩袖由四块肌肉和肌腱组成。每次移动肩膀时，您都会使用肩袖来稳定并帮助移动关节。（详见肩肘之家科普文章：我们如何认识肩部）什么原因造成肩袖损伤？跌倒等事故可能会导致锁骨骨折或肩膀脱臼，从而撕裂肩袖。更常见的是，随着时间的推移，肌腱会随着年龄和使用而磨损（退行性撕裂），从而发生肩袖撕裂。40岁以上的人面临的风险最大。退行性撕裂的原因包括： 骨赘（骨刺）：肩峰会形成骨赘生长。当您抬起手臂时，这些骨赘会摩擦您的肌腱。这种肩部撞击会在骨骼和肌腱之间产生摩擦。最终，可能会发生部分或完全撕裂（详见肩肘之家科普文章带您了解肩峰撞击综合征）。 血流量减少：肩关节外展过程中，冈上肌腱的最大张力出现于肌腱前部的关节侧，这正是肩袖损伤最常见的首发部位。肌腱近止点10mm处为缺血区，这一区域的关节侧只有散在的血管分布，一旦损伤，不容易自我修复。随着年龄的增长，流向肩袖的血流量会减少。您的肌肉和肌腱需要健康的血液供应来进行自我修复。如果血液不能滋养你的肌腱，它们就会撕裂。从上图的血液灌注可以看出，到肩袖肌腱处的动脉越来越细越来越少，这便不难理解肩袖血供不佳的解剖原因了。 过度使用：运动或工作中重复的肩部运动会给肌肉和肌腱带来压力，导致撕裂。肩袖损伤有哪些症状？并非所有肩袖损伤都会立即引起疼痛。有些是退行性疾病的结果，这意味着在症状开始出现之前，肩袖可能已受损数月或数年。常见的肩袖损伤症状包括： 明显的疼痛会导致您无法做肩关节锻炼。 肩关节高举过顶时感到疼痛或肩部局部有压痛。 难以触及背后。 难以伸手到对侧肩 肩部进行性无力 夜间疼痛明显 患侧肩关节不能侧睡受压如果您出现任何这些症状超过一周或上肢失去正常功能，请尽快去看医生。需要注意的是：虽然这些是肩袖损伤的症状，但它们也可能是由其他原因引起的，需要专科医生进行排查。肩袖撕裂是什么感觉？您可能会感到肩膀深处隐隐作痛，或者感觉就像被刀刺伤一样。并且疼痛不局限，可能会沿着上臂扩散到肘部及前胸部。急性损伤：事故或创伤造成的突然撕裂会导致立即、剧烈的肩部疼痛和手臂无力。慢性损伤：对于退行性撕裂，您可能会感到轻微疼痛，但可以使用非处方(OTC)止痛药缓解疼痛。随着时间的推移，疼痛会加剧，止痛药也无济于事。并非每个人都会疼痛，但大多数人都伴有一定程度的手臂和肩膀无力。肩袖损伤的高危因素有哪些？任何人都可能经历肩袖撕裂。这些因素可能会增加您的风险： 有肩部疾患或肩袖损伤的家族史。 40岁以上人群。 不良姿势。 吸烟。 退行性撕裂在进行相同重复肩部运动的人中更为常见，例如长期使用上肢的人群，特别是在工作或运动中反复伸手过头运动者，如画家、木匠、油漆工、棒球运动员、羽毛球和网球运动员等。 提拉重物、摔倒时肩部支撑等外伤因素也容易诱发肩袖损伤。如何诊断肩袖损伤？为了帮助诊断肩袖损伤，医生可能会：•记下您的病史，医生可能会询问工作时的身体活动情况。这些问题决定了您患退行性疾病的风险是否增加。•进行专科身体检查。测试您的肩关节运动范围和肩肘肌肉的力量。并排除类似的情况，例如神经受压或关节炎。•影像学辅助检查 成像扫描（如X射线）可以识别任何骨刺。这些小骨头生长物会摩擦肩袖肌腱并引起疼痛和炎症。 也可以使用MRI或超声扫描。这些工具专门检查软组织，包括肌腱和肌肉。它们可以帮助识别肩袖撕裂并显示撕裂的大小和严重程度。肩袖损伤有哪些类型？肩袖撕裂的类型有很多种，对于我们患者了解最简单的即可。它包括： 部分撕裂：在不完全或部分撕裂的情况下，您的肌腱仍然在一定程度上附着在您的肱骨头上。 完全撕裂：全层或完全撕裂时，肌腱与骨骼完全分离。你的肌腱上有一个洞或回缩撕裂。肩袖损伤该如何治疗？肌腱炎可能会发展为肩袖撕裂，并且随着时间的推移，这种损伤会变得更严重。尽快寻求治疗有助于防止损伤恶化。非手术治疗方法包括：•对受影响的肩膀进行热敷或冷敷以减轻肿胀；•恢复肌肉力量和肩部活动范围的练习；•物理疗法；•肩部注射激素，有助于减轻炎症；•让受影响的手臂休息并佩戴吊带以限制肩关节运动；•非处方(OTC)抗炎镇痛药物。如果肩袖完全撕裂，非手术治疗对其没有帮助，医生可能会建议进行手术。如果您的工作或运动兴趣需要肩膀的良好功能，您也可能需要接受手术。手术治疗方法包括： 大多数肩袖手术是通过关节镜微创手术进行的。如图 有些撕裂由于其大小和/或撕裂的时间久远而无法修复。对于这些类型的撕裂，您可能需要反向肩关节置换术、肌腱转移术。肩袖损伤有哪些并发症？最常见的并发症是肩袖愈合后再次撕裂。原始撕裂越大，再次撕裂的风险就越高。如果损伤需要手术修复，术后并发症的风险很小。排除自身系统疾病影响或麻醉问题，与手术本身相关的并发症包括：继发性冻结肩失去运动能力肩关节完全僵硬肩袖强度降低与您的医生密切联系，采取措施尽量减少这些风险。肩袖损伤的预后如何？肩袖损伤的预后取决于损伤类型。在大多数情况下，非手术治疗可以改善肩部功能并缓解疼痛。如果肩袖撕裂更严重，除非通过手术纠正损伤，否则肩部力量可能不会提高。手术后，您需要佩戴肩抱枕固定手臂四到六周。然后您可以开始物理治疗。大多数人在手术后四到六个月内恢复肩部功能和力量，但完全恢复可能需要长达12到18个月的时间。肩袖损伤如何预防？运动员和从事需要使用肩膀的职业的人应该经常休息。这样可以减轻肩部的负担。加强肩部力量和鼓励适当活动范围的练习也有帮助，以改善肩袖的功能。如果肩部疼痛，冰敷患处可以帮助减轻肿胀。什么时候需要去看医生？肩部疼痛很常见。如果您因某些明显原因感到疼痛，例如过度劳累后，请给自己时间休息和恢复。如果您经历更严重的疼痛，并且休息、冰敷和非处方止痛药都无法改善，疼痛限制您的活动范围或干扰您的正常日常活动（包括睡眠），请务必看医生。如果您受伤并感到肩膀有爆裂或撕裂的感觉并且无法抬起手臂，请立即就医。2023年11月12日468
0
68
-
欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！致病原因：一、间接暴力是年轻人肩袖损伤的主要原因。当跌倒时手外展着地；或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。二、退行性变肩袖靠近肱骨大结节止点处，腱内血管稀少，局部组织相对缺少血供，使肌腱容易发生退行性变。三、慢性损伤中老年患者肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中，如棒球、仰泳和蝶泳、举重、使用球拍的运动（如网球、羽毛球、乒乓球等）。当上肢极度前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱炎。症状：1、患者不能自如使用患肩，当上臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间疼痛明显。2、肩部疼痛、无力、活动受限。3、肩袖完全断裂时，因丧失其对肱骨头的稳定作用，将严重影响肩关节外展和上举功能。4、肩袖部分损伤时，患者仍可能外展上臂，但可能会有外展60°～120°疼痛弧。患侧手臂伸直，由体侧抬起到60°时疼痛较轻，抬起至60°～120°范围时，疼痛较重，当上举超过120°时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。60°～120°这个范围称为“疼痛弧”。典型症状：(1)、肩部疼痛损伤早期为持续的、较为剧烈的疼痛，损伤后期多为钝痛，肩关节活动时疼痛加剧，有明显的疼痛弧，夜间疼痛加重，侧卧时不能压到患病一侧。无明显外伤史者，肩关节活动时也会出现疼痛，疼痛可逐渐加重。肩关节内发生无菌性炎症时，不活动肩关节也可出现疼痛，夜间尤为明显，影响睡眠。如果关节出现积液，还会引起肩部肿胀。（2）、肩关节无力、活动度受限肩袖损伤后，严重时会造成抬举无力，表现为不能自行抬高手臂。如果关节出现无菌性炎症并引起粘连，可造成肩关节各方向主动、被动活动均受限。并发症：如果症状严重的肩袖损伤未得到积极治疗，可能发生肩关节粘连、肌肉脂肪化、康复后再损伤等并发症。就诊：1、就诊科室：骨科如果肩部出现疼痛、无力、活动受限等症状，建议及时就医。2、就诊准备：就诊须知：挂号、资料准备、常见问题。三、就诊提示：1、就医前避免自行服用止痛药物，以免加重症状或掩盖病情。2、如肩部疼痛剧烈、活动受限，应注意减少或停止运动。四、就诊前准备清单：1、症状清单:a,尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等b,肩部是否有疼痛、无力、活动受限等症状？持续多长时间了？c,活动的时候疼痛会加重吗？d,夜间疼痛会加重吗？e,上肢活动受影响吗？2、病史清单：是否曾有过肩部损伤?怎么受伤的？3、检查清单：近半年的检查结果，可携带就医（X线检查、磁共振成像检查、B超检查等）4、用药清单：近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医如镇痛药（口服）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2023年07月05日47
0
0
-
张健主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 要点：1、肩袖是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱部分组成的包容肱骨头的“袖套”样结构；2、肩袖参与到涉及到肩关节的各种上肢活动，易受直接或间接暴力累及，易与周围的组织产生撞击。———————————————————————————————————————肩袖损伤，是肩关节疼痛的主要原因之一，多发于60岁以上的人群，属于上肢的“易损件”。特别是如果有外力拉伤上肢，或者跌倒上肢撑地后，逐渐出现肩关节疼痛（夜间痛明显），手臂抬起、后伸受限制时，需积极关注肩袖结构是否损伤。肩袖是肩关节深部的一个动力性结构，从前往后依次由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱部分组成，像“袖套”一样包绕着肱骨头。参与肩关节前屈、外展、内旋、外旋等活动。肩袖能为肩关节的上举、外展、前后伸展、内外旋转提供动力，是上肢活动中的重要组成部分。肩袖是肩关节活动的动力性结构，参与到需要活动上肢的各项日常活动和运动过程中。肩袖，特别是冈上肌腱位于肩峰和肱骨头之间，当上肢活动时，容易发生肩峰下容积减少，产生肩峰下撞击，部分人随着年纪增大，可逐渐出现冈上肌腱退变性撕裂，以致产生明显的肩痛、肩关节活动范围受限制。这部分人发病比较缓慢，但肩袖组织质量较差，往往合并肩峰、肱骨大结节骨赘增生，可以归为关节退行性改变的进程。有少部分人，肩胛下肌腱亦会产生类似的情况，在肱骨小结节和肩胛骨喙突之间挤压、撞击，出现肩胛下肌腱退变性撕裂。除了上面提到的肩袖退变性撕裂以外，大部分肩袖损伤是由间接暴力导致的，提拉重物、跌倒时上肢撑地是中老年人肩袖损伤的诱因，而年轻人肩袖损伤的主要原因是上肢运动损伤，或相关的直接暴力因素。2023年04月25日417
0
1
-
徐静主任医师 上海市浦东新区公利医院 疼痛科 肩袖损伤的患者最典型的症状是肩关节前外侧疼痛，背手痛（也就是向后背手或后伸手时疼痛），后续逐渐发展为夜间疼痛并影响夜间睡眠。很多患者自认为自己的肩部疼痛患的是肩周炎，又常听人说得了肩周炎，疼痛忍忍，多锻炼锻炼就好了，但感觉自己的肩部疼痛怎么就越练疼痛越重，这种情况通常根本不是肩周炎，而是一个听起来名字陌生的病症——肩袖损伤。肩袖损伤和老百姓常说的肩周炎是完全不同的两种疾病。肩袖损伤是怎么一回事儿呢？通俗的说，就是包绕在肩关节外面的肌腱受伤了，通过肩关节磁共振检查就可以明确是哪个肌腱受伤，从而做出准确诊断；而肩周炎又称为“冻结肩”或“粘连性肩关节囊炎”，虽然也表现为肩关节周围疼痛，但更主要的表现是肩关节在各个方向的主动和被动活动度都降低，就像关节被冻住一样，但影像学检查却没有明显异常的损伤。由此可见，这两种疾病迥然不同，可以通过对应的检查做出清晰的判断，但却极易被患者忽略及时就诊筛查分辨被笼统的归属为“肩周炎”而错误对待！同时，又因为这两种病在治疗手段和恢复上具有较大差异，如一律将肩部疼痛都归结为肩周炎去试图通过运动达到康复的目的，则其中没有被分辨出的肩袖损伤患者则会因此延误诊断和合理治疗，最终影响疗效，严重影响患者的生活质量。从发病原因上来看，肩袖损伤常见病因有：1、急性损伤，即肩关节受到外伤时出现的肩关节周围肌腱的损伤，如肌腱撕裂；2、慢性退变，这种损伤最常见，肩关节退变、劳损、骨质增生导致肌腱反复磨损损伤。肩袖损伤的治疗方法1、对于肩袖损伤小，早期就判断出肩袖损伤的患者口服药物减轻疼痛后，充分休息，避免用力，一段时间后即可自愈。2、如果口服药物效果不好，肩关节被动的活动度没有变小的话，可以进行注射治疗（主动活动是指主动抬肩的高度，正常时上肢能上举并贴至同侧耳部，肩袖损伤时因疼痛可能不能主动活动到此高度，但在别人帮助下也能缓慢活动贴到同侧耳部，此种情况表明被动活动的范围仍属正常）。患者常常顾虑注射治疗似乎是“打封闭”，很显然是混淆了概念。以前所谓痛点的局部注射，因精准度不能保障，因此只能在安全范围内通过增加药液总量来提高疗效；而随着现今医学的发展，目前注射治疗可通过磁共振检查明确损伤的部位后，在B超的引导下精准地将药液注射至损伤的病处，药量仅需原剂量的1/3-1/4，但治疗效果却显而易见的好，其安全性也大大提高。3、若肩袖损伤在急性期不能得到及时正确诊断和治疗，一旦拖延变成慢性肩袖损伤（超过3个月的疼痛）且肩关节活动也有限制时，此时治疗就增加了难度和恢复的时间，此时的治疗方案就必须首先进行肩关节的松解治疗，恢复肩关节的活动度，然后再进行消炎镇痛治疗，后续康复锻炼的时间需要延长。4、少数情况下若肩袖损伤程度重、撕裂范围大可及时接受手术治疗，修补损伤。综上可知，肩关节疼痛症状一旦出现，早期就应尽早就医明确诊断结果，手段并不繁琐，通过肩关节磁共振检查即可明确是否肩袖损伤，同时还可判断出肩袖损伤的程度，为后续治疗方案提供依据。2023年03月01日296
0
1
-
代岭辉主治医师 北医三院 运动医学科 很多来门诊就诊的患者说自己肩膀“咔咔响”，有的伴有疼痛有的不伴有疼痛，搞得病友们特别紧张。那么一般是怎么回事呢？其实只有弹响没有不适、肿胀及活动受限等情况，可以先观察看看。如果弹响同时伴有疼痛、活动甚至功能受限了，那么就需要小心了。常见的弹响有以下几种：一、肩关节退变：由于关节退变、或肩锁关节退变、软骨磨损，在关节活动的时候就会出现摩擦音，引起弹响。通常见于年纪较大的患者。二、肩峰撞击弹响：是指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂。引起肩部疼痛、活动障碍。特点是一抬手肩膀就弹响或者是抬到一定位置就弹响，过了这个角度或者过了这个位置就不响了。三、肩关节盂唇损伤：盂唇是一圈附着在关节盂外缘的纤维软骨环，其作用是增加肱骨头与关节盂的接触面积，并增加关节深度，增加对加强盂肱关节稳定性起重要作用。盂唇损伤指的是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。其实，通俗点讲，盂唇就类似于家里高压锅的垫圈，或者是窗户的密封圈，或者是门挡。盂唇损伤后失去了对肱骨头的限制作用，肱骨头活动时候就会引起损伤部位的弹拨，引发弹响，同时引起疼痛。特点是肩关节到一定角度才弹响，有的甚至会有弹性固定，甚至活动受限出现。1.造成盂唇损伤的主要原因有哪些？肩关节脱位：脱位导致肩关节盂唇受到冲击，出现损伤或撕裂。运动损伤：肩关节长期不稳定、动作模式不正确或突然的暴力牵拉（比如二头肌快速收缩的投掷、扣杀动作），肱二头肌长头肌牵拉可能使上盂唇撕裂。肩关节外伤：在肩关节屈曲、外展的位置摔倒，手掌着地，可以有肩关节盂唇的损伤或撕裂，这时可能出现出现肩关节向各个方向活动的受限。肩关节劳损、退变：中老年人或者运动员常见。随着关节退变，盂唇质地变差，磨损增多，发生损伤。2.肩关节盂唇损伤后会有哪些症状？肩关节不稳，反复脱位；肩关节无力：肩关节不能发力，有些人表现扣杀动作做不了或者扣杀无力；肩关节疼痛：尤其是举手过头运动很容易有疼痛感；肩关节弹响；肩关节活动受限。3.怎么判断盂唇是否损伤？肩关节盂唇损伤的诊断比较难，一般需要专业医生结合“病史+症状+体征+影像学检查”来判断。影像学的金标准是肩关节核磁造影检查（MRA），就是在肩关节内打一针造影剂然后进行核磁共振检查。通过MRA能够发现肩关节盂唇损伤的部位以及程度。2022年12月27日602
0
5
-
翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 肩痛是常见的肌肉骨骼疾病，发病率仅次于腰痛。其中，肩撞击综合征是最常见的原因之一，在肩部疾病中占30%-35%。肩撞击综合征(shoulderimpingementsyndrome,SIS)是指肩部上举时盂肱关节周围结构受压而出现的一系列肩部症状、检查发现及影像学征象研究表明。“肩撞击综合征”是如何引起肩痛？怎样处理这类肩痛？康复能做些什么？今天，就一起来聊一聊。解剖学和生物力学1.盂肱结构：肩峰是向前上方延伸到肱骨头上面的肩胛冈突起。因此在肩部外展时，冈上肌容易在大结节与肩峰之间受到夹击。反复外展夹击活动可造成反复性肌肉和肌腱创伤以及肌腱缺血压迫。2.盂肱外结构：盂肱运动和肩胸运动之间的协调在肩部功能中尤为重要。适当的肩胛运动和稳定性不仅可以让肱骨头在外展时位于关节盂内的正确位置，为肩袖肌肉移动肱骨提供一个坚实的基础，还能适当抬升喙肩弓，从而减少撞击综合征的风险。负责肩胛稳定性和运动的肌肉主要包括斜方肌、前锯肌、菱形肌和肩胛提肌。危险因素1.工作或运动中肩部或肩部以上的重复性活动，包括：游泳、投掷运动、网球、举重、高尔夫球、排球和体操等2.盂肱关节不稳定使肱骨头移动增加，导致患者容易发生SIS3.肩胛骨的不稳和动力障碍也容易引发肩关节撞击4.上肢(特别是肩峰解剖结构)柔韧度低和肩锁关节病理性改变5.肩胛骨姿势和方位可能也对SIS有影响，例如圆肩(肩峰角向下倾斜)损伤机制肩袖、肩峰下滑囊及其他软组织(如，肱二头肌长腱)被挤压在肱骨头与肩峰底面、肩锁关节或喙肩弓之间1.肱骨头的移动增加：稳定盂肱关节的结构(如，肩袖肌肉)无力或功能障碍可导致肱骨头上移增加2.易发生撞击的肩峰形态：肩峰的前1/3与肩峰下结构之间的关系在压迫以及SIS的发生中起了部分作用。其中Ⅲ型肩峰与肩袖撕裂的相关性最高。（Ⅰ型-扁平型，Ⅱ型-弯曲性，Ⅲ型-钩型）3.肩峰底面和肱骨头之间的距离4.肩锁关节发生骨赘性病变离缩小临床表现患者主诉进行过顶活动时出现肩部疼痛。疼痛可能位于三角肌区或上臂外侧，常发生在夜间或以患侧肩膀支撑侧卧时。如果症状长期存在，那么肩部顶和背面周围可能会有明显的肌肉萎缩。试图将手臂外展60°以上时可能会听到骨擦音。体格检查：SIS可能累及多个结构，包括肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱和盂唇。Neer和Hawkins-Kennedy手法对检测SIS撞击较敏感。1.完整的颈部检查：SIS患者颈部检查结果在正常范围内；2.视诊是否有萎缩或变形：长期撞击可能导致肩后肌肉组织明显萎缩，肩峰下间隙或肩后有压痛；3.评估盂肱关节活动度(包括疼痛弧试验和被动与主动运动的比较)：盂肱关节活动度可能因疼痛而受限；4.肩袖力量试验(包括落臂试验和外旋力量试验)：除某些长期撞击的病例外，肩部力量正常；5.专科试验(包括Neer和Hawkins-Kennedy试验等)：Neer、Hawkins-Kennedy或Yocum检查中疼痛复现；6.肌肉骨骼超声(musculoskeletalultrasound,MSKUS)辅助检查检查时机：如果经过充分康复治疗功能仍未改善，则进行影像学检查。如果之前未进行过MSKUS，可将其作为首选。对于持续有症状的患者，我们进行X线平片检查以评估解剖学变异，如肩峰或肩峰骨下斜、肩锁关节或盂肱关节骨关节炎。MSKUS不能确诊或没有实施条件、怀疑肩袖或盂唇撕裂或者诊断不明确时，可进行MRI检查。治疗方案急性期：冷疗、休息（避免可加重症状的活动，包括所有过顶活动），口服非甾体类抗炎药(NSAID)（7-10天）康复计划：SIS康复计划应循序渐进，最初的重点是恢复活动度，然后是稳定性和力量训练，最后将肩部康复纳入到整体功能锻炼中。第1步：提高肩胛骨稳定性：SIS患者常见肩胛骨不稳定，这些患者康复训练的首要目标是提高肩胛骨稳定性。肩胛骨是肩袖肌群的起点，不稳定会导致肩袖肌群收缩无力和低效。增强稳定肩胛骨的肌群力量，有利于肩袖更好地发挥功能。这一理疗阶段的目标肌群按重要性依次为：菱形肌和中斜方肌、下斜方肌、上斜方肌和肩胛提肌，以及前锯肌。第2步：强化肩袖：有4个肩袖肌群参与肩关节的3种不同运动，但这4个肌群的协调性活动都对肩关节功能健全十分必要。为了解决肩袖肌群的肌力失衡，患者需要进行特定肌群的单独训练。第3步：提高肩关节复合体的整体力量和协调性。第4步：改善整个运动链的肌力、活动度和协调性。其他：1.胶带贴扎：肌内效布贴是一种弹性胶带，以改善血流、淋巴流及运动觉，并为肌肉和肌腱提供支持2.理疗：包括：电刺激、超声波、激光、针灸、放散式体外冲击波治疗(仅对一些肩袖钙化患者有效）3.肩峰下注射：肩峰下注射带来的症状缓解可提高患者对理疗的积极性和依从性，此处不详细介绍康复目标：已成功完成SIS康复计划的患者应该能够无痛地完成下列目标：全范围盂肱关节运动，以及康复计划中的所有功能性运动和训练。小结：肩痛的诊疗较为复杂，鉴别诊断需综合考虑受伤机制，查体，肌骨超声，以及其他影像学检查等。明确诊断是第一步，不同肩痛疾患治疗方案迥异。指导患者保持正确姿势、动作和人体工程学，以减少复发风险很重要。如有肩痛困扰您，建议尽早治疗，避免引起严重并发症，造成不良预后。参考文献成人肩痛的评估-UpToDate肩撞击综合征-UpToDate肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践-UpToDate成人肩部疼痛的影像学评估-UpToDate肩部的肌肉骨骼超声-UpToDate2022年12月14日359
1
5
-
马勇主任医师 北医三院 运动医学科 肩袖损伤是由于肩袖结构受到创伤、劳损和先天结构缺陷等原因造成肌腱退变和撕裂等现象，会导致肩关节疼痛、肩关节主动活动受限。除急性创伤外，常发生在需要肩关节上举外展的反复运动中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动等。生活和工作中如果经常需要上述动作或者姿势，也会发生肩袖损伤。一、肩袖的定义我们常说的肩袖是指包覆在肩关节囊周围的四块肩部肌肉，起到稳定肩关节的作用，包括后方的小圆肌、后上方的冈下肌、上方的冈上肌以及前方的肩胛下肌，它们均有一条肌腱附着于肱骨上，形成一个“不完全袖口”把肱骨头固定在关节盂上。其中，冈上肌和三角肌协同作用帮助我们上举手臂，前者受力大，使用频率高，其肌腱容易受伤。冈下肌和小圆肌向外旋转手臂，肩胛下肌向内旋转手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一个主要功能是在上臂外展过程中，冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌以及前两者之间的肱二头肌长头腱协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，以便三角肌发力。肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能，使得上肢主动外展时发生疼痛、力弱或者不能外展。2.稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭功能。肱骨头相对于关节盂的活动在一个正常的轨迹上，而不是前后上下不稳定，对预防盂肱关节软骨磨损以及更严重的骨关节病有重要作用。三、肩袖损伤的病因1.肩峰下撞击。肩袖上方为肩峰，是一个骨性结构。不同的人肩峰形状不一，有的形状先天不好，在肩关节外展前屈的时候，肩袖肌腱容易被异常形状的肩峰撞击磨损导致损伤。这一点在临床上已经被证实，有些早期诊断的患者经过肩峰成形手术，即将异常形状的肩峰改造为正常或者接近正常，磨损的肩袖即自行愈合。2.慢性劳损。由于工作原因，如护理人员经常往高处挂输液瓶，运动医学的医生经常端着关节镜，使得肩袖处于反复劳损或者疲劳状态，进而发生供血不足，引起肩袖肌腱退行性变。在此基础上，如果提拉重物、过度活动、甚至轻微受力都可导致肩袖损伤。3.外伤因素。创伤是青壮年肩袖断裂的主要原因，当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重，常合并肩关节脱位。在临床诊断过程中，有时诊断了肩关节脱位却容易将肩袖损伤漏诊。4.药物影响。长期使用喹诺酮或者激素类药物。此外，肩峰下局部激素封闭也有可能造成肩袖损伤加重。因此，对确诊肩袖损伤的患者，一般不推荐肩峰下封闭治疗。如果确需，最好由经验丰富的医生或者在超声引导下完成，以免激素进入肌腱组织。四、肩袖损伤症状1.疼痛。肩袖损伤的患者通常会感到肩部和上臂靠近肩关节的部位的前、外侧放射性疼痛，有时候也往后方放射，但用手按压放射痛部位无感觉。静息痛少见，一般是伸手、推、拉、抬起某个物品时发生。如果肩袖肌腱周围有炎症，也有可能静息痛或者夜间痛，尤其是侧卧于患侧肩膀时。2.力弱或者失力。最典型的是肩关节外展发力不行，不是无力感，而是想用力没有着力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐着的时候伸手去拿身体一侧跟肩关节同等高度的暖壶，只能拿起一点点或者干脆拿不动。如果是撕裂程度较重，也会表现为无力，上臂上举旋转各个角度都会无力。3.主动活动受限。肩袖损伤的关节活动受限是由肩袖肌群损伤失力造成的，如果是别人帮助抬起，就可以继续往上抬。这一点跟冻结肩（俗称肩周炎）不同。后者是肩关节粘连，别人帮助也抬不起来。五、肩袖损伤自我判断在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖损伤引起的呢？可以通过临床症状和简单自测两种方法进行自我判断。（一）临床症状出现上文中描述的疼痛、失力、活动受限等症状。（二）简单自测1.疼痛弧试验：肩外展到60°～120°时出现肩部疼痛。2.落臂试验：让别人帮忙肩外展90°，然后缓慢将上肢放下，若在放下过程中出现疼痛或者失力突然掉落提示肩袖损伤。六、肩袖损伤影像学检查B超或者核磁共振成像平扫均可。后者对临床医生更直观，便于治疗方案制定。1.超声检查。超声是一种无痛无创的影像技术，诊断肩袖撕裂具有无创性、可动态观察、可重复性、诊断全层撕裂准确率高等优点。1.X线检查。可诊断肩峰形态和肩关节骨性结构，部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。2.磁共振（MRI）检查。可诊断肌腱损伤部位和严重程度。磁共振造影检查（MRA）可以清晰地显示肩袖的部分撕裂，但非常规检查。七、肩袖损伤治疗无论急性还是慢性肩袖撕裂，一般均需要手术治疗，以恢复肩袖肌腱的连续性和完整性。部分撕裂的患者如果症状不典型，疼痛不明显，力量好，活动度不受限，运动要求不高，也可以观察，但要避免疼痛动作，练习肩关节周围肌肉力量（见损伤预防），稳定盂肱关节，防止损伤进一步加重，半年-一年复查一次核磁共振成像看有无撕裂变大。对处于急性炎症期的肩袖损伤，推荐冰敷和口服消炎止痛药缓解炎症，不建议热敷。八、肩袖损伤预防1.姿势以及动作习惯调整。尽量避免生活中或者工作中上肢反复前屈上举外展发力或者长时间处于上述位置，比如医院可用升降点滴架，家中常用物品不要放置在高处，肩关节镜医生可站在脚凳上避免双臂长时间高位端着操作器械。2.肩关节稳定肌群力量训练。适当练习肩部肌肉力量，注意小重量，动作轻柔，缓慢，不能使用爆发力。练习过程中和练习后不要引起疼痛。可以参考下面的方法：第一个动作是弹力带外旋，外旋到一定角度，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。第二个动作是肩胛骨后缩，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。由北医三院运动医学科高鑫康复治疗师示范训练动作。2022年08月18日2364
3
25
-
姜允琦主治医师 上海中山医院 骨科 骨科门诊常有肩痛的患者来就医，肩部疼痛并且肩关节不能上举是患者最主要的症状，很多患者自己诊断为“肩周炎”。然而肩关节的MRI检查却发现“肩袖损伤”。患者非常不理解，因为自己根本就没有外伤，怎么就肩袖“损伤”了呢？肩袖又是什么？1. 肩袖是什么？肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，这些肌腱就像一个“袖套”包裹着肱骨头，将肱骨头稳定于肩胛盂内，对于肩关节的稳定性和活动起着十分重要的作用。2. 肩袖损伤的病因是什么？肩关节活动时，包裹肱骨头的肩袖与关节周围的骨质发生撞击，产生磨损，这种慢性劳损是肩袖损伤最主要的原因。同时，肌肉纤维也会因为炎症、异常机械力量和营养不良均可导致肌肉损伤，使肌肉发生退变。肩袖是一组肌腱复合体，一个肌腱发生损伤后，会最终影响到整个肩袖发生损伤。因此，有些患者没有外伤，也会出现肩袖损伤。也有些患者因为曾经发生过肩关节脱位或者肩部骨折，这些外伤加速了肩袖的退变，以后再发生肩袖损伤。3. 肩袖损伤的症状？肩部疼痛是最常见的症状，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外侧周围，疼痛感剧烈，进行肩部活动或增加肩部负荷以后，会导致患者的疼痛现象加剧。被动外旋肩关节也会在一定程度上引起疼痛症状，有夜间痛。压痛症状则多发生于肱骨大结节近端，部分患者可能发生于肩峰下间隙位置。存在痛弧，肩关节外展的过程中，80-120°疼痛感明显，并在超过120°后疼痛现象减轻。功能障碍表现为肩关节主动上举、外展等活动受限、无力，而被动活动范围一般不会受到限制。4. 怎么区分肩袖损伤和肩周炎？肩周炎全称肩关节周围炎，是肩部疼痛最常见的原因。发病年龄以50～60岁最多见，40岁以下的少见，女性居多。本病患者肩关节活动逐渐受限，甚至完全消失，故有“冻结肩”或“冻肩”之称，俗称“漏肩风”。本病发病缓慢，一般无任何外伤。最初的症状是肩关节疼痛，肌肉无力，活动障碍，疼痛为最明显的症状，呈持久性，夜间影响睡眠。此种疼痛可引起持续性的肌肉痉挛。疼痛和肌痉挛可局限在肩关节，也可放射到头后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常见的疼痛部位在肩前、肩外侧或肩后。疼痛的性质多为酸痛。在疼痛出现的最初，肩关节活动正常。以后关节活动逐渐受限：先是向外侧举高梳头（外展）或用手摸裤袋及向后摸背（内旋）的动作不方便，继以肩部的疼痛增加，最后肩关节活动发展为完全消失。常可在肩前、肩外侧或肩后找到压痛点。肩周炎的患者，肩关节主动活动和被动活动都受到明显的限制，通过肩关节MRI检查与肩袖损伤进行鉴别。5. 肩袖损伤需要微创手术吗？当患者因肩关节疼痛时间较久，完善肩关节MRI检查发现存在肩袖损伤，甚至肩袖撕裂后，很多人会关注是否需要骨科手术治疗。而对于大部分病史时间较短、活动受限不明显、肩袖轻度损伤、拒绝或无法耐受手术的患者来讲，可以在医师指导下进行严格的康复保守治疗，其中大部分患者可以获得不错的治疗效果。所以对于这一部分人群，我们建议：1.疼痛早期患肢尽量避免负重，避免关节局部的压迫，必要时可以患肢悬吊保护；2.疼痛严重时可以给予对症止痛治疗，外用药物、口服药物甚至关节封闭注射均可考虑；3.患侧的肩关节可进行物理治疗，如超短波治疗、微波治疗、针灸理疗等，可以加速肩部血液循环，促进肩袖组织修复，缓解疼痛症状；4.患侧肩关节在疼痛好转后，尽早在专业医师指导下进行康复锻炼，即采取相应的动作来增加肩关节各个方向的活动度，但同时又不会加重肩袖损伤，避免关节僵硬等并发症。而当肩袖撕裂范围较大，或者肌腱完全断裂、肩袖损伤保守治疗效果不佳、肩袖损伤同时合并其他肩关节疾病（如肩关节不稳、关节游离体、钙化性肌腱炎、关节滑膜炎等疾病）时，则需要骨科手术进行对应的修复及处置。目前，手术多为肩关节镜下操作的微创手术，手术的目的是通过微创技术把损伤断裂的肌腱缝合并固定，恢复其连续性，重建原有解剖形态，待撕裂肌腱愈合后，通过积极的康复锻炼恢复肩关节原有的活动范围及功能状态。微创手术的住院时间短，术后恢复快。术后仍需进行严格的康复锻炼及随访。需要特别注意的是：小的肩袖损伤如果延误治疗的话，有可能进一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖损伤。并不是所有的肩袖损伤都能达到镜下修复的目的，对于巨大的肩袖损伤或者时间较长的肩袖损伤，肌肉已经萎缩，大量的脂肪浸润，已经失去功能，有些时候镜下不可能原位解剖修补，可能需要其他方式进行修复，如上关节囊重建，肌肉肌腱转位等。所以，若肩关节疼痛明显、时间较久，建议尽早正规医院就诊，避免病情拖延，影响自己的生活质量。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。2022年08月01日369
0
1
-
高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 借问肩痛何处去？路人遥指高旭人，我是高旭仁高大夫，欢迎您的任何尖问你问题，今天有人问我一个问题，说高大夫这个肩峰下撞击的四种常见原因是什么呢？诶，这是一个非常好的问题哈，肩峰下撞击是导致我们肩关节疼痛的常见原因，咱们的这个喙突。 啊，会间韧带、肩峰，这三者的下表面就构成了我们肩关节的会间弓。 那么这个喙肩弓的下面就是什么呢？就是肩峰下的滑囊啊，三角肌下滑囊啊，还有刚上肌的肌肉和肌腱，那么常见的四种肩下撞击的原因就是什么呢？第一就是喙尖韧带啊，比原来比正常的这种增厚，然后喙尖韧带骨化。 第二呢，就是肩锁关节发生了骨关节炎，形成了向下的这个骨坠骨刺，那第三呢，就是比格里尼肩峰分型的三型尖峰，也就是那种钩形的尖峰。 第四是什么呢？就是外侧尖峰，它向下倾斜哎，一外展哎，它就容易撞击。2022年05月06日425
0
4
肩关节损伤相关科普号
翔哥说关节
李乐翔 副主任医师
海军军医大学第二附属医院
关节外科
695粉丝9924阅读
蒋利锋医生的科普号
蒋利锋 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
骨科
591粉丝5203阅读
余敏医生的科普号
余敏 主任医师
长沙市中心医院
骨科
5粉丝418阅读