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04月16日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲功化验TSH（促甲状腺激素）降低要不要治疗？甲状腺功能检查，可以说是临床最常用的检查项目之一，促甲状腺激素（TSH）是腺垂体分泌的一种糖蛋白，能促进甲状腺激素的合成与分泌，是反映甲状腺功能的重要指标。那么，TSH降低到多少算异常？患者查出TSH降低后要不要治疗？下一步具体应该怎么做？下面一起来学习TSH降低的那些事！（一）TSH降低是怎么回事？促甲状腺激素（TSH）可调节甲状腺活动，包括甲状腺激素合成及释放。目前，TSH的检测被广泛应用于甲状腺疾病的初步筛查。采用敏感的血清TSH测定方法，TSH浓度的变化是反应甲状腺功能最敏感的指标。在查甲功时，如果发现TSH水平降低，可能表明正常的甲状腺功能已经发生改变，很可能发生甲状腺功能亢进。所谓的甲状腺功能亢进，简称甲亢，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因，可分为原发性甲亢和中枢性甲亢；按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。（二）TSH降低到多少算异常？甲亢的患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。sTSH即敏感TSH，成为筛查甲亢的第一线指标。甲亢时，患者体内的TSH通常＜0.1mU/L。其中，临床甲亢的甲状腺功能特点为血清TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3升高；但亚临床甲亢，仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。对于孕产期妇女来说，如果TSH＜参考范围下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），FT4或FT3＞参考范围上限，可诊断为甲亢；如果TSH＜参考范围下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），且FT4和FT3正常，则可判断为亚临床甲亢。（三）TSH降低要不要治疗？怎么治？TSH下降患者，经确诊为甲亢后，需要根据患者的实际情况选择个体化的治疗方案。目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。（1）成人患者由于临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，无论患者年龄如何均需要治疗。对于TSH持续性<0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。对于年龄<65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1mU/L~参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。（2）孕产妇1）已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药；TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。2）孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。（3）儿童和青少年GD是儿童甲亢最常见的类型。对于临床可疑或已确诊的青少年GD患者，如表现出明显的临床症状，包括心动过速、肌无力、双手细颤等，应积极使用β-受体阻滞剂。ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI。儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6~12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。（4）亚临床甲亢如患者TSH持续<0.1mIU/L，强烈推荐下列情况接受抗甲状腺治疗：①年龄≥65岁。②存在心脏病危险因素或合并心脏病。③合并骨质疏松症。④未行雌激素/双磷酸盐治疗的绝经女性。⑤有甲亢临床表现。如患者TSH低于正常范围但≥0.1mU/L，存在下列情况可考虑抗甲状腺治疗：①年龄≥65岁。②合并心脏病。③有甲亢临床表现。亚临床甲亢治疗需遵循甲亢的治疗原则。131I治疗适用于大多数患者，特别是老年患者及多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤患者。ATD治疗适合病情较轻的患者，可获得较高的缓解率。写在最后：一定要注意加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。来源医会宝03月17日139
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 刚刚说老婆有一项甲状腺球蛋白抗体是吧？甲状腺球抗体球蛋白抗体。 甲状腺呢，它有两个体，一个是过氧化物酶抗体，一个球蛋白抗体，一般来说你这个治疗呢，我们主要是看你的甲状腺，就是那个促甲状腺素，促甲状素就是就是促甲状腺素和游离甲状腺素，一般如果这个有问题的话才去。 一般来说在早孕期，早孕期就是促甲正常素呢要小于2.5，那么FT呢，在正常范围，FT就是游离甲状腺素。 那么如果是你到孕中期了，就是12周以后了，嗯，那么促甲状腺只要在3以内就可以的，如果3以上建议去用药的。 单纯针对抗体的，不管是你说的这个甲状腺球蛋白抗体也好呀，还是甲状腺过氧化酶抗体也好，没有药物去降它的，就像我刚才讲的其他的自身免疫问题，没有药物能降抗体的，只是单纯抗体高，如果你的甲状腺功能TSH和FT4是正常的，不要去管他，管不了。03月13日14
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03月10日413
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 左甲状腺素钠片（优甲乐、加衡、雷替斯）在几点钟吃最好？优甲乐几点钟吃最好？全天最佳时间：早上6:30每天早上6:30（6:00-7:00之间）是全天内服用优甲乐的最佳时间早上6:30服药之后7:30之后进食早餐是全天内服用优甲乐最理想的效果里面的原理很简单因为人类TSH分泌存在自然节律通常在下午17:30之后缓慢上升在夜间23:30左右达到峰值而凌晨后随着甲状腺激素的分泌增加血液TSH的浓度开始逐步下降人类甲状腺激素在凌晨开始分泌是中西医关于人体激素分泌研究的共识生物钟和自然节律的问题在我国中医药子午流注中早有体现人体自然节律受一组“时钟基因”调控昼夜循环的时间为24小时内（左右）核心昼夜节律转录机制由bHLHDNA结合转录因子CLOCK和BMAL130、100组成它们结合E-Box序列以控制约1015%的基因98、101-103的节律表达这就是一个现代版的双鱼图案1984年美国波士顿布兰迪斯大学的Jeffrey.CMichaelRosbash以及洛克菲勒大学的MichaelW各自独立地从果蝇体内分离和提取出了Per基因也正是因此在2017年获得了诺贝尔生理学及医学奖推荐在早上6:30左右服用优甲乐能够较好模拟人类正常甲状腺激素的分泌服用优甲乐之后TSH变化曲线能够基本和人类正常TSH生理节律吻合从而被人为是不影响生理节律的前提下能够发挥优甲乐最好的治疗效果最佳方案变通版：早上起床后当然我们不能硬性要求每个甲状腺癌患者都在早上6:30起床或者必须保证在6:30服用优甲乐这种时候我们可以退而求其次在起床之后（任何时间）服用优甲乐服用优甲乐半小时后最好一小时后吃早餐即可这种操作效果比不上6:30定时服用但事实上对优甲乐的效果也没有太大的影响一种Jeff强烈反对的服药方法就是半夜两三点定闹钟起床服药的因为这样会破坏人类正常的自然节律会给生物钟和药效带来一定的影响长期来说非常不利于患者的健康有类似问题的请一定要及时进行纠正3其他备选方案：晚餐后睡觉前但对于一部分患者来说由于需要同时服用多种药物或者工作生活安排等等情况晚餐2-3小时后睡觉之前服用优甲乐也是一种可行的选择假设晚上服药的时间为22:00服药后TSH节律和自然节律确实有一些差异TSH理论上的峰值和自然节律有所背离但部分选择晚上服药的患者并没有出现传说中的睡眠障碍等情况患者可以根据自身实际作为备用选择既往的一些研究也表明在餐前1小时、早餐同时、睡前服用三种优甲乐服用方案中早餐前1小时服用优甲乐为最优方案而睡前服用优甲乐的方案患者的TSH较低，波动较小是一种值得选择的方案后记优甲乐在几点钟吃最好？首选是每天早上6:30准时服用这正是过去3年Jeff每天给群友打卡吃药的时间其次就是你起床的其他时间备选时间是当天晚餐2小时之后睡觉之前来源卸甲而行01月04日272
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刘达主治医师 费县人民医院 甲状腺、乳腺外科 1、什么时候吃优甲乐最好？从好到差依次为：早餐前60分钟空腹，睡前（晚餐后至少3小时），早餐前30分钟空腹，进餐时。2、哪些食物可能影响优甲乐的吸收？富含纤维素的食物（包括膳食纤维补充剂）、大豆（即黄豆）和大豆制品（如豆浆、豆腐）、葡萄柚（汁）、核桃、浓咖啡等，会影响左甲状腺素钠的吸收，降低其药效。如果选择空腹服药，早餐应避开上述食物。3、哪些药物可能影响优甲乐的吸收？钙剂、铁剂、质子泵抑制剂、控制血糖的药物、雌激素类、胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、倍他乐克等）、丙硫氧嘧啶、糖皮质激素等药物均会影响优甲乐的吸收。4、漏服优甲乐怎么办？需要补服吗？如果早餐前忘记服药，可以睡前服用相同剂量的优甲乐。当然偶尔一天没事。5、优甲乐可能出现哪些副作用？服用优甲乐绝大多数情况下是安全的。服用优甲乐过量会引起药物性甲亢症状，如优甲乐不足量也会引起一系列甲减症状。6、复查当天抽血前是否服用优甲乐？空腹或者服用优甲乐都可以，每次复查保持一致就可以。7、如何正确储存优甲乐？避光、干燥、25℃以下的环境中。8、怀孕和哺乳期女性服用优甲乐安全吗？不管是在妊娠期还是哺乳期，左甲状腺素钠片的安全分级都是最高等级，可以放心服用。2023年12月03日75
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺功能正常，备孕的时候也需要将TSH维持在＜2.5mIU/L吗？内分泌科门诊来一位正在备孕的年轻女性。甲状腺功能各项指标均在正常范围内：促甲状腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游离甲状腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.56nmol/L，血清总甲状腺素（TT4）109.34nmol/L。患者说她目前正在备孕，妇科医生让她来内分泌科门诊就诊，还特意在甲功检验单上写了TSH＜2.5mU/L。内分泌科医生都知道临床甲减和亚临床甲减的妇女在正常备孕和妊娠时的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲状腺功能正常，备孕的时候也需要将TSH维持在＜2.5mU/L吗？普通人和非内分泌科医生可能还不清楚具体应该怎么判断，为此笔者进行了总结。这需要结合甲状腺自身抗体和TSH水平以及既往病史进行综合判断。首先明确一个概念“甲状腺自身抗体阳性”。甲状腺自身抗体阳性指的是抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平超过检测上限。甲状腺自身抗体阳性表明甲状腺已受到自身免疫损伤。虽然TPOAb会通过胎盘。但是母体的TPOAb和TGAb阳性与胎儿的甲状腺功能障碍无关。TPOAb和TGAb阳性大部分时候是重合的，但是少部分人会出现单纯的TGAb阳性。目前，绝大多数研究都是通过测定TPOAb的水平来评估甲状腺自身免疫情况及临床结局，指南中的推荐也是以TPOAb为主，所以仅用TPOAb反应甲状腺自身免疫情况可能会遗漏掉这少部分单纯TGAb阳性的人群。因此，推荐使用两个抗体进行综合评估。在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，由于甲状腺自身抗体阳性的这部分人群自身甲状腺已经受到免疫损伤，因此发生亚临床甲状腺功能减退和临床甲状腺功能减退的风险大大增加。国内研究表明，亚临床甲减和临床甲减均会增加包括早产、流产等妊娠不良结局的风险。并且甲状腺自身抗体阳性也与流产、早产等不良妊娠结局密切相关。因此，对于甲状腺自身抗体阳性的这部分育龄期妇女来说，备孕时期及妊娠期间的甲状腺功能都需要持续监测。建议每4周监测一次甲状腺功能。根据甲状腺自身抗体的水平，甲状腺功能正常的备孕期妇女需要进行不同的流程。1.甲状腺自身抗体阴性这部分人群是最简单的，甲状腺功能正常的话可以正常备孕。诊疗流程见图1。图1甲功正常合并自身抗体阴性的判断流程注：TSH=促甲状腺激素2.甲状腺自身抗体阳性既往研究已经表明甲状腺自身抗体阳性的患者发生自然流产的风险明显升高。荟萃分析显示甲状腺自身抗体阳性的患者发生流产的风险是甲状腺自身抗体阴性患者的2.6倍。LT4替代治疗可以使流产相对风险显着降低52%。此外，甲状腺自身抗体阳性还会增加早产风险。与甲状腺自身抗体阴性的患者相比，TPOAb和/或TGAb阳性的妊娠妇女在37周前早产的风险相对增加41%。LT4替代治疗大概可以降低69%的早产发生风险。诊疗流程见图2。图2甲功正常合并自身抗体阳性的判断流程图注：TSH=促甲状腺激素，LT4=左甲状腺素总结对于甲状腺自身抗体阴性的育龄期妇女，监测甲状腺功能正常的情况下可以正常备孕。而对于甲状腺自身抗体阳性的育龄期妇女，需要每4周监测一次甲状腺功能。如果参考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以进行正常备孕。如果2.5mU/L≤TSH≤参考值上限，在排除反复流产史的情况下可以进行备孕。如果存在流产史或者需要进行辅助生殖可以采用小剂量左甲状腺素替代治疗，持续监测甲功。特别注意：此意见仅针对正在备孕的育龄期女性，此时TSH的参考值上下限与普通人群一致。而一旦确诊妊娠状态后，不能再按照此TSH参考范围进行判断甲状腺功能是否异常，需至内分泌科就诊咨询专科医生意见。来源医脉通妇产科2023年11月22日156
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲功TSH值升高是否一定要治疗？左甲状腺素是一种临床常用的药物，当甲状腺产生甲状腺激素过少时，就会使用这种药物。促甲状腺刺激激素 (TSH)是临床上鉴别甲状腺功能不可缺少的指标。TSH增加可能表明甲状腺激素生成量太少。但这并不意味着每个TSH值升高的背后都隐藏着甲状腺功能不全。通常，TSH值在0.3-4.2mU/L之间。众所周知，如果TSH值高于4.2mU/L的上限，那么甲状腺功能减退症就会正式出现。再次检查然而，并非每一个TSH值升高都需要立即处理。通过大规模的调查发现，TSH值会受到波动的影响。因此，个体测量必须谨慎，几乎永远不能证明治疗决定的合理性。因此，应在2-6个月后再次检查TSH值是否略有升高，并询问患者是否有任何症状。在50%-60%的病例中，TSH值在第二次检查时正常化，不需要任何治疗。TSH值升高的原因可能有以下几个原因：➤波动取决于一天的时间。TSH值在夜间和凌晨远高于下午。严重睡眠不足会导致清晨TSH值上升。➤ 波动取决于一年的时间。冬季TSH值略高于夏季，原因是要适应低温环境。例如，北极地区的研究人员的TSH值明显高于居住在较温暖地区的人。➤ 年龄相关差异。儿童和青少年的TSH值高于成人。青少年的TSH价值不能以成年人的TSH值为基础，因为这将导致错误的治疗。此外，TSH值随年龄增长而增加，在70-80岁的人群中，TSH值稍高最初不需要治疗。建议在治疗期间应谨慎，因为过度治疗会导致心律失常和骨密度降低。➤ 性别差异。 妇女的TSH值普遍高于男子。➤ 肥胖。在肥胖患者中，TSH增加，并且经常超过正常体重者通常记录的正常值。升高的值并不反映功能低下的状态，而是反映身体的调节机制。如果这些患者的体重下降，TSH值会自动下降。在肥胖人群中，TSH值略有上升，不应该用甲状腺激素治疗。通常用于治疗皮肤、头发和指甲生长障碍的营养补充剂生物素（维生素H或维生素B7）会扭曲测量值。在许多使用的实验室方法中，生物素与所用的测试物质竞争。因此，它可能导致TSH值虚高和虚低。在高剂量的生物素（如10mg）下，在测量TSH之前，应至少暂停3天（理想情况下暂停1周）。草率治疗有时候，由于人们认为所有TSH高值都是由于与疾病相关的甲状腺功能减退，甲状腺激素处方可能会过快。碘缺乏引起的甲状腺结节患者也是如此，通常仍经常用甲状腺激素治疗。如今，碘可能会与甲状腺激素结合使用，但不仅仅是与甲状腺激素联合使用。有很多患者由于甲状腺结节而服用甲状腺激素已经30或40年了，通常需要重新审视。何时治疗？研究人员认为TSH值的标准测定是不明智的，建议临床医生检查有新出现症状的患者，如超重、尽管食欲下降但体重调节受损、抑郁或高度睡眠需求。如果出现症状，必须进一步明确甲状腺功能。包括测定游离甲状腺激素T3和T4，检测抗自体甲状腺组织的抗体，如TPO-Ab（抗甲状腺过氧化物酶抗体）、TG-Ab（抗甲状腺球蛋白抗体）和TRAb（抗甲状腺素抗体），以及代谢器官超声检查。自身免疫相关性甲状腺功能减退（桥本甲状腺炎）是TSH水平过高的最常见原因。应在下列情况下进行治疗：➤TSH值＞10mU/L的年轻患者；➤TSH值为4~＜10mU/L的年轻（＜65岁）症状患者；➤ 甲状腺手术或放射性碘治疗导致TSH值升高；➤ 弥漫性增大或严重结节状甲状腺的患者；➤TSH值升高的孕妇。来源医库2023年10月24日173
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檀谊洪主任医师 佛山市南海区人民医院 甲状腺外科 关键问题:为什么要吃左甲状腺素片？回答：常见的吃左甲状腺素片有两个原因。一、甲状腺功能减退1.慢性甲状腺炎：炎症破坏了正常的甲状腺组织，影响了甲状腺功能，不能为人体生产足够的甲状腺激素。2.甲状腺手术后:部分人群因为做了甲状腺切除手术，剩余的甲状腺体积变小甚至完全没有甲状腺，生产的甲状腺激素量不足，不能满足人体需求。3.甲状腺放射碘治疗后：这类似于甲状腺炎症对腺体功能的破坏，也会有生产甲状腺激素不足的现象。4.先天性甲状腺功能低下:由于个别人群，甲状腺先天性发育不正常，导致功能低下。以上常见四个原因导致的甲状腺功能低下，无法为人体提供足够的甲状腺激素使用，就需要服用外界人工合成的甲状腺素片来发挥功能。可以简单打比方为，家里饭菜不够吃或者没得吃，需要叫外卖。二、甲状腺癌术后抑制治疗甲状腺癌细胞的生长，和身体内促甲状腺激素TSH有密切关系，TSH越高，肿瘤就越容易复发。服用左甲状腺素片，可以降低身体内TSH水平，减少肿瘤复发的概率。一、什么时候吃优甲乐最好？建议您早餐前30-60分钟口服，每天一次，空腹吃效果最佳，建议您养成好的吃药习惯，每天早上定时吃，可以维持一整天均衡的甲状腺激素水平。二、哪些食物可能影响优甲乐的吸收？不能与豆制品，奶及含铁含钙的食物一起吃。与含铁、钙食物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时。三、哪些药物可能影响优甲乐的吸收？钙剂、铁剂、质子泵抑制剂、控制血糖的药物、降胆固醇的药物、雌激素类、胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、倍他乐克等）、丙硫氧嘧啶、糖皮质激素等药物均会影响优甲乐的吸收。所以，如果优甲乐要和上述药物合用，需间隔至少4小时。四、漏服优甲乐怎么办？需要补服吗？如果您早餐前忘记服药，建议午餐或者晚餐前补服。甲状腺激素在身体里的半衰期是7天，偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大，但不能“三天打渔两天晒网”，否则吃药无法达到补充甲状腺激素的效果。不能睡前吃，因为会影响睡眠。五、优甲乐可能出现哪些副作用？在医师指导下，服用优甲乐绝大多数情况下是安全的。如果服用优甲乐过量会引起药物性甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、血压升高、失眠、体重下降等。出现上述症状应及时就诊，根据甲功的检验结果调整优甲乐剂量，症状即可逐渐缓解，所以要遵医嘱按时按量服药并定期复查。同样，优甲乐不足量也会引起一系列甲减症状，如:脱发、畏寒、乏力、手足肿胀、记忆力减退、嗜睡、体重增加、血脂升高等。六、服用优甲乐的复查时间①复查时间：开始服药后一个月复查；如果需要调整剂量，根据检查指标具体情况4周-6周复查一次；如果检查结果稳定，可以半年或者每年复查一次。②复查项目：甲功三项或者甲功五项（视个人情况而定）。③服用优甲乐的剂量和个人体重有关，如果您近期体重明显改变，需要及时复查甲功调整药物剂量。七、复查甲功的注意事项①复查当天可以吃早餐，抽血前可以服用优甲乐，但如果您第一次复查前服用优甲乐，建议之后每次复查前都服用优甲乐，保证前后一致才能更好地去调整优甲乐剂量，维持体内甲状腺激素水平的稳定。②如果已经停药几天，不建议抽血复查甲功，因为检测结果不准确，无法判断药物剂量是否合适。一般建议至少连续服药1个月，复查结果比较准确。③复查的结果是否合适，需要专科医生解读，因为不同甲状腺疾病服药的要求不同，不能看到化验单指标都在正常范围，就认为服药符合要求。八、怀孕和哺乳期女性服用优甲乐安全吗？不管是在妊娠期还是哺乳期，左甲状腺素钠片的安全分级都是最高等级，可以放心服用。但也不要忘了遵医嘱定期复查甲状腺功能，确保药物剂量合适。一般怀孕期间，需要每个月复查甲功三项。2023年10月22日239
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