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2018年08月22日
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沈智勇副主任医师 南方医科大学南方医院 普外科 甲状腺是位于脖子中间的一个酷似蝴蝶的器官，是掌管着甲状腺激素分泌的“人体发动机”。近年来，越来越多人出现甲亢、甲减等疾病，甲状腺也再次受到人们的关注。但大家似乎很容易忽略甲状腺癌。据统计，甲状腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势。 甲状腺癌又被称为“懒癌”，由于它的发生发展比较缓慢，生存率相对较高。但并不等于大家可以掉以轻心。今天，我们一起来关心一下我们的甲状腺是否健康。 甲状腺出现圆形肿块勿掉以轻心 甲状腺肿大是甲状腺癌最常见的早期症状。大家要注意哦，甲状腺肿大的一般分为两大类，一类形状像蝴蝶，多出见于地方性甲状腺肿、甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人；这类的患者无需过分担心。 另一类呈圆形肿块，出现这类肿块的患者就应多加留心哦，因为这类肿块多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤，也包括甲状腺癌。所以一旦出现这类异常，应及时到医院检查，千万不可抱着侥幸心态。 声音嘶哑或是甲状腺癌所致？ 大部分甲状腺癌的患者早期都会出现声音嘶哑的症状。这是由于体内肿瘤逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早出现压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等。 当颈动脉受压时，还可能出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征。其中，甲状腺肿大伴有单侧声带麻痹，是甲状腺癌的特征之一。 肿块表面不平且呈实体感以为癌肿 大家可通过肿块的光滑度和软硬度进行判断。用拇指及食指仔细触摸肿块表面。若表面光滑一致者，多为地方性甲状腺肿大；若表面十分凹凸不平，患甲状腺炎的可能性较大大；若呈单个结节肿大，但表面光滑、均匀者可能为腺瘤。 一旦出现单个结节肿大，且表现不光滑，呈实体感者，就应多留心，这类肿块极有可能是癌肿。 本文系沈智勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月05日6540
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彭小伟主任医师 湖南省肿瘤医院 甲状腺外科 近年来甲状腺肿块的发病率迅速上升，碘过量、环境污染、生态破坏、饮食习惯和生活压力等因素可能有一定关系。特别值得一提的就是精神压力，甲状腺肿块的患者常见于精神抑郁、情绪化的女性患者。所以，建议大家调整心态，保持乐观的情绪，对甲状腺肿瘤乃至其他疾病都有很大的帮助。 甲状腺肿块有多种类型，最常见的是结节性甲状腺肿、再就是甲状腺瘤、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺癌。其中的关键问题是，哪些病人需要手术？哪些可以随访观察。不同医院、不同医生存在不同的观点。对于查出甲状腺肿块的病人来讲，最为纠结的问题，就是需不需要手术，是不是甲状腺癌。 超声对于甲状腺肿块的诊断具有很好的提示作用，条件好的医院会对甲状腺肿块进行Rads分级，经验丰富的医生诊断准确性可达90%。以我院的B超结果为例，Rads1-3级基本上可以判断为良性肿瘤，如果没有压迫症状、没有影响外观，就可以定期复查，半年一次，只要没有明显变化，可以长期随访观察。Rads4a级也多为良性，但需要怀疑存在恶性的可能，可进行B超引导下穿刺检查，甲状腺穿刺准确率高，创伤小，不会导致肿块增长加快，也不会引起癌细胞的转移，即使穿刺确定为甲状腺癌，推迟2-3个月手术，也问题不大。如果肿块影响外观，或者压迫气管，就需要直接手术。Rads4b级考虑恶性可能性大，建议穿刺确定性质，如果倾向甲状腺癌，就可以考虑手术切除。如果直径小于5mm，建议暂时观察，四个月一次，如果增长较快，再行手术不迟。如果我院B超结果为Rads5级，则恶性的可能性极大。 甲状腺癌预后好，对生命的影响小，所以查出甲状腺结节完全不必紧张，只要经过规范化的手术和后续治疗，80-90%是可以治愈的，我们有很多的患者，从年轻时做过手术，到后来结婚生子，直到做奶奶、外婆，都没有问题，所以甲状腺乳头状癌在医学上被认为是效果最好的癌症。 随着目前医疗技术的提高，甲状腺手术可以通过腔镜来完成。手术的入路包括经乳晕、锁骨下或者腋窝做切口，使颈部没有疤痕。还可以经口腔粘膜切开，将甲状腺和肿瘤完整切除，并进行中央区淋巴结的彻底清扫。而术后，等到口腔粘膜愈合后，在全身找不到任何疤痕，对于爱美的高要求患者，不失为一种极好的选择。2016年08月12日54633
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温树信主任医师 山西白求恩医院 耳鼻咽喉-头颈外科 一位朋友的朋友是一所高等医学院校的教师，豁达乐观。三年前体检时发现甲状腺左侧肿物，他与家人都觉得非常紧张。因为医生的意见不一致，就诊过几家医院后，他们仍然不知道是否应该手术治疗。通过朋友找到我后，给予体检与B超等检查，发现他的甲状腺左叶有大小两个结节，大者直径约1.2厘米，小者直径不到1.0厘米。分析检查结果后，我对他说：“大结节应该是良性病变，这种病变可以观察，不必一定要手术；但小结节有恶性征象，建议你手术。”手术中，将大小两个结节分别送快速病理检查，结果报告大者为结节性甲状腺肿，良性；小者为甲状腺乳头状癌，恶性。我们给他做了甲状腺左叶切除术，喉返神经解剖并左侧气管食管沟淋巴结清扫术，术后病理结果与术中病理一致。几年过去了，术后定期检查结果均未见肿物，这位朋友的朋友自我感觉也非常良好，尽情地享受着工作与生活给他带来的愉悦。当然，我们也成了朋友，我也能常常分享到他传递过来的快乐。我在中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院攻读头颈肿瘤学博士期间，一次与导师唐平章教授（现为中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员）讨论甲状腺癌患者的生存率时，他曾开玩笑说：“如果上帝要我们每个人必须患一种癌症的话，我宁愿患甲状腺癌中的乳头状腺癌。”看过以上两个例子，大家可能对甲状腺癌会有一定程度的认识。如果我们发现自己患有甲状腺肿物时，即使是恶性肿瘤，也不必恐慌，大多数的甲状腺癌患者经过合理规范的外科治疗可以获得彻底治愈。下面我给大家进一步介绍一下有关甲状腺肿物疾病方面的知识。甲状腺解剖位置与功能甲状腺位于颈前下方，形如H，分左右两个腺叶，中间以峡部跨越气管前方相连。两个腺叶贴附于喉下部与气管上部两侧面，可以随吞咽上下移动。甲状腺明显增大时，可以看到颈前下皮肤隆起。甲状腺腺叶向上可以到达喉的上缘，向下可以达气管第六环，一般长约4~5厘米，宽约2厘米。峡部位于第2~4气管环前，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，长短不一。 成人甲状腺重约20~30克。甲状腺位置与甲状旁腺、喉部神经与食管等结构关系密切，甲状腺手术时，可损伤这些组织器官，出现相应的症状：低钙抽搐、声音嘶哑及吞咽不畅等症状。甲状腺分泌的激素主要有T3与T4，用调节新陈代谢、生长发育等基本生理过程。激素分泌过剩时引起甲状腺功能亢进，可以出现心慌、多汗、消瘦及眼球突出等症状；分泌不足时可表现为甲状腺功能减退症状：倦怠、皮肤粗糙、毛发脱落与粘液性水肿等，小儿也可以出现呆小症。甲状腺肿物的分类甲状腺的疾病种类较多，目前对甲状腺疾病分类不一致。就甲状腺肿物而言，可以分为甲状腺非肿瘤性肿物与甲状腺肿瘤性肿物，前者有学者也称之为类瘤疾病，主要是指结节性甲状腺肿，此外，还可以包括慢性淋巴细胞性甲状腺、与慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等；后者包括良性的甲状腺腺瘤与恶性的甲状腺癌。甲状腺癌又包括甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡型腺癌、甲状腺髓样癌与甲状腺未分化癌。甲状腺乳头状腺癌与甲状腺滤泡型腺癌又被称为分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人类恶性肿瘤里预后最好的肿瘤疾病之一。但耐人寻味的是，甲状腺未分化癌却预后很差，多数患者在1年内死亡，5年的生存率仅在10%左右，是人类恶性肿瘤`里预后最差的肿瘤疾病之一，好在甲状腺未分化癌发病率非常低，仅占甲状腺癌的1~3%。甲状腺髓样癌预后介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间。甲状腺肿物的诊断甲状腺肿物患者一般无自觉症状。多数患者是自己照镜子或别人偶然看见颈前局部隆起，或者自己无意间触摸到颈部包块，还有不少患者是体检发现甲状腺肿物。少数甲状腺癌患者是以声音嘶哑或者颈部淋巴结转移癌性包块来就诊。甲状腺功能检查、B超、同位素扫描、CT、MRI及细针穿刺针吸活检等检查是目前甲状腺肿物常用的诊断手段。甲状腺B超被认为是一种简便、快捷、有效地检查方法，但其诊断的准确程度与B超医生的经验有直接关系。细针穿刺针吸活检可以术前明确诊断甲状腺肿物的性质。但有些学者主张不宜推广使用细针穿刺，建议甲状腺探查术中行快速病理检查。他们认为，细针穿刺针吸活检诊断准确率较低；穿刺可以导致恶性肿瘤细胞的播散。因为分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率高达30~50%，因此诊断甲状腺癌时，还应该考虑到是否存在颈淋巴结转移。良性甲状腺肿物的外科治疗临床上，对良性甲状腺肿物的治疗一直存在着争议。手术是治疗良性甲状腺肿物的主要方法，手术的方式有甲状腺肿物切除、甲状腺部分切除、一侧腺叶切除，甲状腺次全切除及甲状腺全切除术。对于良性病变，应尽量保留正常甲状腺组织，一般避免行甲状腺全切除，以减少手术的并发症。常见的并发症有喉返神经损伤、甲状腺功能减退、低钙抽搐、食管及气管损伤等。结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺、慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等甲状腺非肿瘤性肿物并不一定是外科手术的适应症。单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，一般没有甲状腺功能改变。代偿性肿大的甲状腺合并有结节形成时，则称为结节性甲状腺肿。对于结节性甲状腺肿多数学者倾向于手术治疗，理由是：① 形成的甲状腺结节不会自行消失，结节会不断增大，影响其周围的正常甲状腺组织及甲状腺周围器官组织功能；② 结节增大后再手术，操作难度会增加，手术并发症风险增大；③ 有一部分结节性甲状腺肿合并有癌变。也有一些学者不主张手术治疗，理由是：① 手术并不能根治结节性甲状腺肿；② 结节性甲状腺肿是良性病变，病程长，机体危害很小。因此，对于每一位结节性甲状腺肿患者应该具体情况具体对待，制定合理治疗方案。目前，甲状腺功能亢进的治疗主要是药物治疗与同位素治疗，一部分患者同位素治疗后出现甲状腺功能减退，可以服用甲状腺素替代治疗。外科治疗在甲亢的治疗中发挥的作用越来越小，当甲亢合并有甲状腺肿瘤疾病时，仍然是手术的适应症。实际上，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与慢性纤维性甲状腺炎并不是手术的适应症，因为手术并不能治愈甲状腺炎。慢性甲状腺炎治疗的目的是改善疾病所导致的甲状腺功能减退症状。手术的适应症是：① 病变引起周围的气管与食管的压迫症状，② 怀疑合并有恶性病变。甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据肿瘤的镜下结构与功能可以分为单纯性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲状腺腺瘤是手术的适应症，有约10%的甲状腺腺瘤发生恶变。如果诊断为甲状腺腺瘤，应该行甲状腺肿物切除术，不必过多切除正常甲状腺组织。甲状腺癌治疗的规范化与良性甲状腺肿物相比，甲状腺癌的外科治疗存在更多的争议。以往在综合性医院，有关甲状腺的手术归属普通外科。随着学科的发展，耳鼻咽喉科以发展为耳鼻咽喉头颈外科，包括甲状腺肿瘤的头颈外科学已成为耳鼻咽喉头颈外科学的一个亚专业。目前，涉及到甲状腺疾病外科治疗的学科有肿瘤专科医院的头颈外科、综合性医院的普外科与耳鼻咽喉头颈外科，在国外还有内分泌外科。不同的医院、不同的学科对甲状腺癌有着不同的认识。甲状腺癌组织残留、颈淋巴结转移癌残留、喉返神经损伤、低钙抽搐、放疗后遗症以及食管与气管损伤等是临床上常见的甲状腺不规范治疗的并发症。2005年11月，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部组织联合全国的耳鼻咽喉头颈外科专业（头颈肿瘤外科专业）与普通外科专业医师，召开了甲状腺肿瘤的专题讨论会，对甲状腺癌的规范化治疗进行了研究讨论，对最常见的分化型甲状腺癌有关治疗的基本原则形成了一定程度的共识。与会专家对如何在甲状腺癌手术时完全切除肿瘤、避免肿瘤残留、降低喉返神经的损伤风险、保留甲状旁腺、合理治疗颈部淋巴结转移以及甲状腺癌的术后治疗等方面提出了许多合理建议。这些建议都是建立在对甲状腺的解剖功能、甲状腺癌的生物学行为特征及临床特征的研究认识的基础上的，对当前甲状腺癌的治疗的规范化有重要的参考价值。通过规范的手术治疗以及合理术后治疗，绝大多数的甲状腺癌可以获得非常满意的生存率与生存质量。总之，不仅是甲状腺良性肿物，即使是甲状腺恶性肿瘤，通过规范的治疗也可以获得良好的预后。甲状腺肿物的规范化治疗越来越受到相关专业人员的重视，中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员唐平章教授在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志撰文《呼唤甲状腺肿瘤治疗的规范化》指出当前甲状腺肿瘤诊治过程中的共识与分歧，呼吁各相关学科间应相互协作、共同努力，以提高甲状腺肿瘤的诊断治疗水平，进一步提高患者的生存率与生存质量。2011年12月04日10296
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