-
2023年12月16日
217
0
0
-
贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.体检发现了颈动脉斑块，和脑梗有什么关系？如何判断自己的“斑块”风险是高还是低呢？2020年Lancet子刊上发表的数据显示，我国罹患颈动脉斑块的患者近2亿人次，患病人数从2010年的1.5亿激增了0.5亿。2.颈动脉斑块是产生在颈部的动脉粥样硬化，在中老年人身上相对多见。人在年轻时，动脉的血管弹性相对良好，但随着年龄的增加、吸烟饮酒、三高等因素的影响，动脉内膜会开始发生病变，大量脂质在血管内沉积，容易诱发血栓生成，继而会让动脉中层蜕变钙化，导致动脉壁出现不同程度的慢性炎症、变厚变硬，形成斑块。3.一旦出现动脉硬化斑块，会给健康带来极大的威胁，其是诱发脑梗死、冠心病等心脑血管疾病的主要诱因。当斑块发生破裂、脱落后，会导致脑中风发生，容易诱发瘫痪甚至是患者死亡。动脉硬化斑块往往会与肥胖、高血压、糖尿病等因素共同存在，这些因素又会进一步促进斑块发展，形成恶性循环。4.当颈动脉斑块发展到什么程度时，可能会发生脑梗吗？其实体检查出了动脉斑块≠脑梗。患者查出动脉硬化斑块后，要及时进行进一步检查，明确斑块的稳定性以及是否因斑块而出现颈动脉狭窄。5.如果斑块较为稳定的话，说明发生脑梗的风险较小。但如果因为斑块而导致了动脉狭窄，则要根据狭窄程度判断危险性：狭窄程度<50%的话，一般不会影响正常脑供血。一旦发现狭窄程度>50%，危险性则会大大增加，就需要积极进行干预。最好是中西医结合治疗。2023年06月10日291
0
25
-
底爱英副主任医师 黄河中心医院 神经外科 首先我们先了解下什么是颈动脉狭窄，颈动脉狭窄是动脉粥样硬化等各种原因引起的颈动脉血管腔狭窄，从而引起脑部供血不足出现一侧肢体无力或偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲、一过性眼前发黑等症状表现的一类疾病，是脑缺血和脑梗死的首发病因。颈动脉狭窄可以说已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。而哪些人比较容易得颈动脉狭窄疾病呢？如：1.随着年龄的增长，人体血管代谢也会相对在退化，时间长了就会堆积一些血管内的垃圾，久而久之就会造成颈动脉狭窄。年龄的增加颈动脉狭窄的概率也会增加，最常见的是老年性动脉硬化引起的颈动脉狭窄。2.长期血压血糖血脂控制不佳也易出现颈动脉狭窄。3.长期吸烟可破坏内皮细胞，导致脂质沉积，可加重颈动脉狭窄的程度。4.长期不喜欢运动的肥胖人群，由于高脂饮食也会导致脂质的沉积和颈动脉狭窄的发生。由此可知，以上人群，应该要定期的前往医院检查，避免出现颈动脉狭窄，对于疾病也要做到早发现早治疗，不要延误病情。2022年12月27日103
0
0
-
2022年09月27日289
0
3
-
任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 体检发现颈动脉斑块，如何改善？颈动脉斑块，可防可控！颈动脉在我们脖子两侧，用手就可以摸到它在“跳动”，全身的血液都会流经这里。相较于其他大动脉，颈动脉较窄，靠近头颈部会有一个“Y型”的分叉，分叉处会承受更多压力，颈动脉更容易产生斑块。所以，颈动脉也被很多医生称为“反映全身动脉血管情况的‘窗口’”。一项发表在《柳叶刀》子刊上由北京大学、帝国理工学院及哈佛大学学者共同参与的研究，对全球21个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估。估算2020年全球有近20亿人有颈动脉粥样硬化，估算我国有2.7亿人有颈动脉粥样硬化，2亿人有颈动脉斑块！调查显示我国年龄40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%；45岁以上的中老年人群中确诊为卒中或短暂性脑缺血发作的病例，颈动脉斑块的检出率接近80%；60岁以上的人群中无斑块的几乎没有。颈动脉斑块就像厨房下水道中的油污，时间久了会导致下水道狭窄堵塞。所以当颈动脉狭窄堵塞时，不仅会影响供血，也可能诱发缺血性脑卒中。当斑块脱落后形成了血栓，随血流到达大脑还会导致栓塞。《中国脑卒中防治报告》显示，50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。生活中的5件事，加速斑块生成虽然说随着年龄的增长，血管功能逐渐减弱，大部分人的颈动脉都会出现斑块，但是生活中的一些不良习惯，都可能催化斑块的生成。01、抽烟喝酒吸烟的人，颈动脉更容易长斑块。据这项研究，吸烟者的斑块患病率为36%，明显高于不吸烟者的28%。吸烟和大量饮酒是催化斑块生成的危险因素之一。心血管内科专家表示，香烟中的尼古丁可促进动脉粥样硬化发生的低密度脂蛋白增高，使保护动脉免于发生粥样硬化的高密度脂蛋白降低，同时使血压升高，并导致动脉粥样硬化发生。而大量饮酒不但可导致脑血流量减少，还可损害肝脏影响脂质代谢。02、“三高”饮食高盐、高糖、高油的“三高”饮食，不仅会引起肥胖，还会增加患高血压的风险，同时，可能引起血糖和胰岛素水平增高，导致更多油脂沉积在血管壁上，这些都会增加动脉硬化的风险。03、久坐运动少运动可以促进血液循环，帮助身体排出废物，增加血管弹性。而长期的久坐不动自然会影响液循环，导致血管内垃圾堆积，易形成粥样硬化斑块。骨科医师指出，久坐少动者，血液循环减缓，血流动力学状态变差，心肌收缩乏力，久而久之，动脉硬化、冠心病等都会伴随而来。04、经常熬夜2019年2月，美国麻省总医院的研究人员发表在《自然》杂志上的一篇文章指出，睡眠不足会增加炎症细胞，这是导致动脉粥样硬化的主要原因。研究人员表示，大脑激素可以控制骨髓中炎症细胞的产生，从而有助于保护血管免受损伤。而这种抗炎机制受到睡眠的调节。如果经常睡眠不足或者睡眠质量不佳的话，这种机制就会失效，增加动脉粥样硬化的风险。05、肥胖2019年，一项发表在《柳叶刀》子刊《儿童与青少年健康》上的研究显示，肥胖青少年的动脉血管，在十多岁时就已经开始变得僵硬。该研究长期追踪3423名儿童的肥胖趋势，在受试者17岁时，研究人员评估了他们动脉血管的僵硬程度。在调整性别、血压、血脂、体重等变量后，发现体脂总量与动脉僵硬度呈正相关；进一步分析肥胖趋势变化。研究人员还发现，持续体脂过高的人群动脉更为僵硬。而动脉僵硬度高是动脉粥样硬化一个明显的信号，会增加心梗、卒中发生率和心血管疾病死亡率。改善颈动脉斑块，记住5点那如果形成颈动脉斑块，可以缩小或者消除吗？研究表明，只要在医生指导下坚持合理治疗，部分患者发现颈动脉斑块后，是可以缩小甚至完全消退的。改善颈动脉斑块，一定要注意五点。如何改善颈动脉斑块？第一、要改善生活方式。控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒，这些措施有助于降低血液中胆固醇水平，防止斑块进一步增长或增多。第二、若患有高血压或糖尿病，还要积极合理的控制血压血糖。高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。第三、积极合理的应用他汀类药物治疗。通过他汀治疗实现斑块逆转的报道并不少见，并且已有多项临床研究证实他汀类药物治疗有助于逆转斑块。第四、低密度脂蛋白胆固醇达标是实现斑块逆转的关键。根据患者具体情况、特别是整体心血管危险水平，确定相应的低密度脂蛋白胆固醇目标值，并通过改善生活方式以及他汀治疗使其达到目标值以下。只有如此，才有可能实现斑块的逆转。如果仅仅是象征性的服用他汀，则难以达到理想效果。第五、对于多数患者而言，应该长期乃至终身服用他汀。长期服用药物是抑制斑块增长的有效措施，间断用药的做法非常不可取。最后提醒大家：如果颈动脉斑块导致了≥50%的血管狭窄（特别是伴有脑缺血症状者），是使用他汀治疗的明确指征，无论胆固醇高不高，都应该予以他汀治疗！不要发现颈动脉斑块就使用他汀。在我国成年人中约1/3的人存在颈动脉斑块，如果将发现颈动脉斑块作为应用他汀治疗的依据，势必会造成他汀的过度使用甚至滥用。他汀是好药，但不是神药！与其他药物一样，他汀也有副作用！2022年07月04日721
0
2
-
赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 医脉通临床指南 2015年5月8日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的2015中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》。制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会主任委员：王陇德院士颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪50年代开始，颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动泳狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。◆病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。◆病理：颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。◆ 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。◆ 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄，其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。◆ 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法：CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。◆ 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。◆ 颈动泳狭窄的治疗◢药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。◢ 颈动脉内膜切除手术（CEA）：仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。◢ 颈动脉支架血管成形术（carotidarterystmting，CAS）： 一般被认为是CEA的有效替代方法，虽然与CEA的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。二、CEA的理论基础◆ 手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的2周内进行干预，可降低卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。◆ CEA的临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%，使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有预防意义，对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%，同样具有预防意义。◆ 手术适应征：由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。◢ 症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑），具有低中危外科手数风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。◢ 无症状患者：颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。◢ 慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗：症状性患者；脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；仅在有经验的中心或医生实施；建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。◆ 在现在药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格手术适应证，其他因素不建议作为手术指证。三、CEA的相关治疗◆ 围手术期治疗◢ 抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗；◢ 控制危险因素：高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以获得长期获益；◢ 其他治疗：有的临床报告表明，术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但没有确切的证据证实。◆ 麻醉国内大部分中心采用全麻手术，对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等，更为适合，与全麻相比较，局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，所以会降低转流的使用率，但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦，因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全麻方式。◆ 术中监测与转流技术CEA术中推荐进行相应的监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）、脑饱和度、残端扭、脑电图（EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项特异性和准确性最好，参考国外Meta分析结果，推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。四、颈动脉内膜切除手术方法◆ 标准颈动妹内膜切除手术（standardCEA，sCEA）：患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口，如果病变位置较高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折，以避免损伤面神经下颌缘支，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉内膜及斑块，阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口，手术结束。sCEA是CEA的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成型技术和翻转式CEA的诞生，但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。◆ 翻转式颈动脉内膜切除手术（eCEA）：在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口，手术结束。eCEA的优点是，避免颈内动脉远端的切开和缝合，从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。◆ 补片成形修补技术：在sCEA中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。◆ 改良翻转式颈动脉内膜切除术：Kumar等人对翻转式CEA进行了改良，首先从颈总斑块近段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块，该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。◆ CEA术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。◢ 转流与否的选择：CEA术中是否需要转流存在一定争议，建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如，在动脉阻断后，如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下，推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；也有的学者对所有病例均不进行转流，代之以大幅度提升血压，但有证据表明，术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。◢ 转流技术：放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余的几针。◆ 关于几种术式的选择：虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。◢ sCEA与eCEA：Shah等人1993年-1998年间的数据表明，eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况，eCEA的并发症率低于sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现eCEA再狭窄率为0.3%，而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的优势。但在此之后，Cao等人的文献回顾分析显示，虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA难以很好的去除所有斑块。同时，由于eCEA是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感受反射，导致术后髙血压或难以控制的血压波动，有研究发现，eCEA患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均9.5个月的中期随访后，部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。◢ sCEA与补片成形术：目前，关于sCEA中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。—般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析显示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想的补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近20年的发展，药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。◆ 显微颈动脉内膜切除术（Micro-GEA）：显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比，Micro-CEA具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；其次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前Micro-CEA仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。◆ 手术入路相关的讨论：对于CEA而言，解剖标志清楚，层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。◢ 纵行切口还是横行切口：CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于髙位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。◢ 颈静脉内侧还是外侧入路：在颈阔肌切开后，—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉，迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。◢ 颈后三角入路：主要是针对高位CEA的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，伹单就技术本身而言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。五、手术并发症与处理CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并发症、与它处并发症。◆ 卒中和死亡：在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中，症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%，而ACAS中，无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%，因此，美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下，而无症状患者在3%以下。其中，CEA后死亡发生率较低，大多数报道在 1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死，术中轻柔操作减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。◆ 心血管并发症：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在欧美国家相对较多，但国内多个中心的发生率都在1%以内，可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外，因此，术前还是要严格评价患者的心血管状况，并给予相应治疗。◆ 局部并发症：包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，其中，局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关；因此，应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血；CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，从1.7%到17.6%不等，一般而言，发生率在5%左右，最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后1-2周好转，个别病人可能延续到术后6个月好转，在分层次解剖、细致手术的情况下，永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言，—般很难避免，因此，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后6个月左右会有不同程度改善。◆ 其他并发症：包括肺部感染、伤口不愈合等，一般与合并症相关，应在术前评价时予以关注。◆ CEA后再狭窄：CEA后再狭窄的发生率一般较低，在1%-3%之间，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等，对于CEA后再狭窄的患者，优先推荐CAS治疗，避免二次手术的困难。2022年06月30日129
0
1
-
曲乐丰主任医师 上海长征医院 血管外科 1.颈动脉狭窄的病因到底是什么?颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在西方，约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。在我国，大动脉炎也是颈动脉狭窄的常见病因。2.什么是动脉硬化？动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小。动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡主要原因之一。可分为细小动脉硬化、动脉中层硬化和动脉粥样硬化三种类型。3.什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化是动脉硬化常见的也是最重要、最具危害的一类动脉硬化。主要累及大、中型动脉，其病因及发病未完全明了，但已公认高胆固醇、高血压、吸烟等是引起本病的主要危险因素。脂质代谢障碍、血管内皮损伤、血小板粘附聚集的脂质外观呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。斑块逐渐扩大，可使动脉管腔进行性狭窄、变硬，引起组织器官的结构和功能性改变。近年来研究提示，颈动脉硬化与感染、免疫有很大联系。4.动脉粥样硬化的危害有哪些？动脉硬化中以动脉粥样硬化(AS)最为重要。它影响大、中动脉，可引起相当严重的后果。冠状动脉粥样硬化时，可造成心肌供血不足，引起心绞痛乃至心肌梗死、脑动脉硬化可引起脑供血不足、眩晕、头痛。后期脑萎缩时，可有精神状况改变、痴呆等；脑动脉内血栓形成或因动脉粥样硬化引起的小动脉瘤破裂出血引起的脑卒中(脑中风)，可造成意识丧失、偏瘫、失语等严重后果；肾动脉硬化可引起顽固性高血压；肠动脉硬化可引起消化不良、便秘、腹泻；下肢动脉粥样硬化可引起间歇性跛行、静息痛等，严重时发生肢端缺血坏死。5. 动脉粥样硬化在人群中的发生情况如何？ 动脉粥样硬化所致的心脑血管疾病是西方发达国家的“头号杀手”，近年来，随着我国人民生活水平不断提高和饮食习惯多元花，该病也成为我国的主要死亡原因。据统计，我国60岁以上人群中动脉粥样硬化的发病率达79.9%，并随着年龄的增长逐渐增加。尸检结果提示，40～49岁人群中，冠脉和主动脉粥样硬化的检出率分别为58.36%和88.31%。在北京、上海、武汉等地，年龄小于40岁的人群调查中，发病年龄最小的为16岁，高分布人群在20～30岁，其中男性比女性高4.9倍。6.动脉粥样硬化在颈动脉中的特点?颈动脉粥样硬化最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。7.高血压在颈动脉硬化狭窄中起什么作用？高血压是心血管系统最肯定、最重要的且是独立的危险因素。高血压可促进动脉硬化的发生，高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤，造成血脂易在动脉壁沉积，形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。8.为什么糖尿病患者更容易动脉硬化？糖代谢异常对动脉硬化的发生和发展影响很大。患有糖尿病时，胰岛素分泌异常，是引起动脉硬化的主要原因之一。由于动脉壁的酸性黏多糖代谢异常，不全硫酸性黏多糖合成就会增多，使血浆脂蛋白容易沉积在血管壁中。同时，山梨醇代谢增快，血浆脂蛋白更容易渗入缺氧的动脉管壁。糖尿病性微血管病变，易于发生血管退行性病变，引起动脉粥样硬化。凝血机制异常是糖尿病引起动脉粥样硬化的主要原因之一。由于血小板与胶原纤维的黏着，生长激素促进了血小板聚集，使其黏着性增高，脂质增多，斑块形成，导致动脉粥样硬化。9.糖尿病可促进颈动脉硬化狭窄吗？与正常人相比，糖尿病人的动脉硬化患病率较高。已知的动脉硬化危险因素如肥胖、高血压、质代谢异常等在糖尿病人群中发生率也明显增加。其中脂肪代谢异常后，血液中运送脂肪的蛋白质（称做脂蛋白）会产生变性，在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。所以糖尿病患者颈动脉硬化狭窄的发生率也会相应增高。10.高血脂在颈动脉硬化中起什么作用?动脉硬化的一个著名的学说就是脂质浸润学说，该学说认为，动脉硬化的本质是动脉壁对从血浆侵入的脂质的反应，但近年来研究证实，粥样斑块中的脂质主要来自血浆中的胆固醇、甘油三酯和磷脂等，血浆中增高的脂质即以低密度脂蛋白LDL和极低密度脂蛋白VLDL或经动脉内膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成残片的形式从各种途径侵入动脉壁，对血管的内膜以及平滑肌造成损伤，引起动脉粥样硬化硬化。11.肥胖与颈动脉硬化狭窄何关？肥胖和超重不仅自身是动脉粥样硬化的直接危险因素，也被世界卫生组织（WHO）确认为一种疾病。肥胖可以导致血脂异常、胰岛素抵抗及2型糖尿病和高血压。因而增加动脉粥样硬化风险。12.性别与颈动脉硬化狭窄有关吗？据研究表明，冠心病的患病率、发病率在性别上有很大差异，男性显著高于女性。成年男性中，动脉硬化的发病随年龄增长而增加。而女性在绝经前，其动脉硬化的病变明显较男性轻，绝经后才显著增加。可能与女性雌激素的血管保护功能有关。在颈动脉硬化狭窄中，男性也同样多于女性。13.接受过放射也会导致颈动脉狭窄吗？临床上确实有“放射性颈动脉狭窄”一说，通常是颈部多次、大剂量放疗之后颈动脉受损伤造成的，彩超或CTA能证实明显狭窄。结合放疗史，并存病以及影像学资料可以诊断。但单次小剂量的接受放射线，一般不会出现以上情况。14.年轻女性怎么也得颈动脉狭窄？年轻人，尤其是女性如果有头昏，眩晕，头痛，视力障碍等症状时要警惕“东方美女病”。就是由头臂型多发性大动脉炎引起的颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞。这样的患者往往年轻，没有高血压、高血糖等传统意义上的高危因素。15.多发性大动脉炎是什么？多发性大动脉炎是一种累及主动脉及其分支、肺动脉的慢性非特异性炎症性疾病。该病可发生在大动脉的多个部位而引起不同的临床表现。本病多发生于女性，临床上根据受累动脉的不同而分为不同的临床类型，其中以头、臂部动脉受累引起的上肢无脉症为最多，其次是降主动脉、腹主动脉受累的下肢无脉症和肾动脉受累引起的肾动脉狭窄性高血压，也可见肺动脉和冠状动脉受累而出现肺动脉高压和心绞痛甚至急性心肌梗死。16.多发性大动脉炎与颈动脉狭窄有什么关系？ 多发性大动脉炎根据所累及的动脉不同可分为不同类型，主要有头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、混合型和肺动脉型。其中头臂型较为多见，主要累及主动脉及其分支。由于颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞而引起不同程度的脑缺血，可有头昏，眩晕，头痛，视力障碍，当起立行走时出现视物模糊或视力丧失，也可失明、复视、白内障。严重者引起抽搐、失语、偏瘫或昏迷。17.头臂型多发性大动脉炎也叫“东方美女病”？最早发现这个病的是日本的一位叫Takayasu的医师，一名年青女性患者，因双上肢无力，“梳头时举不起梳子”，同时还有头晕、视物模糊等症状就诊。并且在站立时更加严重，有时行走中会头晕、无力而突然瘫软、昏厥在地。如果将头垂下并跪卧着，就会减轻症状。这位医师翻遍了各种医学书籍也未找到有关记载，于是对该病进行了详细描述以供同行讨论。后来人们就用这位医师的名字Takayasu来命名该病。这种病有一些共同的特点，即上肢脉搏、颈部大血管搏动消失，也称‘无脉症’。通向头部及上肢的几条大动脉管壁出现炎症反应而增厚，将血管腔阻塞，于是又被称为'多发性大动脉炎'。由于患者多为年青女性，而且东方人发病率较高，欧美相对少见，于是西方许多医师便将本病称为'东方美女病'。18.没有“三高”为什么也得颈动脉狭窄？高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等作为动脉粥样硬化的传统高危因素已被世人所了解，并受到相当程度的关注。但临床实践中发现许多颈动脉粥样硬化狭窄患者不存在传统的高危因素。Futterman等十多年前的研究即发现，约50%的冠心病患者没有传统理论认为的高危因素。我们在对颈动脉粥样硬化狭窄的治疗中也发现很多患者不存在上述传统高危因素。那为什么还会发病呢？显然有其他的原因。学者推测，在颈动脉粥样硬化的发生发展中可能有一个作用于颈动脉管腔内局部的因素，导致管腔局部内皮和管壁损伤，在此基础上形成并加剧粥样硬化的形成和发展。这种可能的因素就是病原微生物的感染及其诱发的炎症和免疫反应。19.刷牙少也会患动脉硬化？人类口腔内有500多种细菌，这么多的细菌与动脉硬化到底有什么关系呢？英国一项平均随访8年的流行病学研究显示，每天刷牙少于两次的人群，其将来罹患冠心病的概率明显增加，提示口腔的慢性感染和炎症是动脉粥样硬化的危险因素。20.动脉硬化斑块里还能找到细菌？动脉硬化斑块中除了纤维帽，脂质坏死核心和活跃的炎性浸润外，尽然还另藏玄机。德国研究人员对急性冠脉综合征患者及稳定性心绞痛患者通过冠脉旋切获取的粥样硬化斑块进行病原微生物的检测，发现肺炎衣原体的感染率为73%，幽门螺杆菌（Hp）的感染率为31%，且其相关的炎症因子和免疫因子也明显升高。病原微生物的感染及其诱发的炎症导致血管局部产生中性粒细胞和单核细胞聚集，动脉粥样硬化斑块的帽状结构中出现活化的巨噬细胞，导致硬化斑块破裂脱落，引起靶器官的缺血性梗死，患者表现为急性心梗、缺血性脑卒中或肢体缺血等症状。21.幽门螺杆菌（Hp）在颈动脉斑块中也有发现？不但在冠脉斑块中发现了Hp，也有学者在颈内动脉、腹主动脉手术后取得的粥样硬化斑块中发现幽门螺杆菌的DNA存在。作者对颈动脉硬化患者的血清进行检测也发现，颈动脉硬化狭窄患者血清中Hp抗体的检出率明显高于对照组。对颈动脉斑块的检测也发现了HP的存在。22.幽门螺杆菌（Hp）与颈动脉硬化狭窄到底有没有关系？多中心研究表明，无论在颈动脉硬化患者的血清和斑块中都可找到Hp感染的证据。也有研究结果显示幽门螺杆菌感染对动脉粥样硬化性缺血性卒中有促进作用。北曼哈顿卒中研究（NOMAS）显示幽门螺杆菌等微生物的感染可引起患者颈内动脉斑块厚度增加，并引起斑块不稳定性增高，从而导致卒中。日本福冈动脉粥样硬化试验（FHAT）结果认为，慢性幽门螺旋杆菌感染可能是动脉粥样硬化的一个触发因素，增加了急性缺血性卒中的风险。这些研究结果提示幽门螺旋杆菌感染可能成为动脉粥样硬化的独立危险因素。23.既然幽门螺旋杆菌感染与颈动脉硬化狭窄有关，那具体是怎么导致发病的呢？Hp感染在胃外疾病中的研究是近年来Hp相关研究的一个热点，而Hp在颈动脉粥样硬化狭窄中的研究更是一个崭新的研究热点。但是目前国内外相关研究还仅仅局限于利用各种分子生物学手段和形态学的方法对颈动脉粥样硬化狭窄及缺血性脑卒中患者的外周血和颈动脉粥样硬化斑块进行Hp感染证据的检测，即还是只限于Hp感染和颈动脉粥样硬化狭窄及缺血性脑卒中之间基本关系的研究。具体机制的研究较少，目前尚无定论。24.我国幽门螺旋杆菌的感染情况怎样？自从1982年Warren和Marshall发现幽门螺杆菌后，一直是胃肠道疾病的研究热点，与胃肠疾病的关系已经肯定，并运用于临床。Hp在世界各地都有发现，尤其在发展中国家，多达80%的儿童和90%的成年人有Hp感染，但通常没有什么症状。中国Hp的感染率也在80%以上，所以我国是HP高感染国家。25.在我国幽门螺旋杆菌与颈动脉硬化狭窄的研究有什么意义？我国是Hp高感染国家，同时也是心血管病高发国家。随着人民对颈动脉硬化狭窄认识的增多，和检出水平的提高，该病的发病率也越来越高。而Hp与动脉硬化的关系已经得到肯定，但机制目前还不十分清楚，在国内的研究更是缺乏。加深这方面的研究可使得颈动脉粥样硬化高危人群的筛查标准进一步完善，有助于早期干预和治疗。同时也为动脉粥样硬化狭窄的发病机制研究开辟了新的方向，针对动脉粥样硬化狭窄的防治措施也可能得到进一步的优化和完善。2022年03月24日678
1
7
-
2022年03月12日420
0
0
-
贾子昌副主任医师 北医三院 介入血管外科 1、颈动脉狭窄的危害：脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，已成为中国男性和女性的首位死因。脑卒中患者中缺血性卒中占80％左右，其中25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，为患者家庭和社会带来了沉重的负担。2、颈动脉狭窄的病因及致病机制：颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎，纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。主要通过下述机制引起脑梗塞：①颈动脉粥样硬化斑块表面胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；②碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；③狭窄造成远端脑组织血流低灌注性梗塞；④颈动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。3、颈动脉狭窄的相关危险因素：①高血压是人群风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍；②吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍；③糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率；④高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。2022年02月27日496
0
2
-
2022年01月18日735
0
0
颈动脉狭窄相关科普号
张义森医生的科普号
张义森 副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院
神经外科-脑血管病外科
1103粉丝7.3万阅读
李博士科普号
李永光 副主任医师
上海市第六人民医院
心内科
1万粉丝337万阅读
冯睿-血管外科国之名医
冯睿 主任医师
上海市第一人民医院（北部）
介入中心 血管外科
5573粉丝12万阅读