-
王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。如何评估病情，主要有以下内容。一、病程、临床表现、接触史及体征在患者病史信息采集中，应描述病例的症状及其演变过程，其中活动后呼吸困难和干咳是ILD最常见的表现。经典的以纤维化为主要表现的ILD如IPF通常表现为隐匿起病、缓慢进展的过程；一些炎症反应较为突出的ILD如HP、COP、CTD-ILD，则多表现为亚急性病程，并可能伴有发热等表现；还有些ILD表现为急性病程如急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）和部分CTD-ILD（如MDA5抗体阳性皮肌炎或抗合成酶综合征相关ILD）。此外，需注意部分ILD在自然病程发展中可能出现急性加重，如IPF急性加重（acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis，AE-IPF），表现为在稳定或缓慢进展的疾病中突然出现症状恶化。如患者出现明显的发热、咳痰、胸痛症状，需警惕合并肺部感染。除了呼吸系统症状，ILD患者需要关注全身多系统症状，因为ILD可能是系统性疾病的表现之一，如类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、干燥综合征（Sjögren′ssyndrome，SS）、系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）、特发性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyopathy，IIM）、ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）、IgG4相关性疾病（IgG4-relateddiseases，IgG4-RD）、炎症性肠病等。因此需要询问患者有无口眼干、皮疹、光过敏、关节病变、肌无力、猖獗龋齿、雷诺现象、淋巴结肿大等临床表现。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）并不直接导致ILD，但与多种ILD尤其是IPF相关，因此反酸、烧心等相关症状也需记录。所有拟诊ILD患者都需仔细排查特定接触史及潜在继发病因，包括：①职业/环境相关：对所有患者都应该询问具体的职业类型，对有潜在生产性粉尘暴露的职业如矿工、石材加工等还应记录潜在暴露接触时间和防护情况；患者所居住和工作的环境在一些怀疑HP的患者中应仔细询问，鸽子等鸟类和霉菌的接触是询问的重点；②吸烟史：多种ILD均与烟草暴露有关，包括呼吸性细支气管炎间质性肺病（respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia，DIP）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonaryLangerhans′cellhistiocytosis，PLCH）等，尤其应特别关注起病前半年的吸烟量；③特殊用药和治疗史：药物诱发ILD并不少见，因此需要注意并记录患者有无相关药物应用史，重点关注博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药（包括免疫检查点抑制剂、靶向药物等）以及常见的抗心律失常药胺碘酮。射线暴露史如放射治疗史亦应注意收集。二、实验室检验实验室检验除常规化验外，绝大部分ILD患者均需完善CTD相关检验。ATS/ERS的指南建议对所有拟诊ILD患者进行抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinatedproteinantibody，anti-CCP）和类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的检测。如患者伴有前述CTD相关的临床表现和体征，还应对具体的特异性抗体进行检测，如怀疑SS时应查抗SSA和抗SSB抗体，怀疑SSc时应查抗Scl-70抗体和抗着丝粒抗体，怀疑IIM时应查肌炎特异性自身抗体（myositis-specificautoantibodies，MSA），怀疑AAV时应查抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA），怀疑IgG4RD时应查血清IgG4水平。此外，一些血清学指标还与ILD患者纤维化程度和预后相关，如涎液化糖链抗原-6（KrebsvonderLungen6，KL-6）等，如有条件应一并检测。三、影像学检查胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）能够提供较为精细且准确的影像学征象和病变分布特征，是ILD无创诊断及评估的必备方法，因此所有拟诊ILD的患者均需完成胸部HRCT检查，HRCT扫描采用锐利算法，重建图像层厚≤1.5mm，并需包含三位（维）重建图像。建议通过影像储存和传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）对HRCT图像进行观察。对于临床疑诊HP、RB-ILD患者，可行呼气相HRCT以明确小气道病变。对于以双肺背侧胸膜下磨玻璃、细网格病变为主要表现的患者，可行俯卧位HRCT除外坠积效应。对于合并肺内肿块、结节、空洞、无法解释的异常征象（如马赛克征、胸膜下楔形实变）和（或）显著淋巴结肿大患者，还应行胸部增强CT。四、支气管镜检查支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（bronchioalveolarlavage，BAL）在ILD患者的诊治中意义重大，除影像学表现为典型UIP、可能UIP且没有提示其他诊断特征的患者，在评估安全的前提下，应尽可能进行支气管镜检查并行BAL。不同ILD关注的支气管肺泡灌洗液（bronchioalveolarlavagefluid，BALF）检查项目有所不同，主要项目包括细胞计数及分类（包括巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞）、细胞学和流式细胞分析等，具体见表1。此外，BALF还有助于明确患者是否存在肺部感染，一些病原体如肺炎支原体、耶氏肺孢子菌和人巨细胞病毒等的肺部感染影像学表现与ILD有类似之处，而ILD患者，尤其是接受糖皮质激素治疗的患者，也容易合并肺部感染，因此也需要对临床不除外感染的ILD患者进行BALF的病原学检查。五、组织学检查组织学是部分ILD诊断中极其重要的一部分，获取组织学标本的手段包括SLB、经支气管冷冻肺活检（transbronchiallungcryobiopsy，TBLC）、经支气管肺活检（transbronchiallungbiopsy，TBLB）和经皮肺穿刺活检等。不同ILD建议的组织取材方式有所不同，具体见表1。其中SLB是被推荐最多的组织学获取途径，尤其对于疑诊IPF和某些疑难、诊断困难、治疗方向不明的ILD患者，在MDD中加入SLB资料及病理科医师讨论可以明显提高诊断的准确度。TBLC是近年来逐渐在ILD诊断中应用的肺活检技术，其安全性和诊断效能已经在多项研究中得以证实，MDD联合TBLC获取的组织标本可使大多数ILD获得诊断。TBLC和SLB获得组织学诊断的一致性仍有待进一步探索，考虑到TBLC获得的组织一般小于SLB且较难确定胸膜下病变性质，依赖TBLC获得的诊断误差可能更大，因此基于TBLC的ILD诊断可能更需要MDD。TBLB获得肺组织较小，对于纤维化型ILD如IPF、纤维化型HP等诊断效能不高，在这类ILD中谨慎选择。因ILD存在明显异质性，无论SLB还是TBLB、TBLC，理想条件下都应在呼吸与危重症医学科医生指导下尽可能从多个肺叶或肺段（根据HRCT病变特点确定）获取组织以提高诊断效能，同时应避免在正常或终末期纤维化区域取材。六、功能学评估功能学评估对于ILD诊断、病情评估和管理策略的确定都十分重要，主要包括肺功能测定和6min步行试验。肺功能测定应至少包括用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）和一氧化碳弥散量（diffusingcapacityofthelungforcarbonmonoxide，DLCO），测定时应按照ATS/ERS肺功能测试标准化工作组的规范完成，以确保测定结果的准确性和可重复性。6min步行试验是一种可靠而实用的心肺功能测量方法，是对FVC结果的有机补充，其测定也应该按照ERS/ATS技术标准的规定进行。对于多数ILD，尤其对于纤维化型ILD如IPF，FVC和6min步行试验结果的变化情况对疾病预后有较大的提示意义，因此在疾病确定诊断时应尽可能留存基线资料。2023年11月18日
190
0
2
-
2023年09月01日116
1
2
-
2023年07月29日69
0
0
-
王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 间质性肺疾病（ILD）是一类累及肺间质和远端肺实质的异质性肺疾病，有200多种原因，ILD的病因多样，临床预后与病理类型密切相关，明确ILD的病理对于诊断和后续治疗有很大的帮助。第一步：全面仔细询问病史ILD患者需要详细询问年龄、症状特点、伴发全身症状，有无吸入因素，基础疾病，有无免疫缺陷，职业史，工作及居住环境，药物史，吸烟史，家族史等。第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增强+矢状位冠状位重建胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面显示病变特征，进行充分的鉴别诊断，并结合临床资料建立初步诊断。ILD的常见HRCT表现包括：磨玻璃影，小叶间隔增厚，支气管血管书增粗，结构扭曲，牵拉性支扩，空气潴留征，网状影，蜂窝影，实变影，胸膜下线，纵隔淋巴结肿大，马赛克征，胸膜增厚，胸腔积液等。第三步：全面筛查风湿系统疾病，尤其肌炎抗体谱（MDA5、Jo-1、KL-17等）第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，结核及肿瘤等第五步：病情活动度、严重度和预后评估（KL-6，肺功能，血气分析，6分钟步行试验，肺动脉高压等）第六步：经支气管镜活检：BAL、EBUS-TBNA，冷冻肺活检（标本大小满足病理要求）第七步：病理+多学科讨论（MDD），结合影像、临床，甚至随访，得到最终的诊断。2022年10月15日768
0
2
-
李锋主任医师 上海市胸科医院 呼吸内科 从2021年5月份以来，我们在全麻下成功开展多例支气管镜下冷冻肺活检用于诊断间质性肺病。 采用问答形式，对这项新技术介绍如下。什么是支气管镜下冷冻肺活检？支气管镜下冷冻活检（TBCB）是经支气管镜将冷冻探头尖端送至支气管或肺内病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量( Joule-Thomson effect)，从而使冷冻探头迅速降温（-80°C），将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取靶组织。与活检钳活检相比，由于获取标本组织较大且结构相对完整，约3倍体积，保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管，有利于病理分析与诊断。2008年冷冻技术首次应用于支气管腔内病变取样 ，2009年进一步拓展至间质性肺疾病(ILD)的诊断并取得了较高的诊断阳性率和较好的安全性。支气管镜下冷冻肺活检的适应症是什么？主要适用于间质性肺疾病（ILD） 的病因诊断和病理确诊，也可用于肺外周局部病变的活检的病理诊断，还可用于肺移植术后的排斥反应的监测。支气管镜下冷冻肺活检需要什么设备？需要的设备：冷冻仪、冷冻探头、气管镜插管设备、支气管内封堵用止血球囊(如Fogarty球囊或其他工具) 、止血药品。支气管镜下冷冻肺活检需要全麻吗？为了减少痛苦与不适，患者需要在全麻下进行这项检查。支气管镜下冷冻肺活检有什么优点？相对于胸腔镜微创肺活检（SLB），支气管镜下冷冻活检（TBCB）出现操作并发症的概率较低，相对风险可控，且费用低廉，可以作为不明原因的ILD的首选方法。对于经胸部影像如CT诊断不明的ILD，首先考虑TBCB，再考虑SLB。支气管镜下冷冻肺活检有什么缺陷？缺点：冷冻探头弯曲度较常规活检钳差，对操作角度较大的部位探头无法进入，例如上叶尖段支气管等。对于血管比较丰富的右肺中叶，一般不做。支气管镜下冷冻肺活检的禁忌症是什么？绝对禁忌证：（1）存在常规支气管镜检查禁忌证者；（2）不能纠正的出凝血功能障碍、生命体征不稳定、严重呼吸衰竭患者（经给氧或机械通气情况下动脉血氧分压仍然<60 mm Hg）；（3）已经通过 HRCT 等明确诊断的特发性肺纤维化 。相对禁忌证：（1）未控制的肺动脉高压或高血压；（2）肺功能极差：FVC占预计值％<50％和DLCO占预计值％<35％；（3）拟活检的局限性病变靠近中大血管、空洞或肺大疱。支气管镜下冷冻肺活检的并发症有哪些？冷冻肺活检的创伤小，一般比较安全。可能的常见的并发症有：出血、气胸/纵隔气肿/皮下气肿、感染、基础病急性加重等，严重者可导致患者死亡。文献报道TBCB后有发生急性心肌梗死、肺水肿、肺栓塞等并发症的风险。2021年07月11日6075
0
2
-
朱晓萍主任医师 上海市东方医院 呼吸内科 日前，上海市东方医院呼吸与危重症科；在呼吸介入中心C臂机透视下顺利完成了医院首例间质性肺疾病的经支气管冷冻肺活检。该项技术的成功将大大提高我院对间质性肺疾病、肺外周病变等的诊疗水平，并减少患者痛苦，降低患者费用支出。 什么是间质性肺疾病？间质性肺疾病(ILD)是一组包含200多种不同程度累及肺间质和肺泡腔的肺部疾病总称。它涵盖了呼吸系统疑难疾病中的大部。ILD临床表现为进行性加重的呼吸困难，限制性通气功能障碍伴弥散功能降低，低氧血症以及影像学双肺弥漫性改变，最终发展为弥漫性肺纤维化导致呼吸衰竭而死亡。临床早诊治的重要性间质性肺疾病是与呼吸系统肿瘤齐肩的难治的肺部疾病，称之谓“良性病中的癌症”。由于ILD早期未被关注，公众和医生认知率，漏诊和误诊率高，造成晚期疗效及预后差。比如发病率最高的特发性肺间质纤维化，其自然病程和预后与疾诊断早晚有很大关系。近年来，ILD发病率明显增加。但目前更多的是依赖经验性诊断和治疗，缺乏精准的诊断常常导致治疗效果不佳。我院开通专家专病门诊为了更好地服务患者，我院开通了间质性肺疾病/肺部疑难疾病专家专病门诊。该团队近期接收并诊治的这位间质性肺疾病患者：72岁女性，因“发热、干咳、乏力2月，加重2天”入院，胸部CT提示其双肺有弥漫性病变，呈网格影+磨玻璃影，伴支气管血管束增厚、小叶间隔水肿，呈典型的弥漫性肺疾病的影像学表现。患者影像学表现不典型，化验未能提供有效线索，诊断陷入困境并导致治疗困难。能明确诊断的方法有两种：1.开胸肺活检，2.经支气管镜冷冻活检。开胸肺活检创伤大且费用高，是不得已而为之的手段；而冷冻活检有大出血及气胸的风险，因此操作需要由经验丰富的呼吸介入团队完成。东方医院呼吸介入中心是国内最先进的呼吸诊疗平台之一，能开展各种呼吸介入手术。经过讨论，该团队一致认为经支气管镜冷冻活检是最适合的操作。在呼吸中心主任李强的指导下，主任医师朱晓萍、副主任医师罗志兵、主治医师高少勇、住院医师陈思、护师唐荣娟、呼吸治疗师陈荣璋及麻醉团队等，经过周密的术前讨论，征得患者和家属同意后，决定为其施行经支气管镜冷冻肺活检以明确诊断。术前，呼吸团队仔细阅读胸部CT，确定冷冻活检部位及进镜路线。活检在全麻气管插管配合电子支气管镜进行，通过C臂机准确定位冷冻探头，经冷冻探头冻取病变的肺组织。手术过程顺利，术中无明显出血，共取得4块直径4-6毫米的肺组织，较一般肺活检组织标本大3-5倍；且术后未见咯血、气胸等并发症发生，手术全程及术后患者无痛苦。病理及免疫组化提示过敏性肺泡炎。诊断明确后，患者经过甲强龙针对性治疗，10天后复查的胸部CT显示病变几乎完全吸收、症状缓解后出院。 支气管冷冻肺活检前CT 治疗后CT2020年08月28日3183
1
6
-
2020年04月23日28994
0
1
-
贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 一些患者在做胸部CT后发现有间质性改变，进一步做检查时被要求查免疫功能指标或者抗核抗体谱，这是为什么呢？引起间质性肺炎的原因有很多，其中一个非常重要的因素就是结缔组织病。结缔组织病通常伴有免疫功能的异常，此时筛查免疫功能指标以及抗核抗体谱，有利于间质性肺病的诊断，从而进行更加精准的治疗，可以提升治疗效果。1.什么是结缔组织病？结缔组织病是泛指结缔组织受累的疾病，包括红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合征等。美国风湿病学会1982年修订的风湿病分类中，结缔组织病还可包括变应性血管炎、贝赫切特综合征、结节性非化脓性发热性脂膜炎等。结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同特征，如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），病程长，病情复杂，可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等。2.什么是结缔组织相关性间质性肺病？结缔组织相关间质性肺疾病（CTD-ILD )是指患者在自身免疫性疾病基础上，并发有肺部间质性病变，是结缔组织病重要的关节外表现，也是结缔组织病患者死亡的主要原因。CTD-ILD主要包括肺间质病变、胸膜病变、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管病变、肺实质结节等。临床表现为：进行性加重的呼吸困难，活动后加重，常伴有干咳。3.结缔组织相关间质性肺病如何治疗？CTD-ILD临床管理策略尚缺乏可靠的循证医学证据支持，治疗主要以经验性给予糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，缺乏对疾病个性化评估及对患者的个体化治疗方案。如能早期识别CTD-ILD并给予适当干预，可更好改善CTD-ILD患者预后，提高临床医师对CTD-ILD的认识并建立合理的诊疗规范迫在眉睫，故间质性肺炎伴有结缔组织病的症状的患者，筛查免疫功能指标/抗核抗体谱是十分有必要的。2019年12月13日2087
0
1
-
2019年12月09日2505
0
2
-
2019年09月12日4576
0
8
相关科普号
郭强医生的科普号
郭强 主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）
风湿病科
1.2万粉丝64.5万阅读
李秋红医生的科普号
李秋红 主任医师
上海市肺科医院
呼吸科
234粉丝7547阅读
李桂莲医生的科普号
李桂莲 主任医师
北京大学第一医院
呼吸和危重症医学科
46粉丝5.8万阅读