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04月16日
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 很多甲状腺术后的患者啊，会跟非医生讲说口服甲状腺片后啊，有一段时间呢，会出现胸闷啊，烦躁啊，心慌等等表现，有时候去查查心电图呢，还会提示有心律失常，那么这种情况还是左甲状腺中钠的副作用吗？是否需要停药呢？哎，先不慌，今天呢费医生来告诉你左甲状腺诺钠片啊对心脏的影响，首先我们要知道诶，甲状腺术后服用左甲状腺素钠片呢的目的还是为了抑制TH分泌，从而制甲状腺癌细胞的生长，因此啊这个吃药的剂量呢是超生理剂量，因此有可能会导致体内甲状激素呢过多，从而达到了亚临床甲亢的状态，这个是会合增加了心率啊，心输出量啊，心肌耗氧量以及动脉压的指标，加重了心脏的负担，那么如何避免服用作家的这能拉片而导致了心脏？ 问题呢，我们就要需要做到以下几点，第一呢，个性化治疗，根据患者的自身情况，要制定个体化的TSH抑制治疗目标，避免过度抑制，又或者是抑制不治。第二呢，定期复杂T抑制治疗开始以后啊，基本上呢，诶，每4~6周呢，需要检测一次甲工，如果达标以后呢，一般一年内呢，诶，可能是三个月到半年检测一次，如果指标理想，诶每半年复查一下，超过五年呢，可以一年复查一次。第三呢，药物治疗，要在专科医生，特别是心脏科医生指导03月18日415
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 之前呢，我们有聊到过甲状腺癌的转移部位，很多的朋友啊对此表示啊很感兴趣no，想知道甲状腺癌如何转移，同时呢也很担心甲状腺转移后啊该如何治疗，那么费医生接着和大家聊一聊甲状腺癌的转移方式和如何预防以及治疗。那么大家知道甲状腺癌最常见的转移途径有两种，第一呢是通过淋巴管转移到淋巴结，第二呢是通过血管转移到肺啊，骨头啊，肝脏啊等等远处的器官，根据不同的文献报道，淋巴结转移后的10年生存率呢，是在70%~90%之间，而发生了远处器官转移后的10年生存率啊就大幅度下降了，一般是在10%~50%之间，那么一般来说啊，性别、年龄，肿瘤大小，转移部位等等这些因素啊，都会影响生存率。 那么如何面对和治疗甲状腺癌的转移，首先预防的关键是早期发现和早期治疗，当发现甲状腺的结节或者肿块啊，应该及时到医院进行超声啊，穿刺啊，活检等等检查，如果确诊为甲状腺，应该根据病情选择合适的治疗方式，尽可能的诶完整切除肿瘤和淋巴结。那么手术以后呢，再根据病情的需要选择是否进行放射性的碘治疗，甲状腺激素的抑制治疗以及分子靶向治疗等等辅助治疗，这样可以消灭残留的癌细胞，阻止转移发生。其次呢，治疗的关键就是及时发现和及时治疗，03月08日10
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朱晨芳主任医师 上海第九人民医院 普外科 近年来，超声引导下甲状腺癌热消融技术正在逐步开展，可是很多病人疑虑，消融可以治愈甲状腺微小癌吗？其实病人当存在手术禁忌或拒绝外科手术时，热消融也逐渐成为甲状腺微小癌的一种治疗手段。甲状腺微小癌是指甲状腺结节瘤体直径小于1厘米的甲状腺癌,大多生长缓慢、远处转移发生率低,临床上病理检查常为乳头状微小癌，约占甲状腺癌总数的70%。但大家需要知道的是，外科手术切除目前仍然是各类甲状腺癌彻底清除的首选治疗方案，因为手术可以更好的清除甲状腺癌和周围淋巴结，起到预防甲状腺癌复发和远处转移的作用。 目前热消融技术在各类甲状腺良恶性结节中的使用越来越多，并已经在甲状腺良性结节的治疗中积累了较多证据，并获得广泛认可。但热消融技术在甲状腺癌治疗中的作用，仍是一个医学界争论不休的领域。热消融包括射频、微波、激光，都是通过高温条件对组织进行破坏，导致组织出现凝固性坏死的新技术。目前已有一定数量的临床研究显示热消融对甲状腺微小乳头状癌的有效性和安全性。甚至一些国内外指南也将热消融技术列为甲状腺微小乳头状癌手术的替代疗法。但采用热消融治疗甲状腺微小癌之前，需要您和您的主诊医生进行充分沟通，明白其中利弊，充分考虑后作出决定。首先，我们需要了解哪些甲状腺微小癌适合热消融。甲状腺微小癌中结节直径小于5mm的甲状腺微小乳头状癌或者微小滤泡状癌才可以考虑热消融治疗。所有的超声怀疑的恶性甲状腺结节必须接受甲状腺结节穿刺病理学检查。如果病理报告提示高危细胞型乳头状癌（如高细胞癌、岛状细胞癌、柱状细胞癌）、髓样癌或者未分化癌等，则该病人并不适合热消融。因为这些甲状腺癌即使长得小，但病理类型差，复发风险高，容易出现淋巴或者远处转移。其次，所有接受热消融的病人术前都需要接受专业的甲状腺超声检查，以明确甲状腺微小癌的大小、血管分布和与相邻气道、食道、神经的关系。当发现甲状腺癌可能侵犯气道或者食道，则该病人不适合进行热消融。特别需要注意的是，热消融前正确判断甲状腺微小癌是否存在颈淋巴结转移也非常重要。很多病人只看甲状腺癌的大小尺寸，而忽略了甲状腺癌虽小，但容易出现淋巴转移的特质，而导致盲目选择热消融，而遗漏已经转移的淋巴结。因此建议热消融前通过超声、CT或MRI等多种联合手段，来明确甲状腺微小癌是否已经存在颈部淋巴转移。这些详细的术前检查也有助于术后随访时候对甲状腺微小癌的状况进行更精准的评估。再者，如果甲状腺微小癌位于气道、食道间的“危险三角区”，或病人之前已经接受过甲状腺或颈部手术。消融前就需要使用喉镜来进行声带活动情况的评估，因为单纯通过能发声并不能很好地预测声带情况。除此之外，以下几种情况的甲状腺微小癌也不建议接受热消融哟如：①检查显示甲状腺癌侵犯包膜；②甲状腺癌距内侧后包膜≤2mm；③癌灶6个月内增大超过3mm④病人意识障碍或伸颈障碍，不能配合或耐受热消融手术；⑤凝血功能障碍；⑥癌灶紧邻重要血管或神经，无法通过液体隔离等。 医生建议：热消融治疗甲状腺微小癌的一种新技术具有微创，美容，恢复快和保护甲状腺和甲状旁腺功能的作用，而逐渐受到大众的欢迎，但每项治疗手段都有其可取和不可取之处，需要广大读者知晓后作出正确决定。2023年07月15日856
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朱敏主治医师 荆州市中心医院 甲状腺血管外科 分化型甲状腺癌的经典治疗模式为手术病灶切除+术后碘131治疗+TSH抑制治疗，不论是治疗的哪一环节，其目的均是减小癌症的复发以便提高患者的生存期和改善生活质量。TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关系。什么是TSH抑制治疗？TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。为什么需要TSH抑制治疗？促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH降低来降低肿瘤复发的风险。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于碘131治疗后24-48h后开始补充甲状腺素。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。TSH抑制治疗用药首选L-T4(优甲乐）口服制剂。TSH是不是越低越好？以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。如何知道复发风险高还是低？分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。2015美国ATA指南甲状腺癌风险分层低危组1.甲状腺乳头状癌2.无局部或远处转移3.所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除4.局部组织或结构未被肿瘤侵犯5.肿瘤无侵袭性病理特征（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)6.如已行碘131治疗，治疗后首次全身放射碘扫描（RAI）未发现甲状腺床外存在异常碘聚集7.无血管侵犯8.临床分期为NO期或病理分期为N1期（转移淋巴结≤5个，最大直径<0.2cm)9.局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌10.局限于甲状腺内，伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯<4个的高分化滤泡状癌11.局限于甲状腺内的微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF基因突变者 中危组1.显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织2.术后首次全身放射性碘扫描（RAI）发现颈部异常碘聚集灶3.侵袭性病理组织学类型（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等）4.合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌5.临床分期为N1期或病理分期为N1期，转移淋巴结个数>5个，但淋巴结最大直径均<3cm6.局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4cm，伴有BRAF基因突变7.合并甲状腺外侵犯和BRAF基因突变的多灶性微小乳头状癌 高危组1.肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织（甲状腺外侵犯）2.肿瘤未完全切除3.术后血清甲状腺球蛋白（Tg）提示远处转移（Tg明显升高）4.病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≥3cm TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（<0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（<10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。TSH抑制不能一概而论值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是骨质疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外，TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血压、心动过速、房颤等）、骨质疏松以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂以及维生素D，以降低骨质疏松的风险性。2023年07月02日75
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2023年06月24日392
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，48岁。8前体检发现双侧甲状腺多发结节，由于结节比较小、当时体检大夫建议患者观察、定期复查。后来在这8年期间，由于患者颈部一直没有什么不舒服，故一直未太在意，也一直未到医院复查。一个月前，患者感到嗓子不舒服，突然想起自己患有甲状腺结节，于是到医院复查彩超提示：双侧甲状腺多发结节，其中右叶结节形态不好，怀疑恶性。当地大夫建议手术，但患者不放心，于是来京求治。经检查：患者甲状腺左侧可以触摸到多发结节，最大结节约4厘米；右侧甲状腺可以触摸约2厘米结节，质硬；右颈侧方可触摸到肿大淋巴结。复查彩超提示：左侧多发结节、最大结节3.9厘米；右侧多发结节、最大结节2.2厘米，边界不清，形态不规则，纵横比大于1；右颈侧方淋巴结1.1厘米、皮髓质分界不清。最后穿刺提示：右叶结节乳头状癌，左侧结节良性，右颈部淋巴结未见癌细胞。根据患者的发病情况及检查结果来看，诊断为“甲状腺右侧乳头状癌”是明确的。但是，我建议患者行“甲状腺全切、中央区淋巴结清扫、右颈侧方淋巴结清扫”。那么问题来了，患者查出一侧甲状腺癌，为什么主诊医生建议行“甲状腺全切及右颈侧方淋巴结清扫”？其理由如下：1⃣️彩超提示右侧甲状腺癌结节2.2厘米，侵犯甲状腺被膜，该癌结节比较大，原则上行“右侧腺叶及峡部切除、中央区淋巴结清扫”是肯定的；2⃣️彩超提侧甲状腺左侧多发结节、其中最大结节约3.9厘米，这些结节互相融合且占据整个左侧腺叶，如果要将左叶结节切除干净，原则上“左侧腺叶切除”是合适的；3⃣️彩超提示右颈侧方淋巴结约1.1厘米，皮髓质分界不清，怀疑右颈侧方淋巴结转移可能性比较大。虽然患者曾做过右颈侧方淋巴结穿刺活检并没有发现癌细胞，但是从临床经验来看，穿刺活检也是个技术活儿，也有可能未穿刺到病变淋巴结。为了不让患者遭受二次手术之罪，故建议行“甲状腺全切、中央区淋巴结清扫、右颈侧方淋巴结清扫”。2023年06月15日503
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2023年06月07日122
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2023年06月02日115
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汤长江主任医师 深圳市龙岗区妇幼保健院 普外科 谈及微小癌观察总有各种耸人听闻的说法都确诊是癌了还观察什么！不治疗导致低危变高危！！最后拖到全身转移！！！如果你正处于观察阶段听到这样的声音无疑很焦虑但一定要判断这些说法是善意的提醒或是毫无依据的口嗨还是别有用心的恐吓所谓的低危，中危或高危是用来定义甲状腺癌术后的复发风险判断观察是否会导致低危变高危最有效的方法是比较立即手术组和观察组的复发概率立即手术的复发率关于立即手术组和观察组的复发概率过去几乎没有相关报道大部分文章都集中在微小癌的进展研究上但是近几个月来自中日韩三家医院的文章陆续上线提供了与复发相关的数据1EuropeanJournalofSurgicalOncology,2023,inpress2AnnalsofSurgery,2023,inpress3Thyroid,2023,inpress通常复发率在1-5%之间被定义为低复发风险5-20%之间被定义为中复发风险而超过20%则被定义为高复发风险在符合观察条件的患者中进行立即手术的复发率约为1%左右低于低复发风险的区间根据2015年版美国甲状腺协会的指南这些微小癌甚至不具备讨论复发的资格因为它们没有达到1厘米的穿刺标准根据2020年版日本内分泌医师协会的指南这类微小癌的复发风险属于极低危范畴选择观察的微小癌患者中只有少数人因为焦虑等原因接受了延迟手术术后复发极其罕见根据三组报道的结果总共只发现了四例复发其中一例来自北京协和医院三例来自神户隈病院观察组的复发率惊人的低统计结果仅为0.1%，甚至大大低于立即手术组的1%选择观察对于微小癌患者来说复发风险从极低危的1%降至极极低危的0.1%为何观察微小癌复发风险更低？当看到上面的结果时一些人可能会质疑为什么一个如此早期的微小癌积极治疗后复发率会高出10倍？你在逗我玩吗？之前的文章曾经提过甲状腺癌的复发大多情况下并不是由于肿瘤迅速发展而是因为隐匿病灶缓慢进展为可见的病灶或者是影像学检查中的主观差异所致我们不妨看下面两个例子对侧甲状腺的复发对于超声上单侧的微小乳头状癌如果选择立即手术手术范围通常是半切加中央区清扫但是很多乳头状癌实际上是多灶的对侧甲状腺可能存在2毫米的病灶只是不在超声检测范围内而已如果术后对侧病灶从2毫米增长到4毫米并且在超声检查中被发现这意味着复发如果患者一开始选择观察并在观察过程中监测到对侧甲状腺里的变化这类复发就可以避免2侧颈淋巴结的复发超声检查结果是主观的一些超声医生非常敏感他们能够发现很多早期淋巴结转移但有时也会将正常淋巴结误报为可疑另一些超声医生较为迟钝他们可能会遗漏一些早期的淋巴结转移但如果报告提示转移基本都是正确的对于一个转移到侧颈淋巴结并形成3毫米的转移灶的微小乳头状癌如果术前检查由较迟钝的超声医生操作这个淋巴结很可能被遗漏当术后由敏感的超声医生随访时这个淋巴结自然会被报出来导致所谓的复发尽管实际病情没有任何变化如果患者选用观察策略观察过程将有多次超声随访检查能够减少检查结果的主观差异选择更合理的手术范围最终避免侧颈淋巴结的复发回顾三家医院立即手术的32例复发患者几乎都出现在对侧甲状腺和侧颈淋巴结如果这些患者一开始选择观察其中12例的对侧甲状腺复发以及15例侧颈淋巴结复发都是可以避免的笔记总结符合观察条件的微小乳头状癌本质上属于极低危的甲状腺癌选择立即手术的复发概率约为1%而选择观察的复发概率仅为0.1%如果有人告诉你选择立即手术的复发概率是观察的10倍只要你脑子没进水应该都会选择观察很多人之所以做出错误的选择是因为他们没有接触到正确的信息2023年05月30日407
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