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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 47岁的祝先生，2021年5月份由于外伤导致腰1腰2脊髓损伤，随后进行了手术减压治疗，2个月后小便开始有感觉，一直腹压排尿，术后8个月小便感觉减退，平时需要插导尿管排尿，当时小便一个月左右就感染一次，1年后尿潴留一天间歇性导尿6次，一天1500ml以上。B超结果显示双肾囊性钙乳症，左肾囊肿，膀胱壁毛躁，前列腺增生。想咨询骶神经调控手术治疗有没有效果？还需要做哪些检查？需要进行影像尿动力检查或者尿动力学加膀胱造影，一般的医院做不了影像尿动力这项检查，这种情况也可以做尿动力学加膀胱造影，主要是检查膀胱的安全容量是多少，输尿管有没有反流，膀胱的形态有没有改变。对于现在每天需要导尿的患者，通过检查来判断自己膀胱的安全容量，一定要在安全容量之前，把尿液导出来，这是神经源性膀胱治疗的重点。关于祝先生问的骶神经调控手术治疗有没有效果，需要进行详细的评估，而且手术分为两期，一期术后是可以体验的，这个阶段可以看到膀胱的安全容量有没有增加、能不能自我排尿、大便有没有改善；还有的患者术前有漏尿、尿频尿急的现象，这个阶段也是可以来观察有没有改善。体验一周后如果有效果，才进行二期的永久植入，因此，完全可以先体验治疗。神经源性膀胱的治疗，在改善下尿路症状的同时，比如改善尿潴留、排尿困难、尿频尿急，治疗重点是保护肾脏，而骶神经调控手术治疗一定对于膀胱有保护作用，可以改善膀胱的纤维化、膀胱的过度活动减少。特别是长期的刺激治疗，效果更佳，让肾脏逐渐恢复正常。骶神经调控手术治疗都适合哪些患者？排尿功能障碍方面，主要治疗保守治疗无效或无法耐受保守治疗患者的尿频、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留的症状。1、胱过度活动症且保守治疗无效。2、膀胱过度活动症伴逼尿肌收缩力受损。这类患者接受抗胆碱能类药物治疗时常出现残余尿或尿潴留。3、骶上脊髓不完全损伤所致的急迫性尿失禁且保守治疗无效。4、间质性膀胱炎且保守治疗无效。5、因逼尿肌收缩力减的所致的尿潴留。6、严重尿频尿急综合症且保守治疗无效。7、严重慢性盆底疼痛伴随排尿障碍且保守治疗无效者。排便功能障碍方面，主要治疗保守治疗无效或无法耐受保守治疗患者的慢性大便失禁的症状。2023年04月06日214
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李柯柯主治医师 广东省工伤康复医院 脊柱脊髓康复科 脊髓损伤通常定义为脊髓的急性创伤性损伤，导致短暂的或永久性的不同程度的感觉/运动功能障碍和/或膀胱/肠道功能障碍，其仅占各类损伤的很小一部分，但是其伴随的各种功能障碍使其成为最具灾难性的损伤之一。脊髓损伤的外因通常分为5组：机动车交通事故、暴力、体育运动/娱乐活动、跌落/跌倒和其他原因。随着我国交通及医疗技术的发展，绝大多数患者于伤后72小时内均可得到合理的救治（激素冲击、减压内固定手术等），术后复查脊髓减压充分、内固定位置满意，但部分患者仍残存不同程度的感觉/运动功能障碍和/或膀胱/肠道功能障碍，需要进一步的康复治疗。然而不幸的是，少数患者在术后几个月甚至几年内会出现不同程度的感觉/运动功能障碍和/或膀胱/肠道功能障碍的加重，这又是什么原因导致的呢？很多人第一反应是康复治疗所致，因为患者目前正处于康复治疗阶段，但这种想法是极其不科学的，因为病人康复之前医生及康复治疗师会充分评估后制定合理的康复治疗方案，极少有可能引起神经损伤加重。脊髓损伤病人为提供满意的减压效果和稳定性，基本上均植入脊柱内植入物，但对于严重骨质疏松、严重骨折、内植入物位置欠佳、术中反复修改钉道患者，存在脊柱内植入物松动风险，及时快速复查脊柱X线及CT观察内植入物情况至关重要，严重时需复查脊柱磁共振观察脊髓情况，此种情况较少见，因为手术医生会根据患者具体情况及术中情况对病人及家属反复叮嘱，重视程度均明显增加。讲起这个问题时，就要从脊髓损伤的病理生理谈起，脊髓损伤本质上是呈双阶段性的，第一阶段主要为受伤初期脊髓的机械化损伤。第二阶段为受伤后的慢性长期渐进性损害，主要包括血管功能紊乱、水肿、局部缺血、兴奋性中毒以及自由基生成。第二阶段的损伤过程一般在第一阶段结束后开始并可持续数周甚至数年。脊髓损伤的第一阶段发生在患者外伤时，脊髓上机械暴力的严重程度直接决定了脊髓受损的严重程度，脊髓损伤第一阶段可通过早期的检查（X线、CT、MRI）明确诊断；脊髓的第一阶段损伤后将引起一系列的系统性、细胞性以及分子性等瀑布样反应，损伤从初次受伤部位发展至邻近的白质或灰质部位，这种延迟性的、渐进性的、持续性的组织损伤被称为二次脊髓损伤（脊髓损伤第二阶段)。一般来说，初次损伤的暴力程度决定了随后的失血量和出血范围，从而影响了组织缺血的程度以及二次损伤的其他方面。而二次脊髓损伤的进程包括组织缺血反应、自由基生成、氧化应激作用、离子调节异常、谷氨酸毒性、线粒体功能紊乱、血-脊髓屏障破坏、神经炎症，以及细胞死亡和凋亡。脊髓损伤患者术后几个月至几年内出现不同程度的症状加重，排除内植入物松动可能后，基本考虑脊髓的二次脊髓损伤。可怕的瀑布样反应会加重脊髓的二次损伤，目前没有特效药物，康复治疗是脊髓损伤患者十分重要的功能恢复手段，旨在提高患者部分肢体及大小便功能、改善生活自理能力、预防相关并发症。2023年02月09日362
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席焱海副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 脊髓损伤刚做完手术，请问目前国内修复神经最好什么方法？ 这个脊髓神经啊，它和周围神经不一样，脊髓神经目前来说没有什么特别好的一个修复方法啊，我们看到这个脊髓损伤每年呃，国家都是支持了很多很多经费在研究，怎么样这个脊髓啊，能够恢复到一个正常的一个状态啊，确实现在有很多有很多研究，也有很多新的一些东西出来，但是目前为止还是没有特别好的办法，我们脊髓损伤了以后啊，你像刚做完手术，我们能做的就是说什么一个就是。 营营养神经，哎，各种方法去营养神经，怎么营养神经呢？你包括用药物啊，有些比较好的比较贵的药，你像这种神经节苷酯啊之类的药物去促进，促进他这个神经的修复，还有就是做高压氧舱啊，在仰舱里面吸氧也可以促进这个神经的修复，好吧，这是一个经营样的治疗，剩下就是锻炼，功能锻炼也很重要啊，好的功能锻炼和差的功能它会差很多的，好吧，你打个比方，你脊髓损伤了，你下肢力量不够，你要锻炼下肢的力量，你可能现在没办法走，但是你可以通过在床上的一些锻炼，也能很有效的恢复下肢的一个力量，让你能够后期啊，能够下定心走的，好吧，这个其他的没有什么好办法。 你可以找一家这个好的康复医院进行一个康复治疗啊，因2023年01月20日49
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郭乾臣主任医师 天津医科大学总医院 骨科 男性，59岁。“四肢麻木无力、行走不稳2年；颈部外伤后行走障碍4小时”急诊收入院双上肢麻木、疼痛，躯干部束带感，下肢麻木，勉强独自站立，双手无力、笨拙，勉强持勺子进食。坐轮椅入院。术前JOA评分：8分入院后积极术前准备，行颈椎前路显微镜辅助下微创ACDF手术（颈5/6,颈4/5),术后3个月复查，JOA评分13.5分。恢复良好，生活自理。（医生的话：脊髓型颈椎病需要及时手术，才能取得更好的康复效果；延误的手术或合并外伤后，瘫痪或不全瘫痪再行治疗，效果会大打折扣、生活质量受损）我是天津医科大学总医院脊柱外科郭乾臣医生，颈椎病、脊髓损伤诊治具有丰富经验；门诊时间：周二下午，周五上下午；门诊楼三层骨科门诊304室。2023年01月12日147
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王辉主治医师 河北医科大学第三医院 脊柱骨科 脊髓完全性损伤三年了，能做神经干细胞移植吗？你可以尝试一下，但是它效果怎么样，我不太好，不太好说，我个人认为这个技术不是很成熟。 嗯，做完之后可能恢复的并不像你期待的那么好，嗯，举个例子，桑兰你应该能听说过，桑兰是以前体操运动员，他是外伤导致的颈椎以下的截瘫，你说他的从医疗就医的条件，包括他的资社会资源来说，他应该能接触到更更多的一些治疗技术，但是到目前为止它还没有恢复，所以说我非常同情你，但是呢，您这个这个费用，这种肝结胞移植的费用应该不低，但是这个，呃，效果呢，可能并不像你期待的这么好，所以我觉得你也可以再打听打听，好吧，这是我的个人意见，你可以再跟其他人问一问。 微创是不是不用锻炼，开放损伤大，要短？2022年12月19日32
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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 颈椎处于头颅和躯干之间，是脊柱活动度最大的节段，周围缺乏坚强的保护，加之颈椎的体积﹑强度较其他椎体小，轻微损伤即可造成严重后果。根据其解剖特点分为上颈椎和下颈椎。流行病学研究显示，颈椎损伤在急性脊柱脊髓损伤中约占20%～33%。上颈椎又称枕颈段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、枢椎(C2)三部分组成，位于脊柱顶端，上颈椎损伤在颈椎损伤中约占30%,其中多数合并有下颈椎损伤。下颈椎是指颈3至颈7(C3～C7)节段，约70%颈椎损伤发生在下颈椎。颈椎损伤多为高能量伤，受伤机制复杂，常因脊髓损伤导致呼吸、循环功能障碍，致死、致残率高，早期正确处置对挽救患者生命、防止脊髓继发性损伤至关重要。目前我国尚无颈椎损伤急诊诊治相关指南共识，本共识旨在规范和提高颈椎损伤的急诊救治能力，为急诊医生提供诊疗依据。1上颈椎损伤上颈椎损伤是指枕-寰-枢椎复合体任何结构的损伤，患者神经症状轻重不一。上颈髓为延髓的延续，伤情危重者伴有不同程度的脑干和高位脊髓损伤，表现为四肢痉挛性瘫痪，可因延髓损伤致中枢性呼吸、循环衰竭而迅速致命。然而，多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，但这类患者常有潜在危险，需进一步检查明确诊断，及时处置。1.1损伤分类1.1.1寰枕关节损伤寰枕关节损伤多由交通事故引起，严重者如寰枕关节脱位，多在事发现场直接死亡，幸存者常有高位颈脊髓及颅脑损伤，多表现为四肢瘫、中枢性呼吸和循环衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占颈椎骨折的2%～13%,约占上颈椎骨折的25%,可表现为前弓、后弓、侧块骨折和前结节、横突骨折。其中前后弓同时存在的骨折称为Jefferson骨折，受伤机制是轴向压缩应力导致侧块向侧方移位，可合并横韧带断裂和撕脱骨折，因椎管变宽，一般不发生脊髓受压。1.1.3寰椎横韧带损伤寰椎横韧带损伤指寰椎横韧带体部断裂或寰椎横韧带在止点处与侧块分离，横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要指标,临床上常视寰椎横韧带损伤情况选择治疗方案。1.1.4枢椎骨折枢椎骨折约占颈椎骨折的20%,枢椎骨折分为齿状突骨折、Hangman骨折(创伤性枢椎滑脱)和枢椎椎体骨折。其中齿状突骨折最常见，约占枢椎骨折的60%。1.1.5寰枢椎旋转半脱位寰枢椎旋转半脱位是C1在C2上的旋转半脱位，造成C1-2关节一侧脱位，另一侧位置正常，在成人这种损伤通常是由机动车事故所引起。患者就诊时多有颈部疼痛、斜颈和活动受限，初次就诊容易被漏诊，薄层CT扫描、三维重建检查可以确定诊断。1.2影像学诊断由于寰椎特殊的解剖形态和位置关系，加之寰椎骨折多没有脊髓损伤的特异性症状、体征，单纯X线检查易导致寰椎损伤漏诊。因此，对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检查，CT能良好地显示寰椎的解剖结构和损伤类型，发现隐匿性骨折。枢椎齿状突骨折首选CT检查，对怀疑有颈部损伤而不能排除齿状突骨折的患者，在CT检查前应预防性颈部制动保护。没有条件行CT检查，X线诊断需包括张口位、正侧位和在监护下的过屈/过伸位动力位片。MRI能显示椎间盘韧带复合体损伤(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓损伤，可与X线、CT联合应用综合评估上颈椎损伤。推荐意见1:多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，单纯X线检查易导致漏诊。对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检查，从横断面和矢状面观察局部影像表现，避免遗漏隐匿性骨折等，同时在明确诊断前应预防性颈部制动保护。1.3稳定性判断上颈椎包括颈1和颈2复合体，由于结构比较特殊，是颈部活动的主要节段，承担34%颈椎屈伸活动和50%颈椎旋转活动。上颈椎损伤后寰枢椎是否稳定是患者进一步治疗方案选择的重要依据，也是是否出现迟发性脊髓损伤和神经功能障碍的重要因素。1.3.1寰椎骨折的稳定性判断寰椎的稳定性主要依赖于寰椎横韧带的完整性,可通过张口位X线、CT检查和MRI进行评估。成人有以下之一情况出现，则提示寰椎横韧带断裂、寰椎骨折失稳:①张口位X线或CT检查显示寰椎两侧块相对于枢椎外缘侧方移位之和>6.9mm;②寰齿前间隙>5mm;③CT显示寰椎侧块内侧缘撕脱性骨折块；④MRI检查显示横韧带断裂。1.3.2枢椎齿状突骨折的稳定性判断最常见的齿状突骨折是齿状突基底部及枢椎椎体上部的横行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齿状突骨折，属于不稳定骨折类型，保守治疗导致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的稳定性判断Hangman骨折是发生在枢椎上下关节突之间的椎弓峡部骨折,不稳定Hangman骨折在动力位X线片上显示枢椎相对于C3移位、成角，MRI显示伴椎间盘韧带复合体完整性破坏。2下颈椎损伤下颈椎相邻椎体后关节面向前倾斜与横截面呈45°,韧带和关节囊损伤易导致上关节突向前脱位。下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，双侧关节突脱位属于不稳定损伤，多合并脊髓、神经损伤，而大部分单侧关节突脱位属于稳定损伤。2.1损伤分类2.1.1下颈椎损伤分类评分系统临床沿用已久的Allen分类是依据下颈椎损伤的形态学表现(影像学)推测患者的受伤机制，对临床治疗的指导意义不强。AO分类着重于椎体骨损伤程度的描述，局限性是缺乏对神经损伤的评估，且过于繁琐，不利于临床推广。近年出现的下颈椎损伤分类(sub-axialinjuryclassification,SLIC)评分系统考虑了椎体形态学表现、椎间盘韧带复合体状态、神经系统评估三方面参数，并给予评分，量化了损伤程度,见表1。循证医学的系统回顾分析表明，SLIC评分系统在合理性和对临床治疗指导性方面明显优于其他分类。2.1.2脊髓损伤颈段脊髓损伤多表现为四肢瘫，损伤机制包括原发性损伤、二次创伤和继发性损伤。其中原发性损伤依据病理改变分为脊髓震荡、脊髓实质性损伤(挫裂伤)和脊髓受压三类。避免二次创伤、减轻继发性损伤是颈椎损伤急诊处置的关键。2.1.2.1脊髓震荡与脊髓休克脊髓震荡是暂时性的脊髓功能抑制，表现为驰缓性截瘫，多为不全瘫，病理上无实质性损伤。脊髓功能在伤后数小时内开始恢复，常在几日内完全恢复正常。脊髓休克是急性脊髓实质性损伤的早期表现，损伤平面以下的脊髓功能处于抑制状态，表现为暂时性驰缓性截瘫，脊髓腰骶段支配的运动、感觉和反射功能均完全丧失。脊髓休克是暂时性的，可持续24h以上。肛门反射、龟头球海绵体肌反射、Babinski的出现标志脊髓休克终止，随后将出现相对应损伤平面上运动神经元瘫痪的各项临床表现。2.1.2.2脊髓挫裂伤与脊髓受压脊髓挫裂伤是受伤瞬间骨折移位造成的脊髓实质性损伤，可为脊髓实质的部分性损伤，也可能是完全性的横贯伤。脊髓受压是由于移位的骨折块、脱位的椎骨、脱出的椎间盘或皱折的韧带组织等压迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓实质性损伤。2.1.2.3脊髓二次创伤脊髓二次创伤指颈椎损伤后颈椎失稳，由于未能及时发现或处置、操作不当造成脊髓、神经再次受到机械力损伤，脊髓和神经功能障碍加重。2.1.2.4脊髓继发性损伤脊髓继发性损伤指脊髓损伤后脊髓内部发生出血、水肿、炎性反应等一系列病理生理改变，并于伤后12～72h达到高峰,加重脊髓损伤和神经功能障碍。2.1.2.5四肢瘫四肢瘫是颈段脊髓损伤造成的神经功能障碍，表现为双上肢、双下肢和躯干部分或完全性运动感觉障碍，分为完全性四肢瘫与不完全性四肢瘫。完全性四肢瘫是颈脊髓的横贯性损伤，在脊髓休克终止后，损伤平面以下仍没有任何感觉、运动的恢复，造成完全性四肢瘫。不完全性四肢瘫是颈脊髓的不完全损伤，脊髓功能可有不同程度的恢复，包括前脊髓综合征、脊髓中央综合征、脊髓半切综合征和后脊髓综合征四种特殊类型。2.2影像学诊断X线是最基本影像学检查。正位片可观察椎体形态、上下棘突间隙或椎弓根间距有无改变，侧位片可观察相邻两椎体间有无移位、成角，颈椎生理曲度有无改变等情况。由于肩部的遮挡，X线检查时应将患者双上肢向下牵拉以显示C6以下椎体。关节突骨折、脱位，峡部骨折在斜位X线片上显示更清楚。因此，下颈椎X线检查应包括正、侧位和双侧斜位片，以避免漏诊。当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳，应在监护下进行过屈/过伸位X线检查以明确诊断。薄层CT扫描、三维重建比X线检查能更全面地显示脊柱骨性结构损伤，准确了解下颈椎骨折形态、椎管占位情况。MRI可明确椎间盘、后方韧带复合体结构损伤以及脊髓神经受压、损伤情况。因此，下颈椎损伤可联合X线、CT、MRI检查进行综合评估。2.3稳定性判断White标准：①颈椎侧位X线片显示损伤节段相邻两椎体间移位超过3mm; ②相邻两椎体间成角>11°。符合上述标准说明颈椎间盘韧带复合体结构损伤，确定为不稳定，影像学有以下三点表现作为参考：①相邻两棘突间距离增宽；②颈椎生理弧度消失；③关节突间接触面丧失超过50%,平行关系消失。推荐意见2:下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，避免二次创伤、减轻继发性损伤是急诊处置的关键。当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳。对怀疑有下颈椎损伤的患者首选薄层CT扫描、三维重建检查，可避免常规X线检查出现的遗漏，联合MRI检查可进一步明确椎间盘、脊髓、后方韧带复合体结构损伤情况。3颈椎损伤现场处理颈椎损伤现场处置包括在损伤发生地点对伤者实施的紧急救护，以及向医院转运途中的救护。现场处置正确与否直接关系到伤者的生命安全及后续治疗的效果。现场处置中，对有外伤史伴颈部疼痛、四肢神经症状者都应按颈椎损伤处置；对创伤后意识障碍或昏迷者也应按颈椎损伤处置；对高处坠落、车祸等高能量损伤、多发伤者都应考虑到颈椎损伤可能。3.1现场初次评估颈脊髓损伤，尤其是C3及以上平面脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命。现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤，及时处置。可按照ABCS进行快速评估：A(Airway)—评估气道是否通畅；B(Breathing)—评估呼吸状况是否稳定；C(Circulation)—评估循环状况是否稳定；S(Spine)—检查肢体活动、感觉、反射等，初步评估脊髓损伤平面和程度。3.2急救与转运3.2.1基本生命支持(BLS)对急性呼吸衰竭和循环功能障碍者给予呼吸、循环功能支持，包括：A—开放气道，保持气道通畅，必要时建立确定性人工气道，操作中注意维持颈椎中立位，轴性固定，避免脊髓损伤；B—保证有效通气、吸氧，可采用呼吸球囊等人工辅助通气；C—维持有效循环功能，首先要排查有无外出血等其他因素导致的循环功能障碍，实施液体复苏。3.2.2颈椎初期稳定对考虑有颈椎损伤的患者应行脊柱制动，采用硬质颈托固定颈椎，同时用固定带将躯干可靠地固定于带衬垫的硬床(板)上以有效限制颈部活动。外伤昏迷患者不能排除有颈椎损伤，漏诊可造成二次损伤，导致神经功能进一步恶化，应按有颈椎损伤予以固定、制动。颈部穿刺伤者不建议颈托固定，可在颈部两侧放置沙袋或衣物等维持颈椎稳定。3.2.3搬运颈椎初步稳定后，在3～4人协助下保持轴位翻身、移动、搬运患者，避免颈部扭转或屈曲、加重骨折脱位及脊髓损伤。3.2.4转运转运途中配备氧疗、吸痰、机械通气等转运设施，动态监测呼吸、心律、血压、氧饱和度等生命体征，防止脊髓二次创伤、压疮和低体温。推荐意见3:现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤并给予优先处置。C3及以上平面颈脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命，应给予呼吸、循环功能支持。对不能排除颈椎损伤者都应行颈椎(脊柱)制动，在搬运和转运时防止脊髓二次创伤。4颈椎损伤急诊科处理4.1再次评估通过病史、查体、辅助检查，对患者伤情和全身状况进行综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序。4.2再次进行ABCS评估对大出血、张力性气胸等致命性伤情和颅脑、胸腹部重要器官损伤，及时优先处置。4.3对致伤因素、损伤机制、神经功能损伤演变、治疗经过进行评估在生命体征稳定的前提下，进行全面问诊、查体，了解受伤时间、致伤因素、致伤机制、损伤部位、神经功能障碍演变情况和处置经过等。采用美国脊髓损伤学会(ASIA)Frankel分级进行神经功能检查和脊髓损伤严重程度评估。建议伤后第1周每天均进行伤情再评估，避免由于神经功能障碍而遗漏的损伤，包括胸腹部脏器损伤、四肢骨关节损伤等。4.4实验室检查常规进行血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功等实验室检查。4.5影像学检查约20%脊柱损伤为多节段损伤，上颈椎损伤中多数伴有下颈椎损伤,颈椎损伤常规行全脊柱影像学检查，首选三维CT。合并神经功能症状者行全脊柱MRI检查。对多发伤、高能量损伤，创伤后意识障碍或昏迷患者，应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查。意识障碍、昏迷和头部损伤者应行常规头颅CT检查。对有颅底骨折、寰枕脱位、横突孔内骨折移位超过1mm及关节突脱位者，建议CT造影(CTA)确定有无椎动脉损伤。合并脊髓损伤可行磁共振造影(MRA)明确是否有椎动脉损伤。昏迷患者应在MRI排除椎间盘韧带复合体损伤后才能去除颈托固定。推荐意见4:在急诊科对颈椎患者伤情和全身状况进行再次全面综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序，避免由于神经功能障碍造成伤情遗漏。建议颈椎损伤常规行全脊柱三维CT检查，创伤后意识障碍或昏迷患者应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查，避免遗漏致命伤情。4.6急诊处置急性呼吸衰竭、低血压休克是颈椎损伤最早出现的并发症，常需在急诊科紧急处置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是颈椎损伤患者早期死亡的重要原因，应进行血氧饱和度、血气分析等动态监测患者呼吸功能。对于C3-4以上平面脊髓损伤，如为完全性脊髓损伤，尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗，并加强后续气道管理。下颈髓损伤常因膈肌和肋间肌功能障碍出现进行性呼吸衰竭，可根据患者伤情预防性气管插管或气管切开。可采用可视喉镜、经皮气管切开等方式，确保操作中颈椎处于中立位和轴性固定，避免过度仰伸。4.6.2持续性低血压约20%颈髓损伤患者伤后出现持续性低血压伴心动过缓。不同于血压低、心率快的失血性休克，颈髓损伤低血压的主要原因是脊髓交感神经传导受损导致的神经源性休克,这种情况下为升压大量补液有可能带来全身状况的恶化。持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHg,以减少继发性的脊髓缺血损伤。液体复苏治疗时，可辅以多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药维持血压。4.6.3急性脊髓损伤脊髓损伤药物治疗临床疗效尚待观察，目前还没有发现对脊髓损伤有明确治疗作用的药物。部分药物一定条件下的早期应用能在一定程度上减轻伤后脊髓水肿、局部炎性反应，有利于神经功能恢复，临床应用较多的有甲基强的松龙。大剂量甲基强的松龙等激素冲击治疗仍有一定争议。甲基强的松龙冲击治疗的用药时间与给药剂量是影响疗效的关键因素。随机对照临床研究结果显示，脊髓损伤3h内给予甲基强的松龙治疗达24h可显著改善伤者预后，若3～8h开始治疗，则需用药48h才能显著改善预后。目前，只建议对成年急性脊髓损伤8h以内，且无消化性溃疡、糖尿病等明确禁忌证者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗[第1小时30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],时间不超过48h。促红细胞生成素、米诺环素等药物在有限的随机对照试验中显示了对脊髓损伤的疗效，但确切疗效尚待观察。甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。推荐意见5:对于C3-4以上平面完全性脊髓损伤，应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗。脊髓损伤后持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，应尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHg。目前临床还没有对脊髓损伤有明确治疗作用的药物，只建议对成年急性脊髓损伤8h以内者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗，时间不超过48h。甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。5颈椎损伤非手术与手术治疗颈椎损伤非手术治疗和手术治疗的选择，取决于是否有神经损伤和椎体不稳定。5.1非手术治疗稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效。下颈椎损伤SLIC评分≤3分时，采用非手术治疗；SLIC评分4分时，则根据患者具体情况决定是否手术治疗。5.2手术治疗5.2.1手术目的骨折脱位复位，解除脊髓压迫，为脊髓神经功能恢复创造条件；恢复颈椎序列，重建颈椎即刻稳定，利于早期康复锻炼。5.2.2手术指征不稳定寰椎骨折近年来倾向于手术治疗，但确切手术指征尚不完全明确；不稳定枢椎骨折需手术治疗。下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。5.2.3手术时机脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。对颈椎骨折伴脊髓损伤患者，力争在24h内手术治疗，有进展性神经功能损伤者应急诊手术减压。不完全性颈脊髓损伤患者，损伤12h内超早期手术减压有利于神经功能恢复，但应除外颈脊髓中央束损伤的患者，此类损伤多数学者建议伤后2周内手术。无脊髓损伤的患者应尽早手术治疗。推荐意见6:稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效，下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。结合我国目前医疗状况，建议在伤后72h内尽早手术，以解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性。5.2.4手术方式颈椎损伤有前路、后路、前后联合三种手术方式。入路选择应根据损伤形态、节段、脊髓受压状态、颈椎生理前凸情况，结合患者全身状况和术者手术技能进行选择。6颈椎损伤常见并发症防治6.1肺部感染因呼吸中枢或膈肌、肋间肌功能障碍，颈椎损伤患者常出现呛咳反射减弱，咳痰无力，并发肺部感染，因此治疗上应以保持呼吸道通畅﹑加强气道分泌物排除、防止肺部感染为主要目标。应动态监测患者呼吸功能，对有呼吸衰竭倾向的患者早期或预防性气管插管、气管切开，有助于气道管理和肺部感染防控。对颈椎骨折、脱位者及时手术复位固定、早期康复锻炼，也有利于肺部感染的防控。6.2低钠血症低钠血症是脊髓损伤患者较为常见的电解质紊乱，发生率约为13%～19%,多于伤后1周内出现，损伤程度越重、平面越高，低钠血症的发生率越高，程度越重。脊髓损伤后的低钠血症分为稀释性低钠血症和低血容量性低钠血症，稀释性低钠血症补钠的同时需限制液体摄入，低血容量性低钠血症补钠的同时需补液扩容。6.3深静脉血栓(DVT)由于长时间卧床制动，肢体失神经支配及肌肉活动减少，DVT是脊髓损伤后的常见并发症，多在伤后2周内发生，应对患者进行DVT危险因素和出血风险评估，并采用物理或药物预防DVT发生。药物可使用预防剂量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外颅内出血或多发伤出血控制后36h内尽早使用。6.4泌尿系感染因脊髓损伤后膀胱功能障碍，导致尿潴留，泌尿系感染也是常见并发症，预防膀胱过度膨胀和泌尿系感染是处置重点。脊髓损伤早期应留置尿管保护膀胱功能，每1～2周更换一次尿管以减少泌尿系感染。伤情稳定或每天尿量正常后，开始间歇导尿，每4～6h导尿一次。如尿液浑浊、沉淀物较多时，酌情行膀胱冲洗，定期行尿常规、细菌培养检查，一旦有感染，可根据药敏试验结果选用抗菌药物。6.5体温调节障碍脊髓损伤，尤其是高位脊髓损伤的四肢瘫患者可表现持续高热，主要原因有：交感、副交感神经系统失衡导致散热障碍；颈脊髓损伤后全身皮下血管扩张，汗腺麻痹出汗减少；环境温度升高，机体体温调节障碍，体温升高。可采用保持病室通风、调节室温，酒精擦浴物理降温，冬眠药物降温等方法处置。6.6肠道功能障碍排便困难、腹胀是高位脊髓损伤后常见的肠道功能障碍。可能与结肠平滑肌和骨盆横纹肌的正常协同功能丧失有关，也与脊髓损伤后结肠动力下降，大脑对肛门括约肌控制的丧失，以及躯体大范围肌力的衰减等因素有关。可采用饮食调理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌肠剂、栓剂等措施缓解症状。6.7压疮压疮是截瘫患者最常见的并发症，是由于患者长期卧床，感觉运动功能减退或丧失，无力自主变换体位，体表骨隆突部位皮肤组织持续受压，局部缺氧，最终坏死而形成的溃疡。从脊髓损伤急性期开始加强护理，采用动力床垫、乳胶垫等隔离工具，改变受压区的位置(每2～4h),营养支持，局部用药等措施防治压疮。7颈椎损伤后康复如今，康复治疗已经介入脊髓损伤患者的急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段，康复治疗既包括机体感觉、运动功能的康复，也包括患者心理的康复。在专业康复师和心理治疗师联合指导下进行系统、科学的康复治疗，对减轻患者心理障碍，配合治疗，改善或增进损伤后尚存的残余功能，最大限度减轻残疾程度，帮助患者更好适应社会均有极大的促进作用。在脊髓损伤急性期就可采用对运动障碍关节进行被动活动，将关节置于与预期畸形位置相反方向上，主动肌力增强锻炼等措施加强康复。专家组成员(以姓氏笔画为序):于学忠,马可,马骏骐,王成,王旭东,王兴宇,王伯良,王振杰,王海涛,王瑞兰,方邦江,毛恩强,尹文,邓进,邓颖,左永波,卢中秋,田军,田英平,白祥军,邢吉红,吕传柱,朱长举,朱华栋,向强,刘宇鹏,刘红升,刘明华,刘鋳,闫乐媛,闫柏刚,关键,许硕贵,阳文新,苏琴,杜同海,杜贤进,李小刚,李占飞,李仕来,李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,杨立山,杨灿菊,肖开提·依不拉音,吴利东,吴国平,吴京兰,何小军,何武兵,狄宝山,沈开金,张文武,张可,张伟,张玮,张茂,张国秀,张建波,张新超,陈中伟,陈凤英,陈旭岩,陈志,陈威,陈海鸣,陈锋,陈翔宇,陈聚伍,陈聪,陈飙,武钢,范晨芳,林炳锵,金红旭,周人杰,周荣斌,郑艳杰,单爱军,赵小刚,赵刚,赵晓东,赵敏,侯利民,洪广亮,费军,姚咏明,姚爱明,秦历杰,聂时南,栗枫,柴艳芬,党星波,钱传云,徐军,徐贵森,徐宪辉,徐峰,高峰,郭浩,唐华民,唐忠志,唐柚青,桑锡光,黄亮,黄鑫,曹阳,曹钰,崇巍,康健,章福彬,商德亚,梁显泉,彭娜,彭鹏,彭磊,蒋龙元,曾冬梅,窦清理,蔺际龑,裴俏,潘险锋来源：中国急救医学2022年3月第42卷第3期2022年12月10日743
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