浆细胞性骨髓瘤

骨髓瘤也称原发恶性浆细胞瘤，分为单发性和多发性两种，以多发性为常见。骨髓瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45％。本病多见于40岁以上，男性多于女性，主要发生于 50~70 岁。脊柱为好发部位，其中腰椎更为常见，其他部位如胸骨、髂骨等也常发现。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸润灶，如发生于肝、脾、肾、淋巴结等，后者大多见于本病的晚期阶段。初期骨髓瘤多发生于椎体。本病应与脊柱转移瘤、骨质疏松症和甲旁亢相鉴别。早期症状为局部疼痛，逐渐加重，多在下背部或胸廓，亦可在髋部或下肢。约半数以上的患者有病理性骨折，多发生在下胸椎和腰椎，表现为椎体塌陷。约1/3患者发生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神经压迫症状，其中一半发生截瘫。在非炎症性脊髓压迫最常见的原因中，骨髓瘤仅次于转移瘤。后期出现进行性贫血、消瘦、乏力、食欲减退、发热、脊柱后凸及侧凸畸形。由于肿瘤组织广泛侵犯骨髓，再加上长期病程，导致不同程度的贫血、血沉明显增快。约有半数患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正常或降低，A/G 倒置。25%~50%的患者血钙升高，并可导致继发性甲状旁腺增生。骨髓涂片检查可发现有少量骨髓瘤细胞，即畸形浆细胞。浆细胞增多而无畸形者，应结合临床才能做出诊断或改换其他部位再做骨髓穿刺。多数患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴肾功能不全。由于血钙升高，尿中草酸钙结晶增加，碱性磷酸盐也明显增多。60%的患者尿本-周蛋白阳性，这种蛋白是由分化不良的浆细胞合成和分泌的轻型多肽链，早期可间歇出现，晚期可持续大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特异性表现，它可以发生于慢性白血病、转移性肿瘤、红细胞增多症、老年性骨质软化症等，故在做出诊断时，先要将上述病变排除。X线片表现为多个溶骨性破坏和广泛性骨质疏松。溶骨性病灶的边缘呈穿凿样，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成。小的缺损可呈弥漫性的斑点状，大的缺损可达4~5cm，骨皮质变薄，甚至形成软组织肿块。若发生病理性骨折，可见轻度骨膜反应和骨痂形成。CT与MRI可更清楚地显示溶骨性破坏，进一步明确骨皮质的破坏程度和椎旁软组织的侵犯程度。MRI对于骨髓瘤的诊断更为敏感。只有18％的椎体病变既能在MRI上显影，也可通过平片发现。治疗包括：①支持疗法。疼痛剧烈应给予止痛。防治感染。输血，纠正水电解质紊乱与维持酸碱平衡。苯丙酸诺龙可改善食欲，纠正贫血。每日静脉注射羟基二脒锑 250mg，可在2周内使骨骼钙化；也可给予骨化三醇（罗钙全），每日0.5ug，连续口服1周，可使疼痛减轻，骨质脱钙现象缓解。②化疗。常用的有卡氮芥、马法仑、环磷酰胺、长春新碱等，可采用多种药物联合治疗。同时可合用肾上腺皮质激素和睾酮。③放射治疗。骨髓瘤对射线敏感，对单发病灶、局限病灶或引起严重症状的病灶均可行照射，剂量为50Gy左右，效果良好。④手术治疗。孤立性骨髓瘤出现神经症状可行手术治疗，肿瘤应整块切除，并植骨/骨水泥内固定。多发性骨髓瘤出现以某个节段为主的脊髓受压症状，也可考虑行减压术。手术前后酌情采用化疗与放疗。

面对骨髓瘤，我们要站着把病看好！多发性骨髓瘤是中老年人常见的血液系统恶性肿瘤，随着越来越多新药的问世、并进入医保，还有自体造血干细胞移植的推广普及，骨髓瘤患者的疗效及生存都大大得到改善，逐渐转变成一种

骨髓瘤患者发生过高钙血症，为什么医生还要让补钙？骨骼的成分简单讲就是有机成分I型胶原和无机成分羟基磷灰石，前者确保了骨骼的弹性，后者维持了骨骼的硬度。骨骼是人体的钙盐储存仓库，正常生理活动所需要的钙是通过提升血钙水平的甲状旁腺激素和降低血钙水平的降钙素等内分泌机制来精密调控的，活性维生素D3则通过对肠道的调控加强钙的吸收。大家都知道得了骨髓瘤会对骨骼造成破坏，导致骨骼变脆、容易发生骨折。当发生比较严重的骨破坏时，胶原成分和羟基磷灰石都会被大量破坏降解，血清里的胶原降解产物和血钙都会升高，从骨骼里释放出来的钙盐大部分会通过肾脏以尿液的形式流失出体外。骨髓瘤患者做骨密度检查都会发现有严重的骨质疏松，这就是钙质缺乏的整体表现。骨髓瘤患者的高血钙可以说是身体的报警信号，提醒我们身体里的钙质正在不断流失。在这种情况下，除了针对骨髓瘤的治疗，补充钙质来确保机体钙代谢平衡也是必需的。当然，并不是说在发生高血钙时还要补钙，这就矫枉过正了。本文系魏道林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

髓外浆细胞瘤指发生于骨骼、骨髓之外其他任何部位的浆细胞瘤。此种浆细胞瘤占全部浆细胞瘤的4%,发病年龄与多发性骨髓瘤近似，男性患者多于女性。临床表现取决于髓外浆细胞瘤发生的部位。发生部位最常见于上呼吸道（75%），尤其是鼻咽部和鼻窦，其他发生部位还包括下呼吸道、淋巴结、脾脏、皮肤和皮下组织、胃肠道、甲状腺、睾丸等。除原发病灶外，本病还可向其他部位扩散，以骨骼受侵最为常见。一般不伴有异常免疫球蛋白增多，但当发生广泛播散时，血和尿中可能出现异常增多的单克隆免疫球蛋白或轻链。局限性髓外浆细胞瘤治疗首选放疗。对广泛播散病例或放疗后复发病例，应采用化疗，方案同多发性骨髓瘤，但本病对化疗的反应较多发性骨髓瘤好。预后优于多发性骨髓瘤。约60~70%患者存活10年以上。发生于上呼吸道和局限性者预后最好，而发生于头颈部之外的巨大或多发的髓外浆细胞瘤，易发生播散，预后较差。

首都医科大学附属北京朝阳医院西区血液与肿瘤科 钟玉萍(100043 北京市石景山区京原路5号)浆细胞是指发生于骨髓以外的恶性浆细胞的增生，包括骨的孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma）髓外浆细胞瘤（Extramedullary plasmacytoma，EMP）骨的孤立性浆细胞瘤solitary plasmacytoma原发于骨骼的、单个孤立的浆细胞瘤称为骨的孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma)。孤立性浆细胞瘤是一种少见的恶性浆细胞病,约占全部恶性浆细胞病的3%。发病年龄较多发性骨髓瘤小。临床表现和实验室检查在 WHO 2001 年淋巴瘤分类中将其列为 B细胞淋巴瘤中的一类【1】。1.临床表现以局部骨骼肿物伴有疼痛为特征。最常受侵犯的部位是脊椎骨骼。2.其他好发部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨,而颅骨受侵罕见。3.在X线影像上,病变多呈“多孔状”或“肥皂泡状”溶骨性病变,病变边界不像多发性骨髓瘤溶骨性病变那样锐利、清晰。4.少数患者表现为受损部位骨质硬化。病理性骨折可发生在受损骨骼部位。5.除孤立的骨骼浆细胞瘤外,其他骨骼无病变。6.骨髓象和血象正常。7.仅10％~20%的孤立性浆细胞瘤患者伴有血和尿中单克隆免疫球蛋白或轻链增多,大多数患者无单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位(轻链)增多,也无贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能损害等症状。诊断标准英国血液学标准化委员会/英国 骨 髓 瘤 协 会 指 南 工 作 组 在2004年提出的推荐诊断标准为[2]：1.浆细胞克隆性增殖造成的单一区域的骨骼破坏;2.局部病变以外的骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常;3.局部病变以外的骨髓检查包括长骨X线检查正常；4.没有因浆细胞病造成的贫血及高钙血症或肾衰；5.血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下；6.脊椎骨MRI扫描没有发现其他的损害。治疗治疗以局部放射治疗为首选［3-6］。如果病变局限易于切除,则手术切除后局部放疗效果更佳。当脊椎骨受损发生压缩性骨折时，尤当并发神经系统损害可能导致截瘫时，可行病椎切除、人工椎体置换术，术后予以局部放射治疗，多可获得满意效果。预后本病的预后优于多发性骨髓瘤，本病可发展为多发性骨髓瘤［2］，原发病变在四肢骨骼者，相对较少向多发性骨髓瘤转化，进展为多发性骨髓瘤后，其临床表现、治疗措施及预后与多发性骨髓瘤相同。髓外浆细胞瘤Extramedullary plasmacytoma，EMP概念 髓外浆细胞瘤是指原发于骨髓和骨骼之外其他部位的浆细胞瘤。病因和发病机制 病因不明。因该病好发于上呼吸道的粘膜，认为与慢性吸人性刺激和病毒感染有关，Wimlewski等认为EMP与感染抗原刺激相关 ，也有报道器官移植后患者发生EMP；认为与器官移植后免疫抑制剂治疗有关。临床表现和实验室检查 1.中位发病年龄为55岁，男女比例为2:1。2.中位生存期为68个月。3.80%以上发生于头颈部，尤以上呼吸道受累多见[8,9]，常见部位包括鼻腔、鼻旁窦、鼻咽部、扁桃体等。临床症状为鼻塞、鼻衄、声嘶、咯血、流泪、面部肿胀、嗅觉下降、呼吸困难等，尤以鼻塞、鼻衄最为多见。4.无论发生于何处，浆细胞瘤均为占位性病变，在鼻腔主要体征是：肿块呈息肉样增生或黏膜下弥漫性增厚，色暗红或灰黄，表面光滑，质地中等。5.亦可发生于甲状腺、肺、消化道、肝、脾、胰腺、睾丸、皮肤等，但较罕见[10-16]。6.12%的病例可致邻近骨组织的破坏。7.影像学检查可见软组织块影，邻近骨质可因肿瘤压迫、推挤而移位或破坏。 8. 患者无全身表现，骨髓及周围血象正常，尿中无Bence-Jones蛋白，尿常规、肾功能无改变，全身骨骼无病变。Ig 含量一般正常，有少数病例血清中可查见M蛋白。诊断： 1.肿瘤发生于骨髓、骨髓之外的组织器官。 2.骨髓象正常，骨骼经X线和（或）MRI检查正常（髓外浆细胞瘤 晚期发生广泛播散者除外）。 3.组织活检证实是浆细胞瘤。治疗 1. 髓外浆细胞瘤的治疗以放射治疗为首选，局部放射治疗剂量为40~50Gy［10,］［17-19］。 2.若肿瘤局限可切除，则手术切除后加局部放疗效果更佳。 3.若邻近淋巴结受累，则放射治疗野也应将该淋巴结包括在内。 4.对已有广泛播散的病例或放射治疗后复发的病例，可采用联合化疗，化疗方案与多发性骨髓瘤相同。5.综上所述，考虑到EMP放疗敏感性高以及手术风险大，目前治疗上首选放疗，对于局部肿块过大或者可以完整地切除病灶，也可考虑手术治疗，对于病变范围广泛、有局部淋巴结受累以及分化不良的髓外淋巴结采用术后联合放疗的方案。化疗较少被选为EMP的治疗方法，但是在肿瘤大于5cm、耐药、复发等病例可考虑化疗，化疗方案推荐多发性骨髓瘤的化疗方案。预后：早期病变经放射治疗和（或）手术切除可能根治。局部治疗后复发或发生广泛扩散大多出现在第一个5年内，约60%~70%的患者存活10年以上。其中原发于上呼吸道的局限性髓外浆细胞瘤预后较好，而发生于其他部位的巨大髓外浆细胞瘤易发生扩散，预后相对较差。参考文献1.Grogan TM,van Camp B,Kyle RA,et al.Plasma cell neoplasms. In： Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.WHO classification of tumours.IARC Press,Lyou 2001;1442.Soutar R, Lucraft H, Jackson G, Reece A, Bird J, Low E, Samson D; Working Group of the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in Haematology; British Society for Haematology.Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Sep;16(6):405-13. No abstract available.3.Holland J,Treukner DA,Wasserman TH,et al.Plasmacytoma:treatment results and conversion to myeloma.Cancer，1992，69:15134.Dimopoulos MA,Goldstein J,Fuller L,et al.Curability of solitary bone plasmacytoma.J Clin Oncol，1992，10:5875.钟玉萍，陈世论，李新等.多发性骨髓瘤伴髓外浸润25例临床分析.中华内科杂志。2009,5（48）：396-398

患者：治疗经过：患者因“进行性反复性出血9月，加重伴鼻阻1月”于2008-11-25日入院后进行前鼻孔填塞止血，鼻腔新生物组织活检提示：鼻腔鼻咽部浆细胞瘤。拟定手术治疗，但患者拒绝手术，故转肿瘤科进一步治疗。患者于2008年12月11日开始进行鼻腔部位病灶放疗，具体计划为“鼻腔调强放疗，前期“40Gy/20f/4w”21次,后复查鼻咽MRI提示病灶尚有残留，遂做二次计划后加量放疗至62Gy10次,放疗期间予以鼻腔冲洗，增强免疫力、“希美纳”放疗增敏治疗等对症处理。 重要检查结果：鼻咽部MRI回示“鼻腔鼻咽部浆细胞瘤放疗后：鼻腔及鼻咽腔内可见软组织信号肿块充填，呈长T1稍长T2信号改变，双侧上颌窦，蝶窦，乳突及筛窦粘膜增厚，呈长T1长T2信号改变，鼻咽顶后壁无增厚，所见颈部未见明显肿大淋巴结，脑实质未见明显异常信号。意见：鼻腔鼻咽部浆细胞瘤放疗后改变”。2009-01-24出院，一月后复诊。 2009-2-21凌晨2：30分左右，右鼻腔有明显出血症状，期间喷射含有麻黄素的药物和口服裸花紫珠片止血，并进行鼻部填塞，中午12点左右左鼻腔有轻微出血症状并伴随半透明状脓液流出；下午14：00左右停止流血一直服用止血药，无异常反映。 复查日期：2009-3-4 检查部位：鼻窦、鼻咽部 MRI（平扫+增强）复查结果：鼻腔鼻咽部浆细胞瘤放疗后：鼻咽腔内可见软组织信号肿块充填，向前长入右侧鼻腔，呈长TI稍长T2信号改变，增强后病变明显强化。双侧上颌窦、蝶窦，乳突及筛窦粘膜增厚，呈长T1长T2信号改变，鼻咽顶后壁无增厚，所见颈部未见明显肿大淋巴结，脑实质未见明显异常信号。 请问麦医生在家休息期间该用何种药物消炎控制或有何治疗方案？患者年龄78岁，男,由于患者血压不稳定，年岁较高，心里承受能力差，属于保护治疗，自己不知病情。中山大学附属肿瘤医院鼻咽癌科麦海强：患者诊断为鼻腔鼻咽部浆细胞瘤。髓外浆细胞瘤（EMP）是一种来源于B 淋巴细胞的恶性肿瘤，由单克隆浆细胞异常增生形成，可发生于髓外任何部位，最常见于头颈部。 髓外浆细胞瘤在临床上少见, 具有独特的生物学行为和临床特点。EMP一般生长缓慢，病变多局限或以局部侵犯为主，少数病例可发生淋巴结转移，或于发病后数月到数年内发展为多发性骨髓瘤。EMP的治疗以放射治疗为主，手术治疗相结合。EMP具有较高的放射敏感性，单纯放疗可以获得较高的控制率， 故放射治疗是EMP 的首选，放射剂量在40 ～ 50 Gy，即可获得良好的局部控制率。手术治疗是EMP治疗的另一重要手段，对于位于软组织、比较局限的病灶，可以通过单纯手术治疗。 患者年龄78岁，已行62Gy的放射治疗，现放疗结束接近两月，MR提示鼻咽腔内可见软组织信号肿块充填。建议每天生理盐水鼻咽冲洗。定期内镜检查和复查MR，放疗后三个月视肿瘤消退情况再确定是否要挽救手术。