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于金栋主任医师 天津中医药大学第二附属医院 脑病针灸科 头面痛为临床常见的症候，其中有相当部分表现为发作性头痛或面痛。发作性头面痛可分为原发性和继发性两种，对不同类型的发作性头面痛能作出正确的诊断，是治疗的基础，因为不同类型头面痛的治疗也各不相同。 1偏头痛 偏头痛是原发性头痛中较为常见的一种，以青中年多发，女性多于男性。具有反复发作的特点，有部分女性在月经期或月经前容易诱发头痛。诊断偏头痛必须首先排除器质性头痛。应注意儿童偏头痛的特殊性，其头痛部位多位于双侧额部，持续时间短，很多儿童偏头痛发作短于4 h。 无先兆偏头痛： (1)至少发作5次；(2)头痛持续时间4～72 h(未经治疗或治疗不成功)； (3)头痛特点至少符合下述中2条： ①偏侧； ②搏动性； ③中度、重度痛，影响日常活动； ④走楼梯或类似日常活动使头痛加重； (4)头痛时至少伴有以下1条： ①恶心及(或)呕吐； ②畏光和怕声。 有先兆偏头痛： (1)至少发作2次：(2)至少具备以下4项中的3项： ①至少有1个或1个以上可逆的先兆症状； ②至少有1个先兆症状逐渐发展时间超过4 min或2个以上先兆症状相继出现； ③先兆症状持续时间不超过60 min，如有1个以上的先兆症状存在，持续时间可相应延长；④出现头痛与先兆的间隔时间不超过60 min(头痛也可早于先兆或与先兆同时出现)。 眼肌麻痹性偏头痛： (1)至少有2次发作； (2)头痛时出现一个或更多个动眼神经麻痹的症状及体征； (3)排除鞍旁病变。 视网膜性偏头痛：(1)至少有2次发作； (2)发作时出现单眼视野缺损或黑蒙，其持续时间少于60 min； (3)视觉症状后60 min内出现头痛，头痛也可在视觉症状前出现； (4)非发作期中眼科检查正常，排除眼或血管病变。 2 发作性紧张型头痛 特点为发作性头痛，发作前无先兆症状。头痛通常为轻或中度疼痛，性质为钝痛、发紧、沉重感、压痛、酸痛、紧箍感、带帽感，偶尔呈间断性跳痛。 多呈双侧带状分布的头痛，以额、颞部更多见。 国际头痛学会的诊断标准： (1)至少有10次发作，头痛的发作每年少于180 d(每月少于15 d)； (2)每次头痛持续30 min至7 h； (3)至少具有以下头痛特点中的2项：①头痛性质为压痛或紧缩感(无搏动性头痛)； ②为轻或中度头痛； ③双侧头痛； ④无恶心或呕吐,可畏光或畏声，但两者不同时存在。治疗可选用抗抑郁药如阿米替林、氟西丁等，不宜长期应用止痛药。 3 丛集性头痛 丛集性头痛是反复发作性短暂的单侧剧烈头痛为特征的一种原发性头痛，头痛时常伴有局部自主神经功能紊乱的症状和体征。 头痛发作常呈丛集性出现，丛集发作期一般持续1周至数个月不等。 在丛集期内，头痛发作常有规律地发生，似乎与睡眠觉醒周期有关。在两次丛集期之间，有至少2周以上的间歇期。丛集性头痛多见于青壮年男性，男性患者约占80%。发病年龄多在20～40岁，儿童及70岁以上的老人很少发生。 国际头痛学会的诊断标准： (1)至少发作5次；(2)重度单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，如不治疗每次持续15～180 min； (3)发作频率：1次/2日～8次/日。 (4)发作时在头痛侧至少出现以下1个体征： ①眼结膜充血； ②流泪； ③鼻充血； ④流涕； ⑤前额或面部出汗； ⑥瞳孔缩小； ⑦眼睑下垂； ⑧眼睑水肿。 4 慢性阵发性偏侧头痛 多见于青壮年，女性多于男性(2:1)。诊断标准为： (1)至少有50次发作； (2)严重单侧眶、眶上及(或)颞部疼痛，持续2～45 min； (3)发作频度多>5次/日； (4)至少伴随以下1项：结膜充血，流涕，鼻塞，流泪，瞳孔缩小，眼睑水肿； (5)消炎痛有效。 5 睡眠性头痛 特点是反复发作性夜间全头部或单侧头痛，为中等程度的胀痛或跳痛，患者在每晚相同时间痛醒。头痛每晚发作1～3次，每次15 min至6 h，不伴自主神经症状。多见于40岁以后发病。 6 良性咳嗽性头痛 由咳嗽诱发的突然双侧头痛，持续不到1 min。多发生在45岁以后，避免咳嗽可防止发作。应注意ChiariⅠ型畸形患者咳嗽时也常诱发疼痛，应予鉴别。 7 良性劳力性头痛 由运动诱发的双侧头痛，头痛性质为跳痛或胀痛，持续5 min至24 h。如跑步、打网球、游泳等运动可诱发。 8 性活动相关的头痛 由性兴奋(性交或手淫)引起的发作性头痛，为双侧头痛，在性高潮来临前停止性行为可防止或中止头痛发作。这种头痛有3种类型： (1)钝痛型为头部及颈部钝痛，随性兴奋增强而加剧； (2)爆发型为性高潮时突发的剧烈头痛； (3)体位型为体位性头痛，类似性交后发生的低颅压头痛。 9 特发性针刺样头痛 以往称冰刺样头痛，主要发生三叉神经第1支分布区的短暂性针刺样痛，疼痛持续1s至数秒钟，可反复发作。在偏头痛患者较常见。 10 冷刺激性头痛 以往称冰淇淋性头痛，在受冷刺激时发作，如冷天或冷水刺激，进食冰冷食物或饮料。头痛多为全头胀痛，偶有跳痛，可持续10余分钟至数小时，去除刺激后多逐渐自行缓解。在偏头痛患者较常见。 11 三叉神经痛 三叉神经痛是三叉神经分布区的一种发作性突发剧痛。多见于50岁以上的中老年人。可分为原发性和继发性两大类。继发性三叉神经痛是指继发于肿瘤、脱髓鞘等明确病变的三叉神经痛；原发性三叉神经痛的病因尚不十分清楚,，多认为是由于血管压迫所致。 国际头痛学会关于原发性三叉神经痛的诊断标准： (1)阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。 (2)疼痛至少包含以下4项： ①疼痛限于三叉神经的一支或多支分布区； ②疼痛为突然、剧烈、尖锐的皮肤表面的刺痛或烧灼痛； ③疼痛程度严重；④刺激扳机点可诱发疼痛； ⑤具有发作间歇期。 (3)无神经系统损害表现。 (4)每次发作形式刻板。 (5)排除其它引起面部疼痛的疾患。 12 舌咽神经痛 舌咽神经痛是指舌咽神经感觉支分布区(咽喉、舌根、扁桃体、耳深部)的短暂的反复发作性剧烈疼痛。其发生率为三叉神经痛的1%。以中老年多见，左侧多于右侧，偶有双侧同时发病。患者表现为舌根部、咽部、扁桃体窝突然发作的剧烈疼痛，呈电击样、针刺样、刀割样、烧灼样痛,可放射到耳、下颌角和上颈部。每次发作短暂，仅持续数秒至数十秒钟，极少数有时持续数分钟，轻者每年发作数次，重者1 d可发作数次。触及同侧的舌根、腭、扁桃体窝或咽后壁、耳部或外耳道，有时可引起疼痛发作，诱因多见于吞咽食物时，其次是在打哈欠、说话、咳嗽、掏耳及舌的轻微运动等动作时诱发。缓解期扳机点消失。 13 痛性眼肌麻痹综合征 痛性眼肌麻痹综合征又称Tolosa-Hunt综合征，表现为眼眶周围疼痛及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，症状数个月或数年缓解或复发，各种检查均未发现海绵窦异常，经糖皮质激素治疗完全缓解。诊断要点： (1)亚急性起病，一侧眶后或眶上缘持续性疼痛。 (3)症状反复发作，可自然缓解和再发。 (4)除外其它能引起痛性眼肌麻痹的疾患。 (5)糖皮质激素治疗有效。 (2)以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经损害为主，可合并V1-2损害，有或无瞳孔改变。本病应与颈内动脉瘤、海绵窦血栓形成、海绵窦部肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛等疾病鉴别。 14 伴结膜充血及流泪的单侧短暂性神经痛样头痛 表现为一侧头面痛，特征为短暂性发作性眼及眶周疼痛，颞部和耳区也可感到疼痛。伴有同侧自主神经症候,如结膜充血、流泪。每次发作持续为15～120 s，通常在白天频繁发作。刺激病侧三叉神经第1支分布区，以及颈部活动可诱发疼痛发作。 15 中间神经痛 中间神经痛又叫膝状神经痛，主要表现有中间神经分布区内电击样疼痛，即耳深部间断性、电击样刺痛，疼痛均为单侧，发作间歇期完全无痛。刺激外耳道、吞咽或说话可以触发疼痛。有些患者在疼痛发作期间表现有流涎、苦味觉、耳鸣和眩晕等症状。 16枕大神经痛 临床表现为一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样，刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态，查体可见大神经出口处有压痛，枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。 17枕小神经痛 枕小神经属于枕神经的一个分支，枕小神经痛主要表现为一侧或两侧沿神经分布区发作性疼痛或持续性钝痛，疼痛可以阵发性加剧，多为一侧发病，可为自发性疼痛。也可因为头颈部的活动，打喷嚏，咳嗽，用力大便，使疼痛诱发或使疼痛加剧。同时可出现向乳突部的放射痛，严重时可以有眼球后疼痛感。查体可能会有枕部及后颈部皮肤感觉减退或过敏。 18 眶上神经痛 眶上神经痛是指眶上神经分布范围内（前额部）持续性或阵发性疼痛。 起病多急性，表现为一侧或两侧前额部阵发性或持续性针刺样痛或烧灼感，也可在持续痛时伴阵发性加剧，查体可见眶上神经出口处眶上切迹有压痛，眶上神经分布区（前额部）呈片状痛觉过敏或减退。 最后说一说“心源性牙痛”，医学上把与心梗相关的牙疼称之为“心源性牙痛”，患者往往会表现为牙齿疼痛症状非常严重，但检查并不会发现明显的牙病。 ①人类的心脏内存在大量的交感神经和副交感神经，这些神经组织同时关联着人体多个部位，如果某处心肌组织出现梗塞时，就会导致局部的植物神经受到刺激，从而反射到躯体不同的位置上，从而引起放射性疼痛。比如前壁心肌梗死的患者则会出现放射性牙疼，而下壁心肌梗死的患者可出现腰腿痛或者上腹疼痛。而在临床中总结认为，心梗牙疼的部位并不确切，患者往往会表现为数个牙齿同时出现疼痛症状。此时患者服用一般的止痛药不能缓解疼痛症状，同时可伴随着面色苍白、大汗淋漓、身体极度虚弱等症状，检查心电图可发现梗塞波形、肌缺血改变，进行了心梗或者心绞痛治疗后，就可让牙疼症状消失。 ②虽然心梗牙疼不一定是右侧，但在平时突然出现牙疼症状就要引起重视，尤其中老年人本身有高血压或冠心病，但并没有牙科疾病的情况下突然发生牙疼，更应该警惕是心梗性牙疼，在检查时务必做一下心脏方面的检查。而如果患者本身就患有牙科疾病时可先做口腔处理，同时伴随着心梗症状时，应该及早急症就诊检查，以免延误治疗时机。2021年09月09日
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 紧张型头痛是临床常见头痛类型，具有病程长、反复发作、较高致残率等特点，严重降低了病人生活质量，给病人家庭和社会经济带来沉重负担。疼痛特点包括以下两个条件：具有压迫或紧缩性质的疼痛；疼痛一般为双侧局限性；轻至中度疼痛；不会妨碍日常活动，以及不会因为日常活动而加剧疼痛。这些标准还要求包括以下两种情况：没有恶心或呕吐；没有畏光和恐声，或只存在其中一种。紧张型头痛病人经常将头痛描述为压迫性疼痛，感觉“像戴了一顶很紧的帽子”。每次发作头痛强度有所不同，易受多因素影响，包括运动水平、压力和其他因素，情绪或心理方面也可能会增加疼痛程度。分类紧张型头痛可根据发作频率分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型 头痛和慢性紧张型头痛。其中每一类还可细分为伴 或不伴有颅周肌肉压痛的紧张型头痛。1偶发性紧张 型头痛病人平均每月头痛发作不到 1 天，至少发作 10 次以上；2频发性紧张型头痛病人每月头痛发作多 于 1 天少于 15 天，至少发作 10 次，至少 3 个月以上；3 慢性紧张型头痛病人每个月头痛发作 15 天以上，3个月以上。偶发性和频发性紧张型头痛病人头痛持续时间为 30 分钟至 7 天；慢性紧张型头痛病人头痛持续数小时或呈持续性。Headache classifification committee of the international headache society (IHS) the international classifification of headache disorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia, 2018, 38(1):1-211.非药物治疗所有紧张型头痛病人都应考虑非药物治疗，尤其是对药物不耐受的病人或孕妇。目前非药物治疗主要包括心理行为治疗（如肌电生物反馈、放松训练、认知行为疗法）、针灸和物理治疗等，广泛应用于频发性和慢性紧张型头痛治疗。肌电生物反馈治疗紧张型头痛，与放松训练联合使用可使头痛发作减少近 50%，且病史越长的病人治疗效果越好。认知行为疗法联合药物治疗在临床实践中治疗紧张型头痛效果良好，可降低头痛强度，这与临床实践相符。针灸对治疗频发性或慢性紧张型头痛十分有效。以手法治疗为基础的物理治疗对减轻紧张型头痛病人疼痛强度及改善病人生活质量方面有积极效果，针对枕下区的物理治疗对紧张型头痛有较好疗效，可以减轻病人头痛强度并改善病人颈椎活动度。然而非药物治疗也存在缺陷，其方法相对耗时，并且需要病人有较高依从性。Huang J, Shen M, Qin X, et al. Acupuncture for the treatment of tension-type headache: An overview of systematic reviews[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2020, 2020:4262910药物治疗1. 急性期治疗：非甾体消炎镇痛药作为紧张型头痛急性发作对症治疗首选药物。由于布洛芬 (400 mg) 对胃肠道不良反应较少，是目 前首选的非甾体消炎镇痛药，布洛芬可以缓解头痛程度，但 2 小时内完全被缓解率却较低。阿司匹林是非甾体消炎镇痛药典型代表，经常被用来治疗 各种轻度至中度疼痛。Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force[J]. Eur J Neurol, 2010, 17(11):1318- 1325.对于频发性紧张型头痛病人，对乙酰氨基酚 (1000 mg)在 2 小时内减少疼痛程度效果比较明显 ，酮洛芬 (25 mg) 虽然在 2 小时内减轻了病人疼痛程度，但缓解头痛效果较对乙酰氨基酚差，非甾体消炎镇痛药是治疗紧张型头痛急性发作首选药物，治疗效果毋庸置疑。然而，仅 30% 病人服药后疼痛完全缓解，尚未达到理想治疗效果，这就需要我们进一步研究探索，通过更多临床实践寻找最佳治疗手段，以达到更好的治疗效果。同时警惕过度使用非甾体消炎镇痛药， 避免因过度使用此类药物而诱发药物过量性头痛。因此，非甾体消炎镇痛药使用应该严格限制在每周 2 ～3 天以内。结合临床工作，急性期对症用药应该做到 “越少越好、点到为止”。Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S, et al. Tricyclicand tetracyclic antidepressants for the prevention of frequent episodic or chronic tension-type headache in adults: A systematic review and Meta-analysis[J]. J Gen Intern Med, 2017, 32(12):1351-1358固定剂量阿司匹林 (250 mg)、对乙酰氨基酚（200 mg 或 250 mg）和咖啡因 (50 mg)组合是最常用镇痛药，对紧张型头痛急性发作治疗有效。咖啡因 (130 mg) 与非甾体消炎镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）联合使用比单独使用非甾体消炎镇痛药疗效显著提高，且不良反应较短暂。使用阿米替林 (50 mg) 联合乙哌立松 (50 mg) 治疗 紧张型头痛，比单独使用阿米替林疗效好，可减少 病人头痛发作频率，减轻病人头痛程度，缩短病人发作持续时间，提高病人生活质量。使用阿米替林联合重复经颅磁刺激治疗紧张型头痛后发现，联合治疗不仅减轻病人疼痛程度，且对于病人伴有的焦虑、失眠等症状有所改善。预防性治疗 对于频发性和慢性紧张型头痛病人应考虑使用预防性药物进行治疗，可降低头痛发作频率，减轻 头痛严重程度。三环类抗抑郁药是应用最广泛的一线药物。紧张型头痛病人中头痛频率高、头痛程度重、睡眠质量差或伴有抑郁者，应使用阿米替林预防性治疗。三环类抗抑郁药（尤其是阿米 替林）可改善病人头痛状态，但症状改善需要与药物不良反应进行权衡。阿米替林一般在每晚睡前服用，初始剂量为 25 mg，逐渐增加，直至病人感觉症状缓解或出现不良反应，维持剂量为 75 mg，一般情况下，起始剂量的阿米替林对多数病人可以起到满意疗效 。如病人服用治疗剂量下的阿米替林维持4周后，还没有缓解头痛症状或出现严重不良反应，就应该考虑使用米氮平或文拉法辛。米氮平 (15～30 mg) 对慢性紧张型头痛病人疗效与阿米替林相似，可将头痛频率和强度降低34%，且不良反应较少。总结紧张型 头痛的治疗原则包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗主要包括心理行为治疗、针灸和物理治疗；药物治疗包括急性期治疗和预防性治疗，急性发作首选非甾体消炎镇痛药，单一用药治疗不佳时可联合咖啡因治疗，需密切关注治疗效果及不良反应；预防性用药应该首选阿米替林，为促进病人康复， 可联合非药物治疗。治疗紧张型头痛目的是减少头痛频率、减轻头痛程度和缩短持续时间，最大程度降低药物不良反应。药物选择应根据病人头痛发作频率以及药物安全性和有效性进行综合考虑，针对不同病人给予不同治疗方法。2021年09月04日1769
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 紧张性头痛国际上对头痛的分类多达90%的原发性头痛，可归入以下几类：①偏头痛②紧张性头痛③丛集性头痛。流行病学虽然，人群中最常见的头痛类型是，发作性紧张性头痛。但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的却是偏头痛。丛集性头痛通常导致严重的失能，大多数此类患者都会来就诊。但是，由于丛集性头痛在一般人群中总体患病率低(<1%)，所以在初级保健机构中，丛集性头痛并不常见。本文重点陈述紧张性头痛的新观点紧张性头痛发作的典型表现为，轻～中度的双侧非搏动性头痛，不伴其他特征。单纯紧张性头痛是一种相当没有特征的头痛。紧张性头痛患者可能有颅周肌肉压痛。两类紧张性头痛诊断标准如下：如何治疗●推荐采用非阿片类口服镇痛药治疗，例如：非甾体类抗炎药(NSAID)、或阿司匹林(Grade 1A)。可选择：单剂布洛芬(400mg)、萘普生钠(220mg或550mg)、或阿司匹林(650～1000mg)。对乙酰氨基酚(1000mg)很可能不如非甾体类抗炎药和阿司匹林有效，但是在妊娠期是首选药物。●咖啡因+ 非阿片类口服镇痛药(对乙酰氨基酚、阿司匹林或布洛芬)的复方治疗，比非阿片类口服镇痛药单药治疗更有效，但采用复方治疗时的副作用可能更常见。对非阿片类口服镇痛药单药治疗，没有反应或反应较差的紧张性头痛患者，建议采用咖啡因+ 非阿片类口服镇痛药(Grade 2A)。可以选择单次给予2片复方片剂，每片含对乙酰氨基酚250mg、阿司匹林250mg+ 咖啡因65mg 。●对于紧张性头痛的初始治疗，不推荐采用含布他比妥或阿片类的复方治疗(Grade 1C)。含布他比妥的复方药物应仅用于NSAID相对禁用(如妊娠后期)或非阿片类口服镇痛药联合咖啡因治疗无效的紧张性头痛患者。布他比妥和阿片类药物与多种风险有关，包括耐受、依赖、毒性和发生药物过度使用性头痛(MOH)。●对于重度紧张性头痛患者，其他的治疗措施包括：肌注或静推氯丙嗪、胃复安、甲氧氯普胺+苯海拉明、或肌内注射酮咯酸。●紧张性头痛治疗的一个主要目标是避免药物过度使用性头痛。理想情况下，需要限制急性期治疗的时间，平均每个月不超过9日，通常每个治疗日最多两剂。紧张性头痛的居家治疗→养成健康的生活方式健康的生活方式可以促进整体健康，还能有助于防止紧张型头痛。以下是最基本的常识:①坚持地中海饮食。②不要不吃饭，尤其是早餐，每天多喝水。③定期锻炼每周150分钟有氧锻炼。运动能在你的身体中释放化学物质，阻止疼痛信号传到大脑。例如，散步、游泳、骑自行车，慢慢开始并坚持。④保持充足的睡眠每天都在同一时间起床和睡觉——即使是在周末。睡觉前放松一下。⑤避免摄入过量咖啡因虽然咖啡因可能有助于抑制头痛，但每天大量使用咖啡因——每天超过400毫克的咖啡因(大约四杯普通咖啡)——会导致头痛和易怒。⑥远离香烟香烟烟雾中的尼古丁减少了流向大脑的血液，并在喉咙后部的神经中引发反应，这可能导致头痛。→控制压力压力和紧张型头痛通常是并存的。为了减轻压力，试试下面这些简单的建议:①简化你的生活不要想方设法把更多的活动或琐事挤进一天；相反，找一些你可以忽略的事情。②休息一下如果你感到不知所措，一些缓慢的伸展或快速的散步可能会更新你的能量水平。③深呼气当你感到压力水平上升时，深呼吸几次，数到10。④调整自己的态度积极思考，不要认为某件事是不可能的；告诉自己你已经准备好迎接挑战。⑤学会放手不要担心你控制不了的事情。→缓解肌肉紧张肌肉紧张会引发紧张型头痛。用热或冰来缓解颈部和肩部肌肉的紧张。使用加热垫、热水瓶、热水淋浴或浴缸、热敷布或热毛巾。或者用冰袋或凉毛巾敷在额头上。→按摩也能缓解肌肉紧张有时还能缓解头痛。用指尖轻轻按摩太阳穴、头皮、颈部和肩部，或轻轻拉伸颈部。→放松每天抽出时间放松一下。尝试深呼吸练习:仰卧或双脚平放在地板上舒适地坐着；手放在膝盖上。想象你自己在一个平静的地方，也许是海滩或安静的森林。把这一幕记在心里。慢慢深呼吸，至少10分钟。做完后，静静地坐1～2分钟。试着每天练习这些呼吸练习或其他形式的放松。其它头痛丛集性头痛丛集性头痛，属于一组特发性头痛疾病，即三叉神经自主神经性头痛。发作通常持续15～180分钟。这类头痛均累及单侧，常为剧烈的头痛发作，并且伴典型的自主神经症状。丛集性头痛的特征为剧烈的单侧眼眶、眶上或颞部疼痛发作，并伴有自主神经症状。单侧自主神经症状与疼痛位于同侧，可能包括上睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血、流涕、眶周水肿、面部发汗和鼻塞。躁动也可能是丛集性头痛发作的典型特征。丛集性头痛，有时可能与危及生命的头痛相混淆，因为丛集性头痛患者的疼痛可在数分钟内达到最大强度。然而，丛集性头痛是短暂性的，持续时间通常短于1～2小时。继发性头痛（Cluster headache）由基础疾病引起的头痛称为继发性头痛。评估头痛患者的医生应警惕提示严重基础疾病的征象。来自巴西初级保健研究中，发现：39%的头痛患者的病因为全身性疾病，最常见的是发热、急性高血压和鼻窦炎。5%的病因为神经系统疾病，最常见的是创伤后头痛、颈椎疾病、颅内扩张性病变引起的头痛。睡眠性头痛睡眠性头痛又称“闹钟头痛”，几乎仅发生于50岁以后，特征为常呈双侧的钝性头痛发作，会使患者从睡眠中痛醒。诊断需要排除其他原发性和继发性头痛的夜间发作。因此，应通过脑影像学检查来评估有无结构性病因，优选MRI平扫和增强扫描。2021年03月27日2948
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潘明晖副主任医师 东港市中心医院 疼痛科 【概述】紧张型头痛主要表现头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，多由长期焦虑、忧郁、紧张或疲劳等因素，使头面部和颈部肌肉持续痉挛和/或血管收缩缺血，转为慢性头痛。 【临床表现】 头痛部位不定、可为全头部、双侧或单侧颈项部、枕部、项部等。通常呈持续性钝痛，有头周紧箍感，压迫感或沉重感。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光或畏声等症状。 【体格检查】 常无明显阳性体征，有时候可有斜方肌或后颈部肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。 【辅助检查】 1．MRI颅脑的扫描，可与颅内、颌面部恶性肿瘤等颅内占位性病变相鉴别。 2．脑脊液检查以排除脑膜炎。 【诊断与鉴别诊断】 根据患者临床表现，排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病后，通常可以确诊。紧张型头痛在临床上根据发作频率不同可以分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。 1．偶发性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作小于1天；每年发作小于12天。 ②头痛发作持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。 ⑤不能归因于其他疾病。 2．频发性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于1天而小于15天，至少3个月以上；每年发作大于等于12天而小于180天。 ②头痛持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛，b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过1项。 ⑤不能归因于其他疾病。 3．慢性紧张型头痛 ①符合②～④的特征至少有10次头痛发作，平均每月发作大于等于15天，3个月以上；每年发作大于等于180天。 ②头痛持续30分钟至7天。 ③至少有下列中的2项头痛特征：a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。 ④符合下列2项：a.畏光、畏声、轻度恶心中不超过1项；b.无中至重度恶心和呕吐。 ⑤不能归因于其他疾病。 紧张型头痛应与以下疾病相鉴别： 1．偏头痛 二者在发病年龄、突出症状、每日发作的频度、持续时间、病变部位、发作时是否伴发呕吐、头痛家族史等方面均有不同，但各种表现都有一定的重叠性。 2．鼻源性头痛 如鼻炎、鼻窦炎等，因抗生素的广泛应用，鼻部本身症状表可不明显，易与紧张性头痛混淆。应做鼻腔及鼻窦检查，尤其是拍鼻窦X线片或CT以明确诊断。 3．齿源性头痛 尤其是第一恒磨牙龋病，刺激牙髓神经，引起头面部疼痛，酷似紧张性头痛，详细询问病史，仔细检查口腔，不难确诊。 4．颈椎病 本病疼痛的部位和性质与紧张性头痛相似，但颈椎病常伴有眩晕、肩痛、手麻木或臂痛、眼花或眼胀，影像学有颈椎退行性病变等，以此作鉴别。 5．头面部的部分恶性肿瘤 如鼻咽癌、上颌窦癌等，在发病初期多以头痛为主要表现，而没有鼻部本身的症状，应提高警惕，做必要的影像学检查、颈部淋巴结触诊及鼻腔的检查。 6．颈动脉炎 颈动脉炎与紧张性头痛的发病年龄及病程等有相似之处，但两者临床上有明显区别：颈动脉炎者单侧头痛居多，若为双侧也常有一侧偏重，左侧较多。痛区有大有小，小者仅限于前额及颞部，大者可遍及半地及全头痛，多以前额明显，枕颞部次之，也有游走性疼痛者。头痛轻重不一，性质各异，如：持续性胀痛、为针刺、刀劈、烧灼或触电样剧烈阵发锐痛，少数剧烈难忍，彻夜不眠，高效止痛剂不见效。其表现明显不同于紧张性头痛。 【治疗原则】 1．一般治疗 尽量保持稳定的心理状态，生活要有规律，禁烟酒，积极参加 有兴趣的文体活动，同时还应该注意预防生活中的各种应激或诱因。 2．药物治疗 （1）抗抑郁药：阿米替林开始25mg/d，睡前服，每3～4天增加25mg，一般的治疗剂量范围为50～250mg/d。该药起效较慢，只有在足量用药4周后，才可认为该药有效或无效。不良反应有口干、便秘、心动过速、视力模糊、尿潴留、心律失常及充血性心力衰竭。也可用度洛西汀等抗抑郁药。 （2）抗焦虑药：安定、氯氮?、安宁及巴比妥类药物。 （3）非甾体抗炎药：常用药物有布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠。 （4）肌肉松弛药：常用药物有乙哌立松、盐酸替扎尼定。 3．痛点阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药复合糖皮质激素注射，也可行枕大、枕小神经及星状神经节阻滞。 4．环形阻滞 对于有颅骨肌膜压痛者，根据压痛的面积大小，可选用骨膜下痛点阻滞、环形阻滞及十字形阻滞。所谓环形阻滞，就是围绕压痛部位的边缘，每隔2～3cm选一个注射点，对于面积较大者，在环形阻滞的基础上，再在压痛范围内行十字阻滞。 【康复和预后】 日常生活做到有规律，适当减轻工作压力，可以进行头部的适当按摩。紧张型头痛阻滞治疗预后常取决于颅骨膜肌压痛的减轻和消失。局部阻滞治疗方法疗效确切，但常易复发，复发后重复治疗可获得同样效果。2021年03月20日1334
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2021年01月23日2488
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陈小华主治医师 扬州五台山医院 神经内科 曾治疗一患者，男性42岁，经商，一年前承包当地最大商场的专柜，生活紧张，时常为竞争激烈而焦虑，患得患失，夜不能寐。半年前患者出现头痛，为非跳动性疼痛，病人诉头部沉重、压迫感，有时如物裹头，枕部亦痛。诊断为紧张性头痛，给其服阿米替林，并做数次心理治疗后痊愈。现代社会生活节奏加快，竞争日趋激烈，给人们带来许多焦虑和忧郁。若人们不能及时疏泄这种焦虑和忧郁，易使大脑皮层高级整合能力紊乱、失控，导致痛觉阈值降低，同时脑啡肽样物质分泌异常，小量的刺激可引起疼痛，尤其表现在病人的头面、颈、肩部。持久的疼痛造成临床表现的束紧感及压痛感。紧张性头痛又分为发作性紧张作头痛和慢性紧张性头痛。发作性紧张性头痛：至少有10次反复发作的头痛，头痛在一年内不超过180天，1个月内不超过15天。慢性紧张性头痛平均每月超过15天，或一年内超过180天，持续6个月以上。两型病人主诉类似，皆为“头顶、额部或头后部重压感”、“头周紧束感”，这些症状在紧张、烦恼、失眠、工作过分疲劳时加重。头痛虽然从早到晚或数周持续存在，但多不影响病人进食、娱乐、工作。按摩、指压、冷热敷都不能缓解症状，服用止痛剂效果不明显。仔细询问病史，可发现部分病人常为家庭、社会、经济的压力而烦恼，病初或病程中常有焦虑、抑郁、狂躁等症状。另一些病人以局限性疼痛为特征、疼痛常有明显的部位如位于颈上段，若双侧痛，可放射到枕部；若单侧痛，可放射到顶、颞部，甚至眼外眦；若位于额部，可传到顶颞部，而后返回到耳前、耳后，晨醒时痛，甚至由于痛而早醒，12小时后减轻或消失，服止痛剂20～30分钟后可缓解疼痛。因此，奉劝读者，在紧张、激烈的竞争之余，学会放松自己，调节情绪，保持一份恬淡宁静、开阔的胸怀。2012年02月28日8385
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