筋膜炎

你是否试过颈肩部老是发紧、疼痛，去到医院医生说你是颈椎病？你是否试过频繁腰背部酸痛、绷紧，去到医院医生说你是腰椎间盘突出？但拍了片却仅看到轻微的间盘突出，医生告诉你这个病没有达到手术的地步，只能慢慢养

在日常生活中，有一种青睐“上班族”且很容易被忽视和误诊的病，名为“肌筋膜炎”。大家印象中，颈腰肩足等位置出现酸痛，首先想到的就是颈椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病，根本不会往肌筋膜炎方面想，往往延误

足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常见的原因，终身发病率约10%。病因及损伤机制足底筋膜是支撑足弓的重要结缔组织，包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束，它们起源于跟骨内侧结节，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一种生物力学过度使用的状态，是持续性微小撕裂和慢性损伤累计引起的退行性病变，并非一个炎症过程，组织学分析显示筋膜黏液样变性和胶原坏死，同时伴血管成纤维细胞增生与基质钙化，所以更多学者认为「足底筋膜病」可能更准确。由于足底筋膜相对缺乏弹性，尸体研究发现最大限度可延长4%，对其施加90kg应力即可造成边缘部位微损伤。在步态周期中的推进期，伴随跖趾关节背伸，高能张力通过「卷扬机」效应集中于足底筋膜起点。所以任何施加在足底筋膜上的机械负荷都被认为是足底筋膜炎的危险因素，包括长期站立、肥胖、过度足内翻或扁平足、踝背伸受限、腓肠肌挛缩以及不合适的跑步姿势等。高体重指数（BMI＞27kg/m2）与踝关节背伸减少（踝关节正立位背伸＜10°）是发生足底筋膜炎的最高风险因素。症状及体征典型症状为足跟部内侧疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段时间后重新行走的最初几步疼痛最明显，走起来会好一些，负重时间延长后加重。行走时足部特征表现为轻度跖屈及内翻，最常见体征是跟骨结节内侧的局限性压痛，可伴轻微的肿胀及发红。在足底筋膜炎的患者查体中，Windlass试验具有100%的特异性和32%的敏感性，阳性结果为：稳定踝关节时，被动背屈跖趾关节引起足后跟疼痛。这些疾病容易弄混大多数情况下，临床症状及查体足以诊断足底筋膜炎，然而，对于疼痛大于3个月且治疗无效的患者，需鉴别是否存在其他诊断。1、足跟垫萎缩是一种特殊且复杂的脂肪组织，当收到压缩负荷时可发生形变，从而产生吸收震荡作用，退变和损伤会引起跟垫脂肪减少，纤维间隔破坏，在损伤因素持续反复作用下，造成足底的血管、神经和骨膜的慢性损伤和炎症。疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。查体可见足跟负重区内侧压痛，跟垫萎缩变薄，局部可触及纤维索块状物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附着部位形成的锥状骨质称为骨刺，多与跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨与关节发生退行性变的生理特征性表现，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。当骨刺长期存在，且跟骨长期负重或负重过大，造成局部充血和无菌性炎症时，刺激病变部神经，则引发足跟部疼痛症状。3、跟骨滑囊炎足跟部有三个滑囊，皮肤与跟腱之间的称为跟腱后滑囊。跟腱与跟骨后上角之间称跟骨后滑囊。位于跟骨结节下方，称跟下滑囊。滑囊炎与直接压迫、摩擦有关。站立行走、运动量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后帮过硬、过紧、活动量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可见一个小的轻度变硬有压痛的红斑，随着炎症扩散，跟腱可出现一个疼痛的红色肿块，红肿热痛症状明显。4、跟骨内高压跟骨主要由海绵松质骨构成，髓腔静脉窦较大，且处于身体最低处，当骨内静脉回流受阻，很容易增多造成血液淤滞，最终引起跟骨内压增高。查体跟骨压痛广泛，无固定压痛点。5、跟骨应力性骨折跟骨骨折中有一部分为应力性骨折，易发生在跟骨距下关节后下部，表现为活动增加和地面变硬时明显，休息时疼痛不缓解。6、巴克斯特神经卡压综合征外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。在拇展肌的下方和内侧跟骨结节处容易受到卡压。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。7、足跟纤维脂肪垫炎本病为后跟痛，部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。压痛点在足跟正中点靠后一些。特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，部分炎性物质被带走，疼痛缓解。休息时炎性物质再次积存，故再次着地疼痛。8、跟腱末梢病（跟腱炎）跟腱止点部可见外观增大，跟腱止点处深压痛，跟骨后上结节增生肥大。病人单足提踵困难或引发疼痛。治疗足底筋膜炎属于自限性疾病，故应对所有足底筋膜炎患者进行保守治疗。1、牵伸训练包括牵伸腓肠肌、跟腱及足底筋膜本身或其组合。其中单纯跟腱牵伸训练作为足底筋膜炎首选治疗方法已有多年，疗效确切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持续拉伸3分钟。2、支具足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻足底筋膜张力，从而缓解足底筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。夜夹板可使踝关节在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓肠肌复合体挛缩，从而改善临床症状，尤其是晨起前几步的疼痛。3、非甾体类抗炎药使用NSAIDs治疗足底筋膜炎是一种流行的做法，但有学者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎症过程，口服NSAIDs可短期缓解疼痛，但对慢性足底筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。4、皮质类固醇注射大量研究报道皮质类固醇治疗足底筋膜炎短期疗效显著，但其潜在并发症包括筋膜破裂及足跟脂肪垫萎缩，因此在注射皮质类固醇后，短期症状仍未明显改善者，建议停止重复使用。5、PRP大量文献报道在慢性顽固性足底筋膜炎的治疗中，PRP比皮质醇注射更有效和持久，并且从理论上PRP治疗足底筋膜炎可能优于皮质类固醇注射，因为跖筋膜炎并不是一个炎症的过程。6、肉毒杆菌毒素ABTA注射治疗跖筋膜炎的报道较少，现有的研究认为BTA作用机制在于防止乙酰胆碱从神经肌肉交界处的轴突末端释放，从而引起肌肉松弛，这种机制已被用于治疗顽固性疼痛，对于慢性跖筋膜炎已显示出有效的结果。但其注射有效性与并发症缺乏多中心、大样本、前瞻性的对照研究。7、冲击波体外冲击波的机制是通过振动造成深部组织微小创伤，诱导局部新生血管形成、改善微循环，刺激机体组织重启并加速修复。目前关于冲击波治疗足底筋膜炎最佳冲击波强度尚无定论。最新的meta分析认为冲击波能量在0.28MJ/mm2时效果最佳。注意如接受保守治疗足底筋膜炎6个月仍无效，临床称为顽固性足底筋膜炎，需要外科手术干预。手术方式以开放、经皮或关节镜下足底筋膜切除与腓肠肌松解术为主要术式，主要是基于缓解足底筋膜处的张力和超负荷。感谢作者:刘立林

足跟疼痛，常见病因有哪些？如何预防和治疗？足跟痛是足踝外科的常见病，在不同年龄段人群中均可发生，疼痛可来自足跟的后方或者下方。最常见的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常见病因：跟腱炎：跟腱是连接小腿肌肉和跟骨的纤维组织，是人体内最长、最强壮的肌腱。运动量过大，例如热爱长跑，是导致跟腱炎的最常见原因。其他原因还包括：鞋子不合脚、跑步运动前没有充分热身等。Haglund畸形：慢性炎症和刺激导致跟骨后方形成巨大骨性肿块。骨性肿块周围软组织受刺激，还可以导致滑囊炎。长期穿鞋过紧、穿高跟鞋是常见病因。跟骨骨突炎：多见于喜欢跑跳、运动量大的儿童青少年。（二）足跟下方疼痛的常见病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常见的病因。在硬质地面久站、运动量过大是造成足底筋膜炎的常见诱因。主要表现为在晨起最初下地时疼痛明显，活动后可缓解；长时间站立后可诱发疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨连接处可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定导致疼痛。跟骨挫伤：踩在质地坚硬、尖锐的物体表面。（三）其他少见病因：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、骨髓炎、踝管综合征（胫后神经受压）等。（四）预防措施控制体重运动前注意热身穿合适的鞋子避免在硬质地面高强度运动、久站等（五）治疗制动休息冰敷医用胶带固定康复拉伸穿合脚的鞋口服消炎止痛药保守治疗6-12月失败，可以考虑手术

疼痛科门诊腰背痛占了1/3，患者一直在问一个问题，什么是腰背痛？能不能断根？这是一个很难回答的问题。什么是背腰疼痛？是指腰部一侧或两侧，或者腰椎、后背、骶椎部位出现以疼痛为主要症状的综合征,是影响人们健康的常见疾病。全球普通人群过去1年腰背痛的患病率为38.1%。80%～85%的人在一生中经历过腰背痛。WorldHealthOrganization.Theburdenofmusculoskeletalconditionsatthestartofthenewmillennium[EB/OL].[2016-03-12].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42721/1/WHO_TRS_919.pdf..在经久不愈的腰背痛中，腰背部浅筋膜炎是最常见原因。那么，什么是腰背部浅筋膜炎呢？是由于劳损、外感风寒等原因引起腰背部富有纤维结缔组织(如筋膜、肌膜、肌腱、韧带)的一种非特异性炎性变化。主要表现为腰臀腿部疼痛，为自发性局部酸痛、钝痛或难以忍受的剧痛，伴有弥漫性下肢放散痛。背部浅筋膜病理生理主要病因：慢性损伤、感染、寒冷及潮湿刺激、痛风、风湿症及其他结缔组织病，经久不愈形成粘连及纤维病变而发展而成。浅筋膜又称皮下筋膜或皮下脂肪，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成，内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等。许多肌筋膜痛的患者都有肌筋膜的变紧和增厚。肌筋膜变紧和增厚同时存在时，可引发症状。筋膜中的纤维组织弹性减退，纤维组织中产生炎性结节与疼痛点，其周围的感觉神经将受到炎性环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而产生疼痛与压痛点，肌肉活动使疼痛加剧，肌肉痉挛可引起局部缺血，使炎症反应加剧，变成持续性的疼痛。背部浅筋膜解剖背部浅筋膜位于皮下脂肪组织中，富含纤维和脂肪。浅筋膜菲薄，于后背的近中部更甚，而斜方肌上的深筋膜也较薄，黏附于肌肉。浅筋膜为一层覆盖于躯干周围的纤维弹性膜，可从颈部至尾部的皮下组织中分离出来。这层膜可延续为胸腹部的浅筋膜。不同人的背部浅筋膜的厚度有显著差别，女人背部浅筋膜更薄。大部分区域的背部浅筋膜均富含脂肪组织，脂肪细胞通常分布于浅筋膜的纤维组织中，使浅筋膜呈现多层形态。相邻皮下层的胶原纤维走向的相互垂直。躯干浅筋膜的纤维在内部增厚。这些胶原纤维束形成于背部，沿头尾方向斜行至躯干前部。这些浅筋膜纤维的分布加固了相应真皮层的长纤维。背部的浅层脂肪组织整体较薄且分布均匀，但有部分区域性的变化。而深层脂肪组织可有实质性加厚（尤其是侧腰区），也可菲薄在骶区可以缺如。腰背部浅筋膜炎典型MRI表现腰背部浅筋膜的炎MR特点是腰背部浅筋膜层中可见到条状或条片状异常信号影，T1WI表现为低信号，T2WI呈高或稍高信号，STIR呈明显高信号，边界清楚，这是腰背部浅筋膜炎的特征性的MR表现。病例胸腰筋膜的超声图谱第1腰椎棘突水平竖脊肌鞘内的外侧和中间分别为肌腹“硕大”的腰髂肋肌与胸最长肌,内侧为“细小”的胸棘肌。竖脊肌鞘前方及内侧分别为腰方肌和多裂肌,肌腹较小。背阔肌和下后锯肌的腱膜与胸腰筋膜后层相愈