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2022年02月10日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 引言 食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP)以前称为过敏性或嗜酸性粒细胞性直肠结肠炎，或者“蛋白不耐受”，是无其他健康问题的小婴儿直肠出血的常见原因。该病通常始于出生后几周内，多在婴儿期后期缓解。FPIAP的特征为1种或多种食物蛋白通过不涉及IgE的机制导致远端结肠炎症。牛奶蛋白和大豆蛋白是最常见的触发因子。对于症状与食物蛋白抗原的关系，需要通过下列表现证实：剔除可疑食物抗原后，症状客观缓解，以及在一些病例中，之后进行口服激发试验后症状复发。 以食物引起的非IgE介导性胃肠道炎症反应为特征的其他婴儿期疾病包括：食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES)和食物蛋白诱导的肠病。在FPIES中，很大一部分胃肠道都受累，临床表现比FPIAP严重得多，而食物蛋白诱导的肠病则是小肠受累。 分类和术语 对膳食蛋白的免疫反应可分为IgE介导的、非IgE介导的和混合型反应。2010年一个变态反应和免疫学专家小组发布的指南中，阐明了这些疾病各自的临床特点和所涉及的病理生理过程，并确立了本专题中采用的分类和术语。 IgE介导的反应–典型的食物过敏(食物诱导的全身性过敏反应)是由抗食物蛋白的IgE抗体引起肥大细胞活化所介导的，也称速发型超敏反应。这些反应发作迅速，通常在摄入食物后数分钟至两小时内开始发作。其症状和体征可以单发或联合的形式累及皮肤、呼吸道、胃肠道及心血管系统。这一类型的反应详见其他专题。 混合型反应–某些食物过敏疾病可以同时存在IgE介导的和非IgE介导的成分。这些疾病通常孤立性地发生于胃肠道和/或皮肤，包括： 特应性皮炎 嗜酸细胞性食管炎 嗜酸性粒细胞性胃肠炎 非IgE介导的反应–非IgE介导的食物过敏反应可累及胃肠道的任意部分，包括： FPIAP(累及直肠和结肠)，参见本专题 食物蛋白诱导的肠病(累及小肠) FPIES(累及整个胃肠道) 先前针对这些非IgE介导性疾病所采用的术语均不再推荐使用，例如，“奶(或大豆，等)-敏感”、“-不耐受”或“-蛋白不耐受”。新的术语有助于将它们与典型的IgE介导的食物过敏反应(速发型超敏反应)区分开来，也有助于鉴别它们与不涉及免疫机制的食物不耐受(如，乳糖不耐受)。 流行病学 FPIAP是母乳喂养或配方奶喂养婴儿发生直肠出血的常见病因，有时伴有稀便或腹泻。在一般人群中，该病的总体患病率尚不明确。婴儿中的人群患病率为1%-2%；不同报道显示，在直肠出血婴儿中该病的患病率为18%-64%；这些估计值存在差异的部分原因可能与特定婴儿人群和所用定义不同有关。以色列一项大型前瞻性人群研究发现，牛奶蛋白导致直肠出血的患病率为1.6/1000例婴儿。相比之下，美国一项关于婴儿直肠出血的前瞻性队列研究显示，根据可屈性乙状结肠镜活检结果，64%(14/22)的婴儿被诊断为FPIAP。5例(23%)的活检结果正常，3例(14%)有非特异性结肠炎。最后，一项芬兰研究在直肠出血的婴儿中发现，当采用剔除牛奶和激发试验进行诊断时，仅18%的婴儿为食物蛋白诱导的直肠结肠炎。该研究显示，很多婴儿的直肠出血可能是良性自限性的，并非FPIAP。 膳食触发因素 大部分研究显示，牛奶是FPIAP最常见的触发因子；婴儿可能通过母乳或婴儿配方奶暴露于牛奶蛋白。一项土耳其的研究发现，在60例FPIAP患者中，牛奶都是致病抗原。其他食物也可能引起反应。例如，一项前瞻性研究纳入了240例大便带血丝的纯母乳喂养婴儿，通过从母亲膳食中依序剔除食物的方法，确定了具体的食物过敏： 牛奶：76% 蛋：16% 大豆：6% 玉米：2%(此类过敏均发生在对多种蛋白过敏的婴儿中) 多种食物(上述食物中的2种)：8% 采取限制母亲膳食的方法无效：8%；这些婴儿在断奶并过渡为深度水解配方或氨基酸配方奶粉喂养后，病情得到改善 至少半数FPIAP婴儿采取母乳喂养，而在接受以牛奶或大豆蛋白为基础的配方奶喂养的婴儿中，FPIAP略微更少见。尚不清楚经口摄入蛋白为何会引起局限于直肠和远端乙状结肠的炎症反应。有假说认为，致病蛋白与母乳中的抗体结合，直到结肠细菌酶裂解或释放出该抗原。一项研究发现，25例食物蛋白诱导的直肠结肠炎婴儿中有24例存在核周型-抗中性粒细胞胞质抗体(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA)，而18例对照者均无此抗体，表明该病可能涉及自身免疫性机制。 临床表现 FPIAP几乎仅见于小婴儿。虽然该病偶尔早在出生后1周内就开始出现症状，但通常是在出生后数月内发病。患儿的大便模式不一，可以是每日多次肉眼血便，可以是大便隐血阳性的带条纹状黏液的大便，也可以是偶尔带血的不频繁排便。偶尔，便秘也可能是主诉症状。少数婴儿有相关的湿疹，并且比一般人群略微更常具有特应性疾病的家族史。虽然有些婴儿烦躁易激惹，但大部分受累婴儿通常都外观健康且比较开心。因此，很多婴儿发生症状数周或数月后才得到正式诊断。 一些警示征象提示诊断不是食物蛋白诱导的直肠结肠炎，包括一般状况差或发热、体重增长不良、生长迟滞、明确的腹泻、剧烈呕吐和/或腹部膨隆。特别值得注意的是，不同于FPIAP，FPIES婴儿通常表现为重度症状，例如重度呕吐、疼痛、发热，或摄入致病抗原后数小时内开始出现频繁水样泻。 报道称有在婴儿期后起病的FPIAP病例，但比较罕见，且可能是其他疾病。 评估 针对所有患者的一般评估?—?大部分患者接受有重点的病史采集和体格检查便足以在临床上推定诊断FPIAP，然后可迅速予以膳食限制治疗。 病史–通常，主诉症状为直肠出血、大便中有黏液条纹和/或大便量增加。如果无明显出血，应进行大便隐血试验。病史还应包括评估FPIAP患者不常见的症状，包括易激惹、疼痛、喂养不耐受、呕吐，以及体重减轻或生长迟滞。 应详细评估婴儿膳食。如果婴儿为母乳喂养，病史中应评估母亲的膳食，包括母亲摄入牛奶或其他奶制品(即使是少量)、大豆、蛋和玉米的情况。如果婴儿为配方奶喂养，病史中应记录配方奶的类型[即，标准牛奶配方奶、大豆配方奶，或深度水解配方奶(有时称为“低变应原性”配方奶)]，以及有关更换配方奶、试用时间和症状缓解情况的病史。 体格检查–体格检查时应仔细视诊肛门有无肛裂。医生应当1次或多次直接检查患儿的大便，并进行大便隐血试验证实存在血便。应尽量采用新鲜大便检测。直肠结肠炎患者的典型大便是稀软的，大便内有斑点状或条纹状血迹，伴或不伴黏液。相比之下，大便质硬且外面有血丝是肛裂等其他疾病更典型的表现。 为评估婴儿的营养状况，一般体格检查还应包括体重和身长测量，并将这些参数绘制于生长曲线图上。 实验室检查–有直肠结肠炎典型症状且一般状况好的婴儿，无需进行除大便隐血试验外的实验室检查。不过，虽然粪便镜检以及全血细胞计数(complete blood count, CBC)和分类计数结果可能不具有特异性，但诊断不明确时，这些检查可能有用。与FPIAP相符的表现包括大便中存在多形核白细胞，通常为嗜酸性粒细胞；CBC有时显示外周血嗜酸性粒细胞增多，或者当婴儿为慢性出血时，显示有轻度贫血。 粪钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞的蛋白质，是肠道炎症的标志物，FPIAP婴儿的粪钙卫蛋白水平可能升高，但还未确定其临床作用。一项研究纳入了32例牛奶导致的FPIAP婴儿，就诊时，FPIAP婴儿组粪钙卫蛋白平均值为516±311μg/g，对照组为296±94μg/g。采取牛奶剔除膳食后，粪钙卫蛋白平均值降至254±169μg/g。不过，FPIAP婴儿与对照者之间粪钙卫蛋白水平的显著重合限制了该检查对诊断的帮助，这种重合的部分原因是不足7月龄婴儿的粪钙卫蛋白水平通常高于年龄更大者。大部分疑似FPIAP的患者无需进行该检查，但采用膳食调整无效的患者可考虑该检查。 针对特定患者的进一步评估 过敏检测?—?对于只有直肠结肠炎症状的患者，不推荐进行皮肤点刺试验和对食物特异性IgE抗体的体外免疫测定。这些检测评估的是有无食物特异性IgE，在非IgE介导的消化道疾病中可能无法帮助明确诊断。如果有提示IgE介导过敏的因素，如皮疹、荨麻疹、呕吐或急性反应，可考虑此类检查。IgE介导的食物过敏，以及对上述试验的最佳使用详见其他专题。 内镜?—?可屈性乙状结肠镜或结肠镜评估联合活检有助于对特定患者的进一步评估。该检查通常仅用于有不常见或不典型症状的患者，例如便秘、腹泻(大便有条纹状黏液但无肉眼可见出血)，或者尽管尝试了牛奶剔除膳食但仍有重度直肠出血或贫血。这些结果还对希望确诊后再做出治疗决策的家属有帮助，因为家属会担心治疗负担(采取母乳喂养但要限制母亲膳食，或改为婴儿配方奶喂养)。 FPIAP患者行可屈性乙状结肠镜/结肠镜检查时，大体表现包括轻度结肠炎伴片状红斑，以及黏膜水肿伴血管减少。这些黏膜改变通常局限于远端结肠，但偶尔也会向近端延伸。活检通常会在固有层和黏膜肌层中发现大量的嗜酸性粒细胞，包括嗜酸性脓肿。在这些婴儿中常可观察到结节性淋巴组织样增生，但尚不清楚这一发现是否与食物蛋白诱导的疾病相关。食物蛋白诱导的直肠结肠炎不典型的表现包括：隐窝炎、中性粒细胞性隐窝脓肿、腺体变形，以及潘氏细胞化生，此类表现提示早发型炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)等其他疾病。 诊断 FPIAP基本上是一种临床诊断。无其他健康问题的新生儿或小婴儿若有持续腹泻和直肠出血，则怀疑为该病。在剔除推定的食物抗原后若症状缓解，则可证实该病。但可能也有一些例外，部分被诊断为FPIAP的婴儿的直肠出血可能是由良性自限性疾病导致，例如未被发现的肛裂。如果存在不确定，可以短期观察(数日至数周)或采取食物激发试验(限制和重新添加)以鉴别这些婴儿，但该方法不常用。 初级保健医护人员可评估该病并实施经验性膳食剔除疗法，很多儿科胃肠病医生也会进行这些操作。膳食剔除的具体方法见下文。 就诊时有不典型表现的患者，或仔细坚定地剔除可疑食物后症状无缓解的患者，应接受更广泛的评估。这可能包括：对持续直肠出血的婴儿行可屈性乙状结肠镜或结肠镜检查，对有食物诱导性呕吐或IgE介导性疾病其他特征的患者行过敏试验，或者根据婴儿的症状进行其他检查。 鉴别诊断 婴儿血便的鉴别诊断包括： 肛裂–肛门直肠裂是1岁以下患儿直肠出血最常见的原因。通过扒开会阴部皮肤外翻肛管来进行检查，很容易诊断该病。治疗便秘即可迅速纠正肛裂。 肠套叠–肠套叠患者通常为突发的严重、痉挛性、进展性的腹痛，伴无法安慰的哭闹和双腿回缩靠近腹部。随着症状的进展，患儿可能会出现逐渐加重的嗜睡症状。该病最常见于6-36月龄的婴儿和儿童，在3月龄前少见。 肠道感染–很多病原体可导致婴儿和儿童下消化道出血，包括典型的细菌性肠道病原体，偶尔还包括轮状病毒。婴儿表现为直肠出血伴发热、腹痛和里急后重，尤其是当其曾接触过具有相似症状的人时，应考虑感染。 Meckel憩室–Meckel憩室通常表现为平素体健的儿童出现无痛性直肠出血。小婴儿(不足6月龄)出现症状的情况很罕见。有关该年龄段的病例报告中，其表现为穿孔、以憩室为诱发点发生肠套叠，只有1例表现为无痛的直肠大出血。 FPIES–对于暴露于特定食物(通常是牛奶或大豆)而触发胃肠道症状的婴儿，其鉴别诊断包括FPIES。FPIES可能有急性或慢性症状，可能包括呕吐、腹泻伴或不伴便血，以及体重减轻。FPIES婴儿的病情一般比食物蛋白诱导的直肠结肠炎和肠病婴儿更重。 食物蛋白诱导的肠病–这种非IgE介导的食物炎症反应会造成小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟滞，偶尔还可导致血便。根据临床特征可怀疑该病，应通过内镜检查联合近端小肠活检证实绒毛损伤来确认诊断。 嗜酸性粒细胞性胃肠炎–这是一种慢性免疫性消化道疾病，导致消化道的黏膜、肌层或浆膜层的任意部分或全部发生组织嗜酸性粒细胞增多。这种炎症可能导致呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血(呕血或便血)、贫血、低白蛋白血症、腹水或生长迟滞。 坏死性小肠结肠炎–约90%的坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)婴儿为早产儿。发生NEC的足月儿通常具有预先存在的疾病。总体来说，75%的NEC病例在出生后1个月内发病。 早发型IBD–早发型IBD又称婴儿期IBD，是婴儿直肠出血和腹泻的罕见病因，可能源于尚不明确的遗传性免疫机制。 婴儿血便的其他原因包括：吞入母亲血液、肠重复囊肿、血管畸形和淋巴结节增生。赫什朋病(先天性巨结肠)合并小肠结肠炎的婴儿，或是肠旋转不良合并肠扭转的婴儿，可能存在血便以及明显的腹部膨隆、呕吐和/或其他梗阻症状。 对于合并或不合并腹泻的呕吐婴儿，鉴别诊断包括IgE介导的食物过敏。后者的特征为皮疹、荨麻疹、呼吸困难、呕吐、腹泻和腹痛；通常在摄入抗原食物后不久便出现这些症状，常在几分钟内出现。血便并非IgE介导性疾病的典型特征。 治疗 如果临床怀疑FPIAP，建议实施下列措施： 纯母乳喂养的婴儿?—?如果母亲愿意从膳食中完全剔除可疑食物，应鼓励继续母乳喂养。 应首先剔除牛奶，除非有好的证据表明其他某些特定食物牵涉其中。应完全剔除母亲膳食中的所有奶制品，包括黄油。其他哺乳动物的奶(如，山羊奶、绵羊奶或骆驼奶)也应全部剔除，因为这些抗原之间存在交叉反应。对于有重度症状的婴儿，使用氨基酸配方奶(而不是母乳)喂养3-5日可能有助于加快膳食剔除，在此期间母亲应吸出母乳并丢弃(以清除母亲体内的抗原)以维持泌乳。 成功地食物剔除需要认真阅读摄入的每种食物的标签，而不是仅阅读预期存在目标成分的食物的标签。在美国，食物包装上的营养标签必须标识出8种特定的食物变应原来源，即奶、蛋、鱼、甲壳类水生动物、木本坚果、花生、小麦和大豆。在部分加工食品的标签上，也可能将牛奶蛋白列为“酪蛋白”或“乳清蛋白”。成分中含有乳糖的食物，只要其不含有牛奶的其他成分，则通常可安全摄入。此外，旨在去除食物中的脂肪或其他成分的“替代”食物可能并未移除变应原蛋白。例如，一些鸡蛋替代品(胆固醇较低)仍然含有卵白蛋白。请营养师会诊有助于为患儿母亲提供进一步的信息，并有助于确保在剔除可疑食物抗原后，母亲的膳食仍含有充足的能量、钙及其他营养素。 从母亲膳食中完全剔除致病蛋白后，临床出血通常可在1-2周内消失。这种情况下一般没有必要进行大便隐血检查，大便隐血检查的结果可能会造成迷惑，因为显微镜下查见大便中有血或多形核白细胞的情况可能会持续数周。 大部分患有食物蛋白诱导的直肠结肠炎的母乳喂养婴儿，通过从其母亲膳食中剔除牛奶对其都会有疗效；仅少数需要剔除多种蛋白。如果婴儿的症状未能缓解，则接下来的第一步应是仔细回顾母亲的膳食，以确保已从膳食中完全剔除了所有的牛奶蛋白来源。如果完全剔除牛奶至少2周后婴儿仍有症状，则随后还应从母亲膳食中剔除大豆，再然后是蛋。 母乳喂养婴儿常会偶尔复发出血，这很可能是因为母亲无意中摄入了少量诱发蛋白，例如在餐馆进食时。如果出血量少、呈自限性且不频繁，可以维持当前水平的膳食限制，保持警惕即可。 即使婴儿母亲采取了合理的膳食限制，有些婴儿仍有低级别或间歇性症状。对于此类婴儿，尚未确定最佳治疗方法，应与患儿父母讨论治疗选择和治疗负担后视具体情况考虑。治疗选择包括： 从母乳喂养改为水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶。如果婴儿母亲觉得膳食限制太过繁琐，或因要重返工作岗位等其他原因正考虑停止母乳喂养，适合采取该方法。 尽管症状持续存在，仍继续母乳喂养。该疗法存在争议，但对有轻度症状的婴儿，如果母亲即使需要膳食限制也仍坚持要母乳喂养，可能适合采用该方法。对婴儿的风险还不完全明确，但很可能较低。一篇未发表的、来自一个大型儿科胃肠病医院的报道显示，有27名母亲在发现限制牛奶摄入这一干预措施对其婴儿仅有部分疗效之后，仍然坚持继续只限制牛奶摄入。截止至6月龄时，所有婴儿的症状均消失，仅1例具有轻度贫血。 配方奶喂养或补充喂养的婴儿?—?对于配方奶喂养的婴儿，应该采用深度水解配方奶替代以牛奶配方奶或大豆配方奶。很多牛奶过敏儿童也对大豆蛋白敏感，因此通常不推荐改为大豆配方奶。可能至少有15%的婴儿既对牛奶过敏也对大豆蛋白过敏；较早期的报道显示，该比例可能高达40%。不过，如果患儿家庭买不到或买不起深度水解配方奶，则可考虑大豆配方奶。 需注意：很多婴儿在接受深度水解配方奶喂养时，大便颜色和性状会发生改变(大便变得更稀)；这并不表示结肠炎持续存在。 约5%的牛奶或大豆诱导的直肠结肠炎婴儿接受深度水解牛奶蛋白配方奶喂养后病情无改善，仍有出血。这些婴儿应接受氨基酸(“要素”)配方奶喂养。非常有限的证据表明，补充益生菌[如，鼠李糖乳杆菌GG(Lactobacillus rhamnosus GG)]可促进恢复或获得耐受。如果婴儿症状未能改善或诊断不清楚，则推荐将其转诊至儿科胃肠病医师处。 重新添加致病蛋白 时机–对于剔除牛奶(或其他可疑抗原蛋白)后症状消失的婴儿，标准方法是在婴儿1岁时重新添加致病蛋白，这种方法通常都能获得成功。在某些情况下，早在6月龄时就有可能在膳食中成功重新添加致病蛋白。根据一位专家的经验，约50%的母乳喂养婴儿在6月龄时能够耐受摄入致病蛋白，95%的婴儿在9月龄时能够耐受重新添加致病蛋白。不过，尚无已发表的研究证实这些报道。部分研究表明，直肠出血的婴儿可能具有良性自限性病因，而非FPIAP，因此有轻度不典型症状且无特应性疾病征象的婴儿，可能适合在早期重新添加被限制的蛋白。 地点–如果婴儿表现为典型症状血便且通过水解配方奶成功治疗，可以在家重新添加标准牛奶配方奶或大豆配方奶。对于母乳喂养的婴儿，可以使用相似的方法来指导在母亲膳食中重新引入这些蛋白。氨基酸配方奶喂养的婴儿可以先改用深度水解配方奶1-2个月，再尝试接受牛奶蛋白配方奶。极少数情况下，婴儿还对致病抗原有IgE介导的反应，谨慎起见，部分医生倾向于在诊室观察首次重新添加致病抗原。 最初表现为重度腹泻和/或呕吐及脱水的婴儿可能存在FPIES或IgE介导的食物过敏，而非FPIAP。对于此类婴儿，应在医院内或日间病房进行食物激发试验，因为这些婴儿在试验中出现紧急或全身性过敏反应的风险较高。 增量–对于牛奶FPIAP婴儿，作者个人的增量方法如下： 母乳喂养的婴儿–母亲在自己的膳食中加入1盎司(30mL)牛奶(或对应量的奶制品)，每日递增1盎司，连续5日。 配方奶喂养的婴儿或不再母乳喂养的婴儿–在6-8盎司婴儿当前所用配方奶或挤出的母乳中添加1盎司(30mL)牛奶(或对应量的奶制品)，每2-3日递增1盎司，直至婴儿摄入1整瓶或1整杯牛奶。 如果婴儿能够耐受，可继续逐步添加，直到全部采用标准牛奶配方奶或普通牛奶进行喂养。在此期间，观察婴儿有无临床变化，包括出现血便、腹泻、呕吐和易激惹。该策略成功与否可能并不会立即显现，因为重新添加致病蛋白后可能需要1-2周才会再次出现便血或其他临床症状。有轻度症状的婴儿或膳食限制后迅速缓解(且维持缓解)的婴儿，可以尝试更快速地重新添加受限制的膳食抗原。 重新添加牛奶通常可以成功。如果失败，可以尝试在婴儿膳食中添加“烹饪”或“烘焙”的奶制品。这样或许能够在婴儿本就受限的膳食中加入某些奶制品。 复发–如果便血或直肠结肠炎的其他症状复发，我们会重新再进行6个月的膳食限制，然后再次尝试重新添加食物。 对患儿弟弟妹妹的处理?—?目前尚无资料报道过受累婴儿的同胞兄弟姐妹发生FPIAP的风险，但临床经验提示该风险很低。因此，我们并不建议其同胞避免摄入牛奶蛋白，除非患儿同胞出现了提示蛋白不耐受的症状。特别值得注意的是，患儿母亲不应由于上述顾虑而拒绝母乳喂养。母亲选择母乳喂养时，如果婴儿无症状，则母亲无需进行膳食限制。对于配方奶喂养的婴儿，一些家庭会选择部分或深度水解配方奶，而非牛奶配方奶，但支持这么做的证据很少。 预后 FPIAP的预后非常好。几乎所有婴儿在1岁前都可耐受牛奶和大豆制品。进展为持续性食物过敏或慢性结肠炎(包括IBD)的情况极其罕见。一项研究发现，患儿4岁前发生后续功能性胃肠病的OR为4.39(95%CI 1.03-18.68)，且FPIAP表现更严重(包括缺铁性贫血、较长时间的便血和就诊时年龄较小)的患者更易发生功能性胃肠病。 总结与推荐 食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(FPIAP)的特征为特定食物蛋白通过不涉及IgE的机制引起远端结肠炎症。食物蛋白诱导的肠病的发病机制与之类似，但不同之处在于该病累及小肠。以往曾用“奶类(或大豆等)蛋白不耐受”或“-过敏”等术语来称呼这些非IgE介导的疾病，现已不再推荐使用。 FPIAP的典型特征为无其他健康问题的婴儿存在便血，通常由牛奶蛋白诱发，偶尔也可由大豆或其他食物蛋白诱发，婴儿通过母乳或标准婴儿配方奶摄入这些蛋白。 FPIAP是一种临床诊断。外观健康的婴儿出现下消化道出血，通过有重点的病史采集和体格检查排除便血的其他病因后，可怀疑该病。特别值得注意的是，体格检查应包括仔细视诊肛门有无肛裂，肛裂也是孤立性直肠出血的常见病因。若剔除推定的食物抗原后症状缓解，则可确认诊断。 FPIAP采取的是经验性治疗，包括完全剔除膳食中的牛奶或其他可疑抗原。对于母乳喂养的婴儿，可以通过剔除母亲膳食中所有的牛奶蛋白来完成。对于配方奶喂养的婴儿，则可通过使用深度水解配方奶来完成的。仅少数婴儿需要剔除多种蛋白，或需要使用氨基酸配方奶。几乎所有婴儿中该病均会在1岁前缓解。 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES)和食物蛋白诱导的肠病/嗜酸性粒细胞性胃肠炎也是非IgE介导的食物反应，通常累及小肠和胃。不同于FPIAP，FPIES表现为反复剧烈呕吐，常伴腹泻，急性发作时会导致脱水和嗜睡(通常需要补液)，慢性发作时会导致体重减轻和生长迟滞。 来源：uptodate：食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎2021年11月22日1973
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 64岁的王阿姨，最近几天突发腹痛，疼痛呈持续性钝痛，伴有血便，先后解淡血性大便5次，在我院门诊检查血常规及凝血功能均基本正常。住院后于我科行肠镜检查，诊断为缺血性结肠炎伴出血。那么什么是缺血性肠炎呢，我们就今天给大家说道说道。 什么是缺血性结肠炎？ 缺血性结肠炎是由于结肠缺血而得的一种结肠疾病，也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。本病的一个重要特点就是，主要发生在60岁以上老年人，而且其中大部分患者都合并有高血压病、动脉硬化、冠心病、糖尿病等慢性疾病。腹痛、血便、腹泻是缺血性肠炎的三主征。 病因和发病机制 一般是由于结肠血管闭塞性或非闭塞性疾病所致的、以结肠供血不足为主要症状的一组综合征。多由肠系膜上动脉的中结肠动脉，右结肠动脉非闭塞性缺血所致；少数由微小栓子或血栓形成闭塞性缺血所致。 临床上遇有下述情况时易诱发本病： 1.有高血压、动脉硬化或冠心病引起心功能不全的老年人； 2.滥用利尿剂使内脏血流量降低； 3.长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高； 4.服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩； 5.一些血管性疾病，如血栓性脉管炎、结缔组织病，弥漫性变态反应性疾病。 临床表现 主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征。 腹痛多表现为左下腹或脐周的突发性、阵发性或持续性疼痛，进食后疼痛加重，且症状与体征不相符。 便血表现为鲜血便或粘液血便，一般不会导致低血容量性贫血或休克。引起便血的主要原因为肠黏膜因缺血、缺氧而导致肠壁充血水肿，进而坏死、黏膜剥脱、肠壁溃疡形成，血液倒流入肠管。 腹泻多表现为粘液便或稀水样便，常发生在便血之前，其致病机理是由于结肠大量肠液的渗出、肠管蠕动过快加上肠壁黏膜坏死等因素所导致。 分期与分型 缺血性结肠炎分为3型： 1.一过性肠炎型：突然发病，中、下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张，数日内症状消失，不复发。 2.狭窄型：反复发作的腹痛，便秘、腹泻、便血等，常可自行缓解，肠管狭窄严重时可发生梗阻。 3.坏疽型：此型少见，多为老年，突然发病，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，早期即出现休克，预后差。 依据病程长短及结肠镜表现，可分为急性期、亚急性期和慢性期。 1.急性期病程为发病 3 d 以内，结肠镜检查显示结肠黏膜及黏膜下水肿、出血及糜烂，部分重度患者可见肠壁溃疡形成。 2.亚急性期病程为发病 3~7 d，结肠镜检查显示肠壁可见浅溃疡形成，黏膜上皮形成肉芽组织。 3.慢性期病程为发病 7 d 以上者，结肠镜检查显示肠壁发生慢性炎性改变，伴有间质组织增生及纤维化。 检查诊断 结肠镜检查是最有效的诊断方法，少数患者需要行选择性血管造影来明确动脉狭窄的部位、范围及程度。 如何治疗缺血性肠炎 缺血性肠炎的治疗应以治疗原发疾病为主。对于无明确药物使用禁忌的中老年患者可给予复方丹参片等改善微循环的药物，此外，对于已发生严重的肠功能紊乱的患者，应予以积极对症治疗，多数患者经内科治疗后可以很快好转，但也有少部分患者病情恶化而发生肠坏死，此时应进行急诊手术，及早切除坏死肠段。 日常保健和饮食管理 1、应注意有规律的生活起居，避免烟酒，多吃蔬菜、水果等维生素丰富的食物，尽量避免吃肥肉、动物内脏等高脂肪食品。 2、应适度参加一些力所能及的室内外运动。 3、本病是老年病之一，发病突然，严重的患者预后极差，对于患有冠心病、高血压、动脉硬化及糖尿病的老年病人若出现不明原因突发腹痛及便血应警惕此病的发生。2021年07月12日870
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、概念 “缺血性肠炎”是由于各种原因引起结肠某肠段的血液供应减少或停止，导致肠壁供血不足，从而引起一系列病理改变的结肠疾病。 二、诱发因素 1、引起缺血性肠病的主要病理基础就是血管本身发生病变。在动脉粥样硬化、血管栓塞以及全身性血管病变等因素的影响下，肠道小动脉会受到影响从而使得肠管血液供应不足，引发缺血性肠病。 2、缺血性肠病还与血液病变有关。长期口服避孕药、严重感染以及在化疗、放疗的影响下，会使得血液处于高凝状态，容易形成血栓和栓子。栓子和血栓一旦堵塞肠道的血管就会引发缺血性肠病。 3、体内循环血容量不足会使内脏血流量下降，从而引发肠道缺血的情况。因此冠心病、心瓣膜病或心律失常等病症均可能在一定程度上诱发或加重缺血性肠病。 4、长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高； 5、服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩； 6、一些血管性疾病，如血栓性脉管炎、结缔组织病，弥漫性变态反应性疾病。 三、临床表现 临床主要表现为突发性腹痛、腹泻和便血。腹痛主要位于左侧腹或左下腹，一般腹痛多出现在饭后1小时左右，可以自行缓解。但也有些患者疼痛可持续数小时或数天，以后可出现鲜血便，并伴有腹泻。多数患者经内科治疗后可以很快好转，但也有少部分患者病情恶化而发生肠坏死，此时应进行急诊手术，及早切除坏死肠断。病情反复发作还容易导致该段结肠变得狭窄。 四、分型 1、短暂型：突然发病，中、下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张，数日内症状消失，不易复发。 2、狭窄型：反复发作的腹痛，便秘、腹泻、便血等，常可自行缓解，肠管狭窄严重时可发生肠梗阻。 3、坏死型：此型少见，多为老年人，突然发病，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，早期即出现休克，预后差。 五、辅助检查 1、纤维结肠镜检查：内镜表现为粘膜出血，节段性的溃疡、糜烂，与正常组织分界很清楚。病变较重的部位常常位于肠系膜对侧。需要注意的是坏死型不宜行肠镜检查。 2、腹部CT：可见结肠弥漫性水肿增厚，管腔狭窄，周围有炎症渗出。 3、选择性血管造影：可以判断腹腔动脉是否有狭窄，以及狭窄部位、范围及程度。 六、治疗原则 1、积极治疗原发病：如心功能正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如洋地黄和血管加压素。 2、对症治疗：结肠胀气明显者给予胃肠减压；恶心、呕吐者给予止吐药物和胃肠动力药物；腹痛者给予解痉剂如阿托品、山莨菪碱、得舒特、斯巴敏等。 3、一般治疗：禁食水、补液、抗炎。病情好转后进食流食、半流食，逐渐过渡到易消化的软食。 4、肠道局部用药：1）、美沙拉秦颗粒每次2袋，每天3次，随餐口服。2）、复方谷氨酰胺肠溶胶囊3粒日3次，餐前1小时。3）、美常安2粒日3次，餐后1小时。 常规用药3个月，大便正常后复查肠镜， 根据肠镜的检查结果调整用药。 七、注意事项 因为缺血性结肠炎的发病年龄多在50岁以上，所以老年人更应注意规律的生活起居，避免吸烟饮酒，多喝水，多吃蔬菜、水果等维生素丰富的食物，尽量避免吃肥肉、动物内脏等高脂肪食品。还应适度参加一些力所能及的室内外运动。另外为避免缺血性肠炎的复发，可以长期服用阿司匹林和降血脂药。2021年03月28日4152
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龚鸿主任医师 云南大学附属医院 肛肠科 观察大便能诊断疾病吗？ 粪便又脏又臭，因此许多人在排便后对其不屑一顾，殊不知，便后回头看一眼，就可能会发现一些疾病。正常的大便颜色为黄褐色，如果有异样，就应该考虑是否患了病。 排便后，如果发现有血且与大便相混，血色鲜红，附在大便表面，或大便时滴血而不疼痛有时有肿物脱出肛门外，这可能是内痔引起的；肛裂出血和内痔出血症状差不多，但大便时伴有肛门剧痛；如果儿童大便带血或便后滴血，血色不混合，出血量较小，大便次数和性质无明显改变，多是直肠息肉所致。 大便黑色像柏油一样，常见于胃、十二指肠溃疡出血的病人。这种病多伴有周期性胃脘部疼痛、胃灼热、食欲不好，或饭前、饭后疼痛加重。肝硬化患者曲张的食道静脉破裂出血，也可能出现柏油便，但病人有肝病病史及症状。部分黑便也可由急性胃粘膜出血所致，病人多有严重创伤，精神受强烈刺激或服用对胃粘膜有刺激的药物等诱因存在。病情较轻时，出血量少，大便不一定呈黑色，但大便潜血试验能测出有出血。如果吃了动物血或补血药、绿叶蔬菜等，也会出现黑便，影响潜血试验效果，因此判断潜血试验的结果必须排除饮食因素。 大便带血且有粘液相混，其后大便呈胶样，同时伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、下坠、大便次数增多而量少，可能是患了急性细菌性痢疾。得了阿米巴痢疾也有腹痛、下坠、大便次数增多，但大便量多而腐臭，呈酱黑色，大便培养有阿米巴滋养体包囊或原虫。30-45岁的人出现便血，血色暗红与大便相混，气味腥臭难闻，肛门部不适、下坠、大便次数多，总有大便排不净的感觉，则应考虑为直肠癌。要特别注意目前青年人患直肠癌者并不罕见。疾病的早期病人可无自觉症状，随着病程的进展，癌肿逐渐增大，而突出肠壁，逐渐出现下腹部胀痛，粪便变扁变细，甚至发生肠梗阻。如果做肛门指诊，可感到肠管狭窄，肠壁有高低不平的硬块肿物，拔出手指，可见指套上带有血和粘液。 直肠癌和痢疾、慢性结肠炎等症状相似，许多病人一发现上述症状，就自服治痢疾的药物，使直肠癌长期延误诊断。有些病人按菌痢或阿米巴痢疾治疗达数月甚至1年之久，这其中虽有的是马虎医生造成的误诊，但也有的是自我观察大便不够，未能及时就诊所致。 此外，血液系统的疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等也会便血。这种便血往往伴随其他部位的出血，如流鼻血、牙龈出血、皮肤出血等。 所以，一旦发现大便出血，应及时去云南省红会医院肛肠科找龚鸿教授预约检查（周一，二，四早上）弄清楚病因，及时治疗。不要麻痹大意，擅自服药，以免延误病情，错过治疗时机。2020年06月10日2400
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龚鸿主任医师 云南大学附属医院 肛肠科 看剧、逛微博、刷朋友圈，蹲坑时间不亦乐乎，久而久之，就出现便便拉了还想拉的感觉，这是怎么回事呢？ 1. 蹲坑时间长，直肠粘膜变松 由于排便时肚子里的压力增大，蹲坐的姿势在重力的影响下，容易让直肠的粘膜和肌肉层分离，从而造成直肠粘膜松弛或者脱垂（一般情况下，粘膜在站起身后就会自动缩回去），造成排不干净的错觉。 2.痔疮假装是“便便” 便便排完时，直肠末端有一个痔疮占着地儿（内痔），磨蹭着直肠内壁，产生一种“还要拉”的错觉，同时长时间蹲厕所，会让肛周血液循环不畅、血液淤积，直肠静脉充血，造成直肠静脉曲张，加重痔疮的情况。 3. 结肠有炎症 结肠有炎症的时候，结肠、直肠内壁处于敏感状态，即使只有一点便便，也会产生便意，肠子会一直处于“我想拉”的状态，跑很多次厕所。这时最好去医院做肠镜检查，看看自己到底是不是得了结肠炎。 这几招，让你干净利落排便 1. 缩菊花 经常主动做“收缩菊花”的动作，能够增强盆底肌肉力量，缓解直肠粘膜松弛、还可以预防痔疮等肛周疾病。 2. 厕所最多蹲10分钟 如果蹲厕所10分钟还没拉完，就说明再蹲也拉不出了，长时间蹲厕所可能会让你腿麻、长痔疮、直肠粘膜脱垂。 3. 忌酒、忌辣、忌久坐 痔疮患者最好不要喝酒、吃辣、久坐，在痔疮初期时赶快涂药，若痔疮严重，及时去云南省第二人民医院肛肠科龚鸿教授（周一，二，四早上）进行治疗。2020年06月03日6469
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黄红生医师 武汉市汉阳区晴川街社区卫生服务中心 中医科 中医里面的里急后重是什么意思？ 里急:“里“指肠胃里肚子里 面，“急“就是人有三急的意思 ，指拉肚子，有想拉的感觉；后重: “后“指后门，就是肛门，“重“是形容好像有什么东西重压着要向下喷出，好像想拉出来了一样，但这样的症状是 你其实拉不出什么，或者刚拉完又想拉了。 出现里急后重时患者的肠道系统会出现痉挛的状态，因此患者会伴随有想要大便的感觉，但是在大便的时候会出现排便不爽，排便之后依然有便意的感觉，同时伴随肛门部位的坠胀感。里急后重大多数与直肠炎、结肠炎、肛周脓肿、直肠肿瘤等疾病有一定的关系，部分人是由于痢疾感染造成的。 里急后重一词，最早见于《难经》，五十七难谓:'大瘕泄者里急后重，数至圊而不能便，茎中痛'。《伤寒论》和《金匮要略》均有下痢(下利)后重的条文。 中医里急后重辩证分型: 1）湿热里急后重:腹部疼痛，急迫欲便，便时窘迫，肛门重坠而灼热，下痢脓血，发热口渴，胸脘痞闷，舌苔黄腻，小便短赤，脉多滑数。 2）气滞里急后重:多表现为腹胀痛或窜痛，甚则连及胁肋，痛即欲便，便后痛减，排便不爽，肛门坠胀，便下脓血，脉弦。 3）气虚里急后重:腹痛隐隐，不时欲便，临则便下涩滞不爽，肛门重坠，甚则脱肛。神疲倦怠，少气懒言，心悸自汗，痢下白多赤少。舌质淡胖，脉细缓。 4）津伤血虚里急后重:腹痛绵绵，里急欲便，临厕努挣难出，或仅迸出粘液数滴，肛门空坠，痢下赤白兼杂，或赤多白少，口干唇燥，午后潮热，或发热夜甚，形瘦神疲，舌红少苔，或见剥苔，脉细数。2020年04月26日4650
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 老年人，特别是女性慢性便秘患者，如果突然出现腹痛并在24小时左右出现大便带血、血便或血水便，应警惕可能是缺血性结肠炎，而不是大家常说的痔疮或者大肠癌。缺血性结肠炎按照缺血程度和症状可分为坏疽型、缺血狭窄型和一过性结肠炎型。约有1/3缺血性结肠炎是一过性结肠炎型。主要症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，进食后加重。腹痛时大多伴有便意。大部分患者可在24小时内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。典型临床特征是“两快”：缺血改善后，腹痛、便血症状消失快，肠道水肿瘀斑等消退快。轻症一般没有发热、白细胞升高等。去医院就诊时腹痛可能已经不严重了。除了常规检验，结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎和排除其它病变的金标准。内镜表现大体上分三期：急性期的结肠黏膜水肿,呈片状红斑伴黏膜下淤点状出血,肠腔内可见血性液体,结肠袋皱襞可以增厚,重者可见黏膜坏死灶,有些可以表现为肿块样，酷似结肠肿瘤。病变部位与正常粘膜有明显的分界。超过3天后进入亚急性期，以溃疡形成为特征,溃疡成纵行或蛇行分布,边界清楚,可长达3～4cm,宽1～2cm,周围黏膜水肿、充血、散在糜烂及点片状浅溃疡,溃疡多沿肠系膜侧分布。持续2周至3个月进入慢性期，表现为水肿消失,溃疡逐渐变白,上皮逐渐增生,通常6周内愈合。缺血性结肠炎常发生在有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤和慢性便秘等基础疾病患者。感染、严重脱水、长时间慢跑等引起结肠血供不足均可以诱发。长期服用一些药物是引起肠道缺血的重要因素。可能引起缺血的药物有口服避孕药、利尿剂、甲基苯丙胺、可卡因、洋地黄、干扰素、纳拉曲坦、舒马曲坦、儿茶酚胺类、金制剂、阿洛司琼、达那唑、麦角、氟他胺、替加色罗、加压素及非甾体类抗炎药等。年轻人发生缺血性肠炎相对较少，病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾。长跑后发生急性腹痛可能与肠道缺血有关。结肠发生缺血的临床病理表现由缺血的部位、程度和个体对缺血的耐受有关。结肠血供丰富，各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓。脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处边缘动脉少，因此是发生缺血的最常见部位。由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变。边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血。因此一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层和粘膜下层。约29%的右半结肠缺血时伴有闭塞性肠系膜上动脉疾病，高于其它部位的3倍，因此，对于右半结肠缺血应行血管造影来判断肠系膜上动脉闭塞程度，及时采取相应的措施。约半数以上缺血性结肠炎临床表现为轻度，1/3为中度，重度不足1/10。轻度缺血性结肠炎需要调整饮食，少食多餐，避免进食过多或进食不易消化的食物。进食后腹痛症状明显的患者，可以尝试要素饮食或肠外营养。病程通常为1～3月，大多不留后遗症。中重度患者需禁食、肛管排气、补液、抗感染，根据情况可以应用血管扩张药物，如罂粟碱、前列地尔或丹参等，约半数可在24～48小时内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～6个月愈合。重度结肠炎保守治疗如不能改善症状，且患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，提示肠坏疽，则需手术治疗。由于缺血性肠炎3年复发率高达15%,少部分患者可以出现慢性结肠炎表现，因此定期结肠镜检查随访是有必要的。参考文献：1.2011老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.2.吴本俨.不断提高对缺血性肠病诊断的认识. 中华保健医学杂志,2012,14(6):423-425.3.杨 丽,刘 鹏,杨瑜明.缺血性肠炎临床诊断及误诊原因分析.胃肠病学和肝病学杂志，2011,20(12):1122-1123.4.The pathophysiology,presentation and management of ischaemic colitis: a systematic review. World J Surg,https://doi.org/10.1007/s00268-019-05248-9.2020年04月06日3356
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