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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 这地疼，嗯，还有哪肩膀上，反正肩膀也疼是吧，然后还有点晕最厉，嗯头嗯嗯行，然后肩膀活动，右边这个肩膀活动也受限制啊，这个往后背背手会差一点，对，就是他这个地儿疼吗？这地儿也疼也疼是吧？颈后的筋膜肌肉对它带的后边的肩胛骨这两地儿疼，对咱们这个哪儿疼，咱得找证据啊，你看它这个，呃，从这个颈后的这个筋膜，刚才说脖子后面疼，你看这个，这是右侧的，这是左侧的，你看它这个颈后的这个肌群里边啊，会有明显的这种高亮的这种信号，这个就是劳个，嗯，劳损引起的，这个右肩现在不是这个肩关节这儿也疼吗？这儿疼的也厉害，其实你的关节里边啊，这个我们叫前面叫会会凸这个地方啊，还有肩胛骨里边啊，关节里边有积液，这块呢可能需要治疗，还有。 你这个颈椎啊，颈椎呢，它这个椎间盘突出不厉害，但是你这个后边儿，后边儿那个损伤的这种叫筋膜劳损啊，小关节劳损，他这个带着这个脖子后背疼，有时候它会影响到这个肩，主要是这两块啊，一个是这个颈，一个是这儿，一个是这儿分别治，分别治这叫颈后筋膜和颈神经，后肢这个呢叫肩关节，还有肩袖。03月13日20
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2023年11月30日1187
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 疼痛科门诊腰背痛占了1/3，患者一直在问一个问题，什么是腰背痛？能不能断根？这是一个很难回答的问题。什么是背腰疼痛？是指腰部一侧或两侧，或者腰椎、后背、骶椎部位出现以疼痛为主要症状的综合征,是影响人们健康的常见疾病。全球普通人群过去1年腰背痛的患病率为38.1%。80%～85%的人在一生中经历过腰背痛。WorldHealthOrganization.Theburdenofmusculoskeletalconditionsatthestartofthenewmillennium[EB/OL].[2016-03-12].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42721/1/WHO_TRS_919.pdf..在经久不愈的腰背痛中，腰背部浅筋膜炎是最常见原因。那么，什么是腰背部浅筋膜炎呢？是由于劳损、外感风寒等原因引起腰背部富有纤维结缔组织(如筋膜、肌膜、肌腱、韧带)的一种非特异性炎性变化。主要表现为腰臀腿部疼痛，为自发性局部酸痛、钝痛或难以忍受的剧痛，伴有弥漫性下肢放散痛。背部浅筋膜病理生理主要病因：慢性损伤、感染、寒冷及潮湿刺激、痛风、风湿症及其他结缔组织病，经久不愈形成粘连及纤维病变而发展而成。浅筋膜又称皮下筋膜或皮下脂肪，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成，内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等。许多肌筋膜痛的患者都有肌筋膜的变紧和增厚。肌筋膜变紧和增厚同时存在时，可引发症状。筋膜中的纤维组织弹性减退，纤维组织中产生炎性结节与疼痛点，其周围的感觉神经将受到炎性环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而产生疼痛与压痛点，肌肉活动使疼痛加剧，肌肉痉挛可引起局部缺血，使炎症反应加剧，变成持续性的疼痛。背部浅筋膜解剖背部浅筋膜位于皮下脂肪组织中，富含纤维和脂肪。浅筋膜菲薄，于后背的近中部更甚，而斜方肌上的深筋膜也较薄，黏附于肌肉。浅筋膜为一层覆盖于躯干周围的纤维弹性膜，可从颈部至尾部的皮下组织中分离出来。这层膜可延续为胸腹部的浅筋膜。不同人的背部浅筋膜的厚度有显著差别，女人背部浅筋膜更薄。大部分区域的背部浅筋膜均富含脂肪组织，脂肪细胞通常分布于浅筋膜的纤维组织中，使浅筋膜呈现多层形态。相邻皮下层的胶原纤维走向的相互垂直。躯干浅筋膜的纤维在内部增厚。这些胶原纤维束形成于背部，沿头尾方向斜行至躯干前部。这些浅筋膜纤维的分布加固了相应真皮层的长纤维。背部的浅层脂肪组织整体较薄且分布均匀，但有部分区域性的变化。而深层脂肪组织可有实质性加厚（尤其是侧腰区），也可菲薄在骶区可以缺如。腰背部浅筋膜炎典型MRI表现腰背部浅筋膜的炎MR特点是腰背部浅筋膜层中可见到条状或条片状异常信号影，T1WI表现为低信号，T2WI呈高或稍高信号，STIR呈明显高信号，边界清楚，这是腰背部浅筋膜炎的特征性的MR表现。病例胸腰筋膜的超声图谱第1腰椎棘突水平竖脊肌鞘内的外侧和中间分别为肌腹“硕大”的腰髂肋肌与胸最长肌,内侧为“细小”的胸棘肌。竖脊肌鞘前方及内侧分别为腰方肌和多裂肌,肌腹较小。背阔肌和下后锯肌的腱膜与胸腰筋膜后层相愈2023年07月23日743
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 足跟痛在疼痛门诊并不少见，多考虑是跖筋膜炎，但如果同时伴有下蹲困难，踝关节疼痛就要找小腿的筋膜病变，最常见的是胫骨后肌筋膜。胫骨后肌解剖胫骨后肌在拇长屈肌和趾长屈肌之间，起自胫骨、腓骨和小腿骨间膜后面，长腱经由内踝转至足底内侧，止于舟骨粗隆和三块楔骨（足弓内下方的位置），支配神经：胫神经（L5-S1）功能：跖屈（绷脚）并使足内翻，胫骨后肌对踝关节和足弓的稳定起了重要的作用。。胫骨后肌筋膜疼痛病因：损伤的主要原因是跑跳过多，使肌腱与腱鞘反复摩擦、挤压，即可导致腱鞘炎。时间较久，鞘壁增厚，可发展为狭窄性腱鞘炎。症状：从小腿后侧向下延伸至足底；①踝关节疼痛；②走路时踝关节虚弱无力；③足底筋膜炎；④下蹲困难；⑤足跟痛；⑥膝关节里侧发胀、疼痛见下图。胫骨后肌筋膜检查1）踝部检查2）小腿部检查：由于肌腹很难摸到，通常在解决问题的时候处理比目鱼肌与深层肌肉的肌间隔。拉伸拉伸胫骨后肌可以加强足弓收缩力，改善足弓塌陷状况，具体方法为双手撑于墙上，双脚踮起，重心前移至脚尖，然后重心向后缓慢落下，落下更重要，很慢地花4～6秒落下，重复多次。治疗拨针松解：针头穿过浅筋膜层后以约30°斜向进针，相继穿过肌肉和中层筋膜，到胫骨面区域，实施上下提插摩骨，提插幅度一般为5~7cm，摩骨角度一般维持在30°左右，摩骨频率为30~40次/min，摩骨力度与次数以患者忍耐度、症状复制程度及缓解程度而定。一般一个治疗点摩骨次数≤60次。2023年07月02日130
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 疼痛门诊常常有病人抱怨肩胛缝里痛，有时将肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，严格的说是不正确的，肩部是与许多组织和肌肉相互联系的。肩胛缝里痛是肩关节疼痛吗？首先考虑什么肌筋膜病变？肩胛缝里痛首先考虑菱形肌筋膜损伤，在临床上较为常见，尤其多见与喜爱运动一族，该病常被误诊为颈椎病和肩周炎，严重影响患者的日常工作和生活。说说菱形肌的解剖知识菱形肌位于斜方肌的深层，菱形肌属于背部浅层肌，位于肩胛骨与脊柱之间，起于C5～T4的棘突边缘，止于肩胛骨的内侧缘，菱形肌是由菱形肌的大、小肌组成的一个集体肌群。小菱形肌呈窄带状，起自下位两个颈椎的棘突，附着于肩胛骨脊柱缘的上部，在大菱形肌上方，与大菱形肌之间隔以菲薄的蜂窝组织层。大菱形肌菲薄而扁阔，呈菱形，起自上位4个胸椎的棘突，向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘的全长。由肩胛背神经C4～5支配和肩胛背动脉的供应。若肩关节长期处于前屈或外旋位，肩胛骨的外展引动菱形肌被牵拉，久之则导致肌肉附着部挛缩、劳损，形成无菌性炎症改变。菱形肌的功能菱形肌肌束由内上向外下斜行呈菱形，大、小菱形肌内收及内旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中线，并与肩胛提骨共同作用使肩胛骨旋转。近固定时，可使肩胛骨上提、后缩和下回旋；远固定时，两侧收缩，可使脊柱胸段伸。对于上肢的运动以及肩带和肩胛骨的稳定性起重要作用。菱形肌神经走向肩胛背神经入肌后，与肌束星80度角在肌内靠肩胛骨缘垂直下行，接近菱形肌的下缘水平。肌内神经主干在该肌的上部，约第6颈椎水平发出一条斜向内下的次级神经分支，在中上段发出3条次级分支，次级分支又发出一些小的分支，而肌内神经主干的末端在下部也发出一些小的分支。在中上段约平对第7颈椎和第l胸椎之间是神经分布密集区菱形肌病因菱形肌是参与肩胛骨与肩关节活动肌群的主要肌肉，上肢猛力掷物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性损伤。未经治疗或治疗欠妥，或长期低头工作，损伤菱形肌筋膜。菱形肌与肋骨相邻，急性损伤出血，日久结疤粘连，若伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病。发病机制急性损伤后遗或者慢性劳损引起菱形肌骨骼附着处的无菌性炎症反应，刺激局部神经末梢，引起疼痛，进一步导致局部小血管痉挛和菱形肌痉挛。持续性菱形肌痉挛影响肌肉本身的血供，引起新陈代谢障碍和营养障碍，造成菱形肌无力。菱形肌的无力使肩带和肩胛骨动力性平衡受到破坏，发生肩带和肩胛骨相关肌群，特别是斜方肌和冈下三肌的补偿性肌痉挛，可进一步传导至菱形肌加重压力和无菌性炎症反应，形成恶性循环。临床表现症状：肩背部酸胀、疼痛、沉重、压迫感。严重者表现为疼痛，甚至成为持续性的钝痛，可以向肩、颈、腰部放射，致使患者有颈僵和肩背疼痛的症状。严重者仰头、耸肩都要发生疼痛，甚至有局部的抽痛。菱形肌受肩胛背神经(C4～c5)支配，若颈椎病变使该神经受压时，可引起菱形肌痉挛，产生背部压迫感。体征：触诊时，在肩胛骨内侧缘和脊柱之间有明显而深在性的压疼。细摸时，指下可以感到有从脊柱向外斜行的条索状或片状的肌肉组织，有时可有周围的凹凸不平感，或者有软硬组织问隔的感觉。做耸肩抗阻试验为阳性，提示有菱形肌或肩胛提肌损伤的可能。分类菱形肌损伤(rhomboidmuscleinjury)分急性和慢性两类。1）急性损伤多见于单侧，在运动或重体力劳动中，如上肢用力掷物、肩扛重物、举重、搬运重物等动作，这些动作可使肩胛骨外旋，由于牵拉过度或力量过大而导致菱形肌肌纤维撕裂出血、渗出、水肿、肌肉痉挛，造成菱形肌的急性损伤。2）慢性损伤多由反复肩关节活动，姿势固定如肩胛骨外旋位姿势下工作，或急性损伤后失治误治等引发。诊断(1)有长期伏案工作史，或肩胛骨过度旋转运动史；(2)自觉背部酸痛沉重，疼痛范围弥漫，不耐久坐，劳累或受寒加重；(3)触诊时，在肩胛骨内侧缘和脊柱之间菱形肌体表投影处有明显而深在性的压痛，有时可触及斜行的条索状隆起．压痛点有不同程度的弹响声。肩胛骨做内外旋活动时疼痛加重。对菱形肌损伤的患者进行体格检查时，除菱形肌局部可触及敏感压痛点外，其同侧颈肩部肌肉(斜方肌、冈下三肌)多可触及高度敏感压痛点。治疗治疗目的：去除病因，缓解疼痛，恢复菱形肌的活动功能。目前针对菱形肌损伤的治疗手段有推拿、针灸、放血拔罐、理疗、拨针等。1）超声引导下菱形肌-肋间肌阻滞便携式超声仪高频线阵超声探头。探头以斜矢状位置于肩胛骨内侧T5-T6水平（图1A），由上而下可以清晰地辨认出皮肤、皮下组织、斜方肌、菱形肌、肋间肌及胸膜（图1B）。采用平面内进针法，用神经阻滞针从头端向尾端进针，当针尖到达菱形肌和肋间肌之间，回抽无回血，注射生理盐水确认针尖位置后，注射0.25％罗哌卡因10m。2）弹筋治疗：就是将肌肉、肌腱拿起来，然后迅速放开。象射箭时拉弓弦的动作一样，让其在指间滑落弹回。对患部肌腱有弹筋的作用。拨络法就是根据病情用拇指加大劲。用强而快的手法与筋络循行方向横向揉动，或拇指不动，其他四指取与肌束、肌腱、韧带等垂直的方向。单向或往复揉拨，起到类似拨动琴弦一样拨动筋络的作用。每次治疗时，在菱形肌起止点的解剖位置，或在菱形肌受到暴力打击痛点位置上进行弹筋拨络手法治疗，弹筋拨络的次数连续20～30次，隔天治疗一次，对于慢性劳损型的患者手法宜重些，对急性损伤型的患者手法宜轻些。3）拨针治疗：拨针可透过斜方肌直达菱形肌，针刺方向顺着菱形肌肌纤维方向松解。扩胸伸展运动，用缓慢的完全的活动达到肌肉的拉伸，有效地使菱形肌拉伸和收缩。接着做举臂运动，举臂可以使菱形肌达到最大范围的伸展，通过伸展运动可增加菱形肌在有效活动范围内的柔韧性。2023年06月14日207
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刘小龙主治医师 郴州市三医院 脊柱外科 17岁高中生症状：练舞蹈时被压了一下腰部导致受伤，不敢行弯腰、深蹲等动作，痛了7天后到医院做了一个月左右的传统康复治疗，自述效果不佳诊断：腰部筋膜炎，小关节紊乱治疗中：超微针刀针刺腰部，释放软组织内压力及炎症，配合正清风痛宁定点介入治疗，消除无菌性炎症行运动康复训练：有针对性训练相关肌群，加强肌肉力量。一个疗程后：腰部疼痛明显减轻，可以做弯腰、深蹲动作刘小龙，医学硕士，毕业于南华大学，脊柱外科主治医生，湖南省中西医结合委员会委员，国际风湿与疼痛医师联盟会员，湖南省免疫病诊疗专业委员会青年委员，湖南正清集团巡讲导师，主持郴州市科技局课题2项，湘南学院课题1项。师从疼痛治疗大师李蕴林教授，李振山教授及杨青龙教授。擅长利用中医正骨联合触发点疗法及定点介入疗法治疗眩晕症、偏头痛、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、股骨头坏死、关节炎、膝关节炎、风湿病、痛风病、术后肢体功能障碍与残留痛等疾病。2023年06月09日182
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 早起，每天起床走路，脚底总是难受。 那这个毛病也很常见，这个就是我们之前讲过的这个足底的筋膜炎。 足底筋膜炎它的一个特点就是说我们晨起的时候，刚起步走的时候会出现足根部的疼痛。 像临床比较常见。 那么这种足根部的疼痛叫足底，足底的筋膜炎怎么去办，怎么去治疗它呢？如果是早期的话，我们可以做一些足底筋膜的拉伸，可以买一个筋膜球，在足底做一些踩筋膜球，做一些按压，做一些一个足底的按摩，它可以能缓解局部的一些炎症的反应。 那么通过足底筋膜的拉伸，他也能够很好的缓解我们足底筋膜炎的一个症状。 嗯，您好，膝关节半月板受伤二度十个月，周围有骨髓水肿，膝关节。2022年12月13日22
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刘亚明主治医师 河北医科大学第三医院 疼痛科 最近门诊来了一位中年男性患者，主诉：右侧脚后跟疼痛2个月，尤其晨起走第一步路或者久坐之后起身走路的那一刻最疼。追问病史，该患者近一年体重增加30斤，体型偏胖，且平素喜欢穿平底鞋。这个病人又有糖尿病，内分泌科大夫嘱咐他每天多走路，增加代谢，嘱咐他管住嘴，迈开腿。但他脚后跟疼痛不已，根本无法遵医嘱走路锻炼，以至于原来的降糖方案已经无效，血糖波动。门诊查体：右足内侧压痛明显。X线：可见局部骨质增生形成。跟痛症是一大类能引起足跟部周围疼痛的疾病的总称。多发于中老年人，足跟部有过外伤史，走路过多，平时不怎么运动短期内突然大量运动，肥胖者，孕妇及运动员常见。疼痛科门诊这种病人非常多见。大多数跟痛症病人的典型表现是休息过后，在足跟刚踩地的时候刺痛感比较明显，走一小会症状就缓解不少，若是走的多了，或者工作了一天，又开始疼了。疼痛模式简化为落地疼——走几步缓解——走多又疼。足底筋膜炎的疼痛位置一般在脚后跟的底部稍偏内，常常按压会有疼痛感，脚跟下面有固定的压痛点。所以，可以想象下，如果你体重比较大，或者走路特别多，或者是军人/运动员长期高强度训练，又或者是孕妇短时间内体重迅速增加，再或者平时不怎么运动突然增加运动量，很容易导致跖底筋膜的微小撕裂、劳损积累，从而导致肌腱病变和发炎。几乎所有的足底筋膜炎的病人，都有早晨起床下地时脚后跟疼痛的经历跟垫就是跟骨下面的纤维脂肪垫。这个纤维脂肪垫平时就像是个脚后跟的小鞋垫一样，在我们每一次走路、跑跳过程中起到吸收震荡，减震缓冲等作用。但是随着年龄的增加，积劳成疾，这个小垫子的内部结构损坏了。这个也很好理解，你就是买的再好的鞋垫子，用的时间久了都会穿烂吧，尤其前脚掌和脚后跟下面的鞋垫最先磨烂。这个脂肪垫也一样，被磨烂了。这时候就会在脚踩地的时候产生疼痛的症状。跟骨是这样一块骨头，外壳坚硬，但是壳子里面充斥了骨小梁，也就是松质骨，这些松质骨随着年龄增大会变得越来越疏松，强度也会越来越低，这就是骨质疏松，这种骨质疏松让我们的跟骨不再像年轻时候一样能够承受巨大的压力和冲击力，有时候甚至只是走路多一些或者活动剧烈一些，也会导致内部骨小梁的断裂，当然了，这些断裂的小梁只能用显微镜才能看到，因此我们称为微骨折。这些微骨折虽然你看不到，但是它真实存在，一样会让你产生疼痛，尤其在你的脚后跟负重的时候。通常轻度的跟痛症通过保守治疗可以缓解症状：比如功能锻炼热水泡脚➕局部理疗穿软鞋，垫软鞋垫也很重要！局部冲击波治疗是近几年新型的一种治疗方式，可以起到改善局部循环，松解粘连，缓解疼痛的作用通过局部注射可以迅速缓解症状，按疗程进行可达到治愈效果，避免复发2022年11月28日326
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王晓雷副主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 日常生活中，我们自己或家里人经常会出现各种颈肩、胸背、腰腿痛，但可能到医院抽了几管血、拍了一堆片子，却依然找不到病因，那么这时要考虑是否得了肌筋膜炎。近年来随着人们缺乏运动，长时间伏案、低头、久坐、半躺等等不良的姿势习惯，肌筋膜炎发病率越来越高，它隐匿性很高，经常被当做肌肉劳损而误诊。肌筋膜炎的典型表现就是除了患者有疼痛或酸胀不适的症状，局部或临近部位有按压痛，且有时按压痛会引发临近部位的牵涉痛，受凉劳累后加重，热敷热浴或拉伸活动后又会缓解，但经常反复发作。今天就跟大家分享一下临床上比较容易出现肌筋膜炎的几个部位。1.斜方肌，只要是有头颈部酸痛不舒服的，上斜方肌问题肯定跑不掉，也就是我们颈部滑向肩部的位置中间，大家自己按压一下，如果有酸痛，那么就要当心了，尤其是近期低头、伏案或颈肩固定姿势时间比较长的，需要提高警惕及时纠正休息。2.冈下肌，平时可能感觉不到这块肌肉的存在，但是我们每天都在使用它，他就在我们肩背部肩胛骨表面，我们手臂弯曲交叉伸到对侧肩背部，皆可以摸到，揉按往往会有酸爽的感觉，当他成为慢性损伤则有可能会影响我们肩膀活动，严重的上举梳头，背手擦屁股掏口袋动作完成困难。3.菱形肌，这是一块在胸椎和肩胛骨内侧的对称肌肉，形态像菱形，如果长时间低头或肩膀长时间紧张状态，很容易出现胸背部疼痛，严重的会出现半夜痛醒，或伴有胸闷、胸背紧缩的感觉，活动、热敷或洗澡后可能又会缓解，这种情况下，按压胸椎椎旁，大多可以感觉到肌肉条索感，以及伴有酸胀感。4.小腿腓肠肌，这也是很容易被忽视的一条肌肉，我们可能会经常感受到小腿酸胀不适，尤其是长时间站立或走路后，甚至有的人已经出现足跟足底的疼痛，但是只要按压我们小腿后腿肚最膨隆的内侧，很多人都会感到酸胀甚至明显疼痛，这就是小腿已经向我们发出警告了，否则足跟痛就要来找麻烦了。以上就是我们日常比较常见的肌筋膜炎好发位置，希望今天看到这里的朋友都亲自或让家里人帮忙按压检查一下，如果出现酸胀或者疼痛的情况，建议及时注意纠正不良姿势习惯，可以局部热敷按摩，严重的要到疼痛科就诊，但是如果出现红肿，那就是别的问题了，要到医院检查明确。2022年10月24日1489
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