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高阳副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 低级别胶质瘤（LGG）是一种原发性的颅内肿瘤, 约占成人原发脑肿瘤的10%，占胶质瘤的20%-25%，好发于青年人，具有弥漫浸润性生长的特点，手术切除后往往容易复发，同时常伴有恶性程度增加。WHO将其病理级别定义为II级，并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突变和1号染色体短臂/19号染色体长臂(1p/19q)缺失状态，低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p/19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。影响患者生存期的风险因素包括年龄、临床特点、肿瘤性质、肿瘤大小、肿瘤生长方式、分子病理检测结果及手术切除程度等。低风险患者的中位生存期可达10.8年，但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者，其中位生存期仅为3.9年(NCCN指南)。低级别胶质瘤的治疗策略包括手术治疗、放射治疗、药物辅助治疗、个体化治疗及观察随访。手术时机选择：对于影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者，手术切除是首选的治疗方案；对于影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者，如有高级认知功能损伤，可选手术切除，没有症状，可随访观察；影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时, 可通过活检的方式进行确诊。手术治疗：手术的目的：安全全切肿瘤；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；明确组织病理学诊断；化疗药物筛选；降低颅内压；缓解神经功能障碍。手术虽能解除肿瘤的占位效应和提供病理诊断依据，因肿瘤浸润生长无明显边界的特点而不能完全治愈。有临床症状、累及功能区的胶质瘤可行术中唤醒手术；未累及脑功能区的胶质瘤患者及不具备开展唤醒手术条件的可全麻手术。功能MRI、神经导航、术中MRI、术中超声、电生理检查及术中唤醒技术等的应用对功能区肿瘤已可进行术前评估，术中进行较精确的功能定位，做到非功能区肿瘤全切、功能区肿瘤达到最大程度切除同时亦降低并发症。虽然肿瘤存在内在的不均一性，但对于功能区且不愿接受或者不能接受手术、要求延迟手术而需要明确诊断的患者，活检仍不失为明确病理诊断的一种策略。放射治疗：放疗成为胶质瘤特别是恶性胶质瘤重要的辅助治疗手段。目前大多数研究认为低级别胶质瘤术后放疗能有效控制肿瘤的局部生长和防止复发。至于是否有助于延长患者生存期，目前尚无定论。同时在选择放疗的时间上仍存在争议，目前总体的观点认为：(1)术后早期放疗：对于预后不良、生存期较短的患者，术后早期放疗可明显延长肿瘤复发或进展的时间, 并可有效地控制癫痫的发作，提高患者的生活质量；(2)术后延迟放疗：对于年纪较轻且预后较好的患者，可选择术后观察的方法，以避免发生远期放射性神经毒性的潜在风险。化学治疗：化疗对进一步杀灭残存肿瘤细胞起到了作用，推荐有条件的医疗单位对低级别胶质瘤的患者进行分子病理检查：Ki-67≤3%、1p19q缺失、IDHl/2突变、MGMT启动子区甲基化、TP53突变、ATRX缺失等这些分子标志物对于化疗药物的敏感性及对患者的生存预后具有重意义。1p/19q联合缺失者化疗效果好；推荐替莫唑胺和PCV（甲基苄肼、洛莫司汀和长春新碱）作为低级别胶质瘤辅助治疗的化疗药物。个体化治疗：应根据病人的肿瘤情况、身体情况及病人和家属的治疗倾向选择手术时机和手术方法，即临床治疗必须个体化，同时结合低级别胶质瘤的分子生物学、遗传学特征判断肿瘤对放射治疗及化学药物治疗的敏感性，制定相应的辅助治疗措施。随访观察：部分功能区域的肿瘤以及脑深部（如脑干）不能手术的区域，手术可能引起永久性神经功能损害甚至危及患者生命，对年轻及处于工作年龄段的病人，这种神经功能损害会导致严重的社会和经济问题。因此，在影像学及病理活检诊断为低级别胶质瘤后，密切临床观察、随访，每3~6个月复查MRI，采用延迟手术并进行动态观察的方法对此类病人可能更为适宜。预后：在最大安全的范围下切除累及功能区的低级别胶质瘤和全切除非功能区低级别胶质瘤可使患者获得较好的预后；含有少突胶质成分的低级别胶质瘤患者的预后较好。在分子病理方面，当肿瘤发生IDHl/2突变、1p/19q联合缺失对患者的预后有利；年龄较大，肿瘤体积较大，术前存在神经功能缺失，累及功能区域的患者预后相对较差。复旦大学附属肿瘤医院 脑脊柱外科本文系高阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月13日
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孙彦辉主任医师 北京天坛医院 神经外科 我经常听到许多人述说在知道自己患的是胶质瘤的时候，往往都有天塌地陷、万念俱灰的感觉。虽然胶质瘤是一种难以根治的神经系统肿瘤，但并不是一点办法都没有的，现在经过规范化的个体化综合治疗，胶质瘤的治疗效果已经得到了显著改善，与其他系统恶性肿瘤相比，胶质瘤的预后还是比较好的，特别是低级别胶质瘤。实际上，什么疾病到了严重的程度对人的健康和生命都有威胁，如禽流感，这不过是一种感冒，但它却能够威胁人的生命。因此，我们都应该清醒地认识到：胶质瘤只不过是人类进化过程中都有可能发生的无数种疾病之中的一种，它与高血压和糖尿病等一样，随着人类社会的发展、生活水平的提高会变得越来越常见。我常常担心像今天这样所谓的发展，其实暗藏着巨大的危机，因为我们生存的环境变得越来越恶劣，这不仅包括食品蔬菜质量的下降，即使是生命赖以生存的空气和水源也在遭受越来越重的污染，地球上的多种生物每天都在消失，每天也都有人因战争、地震、海啸、飓风和车祸等各种灾难而失去生命，作为一个普通人要是不生病那就成怪事了。既然每个人都会生病，那么长了胶质瘤也就没什么值得大惊小怪的了。医护人员中都有这样的案例，就是搞医的人如果患了肿瘤，他的生存期一般要短于不懂医的人，这是为什么哪？就是因为他们始终考虑的是这种肿瘤不好的预后，而看不到好的希望，不良的心理状态降低了自己的抵抗力，加速了疾病的进展。所以，我想提醒广大的胶质瘤患者要坦然面对胶质瘤，既然在身体上我们已经处了下风，在心理上就要占上风，如果身体还没有不行，精神却垮掉了，那么对于治疗疾病是非常不利的。我们每个人都不清楚自己是如何来到这个世上的，也不清楚什么时候该离开。同样我们也不知道是如何患上胶质瘤的，也就不可能断定什么时候能够治愈它。我曾经和其他的一些学者一样，致力于寻找胶质瘤的发病原因，并通过基因芯片技术寻找胶质瘤突变的基因，以期寻找到导致胶质瘤发生的主要基因，但随着研究的深入，自己就好像走进了一片原始森林，见不到天日，分不清东南西北，每份胶质瘤标本基因突变的数量和种类相差甚远，很难找出规律和头绪。后来我在茫茫然之中却有了豁然开朗的感觉，就目前人类医学发展的状态，寻找胶质瘤的病因是徒劳的，我应该致力于胶质瘤的治疗，要让每个我看过的胶质瘤患者都能够得到世界上最好的治疗方案，尽到我做医生的神圣职责，但治疗效果和预后如何，我也无法断定。所以，我想提醒胶质瘤患者和家属要尽自己的最大努力去治疗，去快乐地生活和工作，至于什么时候肿瘤会复发那就不是我们能够左右得了的了。实际上，不只是胶质瘤患者，就是患有其它疾病的患者也同样具有紧张、焦虑和恐惧等心理问题，这些都是正常的心理反应，但我们应该学会去排解这些问题。在这里我倒有些建议供大家参考：一要树立战胜疾病的坚强信念，二要有坦然面对一切病痛的心态，三要保持健康快乐的心情，四要认真完成医生的嘱咐，五要坚持正常的生活和工作，六要履行自己所担负的家庭责任，七要善待自己的亲人和朋友，八要改变自己的不良生活习惯。 拥有健康的心理，接受正确的治疗，加上亲人和朋友的无私帮助，我们相信奇迹就会发生在您的身上!2011年05月04日13234
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吴劲松主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 绝大多数患者出院时头皮上都留有手术疤痕，在术后一个月内，可以用温水毛巾擦拭头部，一个月后可以洗头了，但忌用手抓。手术中作去除骨板的患者，注意骨窗部位的保护，外出需戴帽，出院后避免去公共场所，防止意外，出院3～6个月后可到医院作颅骨修补术。颅脑手术患者容易发生便秘，在康复护理中须注意三点：一是让患者宜多吃带皮的水果和各种蔬菜；二是适当饮水，建议早餐前喝一杯热水；三是排便时不能太用力，必要时使用开塞露；对两天以上未排便的正常饮食患者，可口服缓泻忌剂帮助排便。颅脑手术患者的功能锻炼方式，一是对瘫痪的肌肉用柔软、缓慢的中等力度进行按摩、揉捏；二是让患者自己，或由家属帮助完成对患肢的被动运动；三是主动运动，先利用各种本体反射（如浅伸反射、屈曲反射）进行训练，以诱发主动运动；再对瘫痪肌肉做助力运动；然后对患肢主动运动；最后通过坐起锻炼，逐步使患者摆脱他人辅助，做到下地、座椅。部分胶质瘤患者带有癫痫史，对他们的护理要视情况而定。一是癫痫发作时，应解开患者的衣服，就地仰卧，头偏向一侧；同时于两齿间置入上手帕、手套或帽子等物，以防咬伤；禁止向患者嘴里灌汤灌药；禁止对抽搐肢体暴力施压，以防骨折。二是日常护理中，要帮助患者养成有规律的生活习惯，按时注意，科学进食，外出应有人伴行或随身携带能证明身份的诊疗卡，便于及时获得帮助。三是抗癫痫药物的使用必须在医生的指导下进行，不可自行停药、换药、加量、减量；定时测量药物血浓度，以调整药剂量，测量体温时，禁用口表。四是即使康复，也应禁止从事驾车、高空操作等危险工作。2011年01月28日12454
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江涛主任医师 北京天坛医院 神经外科 一、术前准备1．新患者入院按医嘱作相关常规检查，如肝、肾功能，血、尿常规，出、凝血时间等。同时配血、备血，作抗生素过敏试验。2．有癫痫病史患者禁用口表测温。3．有颅内压明显增高者切忌灌肠，3d无大便者可用轻泻药，如酚酞、番泻叶、开塞露等。4．有精神症状者为预防意外需家属陪伴。5．患者不能单独外出，患者要作特殊检查(如CT、脑电图、超声波及各种造影)可由医院工作人员或家属陪同前往。6．皮肤准备术前1d剃头，手术日晨用1：1000苯扎溴胺纱布消毒头皮戴上手术帽，并仔细检查手术野有无感染及破损。7．女性患者行经期停止手术，有发热或腹泻者通知医生另作决定。8．手术前夜注意患者情绪，予以心理安慰。如病情许可，给予适量的镇静药或安眠药，让患者安静入睡，便秘者可用开塞露通便。9．手术前12h禁食(局麻除外)。准备好带进手术室的药物与备血单等。10．术前日晨按医嘱给药。二、术后护理1．按一般外科护理常规及麻醉后护理常规。2．卧位全麻患者在麻醉未醒之前取平卧位，头转向健侧。麻醉清醒后血压平稳者头部可抬高15-30°左右。3．手术日禁食，第2d可进流质或半流质或遵医嘱。4．病情观察观察意识、瞳孔、脉搏每小时1次，连续6次，每2hl次，连续 12次。血压每小时测量 1次，连续6次，每2hl次，连续3次。病情平稳3d后停止观察，若病情需要可根据医嘱继续观察。5．注意切口引流液情况，有异常与值班医师联系。经常保持敷料干燥，拔出引流管后须注意有无脑脊液漏等情形。6．术后当日尽量不用镇静剂或安眠药。7．手术后常规给予留置导尿。8．如观察过程中有异常发现(如瞳孔大小，意识改变，肢体瘫痪，血压不稳)应及时与医师联系。三、健康指导1．树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。2．按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。3．术后放射治疗的患者，一般在出院后2周或1个月进行。放疗期间定时测血象，放疗治疗中出现全身不适，纳差等症状，及时与放疗医师沟通。4．如去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院作骨瓣修补术。头部切口愈合良好后即可作头部清洗，一般在术后4周左右。5．为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤每半年复查头颅增强核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁检查，以便及时了解病情变化。 6. 如患者术后出现偏瘫、失语等并发症，建议尽早作相关康复治疗。 7. 做化学治患者，应定期做血、尿常规及肝肾功能等检查。2009年07月15日15226
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