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邱煦主任医师 贵阳市第一人民医院 眼科 角膜神经痛 角膜由丰富的神经纤维支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激时会表现为明显的眼痛。角膜这样明显的神经反应的功能有两个：1、由于角膜表面有着密集的神经末梢，用于接受各种刺激信号,就像动画片《头脑特工队》里各种情绪对大脑的掌握一样，角膜的神经充当了一个重要的感官角色, 将化学信号、疼痛刺激、触觉和温度感觉信号传递给大脑，从而使得在出现刺激时，我们的眼睛会立即闭上，免让角膜受到损害。2、角膜神经将产生维持和促进角膜上皮修复所必需的营养物质，从而营养我们的眼睛：神经纤维能够诱导眨眼反射，促进泪液分泌并释放营养因子, 对角膜起着重要的营养作用。 角膜神经痛是新的、定义不明确的疾病。由于角膜比皮肤的敏感性高300~400倍，导致病人对角膜疼痛难以忍受，抑郁，甚至有自杀倾向。所以现今的医生都十分重视角膜神经痛。 病因 造成角膜神经痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s综合征、单纯疱疹病毒性角膜炎、化学烧伤、复发性角膜侵蚀、纤维肌瘤及小神经纤维疾病等神经系统疾病, 其中较为常见的原因为干眼。 干眼是一种多因素性并伴有泪膜功能异常及眼部症状的疾病。它常导致患者主观感觉不适, 包括视觉障碍、痒感、烧灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前发现泪膜渗透压的增加和眼表的炎症反应这两种因素影响着角膜神经的结构和功能，从而导致了眼睛刺激表现重，角膜神经痛。 临床诊断 由于角膜神经痛的患者经常表现出与体征不相符的症状, 裂隙灯显微镜检查往往没有发现明显的体征, 且目前对该疾病的认识不够充分, 临床上对其诊断往往具有困难。 通常角膜神经痛的诊断多通过患者病史、症状、神经性疼痛的典型特征以及借助眼科检查来提供神经损伤或神经功能障碍的证据。 其次，可使用荧光素等各种染色在裂隙灯显微镜下观察可以评估角膜和结膜上皮的完整性和泪膜的稳定性, 以Schirmer试验和酚红棉线试验可以评估泪液的量。 其他检测方法包括：躯体感觉功能测试包括丙美卡因测试与角膜触觉测量法。可以通过直接或间接触觉测量法检测出角膜敏感性, 这为躯体感觉异常提供了一定的依据。 另外，角膜共焦显微镜检查也可以用于检查。这是一种非侵入性的能够在角膜细胞层面成像的技术, 它可以确定是否有角膜神经纤维形态及密度的变化，角膜神经痛患者会有不同程度的上皮基底膜下神经纤维密度降低, 弯曲度、分支结构、反射率改变等表现。 角膜神经痛的治疗 对于角膜神经痛患者目前的治疗方法是以全身性的神经性疼痛和眼部疱疹后遗留的神经痛的文献为依据的。根据该疾病的病理机制, 促进神经纤维修复和减轻炎症反应是关键。通常需要从以下几个方面来治疗。 1 促进神经纤维再生 可考虑使用含有神经生长因子、血管内皮生长因子、色素上皮生长因子的自身血清治疗，建议每天使用8次左右20%的自体血清滴眼直到症状得到缓解, 然后逐渐减量以防止复发。 2 抗炎治疗 由于炎症反应在角膜神经痛的发病机制中发挥着关键作用, 因此角膜神经痛的患者通常需要长期使用抗炎药物来缓解症状。临床研究证实低剂量局部皮质类固醇激素与自体血清联合使用, 角膜神经纤维再生能力将显著提高。由于糖皮质激素能够抑制细胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白细胞的迁移, 因此已经成为抗炎治疗的主要手段。 3 治疗伴随的其他眼部疾病 当并发干眼的情况下, 不含防腐剂的人工泪液、凝胶类润滑剂或自体血清可以稀释炎症介质, 降低泪液高渗透压, 有助于更好地扩散脂质层。在临床上通常采用不含防腐剂的玻璃酸钠滴眼液（德国海露）,轻度低渗，能更好地缓解干眼眼表高渗的状态，保水，促进细胞修复，有效缓解干眼症状。 4 保护性接触镜 对于难治性外周性疼痛的患者, 配戴软性绷带镜能够缓解疼痛症状。 5 全身性药物治疗 部分病人需要配合全身药物治疗以减轻疼痛。2021年06月12日
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戴琦主任医师 温医大眼视光医院杭州院区 屈光手术中心 根据2017年9月20日《健康起义》节目对戴琦医生的采访整理主持人：大家平时有没有会出现如下这些症状，比如眼睛发红，畏光，有异物感，视物模糊的表现等。那这些表现代表着我们眼睛的什么问题呢？我们请出今天的专家是浙江省眼科医院角膜病专科负责人戴琦医生，让他给我们解答一下。戴医生：主持人好，大家好，如果大家出现刚才主持人上面提到的这些问题，特别是出现畏光和异物感这样的症状，你们一定要来检查一下了，看看是不是出现了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜病？那是不是我们经常听到的角膜炎啊？戴医生：角膜炎是角膜病当中的一个分类，那么什么是角膜病呢？我把这个概念给大家普及一下。角膜就像家里的窗户，位于眼球最前面，质地透明，表面光滑无血管，可以让光进入眼球。角膜病就是角膜出了问题，发生了病变。因为角膜直接与外界接触，易受损伤和感染，因而角膜疾病较为多见，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴医生：那么角膜病的病因有哪些，我这里给大家介绍几个最常见的。1、干眼症这是最常见的角膜病，我们中国人的发病率也是世界上最高的，大概达到了20%到30%，50岁以上发病率更高。角膜的前方有一层泪液起到保护和润滑的作用，这层泪液减少或者质量不佳，就会引起一系列的问题，统称为干眼症，那什么是干眼呢，顾名思义就是眼睛干，当你的泪液生成太少，或者蒸发太快，就会发生干眼。常见的症状有：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。有时眼睛太干，基本泪液不足，会刺激眼部神经分泌泪液，反而会一下子涌出很多眼泪，但是这种情况下分泌的泪液，缺乏对眼表的保护和滋润作用，流过之后眼睛更干，陷入恶性循环。引起干眼症的原因有很多，主要原因跟用眼过度、睡眠不好、电子产品以及激素水平下降密切相关，最常见的是水分蒸发过多和泪液分泌过少。比如当人们注视电脑、电视及手机屏幕时，眼睛的眨眼次数会在无意中减少，从而减少泪液在眼表的涂布。与此同时眼球长时间暴露在空气中，使水分蒸发过快，造成眼睛干涩不适。眼睛周围的眼睑内还有一圈腺体，叫做睑板腺，睑板腺是眼睑的一种皮脂腺，睑板腺分泌睑脂到眼睛表面，形成泪膜的表层，以维持泪膜的稳定。当眼周肌肉收缩能力下降，眨眼次数减少，以及一些身体因素导致油脂性状改变，睑板腺分泌会减少，甚至发生腺体阻塞，称作睑板腺功能障碍，严重的，甚至会导致睑板腺不可逆的萎缩。因此，睑板腺功能障碍的患者泪膜，缺乏表面脂质层的保护，稳定性差，泪液蒸发率升高，容易出现干眼相关的一系列症状。当然还有一些是全身其他问题引起的，比如类风湿和干燥综合症。2、病毒感染单纯疱疹病毒感染是感染性角膜炎种最常见的一种病因。中国人成年人单纯疱疹病毒的感染率达到了90%，但是很多人并不发在眼睛上，比如表现为口角疮，鼻疮之类的，关系不大。但是很多人运气不好，都发在眼睛里，那就会引起单纯疱疹病毒性角膜炎，表现就是反复的眼红、痛、异物感、畏光流泪、视物模糊，而且人一旦感染了单纯疱疹病毒，这个病毒就会潜伏在面部的三叉神经节里，一辈子跟随你，是杀不干净的，当感冒、着凉或者劳累后，机体的免疫力下降了，病毒就会沿着神经一路跑到角膜上，开始搞破坏。3、细菌感染外伤与感染是引起角膜炎常见的原因。当角膜上皮层受到机械性、物理性和化学性等因素的损伤时，细菌和真菌等就趁机而入，发生感染。侵入的致病微生物既可来源于外界的致伤物，也可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致病菌，尤其慢性泪囊炎，是造成角膜感染的危险因素。（还有现在最常见的，很多人喜欢戴隐形眼镜，从而引起感染）4、全身病相关引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一种内在性的因素。例如结核、糖尿病、类风湿、梅毒等引起的变态反应性角膜炎。全身营养不良，特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软化症，及三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎等。5、药物毒性角膜炎（滥用药物引起的）常见的是由含有防腐剂的滴眼液引起的角膜上皮病变。很多人感觉到眼睛干涩、刺痛、流泪、异物感，就会自己买眼药水用。但眼睛出现不舒服，原因有很多种，比如干眼症和视疲劳、重度干眼症和感染性角膜炎，症状很相似，但治疗方法不一样，这些都要经过检查确诊才能对症治疗。比如干眼症，会通过用人工泪液补充。真正好的人工泪液，滴进去是完全没有感觉的，因为成分是最大可能模拟了人的眼泪水。但大家自行购买的很多眼药水，用了都有清凉舒适的感觉，其实是包含刺激性的。比如能褪红（血丝）的眼药水，里面有收缩血管的成分，会在短时间引起血管收缩，时间长了反而会引发供血不足，等到药效一过，情况会更加严重。［如何治疗角膜病］戴医生：在这里，我也介绍几种主要的治疗方法。1.消除诱因如对睑内翻，倒睫、慢性泪囊炎、结膜炎等及时处理和治疗。停戴隐形眼镜，少用电子产品2.控制感染针对致病微生物，选用适当的抗生素配制成不同浓度的眼药水或眼膏点眼。对严重感染的病例可首先选用广谱抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼药水滴眼。必要时可作结膜下注射及全身用药。可一药单用或联合用药。3.热敷用湿热敷法，可使眼部血管扩张，促进和改善局部血液循环，减轻刺激症状，促进炎症吸收，增强组织的修复能力。每日可热敷2～3次，每次15～20分钟。4.包扎用无菌纱布将患眼遮盖，可避免光线刺激，减少眼睑对角膜表面的磨擦，保护溃疡创面，可减轻疼痛，促进溃疡愈合和预防继发感染。还可戴用治疗性软性角膜接触镜，但对伴有结膜炎和脓性分泌物多者禁用。必要时可戴有色眼镜。如果已经出现严重后果：比较角膜疤痕化，发白，严重影响视力了，那就需要做角膜移植手术了。［角膜移植手术］戴医生：角膜移植就是用正常的眼角膜替换患者现有病变的角膜，使患眼复明或控制角膜病变，达到增进视力或治疗某些角膜疾患的治疗方法。一些引起患者严重视力受损甚至是失明的角膜疾病，通过进行角膜移植的方法，完全可以治疗，帮助这些不幸的患者远离痛苦。因为角膜本身不含血管，处于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同种异体器官移植之首。角膜移植手术以前要把整个角膜换掉，现在会根据患者情况进行成分角膜移植。角膜一共分五层，就像一本书，有上皮和前弹力层——封面，基质——书的中间内容，后弹力层和内皮——书的封底。哪层坏换哪层（最容易出问题的是中间的基质层和最后的内皮层。所以可以分别做深板层角膜移植和内皮移植。）说一个我之前的［真实案例］。之前有一个病人，67岁。5年前，这位患者发现，自己眼睛难受，看东西模糊，照镜子能明显看到右眼珠上有块白斑。一开始她也没担心，结果白斑越长越大，看东西越来越糊，后来她在我这里确诊为病毒性角膜炎。我告诉她，白斑是眼角膜溃疡治愈后留下的角膜白斑，只能通过角膜移植才能清除。之后，该患者一直用药控制病情，但白斑从最初的一小块逐渐增大，发展为遮挡住角膜1/4，再到1/2。由于白斑挡住了眼睛瞳孔区，她只能看到模糊的人影。后来，她的病情已经到了非移植不可的地步，否则很快就会失明。她主动向医生问起，能不能做角膜移植，医生检查后很快就给她做了深板层角膜移植。大家可能有以下疑问：深板层角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐献了？戴医生答：答案是否定的。深板层角膜移植用的是冰冻保存角膜，里面没有活的细胞，只有角膜基质骨架。人的眼角膜共有五层，冰冻保存角膜只能代替最中间的一层。人角膜最里层的内皮细胞不可再生，必须保留，所以如果是前面的角膜出问题，可以做深板层角膜移植，就是像这本书，，或者可以想象成剥一个鸡蛋，要把鸡蛋壳去掉，但是蛋壳和蛋白之间的那层膜不能有破，难度非常大。而如果眼角膜的最后一层内皮细胞受到损伤，就只能移植新鲜的眼角膜了。2020年08月29日2350
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郭海科主任医师 医生集团-上海 眼科 正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度约为550微米。角膜由前向后分为五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层。儿童正常内皮细胞密度大于3500个/mm2，老年人内皮细胞密度逐渐下降至2000个/ mm2左右，成人平均为2400个/mm2。此后，当细胞密度降至700个/mm2以下时，随着水肿的发展，平均每年细胞损失约为0.6%。什么是大泡性角膜病变？角膜内皮是排列于角膜后表面的单细胞层，这层细胞通过调节眼球内房水流向角膜而保持角膜透明。角膜内皮受损或病变引起角膜内皮细胞缺失时，可由剩余角膜内皮细胞自然散播而补充。但是，当角膜内皮细胞密度降至400/mm2以下时，角膜内皮细胞无法维持正常的泵功能，房水进入角膜基质，角膜上皮及基质层长期持续水肿，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，这种失代偿的晚期表现就是大泡性角膜病变。大泡性角膜病变的危害大泡性角膜病变患者的角膜基质增厚水肿，上皮呈气雾状，大泡可因瞬目时摩擦破裂而暴露角膜神经丛，大泡可反复出现、反复破裂，导致新生血管形成和纤维增生。这些因素会导致患者出现雾视、疼痛、羞明、流泪，严重者视力明显减退甚至丧失。大泡性角膜病变的病因很多病因可引起角膜内皮细胞受损从而导致大泡性角膜病变，例如绝对期青光眼、单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染、Fuchs角膜内皮营养不良、前房肿瘤如粘液瘤，先天性异常如小角膜，手术机械损伤（如小梁切除术，前房人工晶体植入术，放射状角膜切开术等）以及化学损伤等。近年来随着白内障手术等内眼手术量的不断增加，大泡性角膜病变患者也日益增多。大泡性角膜病变可能发生在1%到2%的白内障手术患者中。前房型人工晶体FUCHS角膜内皮营养不良大泡性角膜病变如何治疗1、局部滴用高渗药物、角膜保护剂或润滑剂，配戴亲水角膜接触镜。2、角膜交联术：被认为是大泡性角膜病变患者争取暂时性角膜水肿减轻的一种新工具。研究发现它可以改善角膜透明度、角膜厚度和术后的眼部疼痛。3、结膜瓣遮盖：方法有效，但影响外观，且不能提高视力。4、角膜移植术：治疗金标准，能够缓解疼痛和提高视力 ，包括穿透性角膜移植术、角膜内皮移植术等。5、前基质穿刺术（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：简单易行的介入治疗方法，成本低，并发症少， 可以减轻不符合角膜移植资格的患者的症状。ASP治疗BK最重要的机制是手术诱导的纤维化。角膜神经暴露可以通过纤维化来消除，从而减少角膜知觉和疼痛。6、光疗性角膜切除术（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感觉神经丛来源于三叉神经眼部的鼻睫状支，位于基质中，即上皮下区，基质中较深的密度较低。这种治疗的基本原理是切除这些神经丛，从而减少角膜的感觉，缓解疼痛。可以通过减少角膜厚度来改善疼痛，这将有助于剩余内皮细胞维持角膜水化。7、羊膜移植术：研究报道羊膜基质中有各种蛋白酶抑制剂，这些抑制剂对于促进上皮愈合和减少基质溃疡和炎症具有重要意义，羊膜移植可减少大泡性角膜病变患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相关蛋白激酶抑制剂注射治疗，有效率80%，远期效果待研究。CASE患者，男，42岁。主诉“左眼反复红痛伴视力下降两年余”既往史：双眼高度近视，数年前双眼前房型人工晶体植入术。左眼前房型人工晶体取出+Phaco+IOL术。术前检查全身一般状况良好，血糖血压稳定。眼部检查：眼前段照相ODOS角膜内皮细胞计数右眼角膜内皮计数：501个/mm2，左眼角膜内皮形态不清。B超诊断左眼大泡性角膜病变双眼人工晶体植入术后双眼屈光不正拟于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植术术后第一天眼部情况术后病理参考文献：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.2020年06月26日2246
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