巨细胞动脉炎

上图是一例巨细胞动脉炎(也称:颞动脉炎)患者，长期受头痛，畏光，不敢睁眼，视力下降的困扰。 老年人出现不明原因发热，头痛，视力异常，颞动脉怒张，需警惕颞动脉炎。部分患者同时合并风湿性多肌痛，表现为发热，四肢近端肌痛致抬臂上举下蹲起立受限。以上情况均需及时到风湿免疫科就诊。 上图是一例巨细胞动脉炎(也称:颞动脉炎)患者，长期受头痛，畏光，不敢睁眼，视力下降的困扰。 老年人出现不明原因发热，头痛，视力异常，颞动脉怒张，需警惕颞动脉炎。部分患者同时合并风湿性多肌痛，表现为发热，四肢近端肌痛致抬臂上举下蹲起立受限。以上情况均需及时到风湿免疫科就诊。

前言在开始我们的科普之前，先给大伙介绍个病例：1866年，一名患者因身体不适住院，入院时他还自行爬两层楼梯到诊所就医，但随后他开始出现无力、双手麻木，并逐渐加重，绝大部分肌肉都不能运动了，直至几乎不能说话，出现持续的剧烈腹痛及肌肉疼痛。虽然医生奋力抢救但最后患者去世了。后来发现，沿着患者的中等大小的动脉有肉眼可见的许多结节，伴随有动脉壁明显的炎症及血管壁增厚。这名患者得的就是“结节性动脉炎”，一种相对罕见的中等动脉血管炎。“血管也会发炎”？很多人都知道关节会发炎、肌肉会发炎，其实，血管也会“发炎”。血管炎是一大类风湿病的总称，这类疾病是由于免疫系统异常导致的血管破坏性炎症反应。目前已经发现并分类的血管炎就有20多种。我们根据主要受累血管的大小对血管炎进行分类。“大血管”主要指主动脉及其主要分支；“中等大小的血管”通常指比主动脉主要分支血管小，通过血管造影可见的血管；“小血管”是指所有肉眼看不见的血管，包括毛细血管、毛细血管后微静脉和微动脉。不同类型的血管炎在年龄、性别和种族上也存在着较大差异。总的来讲，大动脉炎及巨细胞动脉炎均属于大血管炎，由于主要累及大血管，因此容易出现跛行、血压不对称、摸不到脉搏等表现。当炎症累及中等血管时，会出现皮肤结节、溃疡、网状青色斑块等，我们病例中介绍的结节性动脉炎就是一类中等大小血管炎。我们周边经常发生的皮肤青一块紫一块，就是小血管炎的典型特征，其中随着一种叫做抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的发现及检测，小血管炎又进一步细分，显微镜下多血管炎和肉芽肿性多血管炎就属于ANCA相关的血管炎。接下来，我就向大伙简单介绍一下几种比较常见的血管炎。巨细胞动脉炎最常见的系统性血管炎，主要见于老年人，以颈动脉分支病变为主。常表现为疲劳、发热等全身不适，头痛和视力丧失、复视等严重的视觉症状，常常同时出现以双上臂、双大腿及躯干疼痛为特征的风湿性多肌痛的表现。并可通过动脉活检加以区分。抽血检查可发现贫血、C反应蛋白及红细胞沉降率等炎症指标升高。治疗上以糖皮质激素治疗为主，以防止失明。大动脉炎另一种典型的大血管炎，大动脉炎又称“闭塞性血栓性主动脉病”，最常见于年轻女性。顾名思义，大动脉炎常因血管狭窄、闭塞或血管瘤等造成跛行、脉搏减弱消失、颈动脉血管杂音、头晕、双臂血压不等。虽然传统的血管造影能准确显示血管狭窄、闭塞、血管瘤等晚期特征性表现，但MRA仍是疾病早期和随访的首选影像学评估手段。大动脉炎主要累及主动脉及其分支，可出现心绞痛等心血管病变，而药物治疗对已狭窄的血管病变效果较差，因此，治疗多采用血管介入。结节性动脉炎是一种以极少或无免疫复合物沉积为特征的中等动脉血管炎，以40-60岁人群多见，表现为消瘦、肌肉疼痛、肌无力等全身症状及神经、皮肤紫癜、腹痛等缺血性症状，最常见睾丸疼痛等特征表现，需依靠病理学检查明确诊断。以糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂治疗疾病。ANCA相关性血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎通常指一大类自身免疫性中小血管炎，常出现发热、肌肉关节疼痛等全身症状，抽血检查发现ANCA和自身抗体有助于诊断疾病。其中，显微镜下多血管炎常侵犯肾脏和肺，出现血尿、蛋白尿、咳嗽、呼吸困难、咯血等，多伴有紫癜、皮肤溃疡等症状，最常有ANCA及蛋白酶3抗体阳性。而肉芽肿性多血管炎是一种肉芽肿性疾病，又称韦格纳肉芽肿，上下呼吸道及肾脏容易受累，主要以鼻、喉、气管等上呼吸道病变为主，会出现鼻窦炎、声音嘶哑等表现，可检测到核周型ANCA和髓过氧化物酶阳性。治疗上多采用环磷酰胺等免疫抑制剂及糖皮质激素缓解疾病。总结血管炎的分类仍在不断完善中，各类血管炎的鉴别诊断及治疗给风湿免疫科医生带来了机遇与挑战。因此，当患者出现长期的发热、关节肌肉疼痛、无力等非特异性全身症状和缺血症状时，应当警惕系统性血管炎可能，需尽早到风湿免疫科就诊，积极配合风湿免疫专科医生以明确诊治。参考文献：凯利风湿病

巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛的各种症状在临床经常共同出现于同一病人中，且在同一年龄组发病。风湿性多肌痛多数在巨细胞动脉炎症状出现之前发现。两者虽密切，但其间确切关系仍不十分清楚。有人认为风湿性多肌痛仅为巨细胞动脉炎的临床表现之一，亦有人认为它们为分别独立的两个疾病，常有同一病人身上合并出现。同意前者的认为，单纯风湿性多肌痛不过是巨细胞动脉炎的前期表现，有些可进展至巨细胞动脉炎，有些则并不发展，理由是：①临床观察到40%巨细胞动脉炎出现风湿性多肌痛症状，并为其主要表现之一，25%初始仅为风湿性多肌痛，后为典型的巨细胞动脉炎；②对无巨细胞动脉炎症状的风湿性多肌痛动脉活检，有的资料完全没有发现巨细胞动脉炎，有的则80%有巨细胞动脉炎，说明风湿性多肌痛实际上是亚临床的巨细胞动脉炎；③对风湿性多肌痛随访，发现其可进展为巨细胞动脉炎，因此，有人称风湿性多肌痛为潜在性巨细胞动脉炎；认为它们是两个不同疾病的理由是①近年风湿性多肌痛活检绝大部分无巨细胞动脉炎证据，大多数风湿性多肌痛不会进展至巨细胞动脉炎，即为单纯风湿性多肌痛；②风湿性多肌痛亦可在其它血管炎如结节性多动脉炎和类风湿关节炎中出现；③越来越多资料表明风湿性多肌痛独特的病例特点为近端滑膜炎。所以风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎为不同的疾病，可由同一病因引发，分别引起动脉炎和滑膜炎。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

颞动脉炎又称巨细胞动脉炎或老年性动脉炎，本病曾被认为是一种罕见疾病，但随着人们认识的不断深入，发现该病并不少见。一些流行病学研究表明，在50岁以上人群中该病的年发病率高达15~76／10万，平均发病年龄72岁，为老年人头痛常见的原因，也是造成老人失明的主要原因之一。颞动脉炎最早出现的、突出的症状是头痛，常局限于颞侧或额侧，性质为搏动性、胀痛、灼热感或针刺感，尖锐而剧烈，难以忍受，部分患者出现后枕部疼痛。颞动脉分布区可出现肿胀、压痛和动脉搏动减弱或消失、头皮触痛。患者常在咀嚼时出现暂停、张口和吞咽困难、言语停顿等，休息可缓解，即间歇性运动障碍。另一个重要表现为视力异常，可有复视、视力模糊或暂时性黑朦，因眼动脉或后睫状动脉或视神经缺血造成暂时性或永久性、部分性失明。也可出现眼肌麻痹、短暂性脑缺血发作。一些患者伴有间歇发热、厌食、体重下降、周身乏力、盗汗等症状。辅助检查可发现血沉增快（ESR≥50mm/h），急性期C-反应蛋白（CRP）升高，半数以上患者有贫血，轻度白细胞和血小板增多。血清白蛋白减少而丙种球蛋白增多，血清碱性磷酸酶升高。目前仍采用1990年美国风湿病学会提出的颞动脉炎诊断标准：1.发病年龄≥50岁；2.新出现的或新类型的头痛；3.颞动脉异常，颞动脉触痛或压痛、搏动减弱，同颈动脉硬化无关；4.血沉≥50mm/h；5.颞动脉活检可见单核细胞浸润为主的血管炎或肉芽肿，通常含有多核巨细胞。符合上述3项或3项以上者可诊断为巨细胞动脉炎（颞动脉炎）。在临床上，由于部分患者临床征象不典型，加之医生对本病缺乏足够的认识，易延误诊断和治疗，常误诊为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、脑膜炎、青光眼、痛性眼肌麻痹等。镇痛药物对本病效果差，而糖皮质激素可在一周内缓解症状，但是过早停药或减量过快易复发，有报道激素治疗的维持时间至少为1~2年。对于临床怀疑颞动脉炎的头痛、视力下降患者如早期行血沉、C反应蛋白检测也可能会避免误诊。

GCA又称颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，后认识到体内任何较大动脉均可受累，而以其病理特征命名为巨细胞动脉炎。 50岁以上老年人，出现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉＞50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现PMR症候群等均应疑及本病，抓紧作进一步检查，如颞动脉造影、颞动脉活栓，以确定诊断。如条件不允许，可在排除其他风湿性疾病等情况后，试行糖皮质激素治疗。巨细胞动脉炎（GCA）诊断标准（1990-ACR标准）：发病年龄>50岁新出现的头痛颞动脉病变：颞动脉触痛和压痛，波动减弱，除外颈动脉硬化所致血沉>50mm/h（魏氏法）动脉活检异常：单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎以上5条至少3条可以确诊巨细胞动脉炎，敏感性93.5%，特异性91.2%。治疗措施：GCA常侵犯多处动脉，易引起失明等严重并发症，因此一旦明确诊断应即给以糖皮质激素治疗。一般主张用大剂量持续疗法，如泼尼松30～50mg/d，维持到症状缓解、血沉下降到正常或接近正常时开始减量，总疗程约需数月，不宜过早减量或停用，以免病情复燃。病情稳定后改用晨间一次给药或改用隔日疗法是可取的有效方案。非甾体抗炎药如消炎痛等虽可减轻或控制部分症状，如解热、止痛、改善全身不适等，但不能防治失明等缺血性并发症。对有糖皮质激素禁忌者，可采用非甾体抗炎药与细胞毒类免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤等联合治疗。亦可试用雷公藤多甙（30～60mg/d）治疗。 病因学：GCA与PMR的病因未明，家族发病情况调查发现，GCA与PMR病人的一级亲属中发病较多，且多半有HLA-DR4和CW3提示有基因易感性。GCA炎症反应集中于动脉内弹力膜，可能与其中某些自身抗原有关。免疫组化研究也发现，在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以TH细胞为主，患者周围血的淋巴细胞在试管内对人动脉及肌抗力原敏感。 病理改变：GCA为广泛性动脉炎，中和大动脉均可受累。以颈动脉分支常见，如颞浅动脉、椎动脉、眼动脉和后睫动脉，其次为颈内、颈外动脉；约10%～15%大动脉如主动脉弓、近端及远端主动脉受累；而肺、肾、脾动脉较少累及。受累动脉病变呈节段性跳跃分布，为斑片状增生远端主动脉受累；而肺、肾、脾动脉较少累及。受累动脉病变呈节段性跳跃分布，为斑片状增生性肉芽肿。炎症区域组织切片显示淋巴细胞、巨噬细胞、组织细胞与多核巨细胞浸润，并以弹性基膜为中心的全层动脉炎，可导致血管壁破裂，内膜增厚，管膜狭窄以至闭塞。浸润细胞中以多核巨细胞最具特征性，偶见嗜酸粒细胞、中性粒细胞。类纤维蛋白沉积少见。 临床表现：GCA为老年好发病，平均发病年龄70岁（50～90岁之间）。女多于男（2∶1）。GCA发病可能是突发性的，但多数病人确定诊断之前已有几个月病程和临床症状，如发热（低热或高热）、乏力及体重减轻。部分病人表现为PMR症候群。与受累动脉炎相关的症状是GCA的典型表现。 ⑴头痛：是GCA最常见症状，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛，或浅表性灼痛，或发作性撕裂样剧痛，疼痛部位皮肤红肿燕有压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉等。 ⑵其他颅动脉供血不足症状：咀嚼肌、吞咽肌和舌肌供血不足时，表现典型的间歇性运动停顿，如咀嚼肌痛导致咀嚼暂停（jaw claudication）及吞咽或语言停顿等。睫后动脉、眼支动脉、视网膜动脉、枕皮质区动脉受累时，可引起复视、眼睑下垂或视力障碍等。约10%～20%GCA患者发生一侧或双侧失明，或出现一过性视力障碍、黑蒙等先兆。失明是GCA严重并发症之一。一侧失明，未能及时治疗，常1～2周内发生对侧失明，约8%～15%GCA病人出现永久性失明，因而确定GCA诊断与及早治疗是防治失明的重要原则。部分病人可出现耳痛、眩晕及听力下降等症状。 ⑶其他动脉受累表现：约10%～15%GCA表现出上、下肢动脉供血不足的征象，出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失（无脉症）等；主动脉弓或主动脉受累时，可引致主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤，需行血管造影诊断。 ⑷中枢神经系统表现：GCA可有抑郁、记忆减退、失眠等症状。 辅助检查：GCA与PMR均无特异性实验指标，仅有轻至中度正色素性正细胞性贫血、血清白蛋白轻度减低、血甭蛋白电泳示α2球蛋白增高、血清转氨酶及碱性磷酸酶活性轻度升高等。比较突出的实验异常是血沉增快（GCA活动期常高达100mm/h），和C-反应蛋白定量增高。 1.动脉活组织检查 颞浅动脉或枕动脉活组织检查是确诊GCA最可靠的手段。颞浅动脉活检的阳性率在40～80%之间，特异性100%。由于GCA病变呈节段性跳跃分布，活检时应取足数2cm长度，以有触痛或有结节感的部位为宜，并作连续病理切片以提高检出率。颞动脉活检比较安全，一侧活检阴性可再作另一侧或选择枕动脉活检。 2.颞动脉造影 对GCA诊断有一定价值，可发现颞动脉管腔不规则及狭窄等改变，也可作为颞动脉活检部位的指示。 3.选择性大动脉造影 疑有大动脉受累时可进一步作选择性动脉造影，如主动脉弓及其分枝动脉造影等。 鉴别诊断：①结节性多动脉炎：此病主要侵犯中小动脉，如肾动脉（10～80%）、腹腔动脉或肠纱膜动脉（30%～50%），很少累及颞动脉；②过敏性血管炎：此病主要累及皮肤小血管、小静脉或毛细血管，有明显的皮损如斑丘疹、丘疹、紫癜、淤斑、结节、溃疡等；③Wegener肉芽肿病：以上、下呼吸道坏死性肉芽肿、泛发性中小动脉炎及局灶坏死性肾小球肾炎（80%）为主要特征；④主动脉弓动脉炎：主动脉弓动脉炎病变广泛，常引起动脉节段性狭窄、闭塞或缩窄前后的动脉扩张征等，侵犯主动脉的GCA少见。此外应与恶性肿瘤、全身或系统感染或其他原因引起的发热、头痛、贫血、失明等进行鉴别。 预后：PMR与GCA同为血管炎性疾病，对糖皮质激素反应较好，可迅速控制病情，减少和防止失明等严重并发平，一般预后较好。少数轻型病例，特别是PMR，其病情有一定自限性。

今年70岁的陈大爷2个月来反复头痛，表现为一侧或双侧颞部剧烈疼痛，呈刀割样或烧灼样或持续性胀痛，低热，一时性黑蒙、视物不清、眼睑下垂等。去某医院就医，被诊为“血管性头痛”，注射“止痛药”等，症状无改善。经市医院风湿免疫科检查，陈大爷头皮可触及痛性结节，血沉增快，CRP增高，彩色多谱勒超声等检查，最后被诊为巨细胞动脉炎。给予糖皮质激素治疗后病情好转。巨细胞动脉炎是一种原因不明的系统性坏死性血管炎，往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，女性发病高于男性，有显著的地域分布。欧美白人多见,我国较少见。本病发病可急可缓，前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热等。发热无一定规律，多数为中等度发热，偶可高达40℃左右。器官受累症状：依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征。简述如下： （1）头部症状为颞动脉、颅动脉受累所致，头痛最为常见，约半数患者为首发症状。头痛表现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部剧烈疼痛，呈刀割样或勺灼样或持续性胀痛，并伴有头皮触压痛或可触及的痛性结节，头皮结节如沿颞动脉走向分布，具有诊断价值。头痛可持续性也可间歇性发作。头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。颞动脉受累典型者为动脉屈曲、怒张、波动和搏动增强。也可因血管闭塞波动和搏动消失。（2）眼部：常表现为一时性黑蒙、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等。可为一时性症状，也可为永久性。由于动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。失明可以是初发症，但一般出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧，如果一侧失明，未积极治疗，则对侧可在1-2周内被累及。眼底检查，早期常为缺血性视神经炎，视乳头苍白、水肿，视网膜水肿，静脉曲张可见绵絮样斑及小出血点，后期可见视神经萎缩等。眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳征。眼肌麻痹可能由视神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。（3）间歇性运动障碍：部分患者下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。（4）神经系统表现：约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现中风、偏瘫。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶而表现出运动失调、谵妄、听力丧失等。（5）心血管系统表现：大血管受累约10-15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、腹主动脉等。可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、上、下肢间歇性无力等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系统表现：较少累及呼吸系统（10%），可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。本病可出现轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。活动期血沉增快和（或）CRP增高。影象学检查：为探查不同部位血管病变，可分别采用彩色多谱勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。颞动脉活检是诊断的可靠手段。治疗方案及原则:为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。