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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 患者无明显诱因出现头痛1周加重伴双下肢乏力9小时检查发现原来脑出血在作祟那为什么会突发脑出血呢？案例： 38岁的李某因头痛、双下肢乏力，不能正常行走，就诊当地医院，行头颅CT检查提示双侧脑室内出血，给予了补液、止血、降低颅内压等对症处理后病情无明显缓解。追问病史，李某无高血压病史，无脑中风家族史，但是左侧眉弓上方可见陈旧性的疤痕，长约4cm，其爱人补充说这是8年前骑摩托车发生车祸后留下的。得知关键既往病史后，医生立即为患者行头颅CTA，检查结果提示左侧海绵窦动静脉瘘及后循环动静脉畸形。造影证实：左侧颈内动脉海绵窦瘘，瘘口位于右侧颈内动脉海绵窦段水平部，主要经蝶顶窦向皮层静脉逆流、经海绵窦、岩下窦、颈内静脉引流。许加军教授有话说下面许加军教授继续在线给朋友们科普一下外伤性颈内动脉海绵窦瘘的医学知识颈动脉海绵窦瘘是什么？颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各种原因造成的颈动脉或其分支和海绵窦之间的动静脉交通。本病的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的特殊关系，其症状和体征几乎均表现在眼部，80%以上的患者首先就诊于眼科，且易被眼科医生漏诊和误诊临床表现TCCF的原发部位虽然在颅内,但由于眼眶、颅静脉和颅神经的特殊关系,症状和体征几乎都表现在眼部。搏动性突眼，并闻及连续性机器样杂音和震颤；眼球表面血管怒张、“红眼”；眼外肌麻痹；结膜水肿、眼睑水肿；高眼压；眼底改变、视力下降；头痛；鼻出血及颅内出血；复视等。影像学表现CT：可显示增粗的眼上静脉和眼外肌，可发现海绵窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海绵窦扩大；3、眼上静脉扩张；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显的血管状强化。DSA：DSA血管造影是诊断CCF最可靠的方法，选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。常见病因1.头部外伤：车祸，坠落，撞击，占80%以上。2.自发性：颈内外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。3.先天性：颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。??诊断与鉴别诊断??眼科临床还有一些疾患可引起眼上静脉扩张、突眼，如Graves眼病，眼眶肿瘤、血管畸形、海绵窦栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上静脉扩张不明显，且海绵窦通常不增大，此点对其他有眼上静脉扩张的病变具有鉴别意义。通常结合外伤史，CT、MRI显示眼上静脉增粗和海绵窦扩大，可提示TCCF诊断；DSA能直接显示瘘口并为诊断的金标准。CT上主要与海绵窦肿瘤继发的眼上静脉增粗鉴别，MRI有助于鉴别。与硬脑膜动脉海绵窦瘘鉴别主要依靠DSA。治疗方法（1）血管内栓塞手术1）以Seldinger血管内球囊栓塞技术首选，以经股动脉球囊栓塞技术最常用。2）血管内球囊栓塞经动脉栓塞未能成功、瘘口仍有充盈而不能再次进行动脉途径栓塞者可经股静脉颈内静脉岩上窦海绵窦，或经对侧颈内动脉岩下窦海绵窦海绵间窦海绵窦，或经股静脉面静脉眼上静脉海绵窦进行栓塞。3）经动脉途径弹簧圈栓塞，由颈内动脉海绵窦段动脉瘤或原始三叉动脉破裂造成的CCF，其瘘口可能较小或球囊难以进入，可用导丝和导管送入瘘口，以GDC栓塞。上文案例中，就是为李某行左侧颈内动脉海绵窦瘘弹簧圈联合支架辅助栓塞术，手术顺利，术后予脑室外钻孔引流，以及定期给予腰穿释放血性脑脊液，现患者已完全康复并出院。（2）放射治疗多主张用立体定向-刀治疗硬膜型CCF，放射剂量为30～40Gy，术后2～20个月瘘口可闭合，治愈率为90%，无不良反应；治疗显效的时间长短与术前病程的长短有关；一般对颈内动脉脑膜支供血的CCF较颈外动脉供血者效果好，对D型CCF常先行动脉途径颈外动脉供血支栓塞后再进行放疗；放疗对直接型CCF的效果差。（3）肌栓系线法（放风筝法）操作相对简单，但可控性差；肌栓大小难于恰到好处，有时还可能阻塞颈内动脉。（4）其他方法颈动脉结扎术、CCF孤立术、CCF电凝术和经海绵窦直接修补瘘口等，均已少采用。许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！如果有更多关于神经外科的问题要咨询，欢迎通过好医生网站联系作者2020年05月22日
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2019年12月19日2860
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