急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死是多发于秋冬天的眼底疾病，由于单纯或水痘病毒感染神经节所导致的急性的葡萄膜炎和视网膜炎症。典型的特征：视网膜大量的坏死灶，玻璃体混浊，视网膜血管闭锁。典型的症状：患者眼红可有眼痛，“急剧”视力下降。如果没有积极抗病毒治疗，患眼常常在两周以内，视力迅速下降到只有指数或者是光感。视网膜的坏死造成裂孔性视网膜脱离，最后导致眼球萎缩。所以这个病就叫作“急性、视网膜坏死”。下图的患者是位壮年男性，右眼急性视网膜坏死，当地诊断不很明确，同时给予了抗病毒和抗真菌治疗，抗病毒治疗的浓度不够，效果不好。2周后视网膜有大量的坏死灶和裂孔性视网膜脱离、出血、血管闭锁。（见下图。）来我院就诊时，右眼已经只有光感。经过接近2小时玻璃体视网膜手术的奋力抢救，清除感染灶，并且进行眼内激光。术后视网膜平复。但遗憾的是视网膜的血管已经闭锁，没有血供。所以视力仅仅恢复到0.1。（见下图）再次强调：急性的视力下降，有前后节炎症累及视网膜，特别是有病毒感染全身症状的患者，可能是患了急性视网膜坏死。应尽早做抗病毒药物的眼内注射以及全身的治疗。等到视网膜脱离了再进行手术，效果就不好了。

由于ARN 的自然转归通常具有毁灭性，因此利用辅助手段确诊病因和排除非病毒感染因素十分必要，但辅助手段不应耽误经验性治疗。 医生可能询问患者哪些问题？ ●眼前黑影发生多长时间了？ ●视力有没有短期内明显下降？ ●全身有没有其他疾病史，特别是病毒性脑炎、肝肾功能不全和过敏性疾病等病史？ ●有没有做过HIV相关检查等 ？ ●是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？ ●平时工作压力大吗？作息是否规律？ ●平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好等？ 患者可以咨询医生哪些问题？ ●我为什么会得ARN？需要做哪些检查能确诊我的病？ ●我需如何积极配合诊疗？如何能提高视力预后？ ●目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？ ●对侧眼如何自我检查，发生哪些症状要及时就医？ 治疗 ARN的治疗为抗病毒治疗为主，辅助抗炎、抗血栓治疗。 药物治疗 抗病毒药物： 1阿昔洛韦10mg/（kg.8h）（1500mg/m2），静脉注射；或800mg，口服，每天5次 2更昔洛韦5mg/（kg.12h），静脉注射和（或）玻璃体腔注射（200～400 ug，每周注射1次） 抗炎药物： 1 甲基泼尼龙 500mg/d，静脉注射，连用3天 2 泼尼松 0.5～1mg/（kg.d），缓慢平稳减药 抗血栓药物： 1 标准肝素或阿司匹林 100mg/d 手术治疗： 1. 玻璃体腔注药术： 对于全身药物治疗后，病情不能控制，但尚未发生PVR或视网膜脱离的ARN患眼，及早进行更昔洛韦玻璃体腔注药术，可获得满意疗效，显著改善其预后。 2. 玻璃体手术： 对于已经出现孔源性视网膜脱离或者牵拉性视网膜脱离的患者应施行玻璃体切除术联合气/液交换术、眼内激光光凝术以及惰性气体或硅油填充术。玻璃体切除术时眼内灌注液中加入更昔洛韦4 ug/ml。 其他治疗方法 激光治疗：为预防视网膜脱离，可在周边部病变边缘正常视网膜部位行视网膜激光光凝术。 日常 当发生快速视力下降伴有畏光、眼红、眼痛、眼胀以及眼前黑影飘动时应及时就医。 如果已经明确诊断为ARN的患者应积极配合治疗并密切随访，观察患病眼病情是否已被控制，同时仔细检查对侧眼是否受累。 具体日常注意事项如下： 1观察有无眼红、眼胀疼，畏光、视力急剧下降伴眼前黑影等症状 如果一只眼已经发病，应密切门诊随访，观察对侧眼有无发病 2注意眼部卫生，提高免疫力 护理原则 心理护理： 由于发病急，发展快，视功能损害严重、治疗困难等，患者易出现紧张、恐惧、焦虑等负性心理，影响治疗效果。 因此医护应根据患者的性格，文化程度等向患者解释本病的相关知识，说明ARN具有双眼发病的趋势，但早期、足量、维持时间长的抗病毒治疗，能保持良好的视功能，减少对侧眼视功能的损害。 家庭其他成员也应关心患者，通过心理疏导，使患者降低恐惧，积极配合治疗。 用药护理： ●抗病毒用药的同时，应该密切关注患者的肝肾功能。 临床用药浓度不宜高，避免静脉推注，静脉滴注时应采用缓慢输注（1-2h以上）或静脉滴注前充实血容量，避免速度过快。 特别是对高龄、肾功能不全及过敏体质的患者，更应慎重。用药期间询问患者有无肾区疼痛、血尿等症状。 ●激素副作用观察： 用药前详细询问有无消化道疾病史和精神状况，用药期间联合应用胃黏膜保护剂，密切观察有无胃痛和黑便等症状。 ●玻璃体视网膜手术围手术期护理： 术后严格按照医嘱保持相应体位，如果进行硅油填充，应避免仰卧位，以防发生硅油进入前房相关的并发症。 预防 目前尚无针对ARN的预防方法，提高机体免疫力能一定程度预防ARN的发生，但尚无大样本数据支持。

就医 患者短期内出现单眼红痛，异物感，急性视力下降和眼前黑影的情况需要及时就医 1 如出现以下情况应及时就医： 眼前节刺激症状，有畏光、眼红、眼痛、眼胀以及眼前黑影飘动。 视力急剧下降，数天内即可降至0.1以下，如果发生小动脉闭塞性视神经病变，甚至导致视力完全丧失。 2 建议就诊科室： 眼科的眼底病专科 3医生如何诊断ARN？ ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。首先对患者进行眼部检查，特别是视力、眼压、散瞳后进行全面的玻璃体视网膜检查。对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查。 临床表现 1、眼前节表现： 出现不同程度结膜充血和睫状充血。角膜后可出现肉芽肿性前葡萄膜炎表征，主要为羊脂状沉着物（keratic precipitate，KP）（如图1），房水闪光可阳性。 眼前段也可表现为非肉芽肿性轻至中度的炎症反应，部分发生眼压升高，极少数可出现前房积脓。 2、眼底表现典型的三联征： 玻璃体炎，多灶性周边部视网膜炎及闭塞性视网膜小动脉炎。 早期可有轻度至重度玻璃体混浊，以后发展为显著混浊，并出现纤维化，中周部视网膜出现黄白色浸润水肿病灶，呈斑块状（如图2），以后融合并向后极部推进，视网膜血管炎性改变，以动脉炎为主，在动脉壁可见黄白色浸润呈节段状。动脉血管闭塞，视网膜脉络膜萎缩。 1 周边部视网膜： 周边部视网膜常有多发性、黄白色病灶、边界模糊、位于深层可累计360。周边部视网膜，可伴有视网膜出血。如治疗不及时，病灶可进一步扩大，累及后极部。 2 血管炎： 以视网膜小动脉炎为主，累及视网膜及脉络膜。视网膜动脉白线系血管闭塞所致。少数病例血管炎累及视神经，表现为视乳头水肿。当视神经受累时，病情恶化，短期内即光感消失。 3 晚期眼底表现： 由于ARN主要病理改变为全层视网膜坏死。病灶部位视网膜变薄、萎缩。由于玻璃体机化膜或机化条索牵引及视网膜萎缩，可出现孔源性视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离，发生率约86%。视网膜呈破布样，多发性网状裂孔，大小不等，最终引起视网膜脱离，甚至眼球萎缩。 具体相关检查 1. 视力、眼压、裂隙灯检查眼前节，散瞳后进行玻璃体视网膜检查，眼底照相等。 2. 针对眼部标本（房水和玻璃体）可行以下检查： 1 无论免疫功能正常还是免疫功能缺陷的患者聚合酶链式反应（PCR）直接检测样本中病毒DNA的阳性率高达80%～96%； 2针对免疫缺陷患者，间接检测手段如病毒蛋白抗体检测阳性率为50%～70%； 3对于可疑脑膜炎患者，应立即做头颅MRI 和腰椎穿刺，以排除并发疱疹病毒性脑膜炎或脑炎可能。 3. 视网膜和脉络膜血管造影（FFA+ICGA）检查： 可发现视网膜血管的无灌注区以及脉络膜血管异常，如脉络膜血管扩张、脉络膜血管通透性增强等。 4. 眼部B超： 当玻璃体炎症明显影响眼底可见度时，超声波检查对确定有无视网膜脱离，以及视神经炎所致的视神经鞘扩大都是非常有必要的。 5. 活动炎症期患者 活动炎症期患者的视网膜电流图（ERG）的a、b波降低甚至熄灭

概述 急性视网膜坏死综合征（ARN）：是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎，其特征是重度全葡萄膜炎伴有视网膜血管炎，周边大量渗出，视网膜坏死，玻璃体重度混浊，后期出现视网膜裂孔或者视网膜脱离。 1、是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎，治疗困难，视力预后差。 2、临床表现为急性视力下降伴飞蚊症，部分患者可双眼受累。 3、治疗为抗病毒为主，辅助抗炎、抗血栓治疗。 症状 ARN是眼科急症之一，患者短期内会出现单眼红痛、畏光、异物感、急性视力下降和眼前黑影。在未接受治疗的情况下，病程进展迅速且近70%的患者累计另一只眼。大于50%的患者出现由于视网膜坏死造成的视网膜萎缩和玻璃体增殖牵拉导致的孔源性视网膜脱离，最终视力丧失。 1 ARN的常见症状包括： 急性炎症时可出现眼红、眼痛或眶周疼痛，早期出现视力模糊、眼前黑影，病变累及黄斑区时可有严重视力下降。 约一个月后进入缓解期，炎症逐渐消退，眼红痛有所缓解但视力明显下降。 后期因发生视网膜脱离或者视神经萎缩，致视力丧失。 2 ARN常见并发症包括： 视网膜脱离是ARN最常见的并发症，可表现为渗出性、孔源性或牵拉性视网膜脱离。 增殖性玻璃体视网膜病变：是由于大量渗出物、炎性因子、炎症趋化因子进入玻璃体所致。 视网膜和（或）视盘新生血管膜形成：与视网膜毛细血管无灌注有关，当新生血管发生出血，引起玻璃体积血。 并发性白内障：以晶体后囊下混浊为最常见。 其他：一些患者可发生视神经萎缩 ，个别患者出现眼球萎缩。 1 ARN可能出现的危害和结局： 未经过抗病毒治疗，对侧眼受累发生率为64.9%，给予抗病毒治疗后仍有12.9%的患者对侧眼受累，一般于发病后1～6周发生。 因ARN预后通常较差，所以对患者视力危害大，尤其是双眼发病患者，短期内双眼视力明显下降，严重影响患者生活质量和心理健康。 病因 ARN是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎。 ARN的常见原因有哪些？ 疱疹族病毒感染视网膜后的临床表现各异，取决于病毒和宿主免疫系统间的相互作用，大部分表现为视网膜坏死。 健康个体感染疱疹病毒后多表现为ARN，而重症免疫功能不全患者感染后则表现为进展性外层视网膜坏死（PORN）和巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎。（后两者本文不做详述） ARN大部分由水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV）感染引起。 也有部分ARN由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV-1和HSV-2）感染引起。HSV-2感染多见于儿童和青少年，HSV-1多见于青壮年，VZV感染则多见于老年人。 哪些人容易患ARN病？ 免疫功能正常的健康青壮年或中年人，有或无远期疱疹病毒感染史或疱疹病毒性脑炎史。

急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)导致视网膜组织受损的眼部疾病，进展迅速，发病凶险，如能在早期得到及时和足量的抗病毒治疗，可以恢复较好，否则视力预后较差。 急性视网膜坏死可以治愈吗？ 有治愈可能性，部分患者视力可以完全恢复到发病前，但前提是要在病变早期得到确诊，临床上常因为缺乏眼内液检查结果而不敢确诊，给予错误的糖皮质激素或单纯免疫抑制治疗，导致大部分该病患者视力最终在0.1以下。 急性视网膜坏死症状有哪些？ 患者通常发病隐匿，常出现单侧（多见，有时可先后累及双侧）眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 如何治疗急性视网膜坏死？ 可疑急性视网膜坏死患者可以进行眼部前房穿刺，进行房水单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒PCR检测，确诊后，进行抗病毒治疗，一般为输抗病毒药物、眼内注射抗病毒药物和口服抗病毒药物，根据合并症情况考虑手术。

【头条】急性视网膜坏死的诊断与治疗 原创 2016-04-03 EBC 眼科学大查房 综述目的 急性视网膜坏死综合征（ARN）的发病机制不明确，并伴有视网膜脱落的高风险，临床诊断较困难。本文对ARN的诊断和治疗进行综述。 综述方法 对近期与ARN诊断和治疗相关的文献进行检索与回顾，总结ARN的临床表现、发病机制、诊断与检查和治疗。 最新进展 ARN是有疱疹病毒科，包括单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒，引起的罕见视网膜炎。ARN的诊断主要依据临床表现，荧光眼底血管造影、影像学检查及病原学检测可辅助诊断。对ARN的治疗应该综合进行，以静脉输注抗病毒药物为基础，并根据情况应用玻璃体腔内注射药物、激光光凝术及玻璃体切割手术等。 总结 对于ARN，进行早期确诊和选择适当的治疗方法很重要。开发新的治疗药物或用药途径，是今后研究的重点方向。 自1971年Urayama等[1]首次报告急性视网膜坏死（acute retinal necrosis，ARN）以来，该疾病逐渐引起广泛的关注和研究。Urayama等描述的病例特点为，急性单侧全葡萄膜炎伴视网膜动脉周围炎，进而发展为弥漫性坏死性视网膜炎，最终形成孔源性视网膜脱离[1]。 最近英国发表的2项全国性调查估计，ARN的年发病率约为1/2百万 [2, 3]。ARN是由疱疹类病毒感染引起的一种重症眼疾,发病后出现中度以上的玻璃体混浊、广泛视网膜坏死、视网膜变薄、多发裂孔和视神经萎缩等[1]。 目前已被发现与ARN发病相关的疱疹病毒包括：水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）及单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅰ型和Ⅱ型。还有一些研究认为巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）和Epstein-Barr病毒也可能为致病病毒 [2, 4-8]。 1. 临床表现 部分患者发病前有皮肤带状疱疹病史或感冒病史，也有部分患者无明显全身症状。急性期ARN可表现为眼红、眶周痛、畏光和（或）视力减退，伴眼前黑影飘动。 眼前段检查可发现存在前房炎症反应，可以为非肉芽肿性，也可以为肉芽肿性；也可存在浅层巩膜炎、巩膜炎或角膜炎。眼后段检查可见玻璃体炎性细胞浸润，眼底见小血管闭塞，周边部视网膜见黄白色坏死灶。 至晚期，大量色素上皮细胞通过视网膜裂孔移行至视网膜表面,加之玻璃体炎，导致玻璃体浓缩、机化,患者可出现增殖性玻璃体视网膜病变，甚至于视网膜出现片状全层坏死性视网膜炎或视网膜脱离。闭塞性动脉周围炎也经常存在。 约1/3患者的第2只眼受累，通常发生在6周时[4]，但也有首次发病数十年后出现对侧眼发病的报告[9]。 2. 发病机制 ARN为病毒感染所致，但具体的发病机制尚未明确，仍处于研究阶段。目前研究认为主要有3种，分别为： 2.1 血管炎导致神经病变 Culbertson等[4]认为，严重血管炎同时影响动脉和静脉，ARN患者的视力突然下降是由动脉炎性视神经病变导致的。Marc Mathias等[10]通过对一位患缺血性视神经病变的糖尿病妇女发生ARN的追踪研究，认为血管炎是水痘-带状疱疹病毒引起患者发生视网膜损伤的一个重要的机制。 2.2 眼内壁渗出液压迫视神经鞘造成缺血 Sergott等[11]人推测,视神经炎可引起渗出液和渗出物聚集在封闭和有限的硬膜下腔，压迫视神经，导致供给视网膜的血管系统缺血。荧光血管造影显示，视网膜血流量减少是视网膜血管炎和视神经受压迫造成的。Kojima等[12]认为，部分ARN患者可合并急性视神经乳头水肿和视神经鞘水肿，继而引起视网膜中央动脉或静脉阻塞，视神经受压可能是其主要原因。 2.3 疱疹病毒感染直接引起视神经炎和坏死 部分ARN患者在发病前几周出现不同程度的皮肤带状疱疹、单纯疱疹溃疡或急性水痘感染，表明病毒感染途径可能与血液播散相关。Labetoulle等[13]提出病毒转移的2种机制：① 为病毒局部转移感染视神经轴突（非轴突）；② 为通过轴突沿着视觉通路转移。转移感染的疱疹病毒可直接造成视神经炎和坏死，导致患者视觉功能严重受损。 3. 诊断与检查 3.1 临床诊断 基于ARN的临床特点和病程，美国葡萄膜炎学会执行委员会于1994年对ARN的定义进行了细化，这也是目前临床眼科医师诊断ARN的主要依据。ARN诊断标准包括：① 周边部视网膜存在一个或多个分散的视网膜坏死灶；② 未使用抗病毒治疗的情况下，疾病进展迅速;③ 疾病呈环状扩展；④ 存在动脉受累的闭塞性视网膜血管病变；⑤ 玻璃体和前房显著的炎性反应[14]。 3.2 荧光眼底血管造影术 荧光眼底血管造影术（FFA）可充分显示血管闭塞的程度和范围，也可显示继发于视网膜血管炎或炎症所致视神经压迫的视网膜血液充盈迟缓。FFA显示，早期视盘呈强荧光，白色病变区域早期视盘呈强荧光，明显渗漏，并且晚期视盘也呈强荧光。FFA可见视网膜动静脉充盈迟缓，表现为视网膜动脉闭塞表现，大片毛细血管无灌注[15]。 3.3 实验室检测 应用一些辅助检查可提高诊断率，其中用于鉴定感染性视网膜炎病原体的实验室检测方法比较有诊断价值。 辅助检查包括电子显微镜、病毒培养、抗原及抗体测定和眼内液聚合酶链反应（PCR）等，其中PCR基本滴度法已被用于帮助诊断ARN及鉴别致病的特异性病毒[16] 。对于感染性视网膜炎患者，较少量的前房水就足够用于检测VZV、HSV或CMV DNA[17, 18]。PCR的反应时间仅为数小时。弗朗西斯-普罗克特基金会开发的PCR序列，针对VZV、CMV和HSV的检测敏感性和特异性可分别达到95%和97%以上[19-21]。 ? 3.4 影像学检查 B超和计算机体层摄影（CT）等可显示视神经增粗。有几个案例报告，诊断为ARN患者（包括免疫正常和免疫低下的患者）的CT扫描显示视神经增粗[12, 22]。尽管如此，这对由ARN引起的视神经病变的诊断缺乏特异性和敏感性。 4. 治疗 4.1 药物治疗 4.1.1 抗病毒药物 抗病毒治疗已成为治疗ARN的主要治疗方法，其中阿昔洛韦静脉输注已经成为ARN起始治疗的标准方案。但在近年来，一批新的抗病毒药物和糖皮质激素也被用于病毒性视网膜炎的治疗。伐昔洛韦、泛昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠和更昔洛韦等都被用于治疗ARN患者。其中玻璃体腔内注射膦甲酸钠和更昔洛韦的新途径用药方式也被开发。 阿昔洛韦可选择性作用于疱疹病毒感染细胞，加速活动期ARN坏死病变的消退，防止坏死病变的范围扩大。但是口服阿昔洛韦的生物利用度较低，患者采用该治疗方法前通常会使用静脉滴注阿昔洛韦来诱导治疗。静脉滴注阿昔洛韦，每次5~10 mg/kg，3 次/d；病情严重者则滴注800 mg，5次/d，连用1~2 周。阿昔洛韦静脉输注不能过快，否则会引起肾功能受损和腰痛，但停药后可逆。因为阿昔洛韦不能杀死潜伏期病毒，为了防止停药后患眼复发或者健眼发病，因此需要维持治疗，口服阿昔洛韦片，400~800 mg/次，5次/d，维持6~14周。 伐昔洛韦是阿昔洛韦的L-缬氨酰酯，在人体肠道经过主动转运机制吸收之后，快速并完全在小肠和肝脏进行首过代谢，形成无环鸟苷和必需氨基酸L–缬氨酸。进入全身循环后，伐昔洛韦的细胞内动力学、代谢和排泄与阿昔洛韦相同。伐昔洛韦比口服阿昔洛韦有更高的生物利用度，口服伐昔洛韦的生物利用度为54％，是阿昔洛韦的3~5倍。口服伐昔洛韦250 mg，每日4次所产生的阿昔洛韦，在浓度-时间曲线的峰值浓度和面积，与口服阿昔洛韦800 mg，每日5次相同[23]。此外， 2 g，三次口服伐昔洛韦2 g，每日3次，可达到与静脉滴注阿昔洛韦相近的全身浓度[24-26]。Huynh等[24]认为，口服伐昔洛韦后，玻璃体液的药物浓度可有效治疗HSV和VZV等病毒感染。 更昔洛韦是目前ARN抗病毒治疗的主要药物，它的作用机制主要有：① 更昔洛韦是鸟嘌呤核苷酸衍生物，它的三磷酸盐可竞争性地抑制三磷酸脱氧鸟苷与DNA聚合酶结合，从而抑制病毒DNA聚合酶；② 更昔洛韦直接掺入病毒DNA,抑制DNA合成,阻止病毒DNA链延长,并且通过它的三磷酸盐在病毒感染细胞中积累而得以放大。静脉滴注(5 mg/kg)更昔洛韦数小时后，视网膜下液体药物浓度接近或高于血药浓度。 但口服或静脉应用更昔洛韦可能引起严重的毒副作用，包括骨髓抑制、消化系统症状、肝损伤、神经毒性损伤和肾损伤等[27]。 4.1.2 皮质类甾醇类药物 4.1.3 其他药物 ? 4.1.4 玻璃体腔内注射药物 4.2 激光治疗 4.3 玻璃体切割术治疗 5. 小结 ?综上所述，ARN的诊断主要依据临床表现，FFA、B超和CT等影像学检查，以及病原学的实验室检测的很好结合，可以辅助诊断，并对判断预后很有帮助。对ARN的治疗是综合的，以静脉输注抗病毒药物为基础，并根据情况考虑结合玻璃体腔内注射抗病毒药物、视网膜激光光凝术以及玻璃体切割术等，可改善治疗预后，降低视网膜脱离的发生率。开发新的治疗药物或用药途径，特别是开发局部治疗途径，尽可能挽救患者的视功能，是今后研究的重点方向。 （本文作者：内蒙古医科大学附属医院眼科 郭源源? 朱丹，北京朝阳医院眼科 陶勇）

【摘要】目的：急性视网膜坏死综合征是一种以中到重度葡萄膜炎、血管炎以及血管闭塞性视网膜坏死为特征的严重眼病，其早期诊断比较困难，有的甚至在行玻璃体视网膜手术过程中才被确诊。分析临床上急性视网膜坏死综合征误诊的原因，总结早期诊断的经验。方法：回顾我院5例未能及时诊断的急性视网膜坏死综合征病例的临床特点，诊治经过及最终预后，并分析误诊原因。结果：5例病例中，1例被误诊为虹膜睫状体炎，2例误诊为葡萄膜炎并视网膜脱离，1例误诊为视网膜中央动脉阻塞，1例被误诊为出血性视网膜血管炎。这些疾病在临床诊断过程中有必要考虑与急性视网膜坏死鉴别。结论：急性视网膜坏死综合征临床表现变异较大，有些表现不典型，临床工作中应充分认识此疾病。 【关键词】急性视网膜坏死误诊 0引言 急性视网膜坏死综合征(acuteretinalnecrosissyndrome,ARNS)，又称为桐泽型色素膜炎，以视网膜和脉络膜动脉的严重阻塞性血管炎，弥漫性坏死性视网膜炎，中度或重度玻璃体混浊和多发性孔源性视网膜脱离等为特征。可见于各年龄组，有报道12岁儿童亦可患病[1]。男女发病比例为1.5∶1。单眼占63%，双眼占37%，双眼可同时受累或间隔数周至数年发病，且有同1眼多次发病[2,3]。虽然ARNS发病率相对较低,但由于起病急、进展迅速、预后不佳,近年来越来越受到关注。早期及时诊断ARNS较为困难，多在出现了典型的视网膜坏死、小动脉闭塞、玻璃体炎，或出现并发症——视网膜脱离以后才被诊断，有的甚至在行玻璃体视网膜手术过程中才得到确诊。ARNS早期误诊率高，易与葡萄膜炎、眼内炎、视网膜炎、视网膜血管炎等疾病混淆。早期抗病毒联合激素治疗、预防性激光光凝及适当的玻璃体手术是减少ARNS并发症，挽救视力的有效手段，而这些治疗手段必须建立在及时、正确的诊断基础之上。我们回顾5例曾在我院眼科住院治疗，未能及时诊断的ARNS病例，报道其临床特点和诊治经过，并分析早期误诊的原因。ARNS最早于1971年由Urayama等[4]首次报道，1983年正式命名为急性视网膜坏死综合征(ARNS)，1994年美国葡萄膜炎学会研究组和教育委员会制定的诊断标准为[5]：周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚;未使用抗病毒药物时，病变发展迅速;病变向周围扩展;包括视网膜的血管炎;明显的视网膜、玻璃体炎症，可同时伴有视神经炎、巩膜炎等。ARNS的临床表现变异大，可伴有一些眼外表现，如脑膜炎[6]，眼眶蜂窝组织炎[7]等。Margolis等[8]最近报道了一组多发性后极部坏图1ARNS患者眼底彩照及荧光造影图A，B：患者2右眼术后10d眼底;C：患者3右眼术后1mo眼底;D,E：患者4左眼底显示颞上支动脉闭塞;F：引用Kolacny等[1]报道的ARNS眼底图，患者5的眼底情况与此类似，视网膜坏死隐匿于显著的周边视网膜出血灶后死性视网膜炎病例，认为是ARNS的特殊类型，这些病例同样表现为视网膜坏死、视网膜血管炎、玻璃体炎、前后葡萄膜炎，但其与传统ARNS不同的是：坏死性病灶以后极部视网膜为主，预后更差，视网膜脱离发生率更高。本组误诊的病例中患者4首先表现为左眼颞上分支动脉的病变，累及后极部大血管，病变部位正是当时诊断ARNS存在争议的地方。导致ARNS早期误诊的首要原因是对ARNS的认识不足和忽视，尤其是基层和社区医院。本组2例患者误诊为葡萄膜炎并视网膜脱离，患者就诊较晚，并发视网膜脱离致严重视力下降时才到大医院就诊。因此，应充分认识和掌握ARNS的临床表现。忽略散瞳后对周边视网膜的检查是误诊的另一重要原因，所以对合并玻璃体炎的前葡萄膜炎患者应常规散瞳，行眼底和三面镜检查，特别是对经散瞳、糖皮质激素治疗无效或反而加重者，应考虑ARNS，如本组患者1首先表现为前葡萄膜炎和隐匿的周边视网膜坏死。对于1眼发病的患者，必须双眼散瞳详细检查，并进行密切的长期随访，这样才能对两眼先后发病的患者，做到早期诊断和及时治疗。大量证据表明ARNS与疱疹病毒感染有关，房水、玻璃体以及视网膜下液均检测到病毒抗体或DNA,而血清病毒抗体检测(ELISA法)常耗时且易出现假阴性，我们的5例患者均未检测到血清病毒抗体。因此，临床上主张不把病原学检查作为诊断的必要条件，而主要根据其临床表现作出及时、正确的诊断[9]。聚合酶链反应(PCR)法检测房水或玻璃体是高效快速且灵敏度高的检测方法[10]，有助于ARNS的病因诊断，推荐对原因未明的坏死性视网膜炎进行玻璃体样本PCR检测[11]，可以提高阳性检出率。ARNS临床表现多样，有些不典型，在诊断过程中需与多种葡萄膜及视网膜疾病鉴别。

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100n92g.html 急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。 ARN在世界各地均有发生，在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15～75岁但小至4岁大至90岁均可患病此病有两个发病年龄高峰，分别在20岁和50岁左右。Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30～35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大组的ARN多是痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧，双眼同时受累者少见，中国报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1～6周，但在有些患者间隔时间很长据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病，最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者报道的结果中有较大差异，最低的为0.1%，最高的为1.3%(表1)，此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。在一组日本患者中，发现ARN与几种HLA抗原相关，但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。 急性视网膜坏死综合征主要是由病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起急性视网膜坏死综合征（ARN），尚无满意的解释。 发病机制： 一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。 视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。临床表现 1.症状患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 2.体征 (1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。 一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。 (2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。 视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密增厚，并从中周部向后极部视网膜推进后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。 玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。 除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。并发症 1.视网膜脱离此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%～86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月～数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。 2.增殖性玻璃体视网膜病变此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。 3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血引起玻璃体积血。 4.并发性白内障 疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。 5.其他一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。 诊断 美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准： ①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚。黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断； ②如果不使用抗病毒药物治疗病变进展迅速； ③疾病呈环状进展； ④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累； ⑤玻璃体和前房显著的炎症反应。视神经受累、巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的。 ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。 ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。 一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查： 1.房水和玻璃体抗体检测利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助但应注意不少ARN患者血清抗体或免疫复合物检查结果阴性因此不能仅根据阴性结果即排除ARN的诊断。 2.活组织病理学检查属于侵入性检查此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和(或)视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。但如果培养结果阴性和未发现病毒包涵体，并不能排除ARN的诊断。已有实验表明，在电镜下观察到大量病毒的标本培养仍可能出现阴性结果。 3.其他实验室检查这些检查虽不能直接证实ARN的诊断，但对排除某些全身性疾病、指导临床用药、监测药物的副作用等还是非常有用的。如对于使用阿昔洛韦治疗者于治疗前和治疗中应进行血细胞计数、肌酸、血尿素氮和肝功能检查，并在治疗中定期随访观察；对拟行糖皮质激素治疗者，应行胸部X线检查和结核菌素皮肤试验，以排除活动性肺结核或其他器官的结核；在免疫抑制者，一些感染(如梅毒)可以出现相似于急性视网膜坏死综合征（ARN）临床表现，因此对患者应行HIV抗体测定以及梅毒方面的检测，以确定或排除这些疾病。此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。疾病治疗 1.阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg，在1h内输完，3次/d，连用10天～3周后改为口服，每次400～800mg，5次/d，连续用药4～6周。 2.丙氧鸟苷 更昔洛韦此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷或更昔洛韦。一般成人用量为每次5mg/kg，静脉滴注，1h内输完，每12小时 1次连续治疗14～21天，以后改为维持剂量5mg/(kg?d)，每周5次。 3.糖皮质激素 急性视网膜坏死综合征的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为1～1.2mg/(kg?d)使用1周后减量，治疗时间为2～6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。 4.抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林50～200mg，1～2次/d，可能有助于减轻视网膜血管炎。 5.手术治疗在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此，应在激光光凝之前给予糖皮质激素，以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者可给予激光光凝治疗。玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充巩膜扣带术等。 6.中医中药中药治疗应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100n92g.html

（大部分是我写的，也参考了许多资料，希望对广大葡萄膜炎患者能起到一些普及作用。）11什么是后葡萄膜炎？后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。后葡萄膜炎的特点是一般不出现疼痛，有视力下降及明显眼前黑影。12后葡萄膜炎的治疗原则是什么？（1）确定为感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。 （2）由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。（3）单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。（4）双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，则宜口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺和环孢霉素A等。13什么是全葡萄膜炎？全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。常见的全葡萄膜炎主要为Vogt－小柳原田病、Behcet病性等。由于一些类型的全葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用、增强疗效。在治疗过程中应定期检查肾脏功能、血常规等，以免出现严重的副作用。14什么是交感性眼炎？交感性眼炎是指一眼遭受穿通性眼外伤（或手术）后引起非化脓性葡萄膜炎。健眼的葡萄膜也发生同样性质的急性弥漫性的炎症，受伤眼称为刺激眼，未受伤眼称为交感眼，交感性眼炎为其总称。交感性眼炎病因不明，现认为其发病与免疫因素有关。15交感性眼炎临床表现？交感性眼炎在外伤后的潜伏时间不等，短者几小时，长者可达40年以上，90%发生在1年以内，最危险的时间最受伤后4～8周。特别是伤及睫状体或伤口内有葡萄膜嵌顿，或眼内有异物更容易发生。刺激眼的表现：眼球受伤后伤口愈合不良，或愈合后炎症持续不退，顽固性睫状充血，同时出现急性刺激症状，眼底后极部水肿，视盘充血，角膜后有羊脂状KP，房水混浊，虹膜变厚发暗。交感眼的表现：起初有轻微的自觉症状，眼痛、畏光、流泪、视力模糊，刺激症状逐渐明显，轻度睫状充血，房水混浊，细小KP，随着病情发展出现成形性炎症反应，虹膜纹理不清，瞳孔缩小而虹膜后粘连，瞳孔缘结节、瞳孔闭锁，玻璃体混浊，视乳头充血、水肿。周边部脉络膜可见细小黄白色类似玻璃膜疣样病灶，逐渐融合扩大，并散布到整个脉络膜，恢复期后眼底遗留色素沉着，色素脱色和色素紊乱，眼底可能出现晚霞样改变。16急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征由疱疹病毒感染引起，表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体浑浊和后期视网膜脱离。可发生于任何年龄，以15－75岁多见，性别差异不大，多单眼受累。本病病程分三期：急性期、退行期、终末期。病程规律，不复发，病情有轻重，重者视网膜大片坏死，无数大小裂孔，视网膜形同破布或鱼网，最终眼球萎缩，约1/3的患者完全失明，预后极差。轻症者及时治疗预后尚好。17急性视网膜坏死综合征治疗有那些？（1）抗病毒制剂： 无环鸟苷，15mg/kg，静脉滴注，每日3次，治疗10-21d，改为400-800mg口服，一日5次，连用4-6周。（2）抗凝剂：可选用肝素，也可选用小剂量的阿司匹林口服。（3）糖皮质激素： 在抗病毒治疗的同时可选用泼尼松1mg/（kg/d），治疗4周。（4）激光光凝：光凝对预防视网膜脱离可能有一定的作用。（5）发生视网膜脱离时，应行玻璃体切除联合玻璃体气体填充、硅油填充等手术。18什么是Vogt-小柳原田病？ Vogt-小柳原田病，又称Vogt-小柳原田综合征，是一种伴有毛发变白、脱发、皮肤脱色斑及听力损害的双眼葡萄膜炎。本病多见于黄种人，容易反复再发，病程有长达数年乃至数十年者。发病之前可出现发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等症。19 Vogt-小柳原田病临床表现？此病有典型的临床进展过程：①前驱期（ 葡萄膜炎发病前约1周内），患者可有颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降和头皮过敏等改变；②后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周），典型地表现为双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎、神经上皮浅脱离等；③前葡萄膜受累期（发病后约2周－2个月），除后葡萄膜炎期的表现外，往往伴有渗出性视网膜脱离，并出现非肉芽肿性前葡萄膜炎的改变；④前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月），典型地表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有晚霞状眼底改变、Dalen－Fuchs结节和眼部并发症。上述4期并非在所有患者均出现，及时治疗可使疾病中止于一期，并可能获得治愈。除上述表现外，在疾病的不同时期，还可出现脱发、毛发变白、白癜风等眼外改变。常见的并发症有并发性白内障、激发性青光眼和渗出性视网膜脱离。20 Vogt-小柳原田病的治疗？对初发者主要给予泼尼松口服，一般开始剂量为1－1.2mg/（kg·d），于10－14d开始减量，维持剂量为15－20mg/d（成人剂量），治疗多需8个月以上。对于复发的患者，一般应给予其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A等，也可联合小剂量糖皮质激素治疗；对于继发性青光眼和白内障，应给予相应的药物和手术治疗。