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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口,无论是小肠造口还是结肠造口(也叫大肠造口),都有一些共同的特点:造口对疼痛不敏感。其实肠子本身对机械性的伤害(如针扎、刀切)的敏感程度,远没有对温度的敏感程度高。所以,造口的肠子发生一些损伤时,患者可能不太容易发觉。但是肠子本身还是很脆弱的,这就要求患者对造口的肠子要上心、要保护、要重视,时不时的看看,如果发生了损伤,及时就医。造口处的肠子周围没有肌肉,没法自主的控制,也无法感知排气和排便,这就要求患者需要掌握造口排便的速度和量,大致摸清一个规律,例如晚上睡觉的时候,如果排气排便太多,造口袋可能会胀、会满,所以晚饭尽可能吃一些排气少、产便少的食物。造口排除的肠液具有腐蚀性,可能会腐蚀皮肤,结肠造口的患者,排出的大便接触皮肤还会引起粪水性皮炎。这就要求患者要掌握造口的护理方法,要学会造口袋的裁剪、造口膏和造口粉的使用。2023年10月28日 116 0 1
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口又叫造瘘或人工肛门,就是把肠子提到肚子外面,然后把肠子切开,让粪便(或肠液)从这里排出,而不是经过肛门排便,也就是老百姓常说的“挂粪袋”。肠造口根据造口的肠子,分为小肠造口和结肠造口,就是把小肠或者结肠(也就是大肠)提到肚子外面。根据造口的性质,又分为临时性造口和永久性造口,临时性造口就是过一段时间可以把肚子外面这段肠子接上,再放回肚子里去;永久性造口就是接不回去了。造口其实是外科很常见的一种手术方式,其目的也有很多:(1)有的肠梗阻的病人,需要做一个造口,先把粪便排出来;(2)有的是为了手术后快速康复,好进行后面的治疗;(3)有的是切除了一段肠管后,肠管不够长,没办法把两端接上;(4)有的则是因疾病需要切除掉肛门,只能在肚子上进行结肠造口。对于结直肠癌,尤其是直肠癌的患者,术后有造口是十分常见的。对于肠癌患者:(1)如果保住了肛门,则可能会做一个小肠造口,这个造口是临时性的,目的是为了预防吻合口愈合不良,影响后续的治疗(如化疗、转移灶的治疗等),后续治疗结束后,可以把这个造口接回去,放回到肚子里。但是,如果在治疗过程中,发现了肿瘤有了进展,比如发现了转移、复发等,那可能就不会把这个造口再接回去了,就变成了永久造口。(2)如果没有保住肛门,则会做一个永久的结肠造口。(3)对于部分肠癌的患者,虽然保住了肛门,但是由于手术需要切掉很长一段肠子,或者肿瘤已经比较晚期了,做手术只是为了接触由肿瘤引起的症状(比如梗阻、出血、穿孔等),那这种时候也会做一个永久性的结肠造口。2023年10月28日 115 0 2
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 术后拆线时间的选择:目前绝大部分手术都是腹腔镜手术,即所谓的“微创手术”。微创手术之后,肚子上可能会有几种创口:(1)腹部切口,长度在4~10cm不等,如果没有感染的话,这种切口一般在术后第10~14天拆线;如果有感染,需要在发现感染时,根据感染的情况,立刻拆几针,及时引流,控制感染。(2)腹部孔,腹腔镜手术器械进入腹腔的地方,长度在0.5~2cm不等,一般缝1~2针,小的孔在术后7~10天可以拆线,大的孔需要在术后10~14天拆线。有的孔在术后放置引流管,引流管拔出后,一般不缝,会自然愈合,要保持孔周围的清洁、干燥。可以在附近医院勤换药。(3)造口周围的线,造口周围的线可以在术后2~3周拆线,如果有皮肤有排线反应,或者在线进入皮肤的地方有溃疡,可以提前拆线。(4)会阴部切口。直肠癌不保肛手术后,在原肛门处会有一个切口,根据切口愈合程度,术后2~4周拆线。2023年10月07日 244 0 7
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 术后化疗又叫辅助化疗,为什么叫“辅助”呢,就是辅助手术,让手术达到最好的效果。手术已经把肿瘤的“大本营”端掉了,剩下的一些躲在全身各处的“残兵败将”,只能用过血中的化疗药进行杀灭。肠癌术后的化疗,一般在术后2~8周进行都可以。并不是开始的时间越早越好,因为化疗会对吻合口产生影响,另外患者需要恢复体力之后才能进行化疗,术后短期内还没恢复正常饮食,一旦开始化疗,身体很容易撑不住。但是也不能无限期的拖延,为什么会有一个时间段,因为这个时候开始化疗的效果最好,是经过科学验证的,不是可以想当然的去变更的。所以一般术后4~6周,患者饮食也恢复了,身体素质也恢复了,就可以开始化疗了。2023年10月07日 242 0 6
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 化疗,对于大部分老百姓来说,是一种十分痛苦的治疗,其恐惧程度和“宣判死刑”差不多。化疗,是用化学药物进行治疗,就是输液、打针、吃药,这么说起来,可能就没有那么恐怖了。我国老百姓恐惧化疗,主要有两点原因:(1)观念落后。大部分老百姓理解的“化疗”,其实是二三十年前的“化疗”,那个时候一旦要化疗,可能就等于“没得救了”,但是现在随着医学水平的进步,化疗有在手术前进行的新辅助化疗、手术后进行的辅助化疗和晚期肿瘤的维持化疗,老百姓理解的“化疗”,大部分还是晚期肿瘤的维持化疗,就是无法用其它手段治疗肿瘤,只能用化疗药去延缓肿瘤的进展。但是这只适用于晚期患者。另外两种化疗:在手术前进行的新辅助化疗和手术后进行的辅助化疗,都是为了能让手术有一个最好的效果,并不是因为“没救了”才化疗。(2)影视行业的宣传。相信大部分老百姓了解化疗都是从影视剧里,“掉头发”就是最直接的证明。化疗掉头发吗?掉。掉的多吗?在肠癌的化疗里,不多,甚至很少。影视剧里为了突出疾病给角色带来痛苦,会夸大化疗的副作用,来凸显角色的顽强,这也误导了大众。化疗痛苦吗?痛苦,但没有那么痛苦。化疗药是“毒药”,而且对正常的好细胞也有毒副作用,肠癌的化疗,对胃肠道的毒副作用就比较明显,可能会恶心、呕吐、没有食欲,还可能会白细胞、血小板降低,手脚有针刺样感觉、麻木感,都有可能。那是不是每个人都会出现这些呢?不是。【化疗就像小马过河,你不去尝试,怎么知道化疗对于患者就很痛苦?】退一步讲,即使出现了上述的这些症状,也有相应的处理办法,极少患者可能因为化疗副作用太重,导致停药。再退一步讲,需要术后化疗的患者,都是术后复发和转移风险较高的患者,术后的辅助化疗是用来降低复发和转移的概率的。如果不化疗,一旦发现复发和转移,还是需要化疗,但那个时候,可能就是晚期肿瘤的维持化疗了。那既然都要化疗,为什么不把这个治疗在术后就做了呢?降低的那部分复发和转移的概率,万一可以获得一个很好的无复发生存呢?2023年10月07日 389 0 7
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 术后是否需要做辅助化疗,主要根据术前的检查结果以及术后的“大病理”结果。一、如果术前检查有明确的肝、肺等远处器官转移,那么术后一定要做化疗。二、如果术前检查没有明确的转移,那就要看术后的“大病理”了。(1)如果术前检查没有明确的转移,但是术后的“大病理”显示有淋巴结转移,那么术后也需要做化疗;(2)如果术前检查没有明确的转移,术后的“大病理”显示淋巴结也没有转移,但是有【高危因素】,那么术后也需要做化疗。那么哪些是【高危因素】呢?①淋巴结清扫数量不足12个;②显示有“低分化腺癌”、“中-低分化腺癌”、“未分化癌”或者“黏液腺癌”;③T分期为T4;④显示有“神经侵犯”、“脉管瘤(癌)栓”或“静脉侵犯”;⑤显示有“癌结节”。有以上5个因素的,即使没有淋巴结转移,这类患者叫【高危二期】患者,术后也是需要化疗的。(3)年龄虽然不是指导术后化疗的因素,但是对于年纪较小的患者,除一期的患者,都建议行辅助化疗。三、术前行新辅助化疗的患者,无论术后分期是哪期,都要进行辅助化疗。四、只有术后病理提示【T1N0】或者【T2N0】的患者,以及【T3N0】且没有【高危因素】的患者可以不进行辅助化疗。2023年10月07日 283 0 5
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 并发症,顾名思义,就是在伴随着治疗过程,可能会发生的一些意外情况。并发症的发生概率只能尽量降低,无法彻底避免,即使世界上最优秀的医生,也无法100%保证在治疗过程中肯定不出现并发症。每位医生、每位患者、每位患者家属都不希望发生并发症,但既然并发症无法彻底避免,一旦并发症发生,就要医生、护士、患者、家属共同面对,共同战斗。出血是肠癌术后较为严重的一种并发症。1、根据出血的部位进行区分,可以分为【吻合口出血】、【腹腔出血】和【切口出血】。(1)吻合口出血。肠癌的手术,简单的说就是把长了肿瘤的那段肠子切掉,然后再把两端接上,这个接口,就叫做【吻合口】。肠壁里也是有血管的,吻合口两端的肠子,被切断后可能会出血。(2)腹腔出血。肠子不是像老百姓想象中的那样,只有一个肠子在肚子里,而是贴在了肚子里的后背侧,做手术的时候,要把这段肠子从肚子里“掀起来”,这就会形成一个很大的创面,而且肚子里也有血管长到肠子上,这些血管也需要切断,才能把长肿瘤的肠子切掉,这些都是潜在的出血的风险。(3)切口出血。把病变的肠子切掉后,大部分情况下,需要在肚皮上,或者会阴上,切开一个切口,把病变的肠子取出来,再将切口封上。皮肤下面有脂肪,脂肪下面还有肌肉,脂肪和肌肉里面都有血管,这些血管也是潜在的出血风险。2、如何发现出血?术后患者的身上一般都会有1~3根管子,这些管子叫【引流管】,这些引流管就是医生看腹腔里眼睛,如果引流管出现红色了,那【可能】是腹腔里出血了,对于直肠癌的患者,术后在肛门里有一根很粗有的管子,叫肛管(注意:是肛门的肛,不是钢铁的钢),如果肛管里引出了一些红色的液体,那【可能】是吻合口出血了。切口出血可能通过切口辅料看到,每次换药的时候医生都会观察切口的情况。3、出血如何处理?医生会根据引流管(或肛管、创面辅料)引流的颜色、出血速度进行综合判断。(1)如果是暗红色、甚至是略有些黑色的,那大概率可能是创面出血或者静脉出血,此时用一些凝血药、控制患者血压、让患者制动(就是躺在床上不要活动)、输血等措施,大部分情况下身体是可以自己止血的。(2)如果引流的颜色是鲜红的,而且出血速度很快,甚至有些患者经肛门开始便血,那可能就是动脉出血,这种出血一般比较凶险,甚至危及患者生命。①如果是吻合口出血,可能是让患者做肠镜,在肠镜下找到那个出血的血管,然后把这个血管烧一下进行止血,如果仍然止不住,那可能需要再次手术止血。②如果是腹腔里出血,可以先与介入科合作,尝试进行血管栓塞止血,如果仍然止不住,那可能需要再次手术止血。4、为什么会出血?导致术后出血的原因有很多:(1)血压波动。术后患者血压不稳定,偶尔会有血压突然升高,造成已经凝住的血管断端再次出血;(2)凝血功能较差。创面的细小血管是无法一个点一个点去止血的,都是靠患者自身的凝血功能自己止血,部分患者凝血功能较差,可能导致术后再次出血;(3)感染。如果患者存在腹腔里的感染,感染也会腐蚀血管,导致出血。希望每位患者都能顺顺利利的出院,即使发生了并发症,我们也要站到同一条战线上去面对、去应对它。2023年09月17日 163 0 5
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 并发症,顾名思义,就是在伴随着治疗过程,可能会发生的一些意外情况。并发症的发生概率只能尽量降低,无法彻底避免,即使世界上最优秀的医生,也无法100%保证在治疗过程中肯定不出现并发症。每位医生、每位患者、每位患者家属都不希望发生并发症,但既然并发症无法彻底避免,一旦并发症发生,就要医生、护士、患者、家属共同面对,共同战斗。吻合口漏是肠癌手术后常见的一种并发症,肠癌的手术,简单的说就是把长了肿瘤的那段肠子切掉,然后再把两端接上,这个接口,就叫做【吻合口】。吻合口能否顺利长好,是患者术后恢复最重要的一环。如果吻合口没有长好,就出现了吻合口漏,此时肠子里面的肠液、细菌、甚至是粪便就可能顺着漏口进入腹腔,患者可能会出现发热、腹痛等症状。1、如何发现吻合口漏?术后患者的身上一般都会有1~3根管子,这些管子叫【引流管】,这些引流管就是医生的眼睛,每根引流管放的位置不同,有的放在吻合口周围,有的放在腹腔其他地方,医生就是通过引流管里流出液体的颜色和数量来判断肚子里发生了什么情况。如果引流管引出来的液体像脓一样,比较浑浊,有时还有臭味,那可能是发生了感染,这个感染【有可能】是吻合口漏造成的,【也有可能】不是,这需要医生的经验,并结合手术当中的情况进行综合判断。2、吻合口漏应该如何处理?吻合口漏可以大致分为“小漏”和“大漏”。【小漏】可以通过用一些高等级的抗生素(俗称消炎药),保证引流管的引流通畅,把脏东西及时引出体外,加强患者自身的营养等手段来控制,最后身体自己分泌一些像胶水一样的东西,把这个漏孔封堵住,但是这个过程可能会比较漫长,数天到数月不等,期间患者可能还会发生发热、腹痛等情况。【大漏】就是漏孔比较大,甚至一些粪便都会顺着漏孔从肠子里排出来,排到肚子里,此时可能用治疗小漏的方法已经不管用了,只能进行二次手术,将这个吻合口切掉,因为此时吻合口处的肠子已经被污染了,接不上了,要切掉这段污染的肠管,选一段没有污染的肠管接上。3、为什么会发生吻合口漏?发生吻合口漏的原因有很多:(1)患者的营养状态差。吻合口也是伤口,需要愈合,如果患者营养状态差,那么这个伤口长的就会慢;(2)患者本身肠子短。在切掉长肿瘤的肠子后,剩下两端的肠子接到一起不太够长,勉强接到一起,就像把两根皮筋拉倒一起一样,即使接上了,这个接口也要承担上下两段肠子往两侧的拉力,有的时候吻合口就会被拉开;(3)肠壁的血管太少。吻合口在愈合的过程中,需要有营养物质源源不断的供应才可以,血管就是供应这些营养物质的通道,血管太少,物资运输不过去,就容易造成吻合口愈合不佳,形成吻合口漏;(4)吻合口周围的感染。肠癌的手术需要将肠管切开,这是肠管的内侧就暴露在手术区域了,术前即使喝泻药清肠,排便排的再彻底,也不会把肠子里的细菌都排掉,手术的时候,肠管一旦切开,这些细菌可能会掉在肚子里,如果恰好在吻合口周围,细菌不断繁殖,形成了局部感染,形成了脓,那这些细菌就会影响脆弱的吻合口的愈合,形成吻合口漏。总之,吻合口漏并不是“手术没做好”,医生是最不愿意看到患者发生吻合口漏的人,吻合口漏的发生是一个概率问题,就像即使喝了几十年的水,也不敢保证下一次喝水一定不呛到是一样的。希望每位患者都能顺顺利利的出院,即使发生了并发症,我们也要站到同一条战线上去面对、去应对它。2023年09月17日 122 0 4
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 虽然肠癌是以手术为主的综合治疗,但是手术需要一个合适的“时机”,这个“时机”就是要保证患者可以最大程度的从手术治疗中获益,或者说延长生存。有的肠癌患者,发现的比较及时,手术可以做到“根治性切除”,这部分患者是可以直接手术的。但有的患者,可能发现稍迟了一些,肿瘤本身比较重,无法保证“切干净”,这时需要先做化疗,让肿瘤缩小一些,保证我们在切的时候可以把肿瘤完整的切下来;有的患者可能已经有了肝转移、肺转移等。这时就不能盲目的追求手术,因为手术只能解决局部的问题,而现在这个“局部问题”,也就是肠子上的肿瘤,已经不是影响患者生存的最主要的问题了,转移灶可能对患者的生存影响更大,而且手术前后大约有近2个月的时间是不能进行化疗的,如果这个时候进行手术,只把肠子上的肿瘤切掉了,但是肝上、肺上的转移灶仍在进展,而且手术之后患者免疫力较差,可能这些转移灶进展的更快。这部分患者先化疗,主要由两个目的:(1)控制转移灶,因为患者现在可能还有CT、磁共振(MRI)等检查发现不了的转移灶,先化疗就是观察这些转移灶,观察它有没有出来新的转移灶,观察它有没有变大,只有在转移灶没有新增、没有继续变大的情况下,手术才有意义;(2)将原发灶(肠子上的肿瘤)缩小、降期,因为这个时候的患者,往往肠子上的肿瘤也很重,手术也有切不干净的情况,先化疗也可以让肠子上的原发灶缩小、降期,手术效果更好。对于发现较迟的病人,只有以下几种情况要先做手术:(1)肿瘤已经形成了肠梗阻,患者无法排便;(2)有控制不住的大量的出血;(3)形成了“阴道瘘”、“膀胱瘘”等,影响了化疗或者放疗。但是在这几种情况下做的手术,就是“解除症状”的手术,和“根治性手术”的目的不一样。2023年09月16日 310 0 5
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