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王石林主任医师 空军特色医学中心 普通外科 甲状腺恶性肿瘤在病理学上分为四大类。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。 BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见的基因突变之一,其在甲状腺乳头状癌(PTC)患者中发生率约为80-85%。一.BRAFV600E突变检测首先是诊断需要。当一个甲状腺结节,超声可疑甲状腺癌时,选择超声引导下甲状腺细针穿刺。穿刺获得病理诊断是诊断的金标准,这是毋容置疑的。但穿刺是否成功,有多种因素影响,如选择穿刺结节的大小、结节的部位,以及施行穿刺者的熟练程度,甚至穿刺涂片技术,都会影响穿刺的准确性。当甲状腺细针穿刺的细胞较少,如没有典型的核沟、核内假包涵体等等,很难确诊是甲状腺癌。如果我们在穿刺同时,做了基因检测,基因检测显示阳性,那我们也可以确诊甲状腺癌。穿刺同时做基因检测是一种方法。如果穿刺时没有同时做基因检测,穿刺后又要做基因检测,这就要和病理科医生商量,利用已经做好的病理片,获取穿刺组织做基因检测,但由于组织细胞太少,可能会影响基因检测的结果。因此,当我们选择超声引导下细针穿刺时,如有条件,最好是同时做基因检测。另外,颈部可疑淋巴结穿刺,除镜下观察淋巴结形态外,还可做颈部淋巴结洗脱液检查,也可以做基因检测,以明确诊断。当然,术后切除的甲状腺癌标本,也可以做BRAFV600E突变检测。二.BRAFV600E突变检测对于确定手术方式和判断预后有重要意义。作为一个甲状腺癌的根治手术。最好是在术前就明确诊断,不要在术中等待冰冻切片来确定手术到底怎么做。既往研究认为,基因突变阳性与复发再手术有关。阳性手术方式要积极,有主张只要阳性,不管是否高危,均做甲状腺全切。阳性做预防性中央区淋巴结清扫,阴性不做预防性中央区淋巴结清扫。低危患者只做甲状腺腺叶切除。最近韩国的一项研究,比较BRAFV600E突变阳性(n=1768)和阴性(n=428)两组发现,阳性组中,年轻组较老年组突变阳性率较低,但年轻组阳性者淋巴和血管侵犯率高、阳性淋巴结更多、淋巴结转移率复发率(5.9%vs.2.1%)更高。而在在BRAFV600E阴性组中,年龄对复发风险没有影响。具体到每一个病人,到底手术该怎么做,需要根据患者的具体情况决定。如患者年龄、甲状腺是否并存其它疾病(如桥本甲状腺炎)、是否多灶癌、淋巴结或远处是否有转移、是否侵及邻近器官等,采取个体化的治疗策略。参考文献:Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers1522539503月14日 64 0 4
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02月20日 10 0 0
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者男,36岁。自述于2016年、也就是七年前,患者体检发现甲状腺左叶有一枚结节,约1厘米多,当时患者甲功正常且没有任何不舒服症状,故未太在意,也未到正规医院复查。后来,虽然患者断断续续参加健康体检,但从未把甲状腺结节当回事。2022年,患者再次参加体检,彩超提示甲状腺左叶结节约2厘米,结节形态不好。体检大夫建议患者到医院进一步复查,但是患者觉得没有什么症状,依然没有引起重视。转眼之间到了2023年,患者再次参加年度健康体检,彩超提示甲状腺左叶结节约3厘米多,形态不好,体检大夫强烈建议患者到正规医院复诊。于是,患者半信半疑地到北京某三甲医院复查,甲状腺彩超提示:甲状腺左叶中上部可见一低回声肿物,大小约3.1x2.4x2.1cm,形态不规则,边界不清,结节内丰富血流信号;双侧颈部未见异常肿大淋巴结。随后甲穿提示:甲状腺左叶乳头状癌。经检查:患者甲状腺左叶可以触摸到一枚有3cm的结节,结节质硬、且与气管粘连固定。根据患者的发病过程及检查结果来看,诊断为“甲状腺左叶乳头状癌”是肯定的。由于甲状腺癌结节比较大,并与气管固定,手术是必须的。值得注意的是:该患者七年前体检就发现甲状腺左叶结节约1厘米,当时这个1厘米的甲状腺结节就应该是“甲状腺癌结节”,只是当时患者没有到医院确诊而己。随着时间的推移,患者“无意也好、有意也罢”将这枚左侧“甲状腺癌结节”观察了7年多,其结果是该癌结节由1厘米增长到3厘米,不仅增大了,而且该癌结节已经侵犯了气管,并与气管粘连固定。当然该癌灶也可能包裹了左侧喉返神经,这无疑是增加了手术难度。因此提醒,虽然甲状腺乳头状癌虽然发展慢,如果发现甲状腺癌不处理治疗,任由甲状腺癌结节发现,其结果是:它对人体的伤害是“蚂蚁啃骨头、温水煮青蛙”式的,大家一定要重视!2024年12月31日 226 0 1
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2023年11月09日 284 0 0
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邱建主任医师 泰州市第四人民医院 普外科 看到很多自媒体的内容,还是有医学背景的人发表的科普,个人感觉不全面。甲状腺癌随着体检B超的普及,确实很多早期,较小的病灶,被发现,被处理。我也从事甲状腺外科工作,对甲状腺乳头状癌的认识,就是目前还无法准确识别出哪个癌灶是低危的,哪个是伴有局部淋巴结转移或是远处肺、肝转移风险的。对处在甲状腺腺体中间,不在边缘的单个微小癌灶,根据患者对甲状腺乳头状癌的认知与要求,是可以观察,密切随访的。个人还是不支持对甲状腺乳头状癌消融处理。理由是实践中发现,即使微小甲状腺乳头状癌,在术前B超与CT增强检查中并末发现中央区淋巴结转移,但术后的病理却证实有淋巴结转移。这个结论由病理科医生来科普更真实。再有,甲状腺乳头状癌是懒癌,不转移么?这个结论应该由同位素科的医生告诉大家,是他们首先在处理甲状腺乳头状癌发生远处转移的病人。我认可的是甲状腺乳头状癌,相较于其他的实体癌,预后确实好很多,手术后的辅助内分泌抑制治疗也简单方便的多。2023年07月06日 2061 0 2
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2023年02月20日 22 0 0
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2023年01月23日 68 0 0
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女,35岁。2021年6月份,患者参加单位组织的体检,彩超提示甲状腺有结节,当时体检大夫告知患者结节是良性的,可以观察,于是患者就没有当回事。2022年10月份,患者再次参加体检,体检大夫告知患者的甲状腺结节很严重,建议患者一定要到正规医院复查。于是患者来到协和医院复查彩超提示:右叶上极见低回声,大小约1.2cm,形态尚规则,边界尚清,内见数个点状强回声;双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。彩超提示:甲状腺右叶实性结节伴钙化,有风险。患者拿到检查结果不知如何是好,后来在朋友的推荐下来到我们医院。再次复查彩超提示:甲状腺右叶中上部可见一大小约1.2cm低回声结节,边界不清,形态欠规则,内见微钙化,结节纵横比>1;甲状腺左叶上极见一个大小0.8cm低回声结节,边界尚清,形态规则,内未见微钙化;右侧颈部I至V区见多个低回声结节,大者大小约1.5cm,1.7cm,边界可见,形态尚规则,皮髓质分界不清,内可见点状强回声部分可见液性暗区,CDI:其内可见血流信号。超声提示:甲状腺弥漫性病变;甲状腺右叶中上部低回声结节(符合TI-RADS4c类);甲状腺左叶上极结节(符合TI-RADS3类);右侧颈部淋巴结可见,请结合临床考虑。甲穿细胞学诊断:甲状腺右叶乳头状癌,大小1.2cm;甲状腺左叶结节针吸符合腺瘤样结节,大小0.6出门;右颈部3区淋巴结2枚针吸:大量淋巴细胞,未见癌,请结合Tg检测。经检查:甲状腺右叶上极可触及1厘米多的结节,质硬,尚活动;右颈侧方可触及肿大淋巴结。根据患者检查结果来看,诊断为“甲状腺右叶乳头状癌”是明确的。但是,彩超提示右颈侧方淋巴结异常肿大,但甲穿并没有明确诊断右颈部淋巴结有转移。虽然患者没有不适症状,但是,患者的甲状腺癌结节偏大且位置不好,右颈侧方淋巴结还有可能转移,手术是必须的!关于手术方案,有两种方案可供患者选择:1.积极方案:甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫;2.保守方案:右侧甲状腺及峡部切除、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。患者根据自身实际情况考虑,选择了“保守方案”。2022年11月下旬,患者在全麻下顺利完成手术。术后最终病理结果报告为:1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌,高细胞亚型,大小1.2×1cm,累及被膜,未见脉管内癌栓及神经侵犯,未见腺叶内播散灶,背景为局灶性淋巴细胞性甲状腺2.(右2A区)纤维脂肪组织,未见癌。3.(右3区)淋巴结查见癌转移(3/7)。4.(右4区)淋巴结查见癌转移(4/5)。5.(右6B区)淋巴结未见癌(0/1)。6.(右气管食管沟)纤维脂肪组织,未见癌。7.(右肌间)淋巴结未见癌(0/2)。8.(气管前)淋巴结未见癌(0/2),另有部分异位胸腺组织。9.(喉前)纤维脂肪及肌肉组织,未见癌。(注:淋巴结最大转移灶直径0.3cm,未累及被膜外。)简而言之,患者的病理是:1、甲状腺右叶乳头状癌、高细胞亚型、癌灶1.2厘米侵犯甲状腺被膜;2、颈中央区无淋巴结转移,右颈侧方淋巴结转移(7/17)。患者的最终病理结果与手术前判断几乎一致。 【甲状腺乳头状癌临床特点】甲状腺癌早期无特异的临床症状,多表现为颈部无痛性肿块,多由常规体检或彩超检查发现。局部晚期甲状腺癌,若侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、气管压迫和吞咽异物感等。下面三点有助于早期发现甲状腺癌:1.颈部无痛性肿块甲状腺癌最常见的表现是颈部肿块,患者可能触及无痛性颈部肿块,往往是孤立、不规则、边界不清、活动性欠佳的硬性肿物。2.甲状腺彩超检查甲状腺彩超检查具有检查方便、成本低和无辐射等优点,绝大多数早期甲状腺癌是由彩超检查发现,经验丰富的彩超医生可根据甲状腺肿物的超声医学影像作出初步判断。文献报道,超声检查甲状腺癌的准确率在80%~90%,甚至更高。3.甲状腺穿刺活检甲状腺细针抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)是目前评价甲状腺结节最为准确且性价比高的术前检查方法,其准确率在70%以上,增加BRAF等基因检测可以进一步提高诊断率。术中快速冰冻切片病理检查是甲状腺癌的关键性诊断手段,其准确率近95%。石蜡切片病理检查为甲状腺癌最准确的诊断措施,正确率可以达100%。总之,颈部无痛性肿块是甲状腺癌最常见的表现之一,但是考虑到普通群众缺乏医学背景知识,所以并不提倡仅通过自我检查早期发现甲状腺癌,而是建议常规体检时,做甲状腺彩超项目,怀疑患甲状腺疾病时应及时就医。2022年12月02日 1684 1 6
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乐坚副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 超声诊断科 日常工作甲状腺癌是我在日常工作中接触到的最常见的肿瘤之一。而其中,又以甲状腺微小乳头状癌最多。今天我就结合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》,谈一谈我本人的一些经验和体会。疾病总体概况世界卫生组织定义甲状腺微小乳头状癌指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER数据库显示:甲状腺癌的患病率显著增加,其中以甲状腺微小乳头状癌的增长为主且增速最快。2014年WHO公布的全球癌症报告指出,甲状腺癌新发病例中超过50%为甲状腺微小乳头状癌。目前PTMC(甲状腺微小乳头状癌)在国内外许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重。超声的作用甲状腺微小乳头状癌影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查。高分辨率超声可以应用二维成像(横切面加纵切面成像)并对多灶性PTMC(甲状腺微小乳头状癌)进行分别定性,描述结节的位置和数量,进行“定位”与“定量”诊断,同时对颈部淋巴结情况进行评估。TI-RADS分级系统目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级(thyroidimaging-reportinganddatasystem,TI-RADS)。超声新技术和其他影像学检查在甲状腺癌中的作用超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例,可作为补充手段,但不建议常规使用。CT、MRI及PET-CT对于PTMC(甲状腺微小乳头状癌)的定性效果均不及超声。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小乳头状癌,增强CT/MRI可以作为评估手段。超声引导下细针穿刺活检为进一步明确诊断,可采取超声引导下细针穿刺活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)。治疗方案的争议目前,关于PTMC(甲状腺微小乳头状癌)的治疗方案仍然不统一。有时候,事情总是那么的复杂。一个非常常见的疾病,其治疗方案在专业领域竟然没有一个统一的意见,五花八门,众说纷纭。真是苦煞人也。国内外争议的焦点主要是甲状腺微小乳头状癌手术的必要性和手术范围。有文献报道/学者认为虽然PTMC(甲状腺微小乳头状癌)总体预后良好,但并非均倾向于不进展的亚临床状态,任何晚期PTC均由PTMC进展而来。且部分PTMC可合并高侵袭性组织学变型,甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时因为PTMC的总体治疗效果较好,多数患者经过外科治疗即可根治,所以更应该积极手术治疗,并注重手术的彻底性和规范性,这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道/学者认为部分PTMC(甲状腺微小乳头状癌)处于亚临床状态,很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌,有些患者甚至终生无症状,即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移,但对生存率影响不大。因此提出对于无转移、无症状的甲状腺微小乳头状癌可不给予任何治疗,密切观察即可。另有文献报道/学者认为,PTMC(甲状腺微小乳头状癌)既不应该放任不管,也不应该大动干戈的去开刀,而是可以走一条中间线路:超声引导下进行消融——甲状腺癌不是很小么,那我把他原位烧死好了。以上观点各执一词,难以一方说服其他两方。因此,不同的医院,甚至不同的医生,对于PTMC(甲状腺微小乳头状癌)的观点和态度都有可能不一样。有的保守,有的激进。产生争论和分歧的根本原因产生争论和分歧的根本原因,是PTMC(甲状腺微小乳头状癌)虽然是一个病,但是在不同病人身上表现出来的的临床生物学行为并不一致。一方面,PTMC起病隐匿,部分病例生长缓慢,病人可长期带瘤存活甚至终身处于亚临床状态;另一方面,PTMC具有侵袭和转移等恶性肿瘤特性,部分病人甚至以淋巴结或远处转移为首发症状。“一部分PTMC是惰性的、终身无症状;另外一部分PTMC是进展的甚至容易发生侵袭和转移。”理想的处理策略是对前者选择观察,后者选择手术,但问题在于是如何对他们进行准确的甄别呢?答案是:目前没有很好的办法或者说“金标准”区别这两种类型的PTMC(甲状腺微小乳头状癌)。目前没有办法提前预测我们所看到的甲状腺微小乳头状癌以后会不会增大/转移。哪位学者/科研工作者要是能解决这个问题,那就真的厉害的不得了。因此,目前学术界的争论,其实是“宁缺毋滥”还是“宁可错杀二十不可放走一人”之间的争论。国内专家共识的观点目前国内专家共识对此表示审慎的态度:《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》认为:甲状腺微小乳头状癌是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移等),并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。我个人的观点我个人的观点就是没有观点。因为我的工作只是诊断,而不涉及治疗,因此我只会仔细耐心以及专业的陈述疾病的客观情况事实,然后让患者去找外科医生商量。为什么我不会去为患者推荐处理意见?因为这里面涉及的参数太多。而不仅仅是一个概率问题或者是经济学问题,还有非常主观的价值取向和利弊权衡,甚至社会心理学的问题。与之类似的,是另外一个几乎哲学的问题。这个问题就是:现在近视眼手术已经那么成熟,几乎完美,那为什么那么多医生,甚至五官科和眼科医生,都还依然戴着眼镜呢?这确实是一个很难回答的问题。2022年10月22日 1222 0 2
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王晓亮主任医师 奉化区人民医院 甲状腺乳腺病科 上午从手术室回到病房,正好听到一位年青女性甲状腺乳头状癌患者向主管医生咨询“能否同期清扫颈侧区淋巴结?” 从交流中,可以听出该患者已百度了很多甲状腺癌信息,并咨询了很多专家。确实,平时临床工作中也常碰到患者因病广搜网络资料而反而更焦虑的情况,因为网络信息太纷杂了,尤其是医疗信息,个体不同、病情不同,如果没有一定常识甄别将会加重焦虑、担心,如同我们医学生在2年级时的“年级病”【年级病,也叫大二综合症,大二刚接触临床知识,但因为还没有学好、学透医学知识,书上学到什么疾病就觉得自己也好像得了那种疾病,一学期下来就觉得自己什么病都有了。】 经了解,该患者的甲状腺病灶119MM大小,FNA证实为“甲状腺乳头状癌”,主管医生结合体检及B超、增强CT评估考虑CT1bN0[注:CN0指临床检查或影像学未发现局部淋巴结转移]。 针对甲状腺乳头状癌,我们首先借用分化型甲状腺癌复发危险分层进行危险度评估,该患者甲状腺癌灶位于腺体内(<4CM)、未累及包膜,B超/增强CT未发现明显异常淋巴结,结合穿刺病理,首先评估分期为CT1bN0,考虑低危,当然只凭术前检查评估临床分期、风险分层存在一定不确定性,因为甲状腺乳头状癌淋巴结隐匿性转移较高,结合这个因素,该患者的风险度评估最多不超过中危。 其次,甲状腺乳头状癌的手术包括规范化甲状腺切除和彻底、合理的淋巴结清扫。 甲状腺乳头状癌的甲状腺切除术包括全/近甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术,而确定甲状腺切除范围要根据CTNM、危险度及患者意愿等,对低危和部分中危患者,甲状腺腺叶+峡部切除术和全/近甲状腺切除术的临床疗效相似! 颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺乳头状癌淋巴结转移的重要手段,淋巴结分为中央区和侧颈区。 中央区是甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见部位,综合多国指南和共识,中央区淋巴结清扫及范围(Ⅵ和Ⅶ区)基本已达成一致,对临床评估中央区淋巴结转移、中高危甲状腺乳头状癌需常规清扫中央区淋巴结,对CN0低危甲状腺乳头状癌须综合考虑肿瘤因素和功能保护等而决定是否行预防性中央区淋巴结清扫。 甲状腺乳头状癌的侧颈区淋巴结清扫的指征,除了日本指南推荐预防性侧颈区淋巴结清扫外,其他指南均仅推荐治疗性侧颈区淋巴结清扫(注:证实淋巴结有转移才清扫),我国最新指南也不主张对CN0预防性侧颈区淋巴结清扫。因为研究证实,虽然甲状腺乳头状癌淋巴结隐匿性转移高,但大多数不会发展为临床转移,而且隐匿性颈淋巴结转移并不降低患者生存。 对于患者“中央区淋巴结会不会全转移而不颈清会耽误治疗”的担心,我们可以对术中淋巴结进行冰冻病理检查,根据术中冰冻病理结果指导进一步治疗方案,如果中央区有广泛淋巴结转移则行侧颈区淋巴结清扫,以最大程度上避免“过度治疗”或是“治疗不足”。科普时间 化型癌治介绍分化型甲状腺癌复发危险度分层全/近全甲状腺切除术的适应证:童年有头锁放射线接触史;原发灶最大径>4cm;双侧多癌灶;不良病理亚型,如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛浸润型、低分化型TC;有远处转移,术后需I131治疗;伴双侧颈淋巴结转移;伴肉眼腺外侵犯。全/近全甲状腺切除术的相对适应证:单侧多癌灶,肿瘤最大径介于1~4cm,伴TC高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证:局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发灶:≤lcm、复发危险低、童年无头钡邵放肘线接触史、无锁淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无可疑恶性结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证:局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发灶≤4cm、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节;微小浸润型FTC。2022年10月06日 414 1 0
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