甲状腺乳头状癌

甲状腺恶性肿瘤在病理学上分为四大类。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。  BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见的基因突变之一，其在甲状腺乳头状癌（PTC）患者中发生率约为80-85%。一．BRAFV600E突变检测首先是诊断需要。当一个甲状腺结节，超声可疑甲状腺癌时，选择超声引导下甲状腺细针穿刺。穿刺获得病理诊断是诊断的金标准，这是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多种因素影响，如选择穿刺结节的大小、结节的部位，以及施行穿刺者的熟练程度，甚至穿刺涂片技术，都会影响穿刺的准确性。当甲状腺细针穿刺的细胞较少，如没有典型的核沟、核内假包涵体等等，很难确诊是甲状腺癌。如果我们在穿刺同时，做了基因检测，基因检测显示阳性，那我们也可以确诊甲状腺癌。穿刺同时做基因检测是一种方法。如果穿刺时没有同时做基因检测，穿刺后又要做基因检测，这就要和病理科医生商量，利用已经做好的病理片，获取穿刺组织做基因检测，但由于组织细胞太少，可能会影响基因检测的结果。因此，当我们选择超声引导下细针穿刺时，如有条件，最好是同时做基因检测。另外，颈部可疑淋巴结穿刺，除镜下观察淋巴结形态外，还可做颈部淋巴结洗脱液检查，也可以做基因检测，以明确诊断。当然，术后切除的甲状腺癌标本，也可以做BRAFV600E突变检测。二．BRAFV600E突变检测对于确定手术方式和判断预后有重要意义。作为一个甲状腺癌的根治手术。最好是在术前就明确诊断，不要在术中等待冰冻切片来确定手术到底怎么做。既往研究认为，基因突变阳性与复发再手术有关。阳性手术方式要积极，有主张只要阳性，不管是否高危，均做甲状腺全切。阳性做预防性中央区淋巴结清扫，阴性不做预防性中央区淋巴结清扫。低危患者只做甲状腺腺叶切除。最近韩国的一项研究，比较BRAFV600E突变阳性（n=1768）和阴性（n=428）两组发现，阳性组中，年轻组较老年组突变阳性率较低，但年轻组阳性者淋巴和血管侵犯率高、阳性淋巴结更多、淋巴结转移率复发率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E阴性组中，年龄对复发风险没有影响。具体到每一个病人，到底手术该怎么做，需要根据患者的具体情况决定。如患者年龄、甲状腺是否并存其它疾病（如桥本甲状腺炎）、是否多灶癌、淋巴结或远处是否有转移、是否侵及邻近器官等，采取个体化的治疗策略。参考文献：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395

可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。  此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、  左侧颈部VI（6）区（图4）右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。

患者男，36岁。自述于2016年、也就是七年前，患者体检发现甲状腺左叶有一枚结节，约1厘米多，当时患者甲功正常且没有任何不舒服症状，故未太在意，也未到正规医院复查。后来，虽然患者断断续续参加健康体检，但从未把甲状腺结节当回事。2022年，患者再次参加体检，彩超提示甲状腺左叶结节约2厘米，结节形态不好。体检大夫建议患者到医院进一步复查，但是患者觉得没有什么症状，依然没有引起重视。转眼之间到了2023年，患者再次参加年度健康体检，彩超提示甲状腺左叶结节约3厘米多，形态不好，体检大夫强烈建议患者到正规医院复诊。于是，患者半信半疑地到北京某三甲医院复查，甲状腺彩超提示：甲状腺左叶中上部可见一低回声肿物，大小约3.1x2.4x2.1cm,形态不规则，边界不清，结节内丰富血流信号；双侧颈部未见异常肿大淋巴结。随后甲穿提示：甲状腺左叶乳头状癌。经检查：患者甲状腺左叶可以触摸到一枚有3cm的结节，结节质硬、且与气管粘连固定。根据患者的发病过程及检查结果来看，诊断为“甲状腺左叶乳头状癌”是肯定的。由于甲状腺癌结节比较大，并与气管固定，手术是必须的。值得注意的是：该患者七年前体检就发现甲状腺左叶结节约1厘米，当时这个1厘米的甲状腺结节就应该是“甲状腺癌结节”，只是当时患者没有到医院确诊而己。随着时间的推移，患者“无意也好、有意也罢”将这枚左侧“甲状腺癌结节”观察了7年多，其结果是该癌结节由1厘米增长到3厘米，不仅增大了，而且该癌结节已经侵犯了气管，并与气管粘连固定。当然该癌灶也可能包裹了左侧喉返神经，这无疑是增加了手术难度。因此提醒，虽然甲状腺乳头状癌虽然发展慢，如果发现甲状腺癌不处理治疗，任由甲状腺癌结节发现，其结果是：它对人体的伤害是“蚂蚁啃骨头、温水煮青蛙”式的，大家一定要重视！

铄石流金处，一针一消融！甲状腺结节射频消融治疗因其微创无痕、术后恢复时间短、患者舒适度高，已成为继外科手术之后的有效治疗方案！下面是四例甲状腺微小癌射频消融治疗后1-2年随访的结果，病灶明显缩小，无淋巴结转移出现，避免了手术，患者生活质量得到保障！

章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。