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2023年05月26日
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 系统性接触性皮炎(systemiccontactdermatitis，SCD)是接触过致敏物的个体，再次通过口服、静脉注射、透皮吸收、吸入等方式接触同一变应原或具有交叉反应性的变应原(通常为半抗原)后发生的变应性炎症性皮肤病。本病的诱因、发病机制和临床表现均存在相当大的异质性，特别是在致敏物质的多样性方面，临床医生目前对本病普遍认识不足，存在一定程度的误诊和漏诊。SCD除了表现为经典的湿疹样皮疹，还可表现为包括汗疱疹、既往斑贴试验部位加重、泛发性斑丘-水疱疹、狒狒综合征(baboonsyndrome)、唇炎、口周湿疹、口腔炎、血管炎、紫癜样皮损、多形红斑、荨麻疹等多种皮疹。部分患者还可出现低热、乏力、头痛、关节疼痛、呕吐、腹泻等一过性的全身症状，因此又称为SCD综合征。狒狒综合征是一种具有特殊表现的SCD，典型表现为臀部、大腿内侧、腹股沟区及阴囊的紫红色至鲜红色斑片，很少累及手掌、足底和面部。近期研究认为，狒狒综合征可累及更加广泛的范围，包括眼睑甚至全身，皮损也可呈脓疱样，表现为急性泛发性发疹性脓疱病。患者可无既往过敏史，斑贴试验也可阴性。狒狒综合征可分为4型：Ⅰ型为汞、镍、秘鲁香脂、毒性青藤等过敏相关的红斑；Ⅱ型为外用药物介导的红斑；Ⅲ型为系统药物介导的红斑；Ⅳ型为非过敏接触导致的如感染诱导性狒狒综合征样皮损。其中Ⅲ型归属于药疹的一种特殊类型，即对称性药物相关性褶皱和屈侧红斑(symmetricaldrug⁃relatedintertriginousandflexuralexanthema)，其最新的诊断标准为：①暴露于系统用药；②臀部和/或腹股沟区界限明显的红斑和/或V型红斑；③除臀部、腹股沟区以外至少1个其他褶皱或屈侧部位受累；④皮损具有对称性；⑤无全身症状和体征。药物是SCD常见的致敏原之一。局部用药包括氨苄西林、新霉素、糖皮质激素、非甾体抗炎药(丁苯羟酸、双氯芬酸)、乙酰水杨酸、麻醉剂(辛可卡因)和乙二胺等，口服或静脉注射药物包括红霉素、新霉素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、尼司他汀和乙二胺等。需要指出的是，药物和非药物诱发的SCD临床表现相似，明确由药物引起者建议诊断为药疹，部分患者的皮疹虽然可能是由隐藏在食物或其他物品中的药物成分引起，但临床上不能完全明确与药物的直接关系，这种情况下可诊断为SCD。除药物外，可诱发SCD的物质还包括金属、医用体内植入物、空气中的植物花粉、种子以及化学物质等。镍是最常见的金属过敏原之一，可存在于生活常见的硬币、器皿、镀镍物品中，茶叶、坚果、海产品、罐头、豆类等也是含镍量高的食物。通常摄入的镍达到0.5~5.6mg/d时才可引起SCD的皮肤反应，极少数患者可能会由正常饮食中微量的镍(0.22~0.35mg/d)诱发。汞是另一种较常见的金属过敏原，部分化妆品和海鲜中含量较丰富。金、锌、铬和钴引起SCD相对少见。医用体内植入物如牙齿矫正及填充材料、假牙、人工关节、钢板钢针、心脏支架、人工瓣膜、人工血管、各种插管所含的金属，都可能使人体发生SCD。牙齿矫正及填充材料、假牙主要由镍、金、钴、汞、钯及甲基丙烯酸羟乙酯等组成，常常引起唇炎、口周皮炎及扁平苔藓等局部皮疹，但也可以引起SCD。宫内节育器主要含有硫酸铜和镍钛合金，后者引起的SCD发生率也较高。气传性接触性皮炎是由空气中的变应原(气传变应原)引起。皮疹最初一般发生于直接接触气传变应原的暴露部位(如面颈部)，后期反复发作，变应原经呼吸道系统吸入后也可出现泛发性湿疹样皮疹，此时可归属于吸入变应原引起的SCD。气传变应原中，植物性的占绝大多数，常见的为菊科植物(包括豚草、黄花和向日葵)的花粉和种子，其次为空气中的化学物质(如甲醛、工业废气中的环氧树脂)及特殊物质(如饲料中的添加物)等。目前普遍认为主要是Ⅳ型超敏反应参与SCD的发病机制。抗原提呈细胞(树突细胞)捕获半抗原后，在角质形成细胞分泌的炎症细胞因子如白细胞介素(IL)⁃1β、肿瘤坏死因子α、IL⁃6、IL⁃12和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的作用下活化并迁移到淋巴结和脾脏皮质旁区，通过抗原提呈刺激原始T细胞增殖分化。再次接触变应原时，表达皮肤淋巴细胞相关抗原的T细胞迅速趋化至周围组织(如皮肤、肠道和肺)并活化诱导炎症反应。除了经典的抗原提呈细胞途径外，近年研究还发现，半抗原复合物可能通过IgE依赖和独立途径激活特异性T细胞。除Ⅳ型超敏反应外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应也参与SCD的发生，部分SCD甚至可以是皮肤超敏反应重叠的结果，重叠后反应的时间间隔通常比单纯的Ⅳ型超敏反应短，可能是其临床表现异质性的重要机制之一。p⁃I机制是在药疹的发病机制中提出的一种概念：抗原(药物)可在未被主要组织相容性复合体分子呈递及缺乏先前致敏的情况下与T细胞受体直接结合，启动免疫反应。由于药疹和非药物诱发的SCD在发病机制上的相似性，这一机制也可以用于解释SCD临床上的一些现象，比如为什么有些患者在第一次接触某些药物时就会发生SCD。SCD临床表现较为复杂。对于长期反复发作的多部位、多形性皮损均应考虑该病，尤其出现汗疱疹、既往斑贴试验部位加重、泛发性对称性红斑丘疹、狒狒综合征、难以解释的多形红斑或紫癜样损害、对治疗抵抗的顽固性皮炎等表现时。一些实验室检查对于SCD的诊断非常重要，其中斑贴试验(常规+药物+化妆品)最为常用。其他检查，包括嗜酸性粒细胞数目和比例检查、皮肤点刺试验、血液总IgE和特异性IgE检查、食物和镍口服激发试验、体外特异性细胞毒性T淋巴细胞检查等，可根据患者的病史有选择性地进行。金属诱导的淋巴细胞增殖可促进无菌性松动的人工关节等假体中破骨细胞生成，故淋巴细胞转化试验有助于对医用体内植入物中金属过敏的诊断，近年来越来越多地应用于临床。绝大多数SCD是一个良性过程，停止接触致敏物质后，皮疹往往在数周后逐渐消退。轻中度患者可给予口服抗组胺药和局部用糖皮质激素，较严重的需要短期系统糖皮质激素治疗。由于SCD病因常不清、病程相对迁延，症状控制后外用和/或系统用药不宜骤停，以防病情反跳。寻找并避免相关的变应原是本病治愈的根本所在。单纯依赖检查来发现可疑变应原并指导临床可能会出现误差，从详细病史中探究患者皮炎发生、发展及加重的可能因素更为重要。由于医用体内植入物通常花费较大，且对患者身体有一定创伤，建议在放置之前详细询问患者金属过敏史，必要时完善斑贴试验和淋巴细胞转化试验等检查进行综合评估。对明确过敏者可使用非致敏合金替代植入物，并在其表面涂抹聚四氟乙烯以降低SCD的发生率。对于部分明确诱因的患者，通过饮食治疗减少某些抗原摄入可能会取得一定的临床疗效，但这种方法也有其局限性。如由于镍在食物中的含量可能差别很大，要精确测量每日摄入量极其困难；此外，过于严格地限制含镍饮食可能会导致营养不良，尤其是膳食纤维的缺乏。二硫化氢或四乙基硫脲螯合疗法可作为治疗镍过敏所致SCD的选择，但应注意其肝毒性、周围神经病变和视神经炎等不良反应。也有学者通过临床试验证实，配合低镍饮食联合脱敏疗法对镍过敏所致SCD有明确效果，联合脱敏疗法可避免单纯应用低镍饮食的不足，其中IL⁃2可能成为判断脱敏治疗是否成功的合理指标。近期国外临床观察研究表明，dupilumab单抗对部分难治性SCD疗效满意，尤其对于Th2介导、变应原无法完全避免或对免疫抑制剂不能耐受的患者。这些研究为SCD的治疗带来了新理念，但由于目前尚缺乏大样本量研究，其价值有待进一步评估。认识SCD临床表现的多样性和病因机制的复杂性，了解致敏原的相关交叉知识并建立规范清晰的诊断思路是减少描述性诊断及误诊、漏诊的重要前提。在详尽的病史资料基础上科学进行变应原筛选分析，是制定规避变应原和长期防治方案的根本所在。参考文献：邓思思,宋志强.系统性接触性皮炎的临床研究进展[J].中华皮肤科杂志，2021，3(54)：270-272.2022年09月26日417
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 男性外生殖器部位非性传播性皮肤疾病根据病因分为 23 类， 约有200 种皮肤病; 包括接触性皮炎、外阴湿疹、固定药疹、血管性水肿等。其中外生殖器接触性皮炎是外生殖器皮肤或黏膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱。 一.病因 生殖器部位最常见的刺激物如肥皂水、尿液、 粪便或阴道感染的大量分泌物，都可以导致局部的接触性皮炎发生。病因可分为原发性刺激和变态反应两种。①原发刺激性接触性皮炎 接触物对皮肤有很强的刺激性，任何人接触后均可发生皮炎，称为原发性刺激。原发性刺激分为两种，一种刺激性很强，接触后短时间内发病；另一种较弱，较长时间接触后发病，如肥皂、有机溶剂等。②变态反应性接触性皮炎 接触物基本上是无刺激的，少数人接触该物质致敏后，再次接触该物质，经12～48小时在接触部位及其附近发生皮炎。 能引起接触性皮炎的物质很多，主要有动物性、植物性和化学性三种。 二.临床表现 皮炎表现一般无特异性，由于接触物、接触方式及个体反应不同，发生皮炎的形态、范围及严重程度也不相同。轻症时局部呈红斑，淡红至鲜红色，稍有水肿，或有针尖大丘疹密集，重症时红斑肿胀明显，在此基础上有多数丘疹、水疱，炎症剧烈时可以发生大疱。水疱破裂则有糜烂、渗液和结痂。如为烈性的原发刺激，可使表皮坏死脱落，甚至深及真皮发生溃疡。当皮炎发生于组织疏松部位，如眼睑、口唇、包皮、阴囊等处则肿胀明显，呈局限性水肿而无明确的边缘，皮肤发亮，表面纹理消失。 皮炎的部位及范围与接触物接触部位一致，境界非常鲜明，但如接触物为气体、粉尘，则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限，但多发生在身体暴露部位。 自觉症状大多有痒和烧灼感或胀痛感，少数严重病例可有全身反应，如发热、畏寒、头痛、恶心等。 病程有自限性，一般去除病因后，处理得当，1～2周可痊愈。反复接触或处理不当，可以转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样变或湿疹样改变。 刺激性接触性皮炎在临床上急性期可表现为红斑、水疱、渗出。亚急性、慢性可表现红斑、粗糙、脱屑、皲裂。根据接触刺激物的性质和接触时间长短，临床上可表现为急性刺激性皮炎、延迟性急性刺激性皮炎、刺激性反应、累积性刺激性皮炎、脓疱性刺激性皮炎、机械性刺激诱发皮炎等。 三.检查 1斑贴占试佥 可以确定变应性接触性皮炎患者的致敏物质，以帮助医生确定致病原因。是诊断接触性皮炎最简单、可靠的方法。 操作方法 医生会将怀疑的致敏物质配制成适当浓度的溶液、软膏等试剂，然后将需要测试的试剂放在皮肤过敏测试器内，贴在背部或前臂的健康皮肤。 结果及意义 48~72小时后观察结果。受试部位无反应为（-），出现痒或轻度发红为（-+），出现单纯红斑、瘙痒为（+），出现水肿性红斑、丘疹为（++），出现显著红肿、伴丘珍或水疱为（+++）。 阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应。刺激性反应于受试物除去后红斑很快消失，而过敏反应除去受试物后24~48小时内，皮肤表现往往增强。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。 注意事项 需避开急性发作期： 受试前2周和受试期间服糖皮质激素、受试前3天和受试期问服用抗组胺类药物均可出现假阴性； 如果在试验后72小时至1周内局部出现红斑、瘙痒等表现，应及时就诊。 2.激发试验 通过再次接触过敏原进行协助诊断，一股用于化妆品或职业性接触所致的湿疹样皮炎。 3. 组织病理 主要表现为表皮细胞间和细胞内高度水肿和角层下水疱，真皮上部毛细血管扩张，结缔组织水肿。慢性炎症时棘层肥厚，表皮突显著延长，并有角化过度和角化不全，毛细血管数量增多，肉皮细胞肿胀和增生。 四.诊断 本病根据接触史，在接触部位或身体暴露部位突然发生境界清晰的急性皮炎，皮疹多为单一形态，除去原因后皮损很快消退等特点，容易诊断。当病因不明或与数种接触物接触，需要寻找病因时，可做斑贴试验。 五.治疗 治疗原则是寻找病因、脱离或避免接触物并对症处理。 目前临床对于接触性皮炎主要采用外用药物涂抹进行治疗，使药物直接作用于患处，在较短时问内促进临床症状的缓解，医生会根据皮损严重程度及分期选择合适的外用药物剂型。使用外用药后症状仍不能好转或病情比较严重者，医生会开一些口服药物。 1.寻找过敏原因 详细采取病史，仔细询问与发病有关的环境、所接触的物质的种类、数量、理化性质、接触时间长短、接触方式、过去有无类似发疹情况等。从病史中来分析与哪种物质可能有关，为皮肤斑贴试验提供依据。一旦找到过敏原因，力求避免再次接触。 对于存留在皮肤上的刺激物质或毒性物质应尽快冲洗清除，冲洗时可用清水、生理盐水或淡肥皂水。接触物若为强酸，可用弱碱性液体冲洗（如苏打水）；如为强碱性物质，可用弱酸性液体冲洗（如硼酸液）。 2.局部治疗 局部治疗十分重要，应根据临床表现分别对待。 （1）急性阶段 急性期无渗液时可选用炉甘石洗剂，有少量渗液可外用氧化锌油，有明显渗液时可用3%硼酸溶液冷湿敷。 以红斑、丘疹为主者，用洗剂、霜剂或油膏。如炉甘石洗剂、振荡洗剂、曲安奈德霜、肤轻松霜等，也可使用含有氧化锌的油膏外涂。红肿明显，伴水疱、糜烂和渗液者可做开放性冷湿敷，湿敷溶液有3%硼酸溶液、1：8000高锰酸钾溶液。如有脓性分泌物者，用0.02%呋喃西林溶液或0.5%依沙吖啶溶液湿敷。湿敷不宜过长，通常湿敷2～3天，待渗液停止，肿胀消退后，可停止湿敷，改用霜剂或油膏外涂。 （2）亚急性或慢性阶段 以霜剂及油膏外用为主，可用皮质类固醇激素软膏，也可用松馏油膏、黑豆镏油膏、氧化锌油膏等，如有脓性分泌物，可在油膏中加入抗生素，如新霉素、红霉素、杆菌肽，或其他杀菌剂如莫匹罗星软膏、黄连素、汞剂等。 外用糖皮质激素制剂可能会出现轻微的、短暂的烧灼感或刺痛感，长期外用还可能导致皮肤变薄或颜色改变、产生斑点毛发生长增加，停用药物后，这些副作用大多数可以得到改善。 3.全身药物治疗 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快 最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 ①抗组胺药 内服抗组胺类药物，如赛庚啶、苯海拉明、氯苯那敏、阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、依巴斯汀、地氯雷他定等；大剂量维生素C口服或静注；10%葡萄糖酸钙注射液，静脉推注。 ②糖皮质激素 面积广泛，糜烂和渗液严重者，可给予糖皮质激素。如口服泼尼松、曲安西龙或地塞米松；得宝松肌内注射。重症者也可先用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，等症状减轻后，口服维持。经常或长时间服用糖皮质激素类药物可能延缓儿童的生长发育，引发高血压、骨质疏松、糖尿病等。 ③抗生素 接触性皮炎如果合并局部感染，如淋巴管炎、淋巴结炎、软组织炎时，可使用抗生素，轻者给予罗红霉素、青霉素Ⅴ钾、头孢氨苄或磺胺类药物口服；重者静脉给与青霉素、头孢类菌素或奎诺酮类抗生素。 ④光疗：照射受影响的皮肤，可以改善其外观。 六.预后 接触性皮炎并不是不治之病，之所以不易痊愈，有种种原因，如发病的原因较复杂而且不易查出，治疗不当等可使病情加剧。急性接触性皮炎，去除接触物后经积极处理，一般1~2周内可痊愈，但可遗留暂时性色素沉着。如果发生交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致皮损反复发作、迁延不愈或转化为亚急性和慢性皮炎。 七.注意事项 1.皮肤管理 避免搔抓、摩擦或肥皂水洗涤等，以减少创伤、出血。保持床单干燥、柔软、平整、无皱褶，随时清除床上的皮痂、皮屑和药痂，以保持床单的干净，减少刺激。 2.减轻瘙痒 保持环境温度和湿度适宜，室温维持在20°C左右、湿度保持在40%以上是人体感觉最舒适的环境。夏季开空调的时间不宜过长,可通过阅读书报、听音乐或看电视、或者与亲友聊天等转移注意力。如感觉瘙痒难忍，可用手掌轻轻按压拍打或按摩，代替抓痒。保持良好的情绪，突然的情绪变化可使瘙痒力重。 3.穿着 患者宜穿着纯棉织品，尤其是贴身的服装，旦衣领部位不宜紧小或过硬；穿着的衣服要柔软、 宽松，从而避免衣物摩擦刺激皮肤。尽量避免人造纤维和毛织品直接接触刺激皮肤而使病情加剧。 4.洗浴指导 接触性皮炎患者禁止过度洗浴。许多患者因为皮肤的瘙痒而频繁地用热水、肥皂、香皂（尤其是硫黄皂、中药皂）擦洗皮肤，此种方法是错误的。 正确的做法是： ①洗浴频率：每周1~2次。 ②水温：温水即可，若患者能接受，水温偏低些更佳，忌用烫水洗浴。 ③皂类的使用：正常皮肤可用性质温和的皂类，有皮损的部位尽量避免接触，因其可使皮损加剧。 ④保湿：洗浴之后可使用皮肤滋润保湿剂，滋润皮肤，改善皮肤功能，减少复发。 5.饮食指导 推荐摄入高热量、高维生素、 易消化的食物，促进康复。不应饮酒、饮浓茶及咖啡；其次，禁止进食辛辣刺激的食物,有条件者最好进行过敏原的检测，避免进食过敏食物；没有条件进行过敏原检测者尽量避免进食可能诱发过敏的食物，如鱼、虾 蟹、鸡蛋、牛奶等。 但需要强调的是，患者不应盲目忌食，应观察进食某种食物是否与疾病有关，例如进食某种食物后加剧病情者才忌食。2022年03月16日2020
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就是门诊上，包括网上经常会遇到这种患者他贴了这个橡皮膏膏药，比如说什么活血止痛膏呀，什么其他的膏药还贴了以后呢，没过个几天马上这个地方就发红，发痒，甚至起水疱大疱，他就不敢贴了就撕掉了，所以这个时候他就问我这到底咋回事，实际上这个就是说明你对这个膏药的某些成分或者对他膏药外面的这个橡皮膏过敏，这个是引起的一个接触性皮炎是皮肤科最常见的，甚至就是我们以前学皮肤病的时候，老师在教材上拿出来作为一个最经典的例子，来给学生讲的就是膏药过敏，这个是非常非常常见的出现了怎么办，你不能再用了，马上要到医院去让医生来给你呃，用一些药膏啊，或者吃一些抗过敏药，如果特别严重的可能要用激素，所以说膏药过敏，可轻可重有的不治会好，有的会越来越重，甚至丢掉性命。2019年08月26日782
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