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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 一、一般判定的标准各家意见不一，国内曾按伤者的运动、感觉及两便功能，依据属部分障碍或完全障碍的程度，分为６级。此种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分五级，即：Ａ级 受损平面以下无感觉及运动功能；Ｂ级 受损平面以下有感觉，但无运动功能；Ｃ级 有肌肉运动，但无功能；Ｄ级 存在有用之运动功能，但不能对抗阻力；Ｅ级 运动与感觉基本正常。亦有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Sequard综合征，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央综合征等四大类。二、完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2-16-1。三、对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别该鉴别在临床上为一大难题，磁共振成像、脊髓造影等特殊检查亦难以区分。笔者建议在临床检查时，以下几点可能有助于两者之鉴别。1.足趾有自主性微动者：表明属不完全性脊髓伤（图2-16-1）。2.马鞍区有感觉者：属不完全性脊髓伤（图2-16-2）。3.缩肛反射存在者：急性期时多系不完全性脊髓伤（图2-16-3）。4.有尿道球海绵体反射者：多属不完全性脊髓伤（图2-16-4）。5.足趾残留位置感觉者：系不完全性脊髓伤。6.刺激足底、足趾有缓慢屈伸者：多系脊髓不完全性损伤。从大脑至马尾，不同平面受损其受累范围及特征各异，尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下表（表2-16-2）。此外，每位临床医师亦应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一明确认识，以便于鉴别（表2-16-3）。2022年11月25日
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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 在当前设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断应多无困难。由于磁共振成像的出现，使脊髓损伤与脊髓休克的鉴别已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。一、临床检查对伤后早期来诊者，应依序快速作出以下判定。1.外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。2.意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。3.心肺功能：检查有无胸部合并伤。对膈肌麻痹者，有可能系Ｃ４以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重之四肢伤，应迅速找出原因。4.脊柱局部：包括局部压痛，双侧骶棘肌紧张度，棘突向后方突出之部位及程度，以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。5.感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。会阴部和足趾的感觉、运动及反射对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。二、影像学检查原则上以Ｘ线平片为主，再酌情辅以ＣＴ或ＭＲ。对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。一、椎骨的一般定位当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规Ｘ线片或其他影像学检查。二、脊髓受累节段的定位椎骨有外伤存在，与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭Ｘ线平片来决定，以防片面。现将脊髓受累不同平面的主要症状特点分述于后。【上颈髓损伤】上颈段主指颈椎1、2节段者，为便于表达，现将颈髓分为C1-4及C5-8上下两段。颈髓1-4之间受损时，病情多较危笃，且病死率高，约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为：1.呼吸障碍：多较明显，尤以损伤在最高位时，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。2.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。3.感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。4.反射：深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颌反射等均有临床意义。【下颈髓损伤】指C5-8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下：1.呼吸障碍：较轻，因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。2.运动障碍：主要范围为肩部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。3.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。4.反射：肱二头肌、肱三头肌及桡反射多受波及而出现异常。【胸髓损伤】亦非少见，视其节段不同而表现受累范围不同的运动及感觉障碍。在通常情况下，受累范围介于前者及后者之间。【胸腰段或腰膨大部损伤】主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累：1.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者肌力减弱影响步态，重者双下肢呈软瘫状。2.感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。3.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性排尿障碍有所差异。【圆锥部脊髓损伤】该处位于脊髓之末端，呈锥状，故名。由于T12-L1处易引起骨折，故此处脊髓损伤临床上十分多见，在损伤时主要表现如下：1.运动：多无影响。2.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。３．排尿障碍因系排尿中枢所在地，如脊髓完全损伤，则因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如系不完全性损伤，括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在空虚时则无尿液滴出。【马尾受损】见于上腰椎骨折，临床上亦多见。其主要表现如下：1.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。2.感觉障碍：其范围及程度亦与运动障碍一致，除感觉异常外，且常伴有难以忍受的根性痛。3.排尿障碍：亦属周围性排尿障碍。2022年11月25日288
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陈宇副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 近些年来经常有新闻报道，女孩上舞蹈课下腰时，不慎损伤脊髓，继发瘫痪，不少家长对此担忧害怕。下腰是一个比较常见的舞蹈动作，健身操中也常会出现，这个动作为什么导致脊髓损伤？日常生活中还有哪些情况可以导致脊髓损伤？应当如何预防？本期我们将对外伤引起的脊髓损伤进行探讨。脊髓，作为中枢神经系统重要的组成部分，与人体大脑相连，是大脑和躯干、四肢进行感觉和运动传递的重要桥梁。如果将四肢比喻为电灯，大脑比喻为开关，那脊髓就是连接电灯和开关的电线。电线出现了问题，电灯自然不能正常工作。当脊髓受到暴力挤压时，就有可能导致脊髓损伤，影响躯干和四肢的感觉和运动，表现为损伤平面以下的感觉异常、无力、大小便功能障碍（不完全性脊髓损伤），严重时甚至出现感觉完全丧失、瘫痪、大小便失禁（完全性脊髓损伤）。由于脊髓损伤的本质是神经损伤，所以，与其他神经损伤一样，脊髓损伤后往往难以恢复。对于不完全性脊髓损伤，仍有恢复到相对正常的可能性，而对于完全性脊髓损伤，则几乎没有恢复可能。很多脊髓损伤的病人因此留下了残疾、瘫痪等后遗症。 实际上，脊髓位于脊椎骨构成的椎管内，椎管和脊髓之间充满了可以缓冲脊髓震荡的脑脊液，同时脊柱周围还附着丰富的肌肉群，因此，脊髓在正常的情况下受到良好的保护，不易损伤。而外伤性的脊髓损伤往往是由于脊髓在短时间内受到暴力，超出了椎管、脑脊液及肌肉群的保护能力，继发机械挤压或原有机械挤压加重所致。下腰引起的脊髓损伤多见于少年儿童，损伤的部位大多位于胸椎和腰椎的交界处。由于少年儿童的腰背部肌肉力量相对比较薄弱，对胸腰椎的支撑性较差，下腰时胸腰椎的活动范围会增加，甚至超过正常活动范围。此时若不慎扭伤，会使胸腰椎过度向后伸甚至造成脱位，继发脊髓挤压受损。当然，也有一部分少年儿童自身存在脊髓动静脉畸形等先天性疾患，在下腰的过程中可能会诱发动静脉畸形破裂，形成局部血肿,压迫脊髓形成损伤。 然而，脊髓损伤并非只见于下腰时，我们日常生活中很多意外都可以导致脊髓损伤。临床上最常见的脊髓损伤却是车祸外伤或高处坠落伤。这些高能量的暴力可以使人体的脊柱骨发生形变出现骨折，甚至脱位。不同的骨折类型造成脊髓损伤的机制有所不同，归根结底取决于骨折对椎管的影响。单纯的脊柱压缩性骨折大多对椎管不造成侵占，所以一般不会对引起脊髓损伤。而严重的压缩性骨折伴有骨折块移位，向椎管内侵占，对脊髓造成机械挤压时，就会导致脊髓损伤，这种类型的骨折我们称为爆裂骨折。更为严重的类型是骨折脱位，骨折处会发生椎管的不连续，继发脊髓的挤压从而造成损伤。另一种比较常见是无骨折脱位的脊髓损伤，多见于患有脊髓型颈椎或颈椎后纵韧带骨化症的患者。顾名思义，这一类型的脊髓损伤从影像学上没有骨折或脱位的征象，其导致脊髓损伤的主要原因是既往存在的椎管内脊髓致压物（如突出的椎间盘、骨化的后纵韧带等）。这些脊髓致压物由于发展隐匿且缓慢，脊髓在一定程度上可以耐受，所以往往在日常生活中不表现出脊髓压迫的症状。有些患者即使有症状，也仅仅表现为手指麻木，对正常生活不受影响，故没有加以重视。但此时如果受到一些低能量外力的刺激（如不慎摔倒），脊髓在椎管内得不到缓冲，就会导致脊髓挤压加重造成损伤，很多患者在脊髓损伤后通过进行核磁共振检查才发现。当脊柱有明确的外伤史，同时出现受伤部位的疼痛，伴有肢体麻木、无力，甚至瘫痪的时候，需要高度怀疑脊髓损伤的可能性，此时应当尽早将患者转运到医院救治。由于脊髓损伤的部位常常合并脊柱的损伤，因此在转运的过程中，不当的转运方法可能会导致二次损伤，加重脊髓损伤的程度。转运时要求保持受伤部位的稳定，上下担架床或平车时尽量做到平起平落，避免受伤部位的屈曲或仰伸，尤其避免上半身和下半身“扭麻花”式的旋转，所以搬动时尽可能多人配合。另外，转运时应当选用支撑性较好的担架床或平车，床面太软容易造成受伤部位的屈曲损伤。转运过程中可以佩戴颈托、腰围等外固定支具，同时躯干使用固定带固定于担架上，但需注意避免受压部位出现褥疮。对于脊髓损伤的诊断除了根据病史，临床表现以外，影像学检查也特别重要。当怀疑脊髓损伤时，应当首先进行X线和CT检查。虽然X线和CT对脊髓等软组织成像不敏感，但可从不同角度反映脊柱是否存在骨折脱位、椎管内是否存在侵占、脊柱的稳定性如何等，初步判断是否与脊髓损伤相关。同时必须进行MRI检查，因为脊髓损伤后会出现水肿，MRI对水肿的软组织成像尤为敏感，通过观察脊髓水肿即可判断是否存在脊髓损伤。可以说，MRI是诊断脊髓损伤的金标准。 脊髓损伤的治疗通常分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗的目的主要是解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性，为脊髓功能的恢复提供条件。比如颈椎病外伤后引起的脊髓损伤，可以通过前路手术去除压迫脊髓的椎间盘，达到脊髓减压的目的，同时需要植入内固定以重建颈椎的稳定性。手术的时机理论上是越早越好，因为脊髓受压的时间越长，脊髓损伤的程度越严重，肢体功能丢失越多，恢复越差，但必须建立在患者生命体征平稳的前提下。需要指出的是，目前的手术治疗方案只能为脊髓功能恢复提供条件，对于损伤的脊髓本身尚无很好的手术方案，损伤的脊髓只能通过非手术治疗来促使自身修复。非手术治疗目前主要包括药物治疗、高压氧治疗及康复治疗。脊髓损伤早期会出现脊髓水肿，水肿的脊髓会加重自身缺血缺氧，造成进一步损伤。因此，在脊髓损伤早期可使用激素和脱水剂，以抑制和缓解脊髓水肿，减轻脊髓损伤。同时，还可以使用维生素B12等营养神经药物，促进神经修复。术后患者应当尽早行高压氧治疗，改善损伤脊髓的氧代谢。脊髓损伤恢复期的患者则建议行康复治疗，主要为肢体功能的锻炼，包括被动锻炼和主动锻炼，辅以电刺激、针灸等治疗效果更加。对于脊髓损伤瘫痪的患者，目前也有一些诸如干细胞治疗、脊髓电极置入治疗等新的治疗方式，以帮助瘫痪患者重获活动功能，但大多仍处于探索阶段，尚未在临床中广泛应用。由于脊髓损伤后神经功能难以恢复，对个人、对家庭、对社会带来灾难性的影响，所以我们应尽可能做到避免脊柱脊髓损伤的发生。对于学习舞蹈的少年儿童，在训练下腰等有一定风险的动作时，需在家长或老师的监护下进行；对于需要高空作业或从事驾驶工作的人员，应当按照操作规范，小心作业，做好安全防护；对于有颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等脊髓压迫的患者，可到脊柱外科专科评估自身病情。总之，我们应当在日常生活中做到保护脊柱，保护脊髓。2022年06月13日170
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 创伤性脊髓脊柱损伤（traumatic spinal cord injury，tSCI）是严重危害青壮年的一种灾难性疾病，往往导致重度神经损伤和生命质量的显著下降，对于家庭和社会均造成沉重的负担。主要伤因包括车祸、高空坠落、跌倒、跳水滑雪等意外伤害等。据统计，目前全球脊髓脊柱损伤人数为300万例，其中中国为100万例，中国每年新发伤者高达12万例。在美国，tSCI的年发生率为40/100万，其中约1/3的患者入院时受伤平面感觉或运动完全丧失。对于颈部完全性脊髓损伤的患者，约80%遗留瘫痪，接近40%的患者需应用呼吸机支持治疗。2011年的一项数据显示，全美tSCI的医疗费用支出高达190亿美元。tSCI包括脊柱损伤和脊髓损伤两部分。脊柱和脊髓损伤的治疗涉及多个临床学科，在急性期各学科的合理分工，与患者的预后显著相关。针对脊柱损伤后出现的骨折或脱位，骨科（矫形外科）医生（欧美神经外科医生亦收治急症脊髓脊柱损伤患者）对于复位矫形比较擅长；但对于椎管内部的脊髓损伤，及其并发的截瘫、四肢瘫等神经功能障碍，其治疗方案的选择需要神经外科、骨科、康复医学、神经修复等多学科合作。一般来说，脊髓原发性损伤后多存在继发性损伤和相应的病理生理改变，因此早期阶段的正确处置对于患者的预后至关重要。“时间就是脊髓”（time is spine），即对于脊髓内高压症及脊髓损伤急性期的救治应争分夺秒，因其可致患者严重的残疾甚至死亡，在临床上的重视程度应等同于颅内高压症、脑疝等。虽然循证医学时代强调总体的临床证据，但因个体的遗传和环境因素的差异，临床需实施个体化的治疗措施。随着基因测序成本的下降、各种生物标志物的出现以及影像融合技术水平的大幅提升，“个性化医疗”越来越成为可能。精准医学是个系统工程，即将各种现代科技手段集成运用于传统医疗，包括组学技术、数字影像、系统生物学、信息科学、大数据等，通过现代科学手段和传统医学的融合创新，最后成为精准医疗的体系和范式。对于tSCI这种急性重大疾病，我们建议优先推进精准医疗，彻底改变以往只关注脊柱骨性复位与固定，而忽视脊髓的神经保护和神经修复等陈旧观点和做法，努力提高神经功能的恢复程度。近年来，随着以下6个创新技术的推出，将对tSCI的早期精准治疗产生积极的推动作用，为其在临床的早日应用奠定基础。1. 生物标志物监测技术生物标志物涉及神经元和神经胶质细胞等结构成分，其分解产物和细胞因子的表达在损伤时增加。建立生物标志物的可重复定量检测方法，了解其损伤后的时间演变尤为重要。目前正在优化采样时间点，增加检测的有效性和可行性。研究发现，完全性脊髓损伤患者的生物标志物浓度高于不完全性脊髓损伤患者。当前临床上可以检测的项目包括： （1）蛋白质：包括神经丝蛋白、胶质纤维酸性蛋白、髓鞘碱性蛋白、S100b、Tau蛋白和血影蛋白分解产物； （2）炎性反应相关细胞因子：包括白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8、单核细胞趋化蛋白1和肿瘤坏死因子α。研究表明，在创伤早期的24 h内，根据S100b、胶质纤维酸性蛋白和白介素8的水平即可预测美国脊髓损伤协会（American spinal injury association，ASIA）的评分等级，其阳性率达89%。最新发明的连续动态微量脑脊液检测可动态检测脑脊液中的基质金属蛋白酶8，为tSCI的治疗提供实时有价值的信息。2. 脊柱成像技术脊髓出血、水肿程度、初始压缩的严重程度是影响tSCI患者预后的3大基础指标，可通过影像学技术反映。目前，磁共振成像技术日新月异，如弥散张量成像（DTI）、磁化传递（MT）成像、磁共振波谱（MRS）、化学交换饱和转移（CEST）技术、功能磁共振成像（fMRI）能更好地显示脊髓的解剖结构、生理功能以及连接性和可塑性。脊髓CT血管成像（CTA）可以清晰地显示脊髓血管的分布情况，其在可操作性方面明显优于数字减影血管造影（DSA）技术。3. 脊髓血流量监测技术脊髓血流量可反映脊髓组织的代谢需求，具有自动调节能力。与脑缺血相似，脊髓对缺血很敏感，耐受性也非常差，其临界血流量水平为18～20 ml·100g-1·min-1。在创伤后即刻，脊髓血流量的自动调节功能丧失，根据受伤的严重程度，可发生充血或血流量降低。在临床实践中，医生的治疗经验是升高平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），使其维持在＞80/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在防治脊髓缺血。但鉴于脊髓创伤后可能存在血脑屏障破坏，过高的血压可加重损伤，故在临床针对tSCI的治疗方案中，需实时监测脊髓血流量，从而将MAP控制在一个合理的安全范围内。从临床生理和治疗的角度来看，开发准确的实时脊髓血流量监测工具非常重要。然而，当前尚缺乏在急性tSCI中测量脊髓血流量的可行性临床技术。在基础研究中，研究者已经通过将小探针置于脊髓硬脊膜上，使用激光多普勒流量计来测量脊髓的血流量。但将其应用于临床仍然具有挑战性，因为需要在tSCI急性期手术中插入探针，其风险性较高。也有学者采用非侵入性方法——经皮近红外光谱仪测量脊髓的血氧饱和度，检测tSCI猪模型中脊髓的缺血情况，但并未评估该技术检测局部缺血改变的空间分辨率。4. 髓内压+脊髓灌注压监测技术在脊髓创伤早期阶段，髓内压（intraspinal pressure，ISP）的测量具有重要意义。基于MAP和ISP之间的差值，可得出连续脊髓灌注压（spinal cord perfusion pressure，SCPP）的测量值，有助于在tSCI早期这一关键阶段提供最佳的治疗方案。研究发现，单纯的椎板切除术尚不能降低ISP，因其无法有效降低硬脊膜对肿胀脊髓施加的压力。因此，硬脊膜切开术或硬脊膜成形术可能是降低ISP的首选方法，尚有待于进一步的验证。欧洲研究团队近几年已经将这项新技术应用于临床研究，并初步证实脊髓外伤后进行早期椎板减压+脊髓减压+硬脊膜扩大修补成形术可显著提高患者的预后，降低致残率。北美一项多中心前瞻性临床试验研究探讨了SCPP能否比MAP更好地预测神经系统结局，共纳入92例急性tSCI患者。在伤后的第1周监测MAP和脑脊液压力（通过腰椎管鞘内导管测量），在初始基线和伤后6个月评估神经功能缺损情况，使用logistic回归、相对风险比和Cox比例风险模型来分析与神经功能缺损改善结果相对应的血流动力学模式。结果发现，SCPP（OR=1.039，P=0.002）与神经系统的正常恢复相关。当SCPP低于50 mmHg时，神经功能恢复的相对风险增加。提示维持SCPP在50 mm Hg以上是脊髓损伤后改善神经功能恢复的预测指标，SCPP可能为tSCI患者的血液动力学管理提供有用的信息。5. 神经电生理监测技术体感诱发电位、运动诱发电位、接触性热痛刺激诱发电位、皮节体感诱发电位、定量肌电图、肋间运动诱发电位、自主神经检测等组合检测，对于精准判断脊髓灰质损伤的动态变化非常重要。6. 基因检测技术遗传变异可能会影响tSCI后的病情严重程度和恢复程度。有研究评估了脊髓损伤患者和非脊髓损伤患者ALOX12、ApoE、BDNF和NINJ1基因多态性的频率，发现ApoE等位基因中的单核苷酸多态性与脊髓损伤后运动恢复的差异有关[8]。综上所述，tSCI是严重影响人类健康的重大疾病，其后期的脊髓损伤是世界性难题，早期科学合理的干预对预后至关重要，也是目前研究的热点。在国内，骨科擅长脊柱骨性结构的矫形复位固定，而神经外科更精于神经组织显微镜下的精细化手术。而对于脊柱和脊髓的复合损伤，两大学科应团结协作，建立深度融合、双赢发展的模式。2021年07月03日1128
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张弛副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 神经外科 什么是腰椎穿刺？腰椎穿刺系临床常用的一种诊疗操作。可用于诊断中枢神经系统各种炎症性疾病、血管性疾病、脊髓病变、疑有颅内占位病变、对诊断不明的神经系统疾病及气脑、椎管造影等；亦用于因脑脊液压力过高的放液（减压）和注入药物治疗中枢神经系统疾病。 如何配合医生操作？ 首先体位：头部可垫一个小枕头，以免得没枕头时头向下位时使整个身体扭曲，影响操作成功。抱头屈膝位，腰杆子尽量屈些，且要面与床面争取垂直。如果没法保证固定此体位，可有人协助，以免在麻醉和进针过程中体位变化，使椎间隙变狭小，导致穿刺失败。一旦腰穿针进人体内后，病人要尽量避免咳嗽和体位改变，以免腰穿针移位触及脊椎旁神经引起不适。 腰穿后卧位： 做完腰穿后，一般要平卧6小时左右。平卧的目的是为了防止腰穿后由于颅内压力的改变引起病人的头痛，也预防脑脊髓膨出。腰穿后可以侧卧位，但是尽量平卧4小时以上再侧卧位，更不能过早垫枕头入睡，4小时后侧卧位更合适，不要过早起身活动，当天不要洗澡，预防头痛和腰痛等不适症状。 除此之外还需保持局部皮肤的清洁干燥，注意观察穿刺口部位有无渗血渗液，穿刺口部位纱块24小时后可以去除，防止穿刺处感染。2021年06月18日1221
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 定义：无骨折脱位型脊髓损伤是一种特殊类型的脊髓损伤，又名无放射学影像异常的脊髓损伤（SCIWORA），是指创伤后X线检查无骨折和脱位，但却有明显的脊髓损伤的临床症状。病因和损伤机制:无骨折脱位型脊髓损伤受伤最常见直接损伤的原因多为交通事故、高处坠落、体育运动、摔跤等。研究认为运动损伤是儿童损伤最常见的原因,在成人的损伤中主要是由于机动车事故造成的。有研究表明，儿童型无骨折脱位型脊髓损伤的潜在病因为终丝变性牵拉。当受到轻微外伤如下腰摔倒、扭动后，这种外力作用很小但可使终丝进一步牵拉脊髓，造成脊髓损伤。（大多分终丝牵拉的患儿体表存在异常标志，如皮肤凹陷、色素沉着、血管瘤、瘢痕样皮肤或异常毛发生长等，其中腰骶部皮肤凹陷最为常见。）影像学检查：尽管在临床上无骨折脱位型脊髓损伤有神经损伤的临床表现,但是无论是X 线检查还是CT 检查都不会显示患者存在无脱位及骨折。 MR 检查具有良好的组织分辨能力,在诊断无骨折脱位颈髓挥鞭样损伤中具有极其重要的作用,能够比较清晰地显示出椎间盘、前后纵韧带、颈椎小关节囊及颈椎前后软组织损伤程度和脊髓损伤后的不同信号改变。MRI 检查发现92% 的患者脊髓损伤节段出现信号强度的变化, 这为脊髓的损伤提供了影像学依据。临床表现：成人无骨折脱位型脊髓损伤可出现多种神经系统表现，包括偏瘫、感觉异常、腱反射改变和肠道一场，其中最常见的是脊髓中央型损伤综合征。儿童无骨折脱位型脊髓损伤多表现为大小便失禁、双下肢瘫痪等中高位截瘫症状。治疗：保守治疗：脊柱制动（在12周左右，这样才能使损伤的韧带愈合，避免脊髓病变的进一步恶化）大剂量甲基强的松龙（预防或减少创伤性损伤后可能导致的脊髓水肿，改善损伤后脊髓血流和防治脊髓细胞凋亡等）手术治疗：目的主要是使椎管充分减压，受压的脊髓完全松解，固定不稳定的锥体，以利于脊髓损伤的恢复。如发现存在脊髓栓系表现，行终丝松解术可部分改善患者症状。预后：无骨折脱位型脊髓损伤的预后与损伤程度密切相关，严重的完全性脊髓损伤几乎无好转；严重的不完全损伤者可有所好转，但不能完全恢复；轻度损伤者可能完全恢复。2021年05月05日2503
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 有一种颈椎外伤，普通X线和CT检查常常无法发现异常，但却有明显的脊髓受伤症状，甚至导致截瘫，就如同老百姓所说的“内伤”。这种颈椎损伤虽然经常在普通的X光片子上看不见，但也有一些特点，如果平时多加注意，受伤时提高警惕，就能将损害降到最低。复旦大学附属中山医院骨科-脊柱外科董健家住闵行的小陈一周前醉酒后在家不慎摔倒，脸撞到了地上的箱子，当时脸上立马就鼓出一个大血包、皮也擦破了，还出现了双上肢麻木、抬不起手，双手有明显的刺痛感，同时伴行走困难。家人把小陈送往医院医院，查了头颅和颈椎的CT均没有发现明显异常。医院给预约了颈椎磁共振，但是需要到2周后才能做，在急诊观察一晚后小陈症状没有加重，于是在给颈椎做颈托固定后就先回家了。回家后小陈继续口服营养神经药，也自己到中医院做针灸，症状没有缓解，手部刺痛加剧，每晚疼痛难熬，难以入睡。小陈经人介绍，慕名前往复旦大学附属中山医院就诊，脊柱外科主任董健教授了解了受伤和诊疗经过，经过仔细体格检查，初步判断小陈是发生了“颈椎过伸伤合并颈脊髓中央管综合征”，立马给联系了当天颈椎磁共振来明确诊断。和董教授的判断一致，小陈原来有颈56的椎间盘突出，外伤后导致了脊髓的损伤。（如下图所示）颈56椎间盘突出，后方脊髓内有水肿信号诊断明确后，董教授为小陈施行了颈椎前路的椎间盘切除植骨融合内固定手术。术后当天小陈的上肢剧痛就明显减轻，脚上力气也大了不少。手术后3天，小陈就出院了。01 什么是颈椎过伸伤？颈椎过伸伤顾名思义就是颈椎在过伸状态下引起的损伤，常见于车辆行驶中急踩刹车导致头面部撞击方向盘、追尾导致颈部向后过伸、各类意外跌倒后头面部撞击地面导致颈部过伸。因此很多人会合并头面部皮肤擦伤。在追尾等情况下受伤时，颈部在经历短暂的后伸后会再次改为屈曲位，就称为挥鞭伤，顾名思义，就是颈椎像鞭子挥出一样甩动，从而造成损伤。（如下图所示）颈椎过伸伤和颈椎挥鞭伤的受力机制颈椎过伸时脊髓被前方突出的椎间盘和后方的黄韧带“前后夹击”导致损伤（引自：坎贝尔骨科手术学第13版）02 如何诊断颈椎过伸伤？颈椎过伸性损伤多有明确的外伤史，比如车祸、摔跤等，一些患者可能有头面部特征性的擦伤，多发于老年人和颈椎本身存在椎间盘突出、后纵韧带骨化等病变基础的患者。首先部分患者会在外伤后出现比较明显的颈部疼痛与颈部活动受限。如果合并脊髓损伤时，就会出现上下肢肌力减退，出现抬不起手、行走困难，同时出现上下肢的麻木、刺痛，一般上肢的症状会比下肢严重。X线以及CT检查可能是阴性的结果，部分能发现椎间隙增宽或者上一椎节椎体的前下缘可有小骨片撕下，不仔细确认甚至可能遗漏。少数情况下CT能发现后方椎板骨折。MRI是最重要的检查手段，怀疑颈椎过伸伤时应尽早行颈椎MRI检查。颈椎MRI可以看到颈髓有没有水肿变性、有没有合并椎间盘突出、黄韧带或前、后纵韧带的骨化，这些都可以为诊断提供参考。03如何治疗颈椎过伸伤？当受伤后出现颈部疼痛、四肢疼痛麻木和无力等情况时，应终止颈部活动，旁人也尽量不要随意搬动伤者颈部，及时拨打急救电话，等待救援。没有严重脊髓损伤的症状，可以考虑保守治疗，局部予以封闭、戴颈托等。但是如果保守治疗没有缓解或者像小陈那样有严重脊髓损伤，并且能发现明显脊髓压迫的，应该考虑尽早手术。04如何预防颈椎过伸伤？（1） 小心行驶，注意安全。选择合适的座椅靠枕。缓慢加减速，减速让行。（2） 上下楼梯注意安全，平地行走注意地面湿滑，防止跌倒。（3） 颈部按摩需寻找正规技师，有颈部基础疾病者如颈椎间盘突出、颈椎退变、颈前、后纵韧带骨化症等要尤其注意。（4） 老年人跌倒后不要急于起身，先判断自己上下肢以及颈部有无异常感觉或者疼痛，如果有的话及时拨打120急救送往正规医院就诊，期间使用颈托固定。（5） 避免过度饮酒，以防酒后跌倒。作者：陆佳琪 李娟指导：董健单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）2021年04月07日1593
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2020年05月09日1770
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杨挺副主任医师 江苏省中医院 骨伤科 医生会建议你做脊髓造影检查。你可能对此有些疑问，什么是脊髓造影？脊髓造影术（CT脊髓造影术）是一种有创性诊断方法，是用来分辨患者症状的起因的一种诊断方法，而这些症状可包括躯体的疼痛、麻木、刺痛感或一些无法解释的肌肉无力等症状。具体的方法是：医生将一根穿刺针扎到患者脊柱后部的蛛网膜下腔——是脑脊液所在的腔隙，注入造影剂后拔出穿刺针。脊髓造影X片颈椎造影CT像穿刺过程会痛吗？一般不会。大多数患者反映“不像我想的那样痛”。医生会用一些麻药将穿刺处麻醉，打麻药时会有些刺痛感。患者通常表述这种疼痛就像“被蜜蜂蜇了一下”。皮肤表面被麻醉后，患者仅会感觉到皮肤上有一种来自穿刺针的压迫感。有时造影剂注入蛛网膜下腔过程中，人会出现轻度的不适感，这种不适感不会持续很长时间，几个月后就消失了。做这样的检查，患者需要做哪些准备？在准备进行脊髓造影检查的那天前8小时不要吃含咖啡因的饮料（咖啡、茶或可乐），可服用降压药。如患者有糖尿病，应在脊髓造影检查后准备离院时应再检查血糖 在准备进行脊髓造影检查的那天早晨不要使用降血糖药，如果使用降糖药，会让患者变得非常不舒适（如果早上没吃早饭，就没必要吃降糖药）。那么作为患者还应再做什么？患者应准备在医院里待大约8个小时，应有家人或朋友陪同。患者应提前1小时到达医院让医生对你完成医院的病历文书工作，会让患者口服一些镇静药，有时还会要准备静脉注射。在操作室里，患者侧卧位，医生会先消毒，然后将穿刺针刺入患者腰部，注入造影剂后，患者就可以仰卧休息。2小时左右在CT室进行扫描。扫描结束后，就可以吃东西、喝水了。一般无特殊不适的话，可以坐着，不一定需要躺着。5-6个小时后就可以回家了。一般来说 ，穿刺点的不适感可用冷毛巾或冰块冷敷30分钟到1个小时。可能会有上肢或下肢的疼痛与不舒服感，最多持续1-2天，一般都能缓解。如果服用降糖药（如二甲双胍）治疗患者的糖尿病，术后48小时内不要服用。2011年12月12日13470
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