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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 精神分裂症的康复路径，包括剪树枝(比如消除精神病性症状,幻觉、妄想、行为怪异等),锯掉树干(矫正有明显缺陷的精神人格),挖树根(修复形成上述问题的成长事件、错误经验、认知偏差、行为习惯)，这三个骤是相辅相成的,没有明确的界限。上述过程是漫长曲折的，是在反复波动起伏中成长进步的，所以不要指望有一种灵丹妙药去彻底解决这个问题，不存在的。如果你怕麻烦想省事省钱，那就坚持用药物去控制症状吧。完善和发展自我，努力去应对和适应这个世界每天的变化不定，它不是精神分裂症患者独有的发展任务，而是我们每一个人在成长之路上需要去完成的发展性任务,只是精神分裂症完成这个任务的困难更多一些而已！2023年06月05日
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 还有的问题也是一个代谢综合症，叫多囊，多囊卵抗精神病药物导致的多囊，停药后能恢复吗？大多数啊，也就是85%以上的患者，女性朋友们导致的多囊卵卵巢综合征，一般停用抗精神病，比如说我们用了一些像啊，像利培酮，包括的一些像奥氮平，这些药物导致的多囊卵，他停药大概多久能恢复也要看，那我看了一个文献均数大概是三个月左右就可以逐步恢复，这个填体三月不是停了药什么都不变，你要生活方式的改变，比如说运动，减体重，然后要用合理的饮食，保持一个很好的机能状态，才能逐步恢复，那我们中国有很好的一个办法，就是中医治疗啊，中医的调理，中西医结合。 觉得也挺好的啊。 好，我们再看看其他的一个问题，是关于失眠的，说失眠12年了啊，这个抗。2023年04月27日57
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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 精神分裂症也好，双相情感障碍也好，康复的根本在于患者在药物治疗恢复常态以后，要清醒认识精神症状背后的心理动因，每一种症状背后往往对应一种或几种心理动因，这是患者本人自救的重要路径，至于基因遗传缺陷，神经递质异常、大脑器质性改变，抛开有无确切的公认证据不说，即使真的存在，患者个体本身对此也很难有大的作为。患者可以改变什么？改变对自己、家庭、社会的认识，调整自己的目标和期望，调整的三观与主流更靠近一些，提升自己应对问题、解决问题的能力。当你的期望与客观要求相去甚远，你会觉得沮丧痛苦，当你的三观与主流偏离太多，你就很难融入社会大环境，当你的能力与你的期望、环境要求不匹配，你就无法在这个社会大课堂里游刃有余，存在感就很难涮起来，一个在家庭和社会环境中没有存在感，同时对自己又有那么高的期待，长期持续下来，虽然不至于患上精神分裂症、双相情感障碍，但是焦虑、迷茫、抑郁的状态大概率是难以避免的，如果自己的心理发展水平又不够成熟，那么植物神经功能紊乱、内分泌紊乱，甚至免疫功能紊乱，往往是不可避免的。改变的过程，就是放下自己过去的执念，重塑自己的思想体系和价值体系，每个人都是与众不同的，每个人都有独自的价值，沧海之大，我成为其中一滴有滋味的水足矣。这个过程是艰难的，痛苦的，因为这意味意要放弃自己的过去，等于是对自己过去的自我否定，而且需要付出很多努力和汗水，就像你每个月拿到的薪水，那是你牺牲了无法娱乐休闲、顶着无数烈日风雨、消费无数脑细胞后得到的结果，不是从天下掉下来的。成长、蜕变、进化，是持续耗能的，而且还需要正确的方法和技能，如果没有自我赋能和外在支持，这个过程就很难持续下去，所以精神分裂症和双相情感障碍的康复过程，要让自己看见努力的价值和意议，作为家长和亲友要见证和激励这种努力的意义，为患者的继续努力赋能，遗憾的是，很多患者和家长都没有注意到这个关键点，增力和减力带来的结果，会产生很大的差别。通透精神分裂症和双相情感障碍康复的底层逻辑，才能驶入康复的快车道，有很多人寄希望于灵丹妙药拯救自己，将自己的命运托付给别人，这是对自己的不负责任。上面主要讲了“为什么(why)”这个问题，至于“怎么办how“这个问题，涉及认知经验、人格塑造、能力训练、症状消除、三观建设等多个方面，每一个小问题，又会涉及若干具体细节，每个细节还需要刻意练习，我会在以后抽时间来讲。不懂复杂的方法，也不要紧，你可以去尝试一件很不容易做到的事，你去坚持把它做下来，做到底，你会自己原来真的还是不错的，不是自己原来想象的那象糟。对于大多数患者而言，最基本的方法就是放下杂念，多做少想，正常作息，按时入睡准时起床，每天去积极完成要做的事，脚踏实地力所能及地生活，过好属于自己的每一天，就会要自己的目标，自己想要的生活近一些，再近一些！记住，对于某些能力和行为反应模式的重建，需要预先设定好解决问题的流程，然后反复加以练习，通过无数次的“刻意练习”，使解决类似问题的模型达到熟练掌握，并逐步固化下来，最终成为一种比较熟练的，甚至成为一种自动化反应的，这时侯这个环节的训练才算真正完成。如同骑自行车一样，一旦熟练掌握以后，就不易回到不会骑车的状态，而且你以玩出各种花样的骑法，解决问题的思维、方法和技巧熟练掌握以后，就可以由此及彼，运用到解决多种问题，实现以此类推举一翻三的效果。盐城心理医生张怀礼，有温度的精神心理科砖家，分享有深度的精神康复知识，写给那些真正需要的读友。2022年10月06日658
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李先宾主任医师 北京安定医院 精神科 精神康复的目标是提高和恢复原有的社会功能，使其较好的完成社会角色。技能训练是精神康复的重要手段，通过开展多种形式的综合性的功能训练、再训练或重建，使其躯体、心理和社会功能方面全面康复，最终回归社会。具体内容如下： 1.始动性功能训练：针对的表现：做事缺乏主动性，对周围不关心，缺乏兴趣，不主动完成日常生活中需要且能够做的事情等。 生活自理能力训练：建立良好的生活习惯。如个人卫生洗漱、梳妆打扮、进餐、健康饮食，服药、睡眠、购物，合理着装、做家务、食品烹饪、钱财管理、管理个人物品、家庭环境的布置等； 社会功能训练：读书，看时事新闻，唱歌、手工制作、种花、基本的社交礼仪、出行、寻求帮助、获取需要的信息、表达愿望，有效沟通，使用交通工具，使用通讯工具，利用社区资源等; 安排娱乐和体育活动：散步、唱歌、跳舞、打球、郊游，琴棋书画技能练习，园艺制作，手工制作等。 2.日常生活行为训练 个人生活自理能力：见上，始动性性功能训练； 家庭生活能力：家庭生活技能：在家庭生活中承担自己应该的事情，如分担家务劳动、参与家庭聊天、家庭活动，讨论家庭事务等；对家人的关爱和责任心：关心家人的健康、生活、工作、学习，承担自己在家庭中的角色，如子女、夫妻、父母等。 3.社会独立生活技能训练程式：依据患者在社会和社区生存所需技能，发展的一个系列详尽的程式化技能训练模式。我国目前推广了三个技能程式，包括药物自我处置技能训练程式、症状自我监控技能训练程式、回归社会技能训练程式。经研究证实，对减轻精神病性症状、改善认知功能、提高社会功能、降低复发率和再住院率有很好的效果；经训练康复后的康复者，其处理心理社会应激的能力和日常生活能力等也相应得到提高。 4.社会技能训练应用社会学习的理论，纠正患者在日常生活、就业、娱乐、交往等方面的问题，提高或重获他们的社会技能，主要涉及社交技能和问题解决技能。训练的内容包括三个方面：接受信息技能，处理问题技能，交际技能。精神障碍患者中社交技能和问题解决损害是常见问题，是不能回归社会的重要因素。通过训练提高技能水平，更好的适应社会。 5.学习行为的技能训练学习认识新事物、新知识，包括学习文化知识、一般技能、科技知识、时事形势等，提高常识水平，培养提高学习新知识、新事物的能力。 6.就业行为技能训练：在始动性功能训练、日常生活行为训练和心理康复的基础上进行，目的是恢复患者病前的工作能力。包括就业前的训练，基本的就业技能训练，如按时上下班、听从指令、接受表扬和批评、沟通技巧等；专业技能训练：适应某一职业必备的特殊技能。 7.出院前训练对患者进行全面评估，根据个体情况进行康复指导 疾病管理能力：包括疾病知识、疾病治疗知识、尊医服药、定期就医。指导正确认识疾病、正确认识药物、正确的治疗方法。 可能面对的心理问题处理：如病后的消极悲观情绪，疾病的病耻感，社会的偏见，家庭关系，经济问题，工作问题，指导做好心理应对。 制定康复计划：根据个体的情况，尽早开始相应系统的功能康复，如疾病管理能力、社交能力、问题解决能力等，尽早的适应社会生活、家庭生活，恢复学习、工作能力。 8.认知功能缺陷治疗认知矫正治疗是针对认知缺陷的治疗方案，通过一系列综合性的、针对性的强化学习改善认知缺陷。练习按照从易到难，从简单到复杂，不断强化又逐渐递进的方式进行。认知功能损害常见于精神障碍，涉及注意力、学习能力、记忆力、工作记忆、逻辑推理、抽象思维、执行功能和社会认知等方面，与患者生活、学习、工作等社会功能密切相关。计算机认知矫正治疗，通过触觉、听觉、视觉等多媒体技术，将形式转变为多样化，保证治疗的趣味性，提高患者的积极性和主动性。2022年08月20日359
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李先宾主任医师 北京安定医院 精神科 1.康复者小林和母亲的分享“通过在日间康复病房进行技能训练程式，我了解了药物的作用，如何应对不良反应，也学会了识别复发前的先兆症状，当症状出现时该怎么做，以及如何规划日常生活、为回归社会做计划。我掌握的最重要技能是病情缓解后也要坚持服药，让药物在体内维持稳定的浓度，这样才能减少疾病复发概率，我从被父母督促服药到现在能够自主服药……如果以后病情波动需要调药，或者服药多年病情稳定需要减药，也要在医生的医嘱下进行。”小林在日间康复病房谈到收获时这样分享。小林是一名精神分裂症患者，疾病发作时她疑心别人议论自己、有人跟踪自己、路上行人都对自己吐口水。经过系统药物治疗症状好转后，她“自信”地认为只要靠意志力就能战胜病魔，于是她自行停了药。停药后没几个月，她的症状全部都回来了，在家中和工作单位都疑神疑鬼，起初她认为自己的疑心不过是休息不好、压力过大导致的，未引起重视，直到她不吃家人做的饭，认为父母是别人派来害她的，家人才将她送到门诊。此次复发，虽然经过漫长的药物调整后她的精神病性症状基本消失，但是社会功能比首发时下降了很多，不能坚持工作，也和男友分手，反应都比之前迟钝了很多。受挫的她来到了日间康复病房，我们对其进行了一系列的康复治疗，尤其是技能训练程式对她的收益最大，经过3个月、每周2-3次的康复，目前她主动坚持服药，也回到了工作岗位，和家人相处愉快。“技能训练程式对我家孩子帮助很大，她现在自己主动服药，每种药吃几片记得很清楚，还学会用表格记录自己的不良反应，在复诊时再和医生探讨，也能观察自己的症状变化，填写了应急联系表，必要时及时到医院门诊找医生调药。”小林的母亲向医生反馈自己观察到的情况。2.技能训练程式介绍那么技能训练程式是一种什么样的精神康复技术呢？技能训练程式全称为精神康复技能训练程式，这项技术将心理—社会干预措施与生物学治疗有机结合在一起，运用半定式程式化训练，如理论学习、角色演练、危机管理、资源管理、家庭作业和实践应用等多种方式，使康复者掌握精神科药物的相关知识，正确评价所服药物的作用及识别不良反应，管理先兆症状，从而降低精神疾病复发率、早日回归社会。这项康复技术是由美国加州大学洛杉矶分校著名精神病康复专家Liberman等创建的，在九十年代由我院的翁永振教授引进到中国并将其进行改良以适应我国国情，近数十年我院对该技术持续进行着更新改良。其主要训练患者的疾病管理技能和社会独立技能，其中包括三大部分，即药物自我处置技能、症状自我监控技能、回归社会技能。以药物自我处置技能为例，里面包含获得药物作用的有关知识、学会自我管理药物和评价、识别和处置药物的副作用、与医务人员商讨药物作用有关的问题等数个小领域的技能。技能训练程式可以一对一进行，也可以进行团体训练。在我院日间康复病房基本采取团体训练形式。该治疗适用于各类精神疾病康复者，按照不同疾病类型将分组进行训练，每组每周各进行1-2次，每次60分钟左右，小组由8—12名康复者组成，1—2名康复师带领大家掌握技能。团体训练的优点是增加了康复者之间的交流和鼓励，互相进行模仿和正反馈，提高康复者的信心和依从性，更有助于康复者获得技能。康复师本着爱心、热心、细心、耐心和信心的原则进行技能培训。训练以医患谈话视频为理论载体，由康复师和康复者进行角色演练，用康复者自己的语言复述所学知识，加深印象，并针对自身及所处环境的资源进行讨论、管理，对相关实际问题提供解决技巧，并在课后完成家庭作业，进一步到实际场景中进行演练，通过上述一系列训练帮助康复者获得相关技能。3.门诊患者如何参加技能训练程式北京安定医院日间康复病房定期开展此项康复治疗。门诊患者可挂号（精神康复门诊）进行康复评估，评估后可预约到日间康复病房进行此项治疗及其他康复治疗项目。日间康复病房联系电话：58303018（护士站）、58303019（医生站）。4.专家推荐：2022年08月20日338
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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 对自己产生疑问，不仅仅是精神分裂症、双相障碍障碍患者，每个人都有对自己产生怀疑的时候，连我也不例外。许多读者来信询问我，最近怎么没有更新精神分裂症的康复文章了，既是我最近事多心烦，也因我对精神分裂症、双相情感障碍之类精神障碍，是否值得持续心理治疗、心理康复训练产生了问号。检查精神症状后，对照ICD－１０的诊断标准，给出相应的诊断，开出相应的治疗处方，既符合规范的诊疗流程，也符合绝大多数患者及其家人的习惯性就医思维，还不容易引起非议和责疑，也许是最符合实情的选择。人总是喜欢简单，喜欢省力省事，喜欢惯性，喜欢偷懒，喜欢急功近利，喜欢装X，渴望灵丹妙药。相反的，人总是厌恶费力，厌恶繁琐，厌恶风险，厌恶人性的阴暗，厌恶生疏，这是人趋利避害的天性决定的，不仅仅是精神裂症、双相障碍患者如此，每一个人的心灵深处都或多或少存在这样的本性。这个过程是艰难痛苦的蜕变过程，特别是当我们早已习惯了旧有的生活方式，每天晚上涮手机到深 夜一两点，早上慵懒地睡到早上九十点钟，每天不用聚精会神地上课，不用为排山倒海般的作业而绞尽脑汁，要求得不到满足，可以任性地发发脾气，摔摔东西无理要求就可以得到满足，可以不用每天在烈日下挥汗如雨往来奔走，“躲进小楼成一统，管它冬夏与春秋”，一旦习惯了这种不用承担任何责任、不用付出任何劳动的生活方式，想走出来都很困难。因为你早已习惯了别人的付出，习惯了最低消耗的生活方式，不用看人脸色不用受人责难，无论是精神分裂症、双相障碍患者，还是没有任何精神障碍的人，都不讨厌这种低能耗的“绿色生活”。网上有报道29岁啃老多年，被父母赶出了家门后，不思悔改反而将父母告上法庭，要求法律追究其父母“生而不养”他的法律责任，还在视频中大言不惭地建议建议立法保护象他这样无人供养的情况。人的习性是有惯性的，一旦掉进了坑里，适应了坑里的生活，别人想拉他出来，都是不容易的。而精神分裂症、双相障碍等患者初期处于患者状态，这种慵懒是可以原谅的，但是当药物基本控制了病情以后，仍然以此为理由，害怕面对现实，一味地要求他人，将脸面看得比天重要，怕这又怕哪，那又如何指望他回归正常的社会生活呢！精神分裂症的康复训练、心理治疗、自我的心理矫正，与患者存在的问题恰恰相反，要求患者走出舒适区，摆脱自恋，合理归因，不畏困难，勇于担当，为所当为，自己为自己的未来负责，这绝不是一个快乐的过程，这是一个与人性作对斗争的过程。而一切又是每一个患者获得能力提升，增加社会适应能力的必由之路，与患者期待的一劳永逸地解决精神分裂症、双相障碍这个难题的诉求，是完全矛盾的。这种药物与心理并进的康复模式，既不省事也不省钱，既不容易受到患者的欢迎，也不容易受到医生的欢迎。既然如此艰难，我所提倡的这种康复训练方式，还有坚持输出的必要吗，我也为自己这么久的努力产生了疑问。也许，输出符合大众诉求的通用性文字和视频，更容易受到欢迎和追逐，我在思考写作的转型。我可以选择转型，但是对于渴望更好地适应社会生活，期待获得更好康复水平的患者及家庭，却是绕不过去的一道选择题：想要得到更多，恢复更好，难道无须付出更多的努力和汗水？我不想引发大家更多的心理不适，已减少精神分裂症康复训练的文字输出。每个人都对自己负责，你可以不在乎，可以一笑了之，但没有必要硬杠，妄自猜测别人的动机。做有温度的精神科医生，为你分享精神分裂症、双相障碍、抑郁症等心理行为训练经验。关注@盐城心理医生张怀礼，收阅新文章。2021年07月22日1171
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张怀礼主任医师 射阳县第三人民医院 精神心理科 【张怀礼一句话治疗精神分裂症系列之3】写给那些没有条件心理治疗，又渴望积极自救的精神分裂症患者及其家庭。需要说明的是，虽然我撰写了很多精神分裂症心理行为康复训练的文章，并不意味我建议所有精神分裂症患者去做心理治疗，也不是要否定药物对精神分裂症的治疗作用，更不会轻易去接收一个精神分裂症患者的心理治疗。我会专门写两篇文章，回应个别患者的有害论、心理治疗无用论甚至专业人士质疑的声音，具体说明药物治疗重要性及利弊关系，心理治疗对精神分裂症的康复意义及无效原因。恰恰相反，我建议绝大多数精神分裂症患者，应积极认真地服药治疗，我每天也在使用药物治疗精神分裂症。任何事情，要么不做，要做就要用心做好。我对精神分裂症的心理治疗一直持非常慎重的态度，这是一个艰巨的比拼意志和耐力的长跑！当然使用药物治疗精神分裂症，并不排斥心理治疗，但心理治疗的要求较高，匹配的心理治疗师、大量的时间投入、稳定的家庭支持、需要自理的心理治疗费用、患者的具体情况等因素需要综合考虑，很多患者并不具备这些条件，所以绝大多数患者应以按医嘱服药控制症状为主要任务，虽然这不是一个完美的办法，但没有更好的替代性选择。少数具备心理治疗条件的家庭，可以开展系统的心理行为康复训练 ，来提升患者的认知水平、情绪调整和行为管理，持续的康复训练可以促进人格水平的进一步提升，来更好地适应社会生活。对不具备心理治疗条件的家庭，患者及其家长也可以通过一些简单易行的方法，来提升自己的心理健康水平，消极等待与积极行动，对精神分裂症的康复，肯定是有区别的。如果一味地依赖药物来拯救自己，那么结果是很容易预见的，就是与现在的绝大多数患者的结局一样，如果你想有所不同，那就行动吧！每天都收到家长咨询患者怎么做的来信，他们渴求在家中的具体做法，《张怀礼一句话治疗精神分裂症系列》就是针对精神分裂症患者存在的心理缺陷，用简练精准的语言，告诉患者可以怎么做，为患者提供有价值的自我疗愈文字，来促进精神分裂症患者的进一步转变。今天给大家分享的一句话是：定下一个小目标，暂停思考立即行动，让行动改变结果，用结果改变认知具体做法：将这句话贴在最容易看见的地方，每天大声朗读30遍。然后定下一个在自己能力范围内的小目标，有实现的时间，有具体的评估的目标内容，有明确的操作步骤，然后就去做它，如果自己操办有困难，可以请家人协助。如果完成了预定计划，就给自己奖励一下，向下一次任务进军！适应症：大脑每天被各种想法占据、前怕狼后怕虎、纠结不已的精神分裂症患者和心理障碍患者原因分析：精神分裂症患者最大的特点是既“想”又“怕”，唯独缺少的是“做”。这是患者在长期的成长过程中，受到环境和家庭教育的影响，得到的肯定和赏识较少，患者没能形成稳定的自我评价体系，而过多地依赖外部评价。孩子在小的时候，为了符合父母的期待和要求，不得不放弃自我感受和要求，而按父母的要求去表现自己。经年累月，就会对自己的行为特别重视，担心自己一不小心惹到父母不高兴。长大以后，过于谨慎小心、畏首畏尾、灵活应对不足、总觉得自己不够等特征，就会成为人格的一部分，变得非常顽固。而这些特征又与社会适应的要求有较大距离，在简单低压力的环境中，看不出什么问题，到了复杂的高要求环境中，孩子就会出现不同程度的应对困难，呈现较高的压力水平，并持续保持，对心理健康产生显著影响，这也是在小学时期孩子心理问题较少表现，进入初二以后猛增的根本原因。精神分裂症患者既想出人头地，又感到力不从心，既想展示自我，又怕有人非议，既想有人关心，又不会付出，既想融入群体，又害怕被人拒绝。正常人也有这种心理，但是精神分裂患者这一系列的对立冲突，显得更加尖锐，充斥着患者的大脑，造成大脑“塞车”现象，效率和能力大幅下降。想法越多，行动力越小，失去行动力，就容易陷入更多的纠结之中，恶性循环，最终很容易引发心理世界的全面崩溃！解决方法：Just do it !立即行动，只有行动才能创造结果，你会发现，原来一切并没有你想象的那么糟糕，自己还是不错的，值得为自己点个赞！【张怀礼一句话治疗精神分裂症系列】为家庭助力，为康复赋能，持续更新。我是@盐城心理医生张怀礼，做有温度的精神科医生，专注分享植物神经紊乱、精神分裂症、双相障碍、抑郁症等疑难杂症心理行为训练经验。关注@盐城心理医生张怀礼，收阅新文章。2020年10月14日3109
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石华孟主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 精神分裂症的认知功能康复策略精神分裂症是一种病因未明的终身性疾病，认知功能缺陷是继阳性症状、阴性症状之外的第三类核心症状。精神分裂症患者的认知康复策略探索已经成为当前精神病学领域研究的热点。现就精神分裂症的认知康复的策略进行综述。上海市精神卫生中心精神科石华孟认知功能是中枢神经系统的基本功能，指中枢神经系统感知、思维、记忆、学习及整合信息输出为言行等方面能力的总称。精神分裂症患者的认知功能障碍分为基本认知功能损害（如感知觉、注意、记忆、空间能力等）和高级认知功能损害（如情绪认知、归因方式、抽象思维能力、语言等）。认知功能是预测疾病发展、治疗反应和功能水平的敏感指标，也是精神分裂症患者社会和职业康复的制约因素。一、外源性药物精神分裂症患者可通过补充某些药物改善其认知功能，包括抗精神病药物、认知增强剂、营养补充剂等。1、抗精神病药物：不同新型抗精神病药物改善认知的机制及领域不同：如氯氮平与纹状体的多巴胺D2受体的亲和力较低，长期使用可改善词语学习和流畅性等；利培酮通过对5-HT2A递质的调节而改善情景记忆、言语流畅性、执行功能和视觉启动速度等；奥氮平对脑内多巴胺及5-HT受体有高度选择性，极少与纹状体多巴胺D2受体结合，可改善患者执行功能和注意力等；喹硫平可能与快速D2受体解离，减少了潜在的前额叶系统的不良反应，在信息加工速度和警觉性方面等具有优势。研究显示，新型抗精神病药物对认知功能改善与患者精神病性症状好转、锥体外系等药物不良反应小有关，改善认知的效能及机制需进一步研究。2、认知增强剂：临床上常用的主要包括以下几类：多巴胺受体激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂、5-HT受体激动剂和谷氨酸能药物。（1）多巴胺受体激动剂如安非他酮。研究表明该类药物增加了皮层多巴胺释放，可能改善精神分裂症认知功能。（2）乙酰胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、利伐斯的明、加兰他敏。机制可能是通过增加乙酰胆碱水平，刺激烟碱和毒蕈碱而改善认知。但关于多奈哌齐和利伐斯的明的研究并未发现药物能改善精神分裂症患者的认知，而加兰他敏较多奈哌齐和利伐斯的明对精神分裂症患者认知改善更有效。（3）5-HT受体激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮。多种5-HT受体在认知相关的前额叶皮层和海马等区域高度表达，其中5-HT1A受体是精神分裂症患者认知损害的高效靶点，可调节多巴胺释放而起到改善认知作用。（4）谷氨酸作用涉及神经可塑性以及高级认知功能如记忆。谷氨酸受体包括海人藻酸受体（KAR）和氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑受体（AMPAR）、N-甲 基-D-天 冬 氨 酸 受 体（NMDAR）等，其中研究较多的NMDAR涉及前额叶皮层高层次处理过程和海马区域启动学习和记忆的形成过程。临床上相关药物包括NMDAR拮抗剂美金刚。（5）其他：-氨基丁酸能激动剂如氟马西尼、新型抗抑郁剂如阿戈美拉汀、呼吸兴奋剂如盐酸哌甲酯、觉醒促进剂如莫达非尼等，这些药物均有用于精神分裂症认知方面的相关研究，但改善疗效尚不确切，需进一步研究。3、营养补充剂：相关药物包括维生素、脂肪酸等。与外源性营养补充剂不同，日常生活中均衡饮食仍是必要的。目前补充外源性维生素改善精神分裂症认知的研究较少，还需要通过临床试验来验证补充维生素对认知改善的效果。二、行为干预行为干预包括有氧运动及锻炼、正念冥想、睡眠卫生、参与社交和认知刺激等方面。1、有氧运动及锻炼：有氧运动改善认知的机制可能是：（1）精神分裂症患者普遍存在脑室扩大、皮质萎缩、海马体积缩小等脑影像学改变，有氧运动及锻炼可通过神经可塑性原理增加患者海马体积和大脑灰质白质厚度改善认知；（2）有氧运动及锻炼刺激脑源性神经营养因子（BDNF）的分泌，BDNF参与大脑学习记忆过程，尤其是对海马及前额叶皮质神经元起再生修复及保护作用；（3）规律的运动增加了心肺功能，减少了精神分裂症患者身体健康相关问题（如肥胖、糖尿病）间接改善认知功能。作为一种成本低、效益高且简便易行的干预方式，有氧运动主要改善工作记忆、注意力，尤其对社会认知有效。但研究也指出只有在专业人士指导监督下认知才显著改善，且与运动的强度、持续的时间等因素呈正相关。未来应开展大规模的随机对照试验确定运动改善认知的效能及影响因素等，制定规范的运动方案指导患者认知康复。2、正念冥想和睡眠卫生：正念冥想是源于东方禅修的一种有意识、非评判的对当前状态进行注意的方法，强调全身心地活在当下，关注此时此刻的内心体验。正念冥想被证明可显著提高注意力、记忆力、改善执行功能及负性情绪从而达到改善认知的目的。目前国内外精神疾病方面正念冥想训练相关研究主要集中在改善焦虑、抑郁症状、提高幸福感及治疗依从性等方面，用于精神分裂症认知康复较少。睡眠卫生即改变影响睡眠的行为及环境等因素。睡眠与认知功能之间存在密切联系，多学科研究指出睡眠在促进认知功能，促进记忆的稳定、整合和巩固方面有显著作用。精神分裂症患者在疾病进展期普遍存在较为严重的睡眠障碍，随着病情的缓解、适应性增加以及抗精神病药物的镇静作用等，睡眠问题被弱化。3、参与社交：精神分裂症认知康复最终目的是促使患者回归社会。由于精神分裂症患者社会认知障碍、社会常识缺乏、人际关系问题突出，因此在注重基本认知功能康复的同时需改善社会认知，培养患者的社交能力。4认知刺激：认知刺激主要指认知训练（CT），即基于神经科学的理论，通过特别设计的可控的学习事件改善认知功能。训练方式包括：（1）纸笔式；（2）电脑管理式；（3）行为指导练习等。纸笔式认知训练如手册式认知矫正治疗（CRT）。因手册式CRT训练内容有限、效率低、准确性不高，现已不常用。计算机认知矫正治疗（CCRT）是在手册式CRT基础上发展起来的，依据神经可塑性原理和计算机技术，通过一系列高度结构化、特异性的认知矫正任务训练来提高患者认知功能的新型康复技术。与手册式CRT相比，CCRT具有简洁、便于操作、节省人力物力等优点，广泛应用于精神科临床治疗及社区康复。①近年神经科学和精神健康政策报告表明新型神经技术（如电子游戏）可作为改善精神分裂症患者认知潜在的技术。精神分裂症患者自知力缺乏、依从性低，但电子游戏主题的变化、分值和奖励机制等均对动机产生影响，具有高度创造性，主要训练大脑决策能力、执行能力、注意力、反应时间、空间认知能力等，可以通过激活大脑奖赏区域给患者带来愉悦感，提供多方面的技能训练。国外研究表明电子游戏对大脑的影响远超出手指协调和反应时间的改善，具有改善精神分裂症患者日常生活功能的潜能。②国内陆颖等初步探讨了俄罗斯方块等几款小游戏联合训练对慢性精神分裂症患者认知功能的影响，认为计算机游戏能改善慢性精神分裂症患者的认知和社会功能。其他类型电子游戏的影响仍需探索。③虚拟现实（VR）技术是近些年发展起来的一门新技术，主要以计算机技术为核心，将头盔显示器、数据手套等高科技设备生成视、听、触感等方面实时互动的数字化环境，具有沉浸式、交互式、想象力的特点。国外已有相关研究将VR技术应用于精神分裂症患者认知功能的诊治及康复，且较传统康复技术显示出了明显优势，未来国内精神领域也可做相关方面的试验研究。行为指导练习包括劳动技能训练、艺术行为训练、职业康复训练等，国内外相关研究也证实行为指导练习对精神分裂症的认知改善有效。三、物理治疗1、重复经颅磁刺激（rTMS）重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入性神经调制技术，广泛应用于临床。机制与神经元塑性、皮质兴奋性、脑功能代谢活动、局部脑功能以及不同脑区的功能连接等相关。rTMS对精神分裂症患者认知损害的疗效尚未完全确定，推测可能与刺激参数、刺激位点、疗程等因素有关。目前大部分研究认为rTMS刺激左侧额叶（尤其是前额叶背外侧皮质区）较其他区域效果更好；最佳治疗周期尚未确定，较多研究认为4～6周的规律刺激更能产生阳性结果；不同的刺激参数对精神分裂症患者认知功能改善也不尽相同。后续可进一步探索，为患者制定个性化的刺激方案。2、经颅直流电刺激（tDCS）经颅直流电刺激（tDCS）因价格相对低廉、安全良好而易于患者接受。机制是调节静息膜电位改变皮层兴奋性等。目前关于tDCS的刺激部位、强度等参数尚无统一标准。常将阳极置于患者左侧背外侧前额叶区，阴极置于右侧眶上缘区或者左侧颞顶交界处，常用参数电流强度2 mA，每次刺激20 min，持续1～3周。相关研究证实对总体认知功能有效。3、低强度聚焦超声波（LIFU）与高强度聚焦超声波诱导不可逆细胞凋亡不同，LIFU被证实能可逆地调节特定区域脑功能，增强或抑制神经元的活动而不造成脑损伤，可作为rTMS和tDCS的替代调节方式。LIFU调节脑功能的机制与改变细胞膜离子通道的状态，诱导细胞膜周期性震荡产生声学崩解效应改变神经活动有关。这种替代方式应用于精神分裂症认知方面的研究鲜见报道，预计未来有巨大的临床潜力。综上所述，精神分裂症患者认知功能损害是一种慢性积累过程，对其进行了半个世纪的研究之后改善的效果仍欠佳，尚无一种在短期内有效改善精神分裂症患者认知功能的方法。未来需进一步探索精神分裂症的发病机制、研发新颖方式、规范医务工作者的治疗技术，为精神分裂症患者制定出实用性强的康复策略。2020年07月29日24053
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邓玉磊主治医师 山东省青州荣军医院 精神卫生中心 1.基本护理 1)饮食:首先要保证摄入的营养能维持机体的基本需要，注意饮食搭配,按病情需要给予适宜的饮食。注意饮食安全，对吞咽困难者软饭或流食，劝患者缓慢进食。对食欲亢进、不知饥饱或暴饮暴食者,应当限制入量。 2)睡眠:家庭成员要为患者创造一 个良好的睡眠环境，避免强光和噪音刺激。督促患者遵守作息制度，白天多活动，晚上正睡觉前避免与患者进行有刺激的谈话，不饮用茶和咖啡等兴奋性饮料。若发现患者睡眠出现紊乱，则提示病情出现了变化,应及时与医务人员联系。 3)居室的布置:要求安全、安静、简洁、大方。病情稳定，无攻击行为的患者，最好同亲人住在一起，不要独居或锁门，因为独居和锁门可增加患者的精神压力,容易产生猜疑、嫉妒甚至关系和被害妄想。患者的居室内不能放置危险物品(如刀具、绳索、钳子、农药、铁锤等) ,最好也不要放置易损坏的家具。 4)个人卫生:护理人员应指导患者家属做好患者的生活护理，对患者加强训练和教育。使患者能逐步获得自行料理生活能力，但应避免过分的照顾，以免加重患者社会功能的减退。康复期患者应尽快摆脱“患者角色”状态,可采用一些简单的行为强化手段， 如奖励、适当的惩罚、代币疗法等来培养患者健康的生活习惯。 5)安全防范:少数患者常常受精神症状的支配，所以必须要注意安全防范。稍有不慎，则给患者及周围的人和事物带来不好的影响。在防止患者自杀、自伤的同时还应防止其伤人毁物，对自杀倾向严重的病人，更要24小时严密监护，防止病人发生意外。 2.用药的护理 要指导患者和家属了解药物知识及用药重要性，告知患者及家属药物药效和不良反应的表现和处理、药物依从的必要性、药物治疗的疗程和方法等。指导督促服药和如何防止藏药、吐药行为的发生。密切观察不良反应，并作相应处理。 3.心理护理 以及社会对于精神疾病往往有一些错误的认识，使不少他们不能正确地面对疾病，往往承受着巨大的心理压力，因此，医护人员不但要对患者进行心理疏导，也要教会患者家属一些心理疏导的方法来帮助患者克服心理危机。 1)尊重、关心患者:尊重患者的人格，满足患者的基本要求;理解患者的心情,对患者在生活事件中作出的情感反应，应该表示理解。另外对患者过于迁就也不利于患者的康复。 2)给予表达情感的机会:学会倾听患者的声音,给予患者表达感情的机会，经常与患者谈心，及时发现患者可能存在的心理问题并加以疏导，合理的交流不仅能给患者以情感上的支持与满足，通过信息的传递,可强化患者思维活动的过程,减少思维的退化。 3)教会一些应付应激的技巧:指导患者学习有效的心理应对机制来减少刺激，正确地处理负面情绪，树立正确的人生观和生活态度。 (4)鼓励参加社交活动:指导与鼓励患者多与社会接触交往，积极主动地融入正常社会人群之中去，参加力所能及的劳动或工作,要经常分析患者在社会接触交往中存在的问题，帮助他们克服各种困难，重建社会功能，延缓精神衰退。 4.观察病情 1)睡眠规律的变化:睡眠与病情有密切的关系，常常能体现病情的好转或恶化。如果患者一改往日习惯，睡眠过多或过少出现间断睡眠早醒、失眠、梦游等则提示患者病情可能复发。 2)情绪的变化:最常见的情绪有易激惹、焦虑、兴奋、抑郁等，如果患者持续反复无明显原因的出现这些情绪变化时，可能是病情复发的迹象。 3)自知力的变化:患者自知力发生变化时，最突出的表现是拒绝治疗，尤其是药物治疗。知道自己有病的患者,治疗依从性较好能主动服药,配合治疗，对突然不承认自己有病、不坚持门诊随访和服药的患者应考虑到复发的可能。 4)整体功能的下降:患者学习失去兴趣、工作懒散而被动、个人卫生差、不遵守作息时间、孤僻、待亲友冷淡、兴趣减少等都是整体功能下降的表现，这些都是疾病复发的先兆。 5)精神症状复现:如出现幻觉、妄想、记忆力减退、理解异常、思维倒错、情绪高涨、抑郁等精神症状。复发的精神症状大多与过去发病时类似，只要密切观察不难发现，一旦发现则应立即到专科医院进行就诊。2019年06月01日9003
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