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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有些肺部恶性肿瘤是会引起咯血的，有些患者的咯血是从无到有，从少到多的过程，但是也有些患者一上来就是咯血量比较大的。有一位家住天津87岁的老太太的家属在线上问诊平台申请了我的电话咨询，这位老太太在四年前因为尿血发现了输尿管癌，当时就发现了肺部有结节，只不过因为年龄比较大，当时也找医生看了，医生也没有建议治疗，家属本身也不积极，当然不是找我看的。这两天老太太突然间咯血，每次咳都是鲜血，一天能咳50多次，量还是比较大的，这两天也发烧了，体温能够达到39度，但是做抗原是阴性的。老太太的精神状态很好，能吃能喝能走路，家属带着老太太去医院拍了胸部CT，她把CT发给我看，想了解一下，这种情况下止住咳血，是用介入好还是用支气管镜止血好？老太太平时有房颤病史，所以一直吃着抗凝血的药物，我看到她最新的胸部CT，肺部占位还是比较大的，咯血可能与此有关，对于这种情况，如果家里想积极治疗，介入止血要比支气管镜镜下止血效果要好，我为家属推荐了几位在天津做介入治疗经验比较丰富的医生，希望老太太能够取得满意的治疗效果。2023年01月08日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。咯血的原因有很多，如果不能正确、及时处理，很有可能导致患者猝死。除了一些机械处理措施，药物止血也是非常重要的措施。但是临床上众多种类的止血药，咯血患者都能用吗？常用止血药物的分类、作用机制和使用方法：对于咯血患者，垂体后叶素和酚妥拉明是目前推荐使用的止血药物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺虽有止血作用，但是不建议应用于咯血患者，因为不具有循证医学证据，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效应，可用于由于机械损伤气道的患者，如气管切开患者吸痰时引起的气道黏膜损伤，但应用后容易形成血凝块，一定要将血凝块吸出，以防发生窒息。如果咯血是由药物因素引起，如华法林、肝素等则使用相应的拮抗药物。应用垂体后叶素时，应密切监测患者的血压、心率等，一般少量咯血，6-12单位垂体后叶素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血压、心率升高。对于气管切开患者的咯血，在应用垂体后叶素的同时应用去甲肾上腺素1mg+NS100ml气道湿化可以加快止血速度并不影响血压、心率变化。当然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明确病因及出血部位，及时进行对因处理。那么遇到咯血，我们的诊疗思路不应该只停留在呼吸系统疾病，还要考虑到心血管系统、免疫系统以及血液系统。根据下面的思维导图，我们可以在止血的同时也快速完成相应的体格检查及辅助检查，以快速明确病因。2022年09月15日430
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谢军主治医师 安康市中心医院 呼吸与危重症医学科一病区 出现咯血时，应消除紧张、恐惧的心理，如感觉血液已涌出或咽喉部有咸热的感觉，不应抑制咳嗽，在不用力咳嗽的情况下，尽量把血咯出来，千万不可屏气并尽快通知医护人员。咯血时，应绝对卧床休息，最好取出血的一侧向下卧位，头转向一侧，保持这种体位有利于血的咯出，并防止血液流向健侧肺而引起病灶的播散，如果出血侧难以确定时，可取平卧位，但绝对不能取坐位、半坐位、头高位，以防止体位不当而导致咯血窒息的发生。大咯血期间应暂禁食，咯血停止后也不能给予太热的食物或饮料，只能用温凉、清淡的易消化的饮食。保持大便通畅，避免胸、腹腔压力升高而引起咯血。咯血期间避免用热水洗头、洗澡、洗脸和洗手足等，以防止因血管扩张而引起咯血。对有咯血危险的病人（如既往有咯血史等），在日常生活中注意避免剧烈咳嗽和剧烈运动。禁用或慎用活血、化瘀的药物，如田七、人参等。2022年03月17日601
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 垂体后叶素 机制 该药静脉注射后3-5 min起效，维持20-30 min，是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，享有“内科止血钳”美称。垂体后叶素含有2种活性成分，一种是缩宫素，一种是血管加压素又名抗利尿激素，其止血作用主要依赖于血管加压素，加压素通过直接兴奋肺血管平滑肌，促进肺小动脉及肺循环毛细血管收缩，从而减少肺血管容量，降低肺循环阻力，使血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解释是利用加压素的血管收缩作用而止血。 缺点 因加压素发挥止血作用的剂量远大于其抗利尿作用剂量，发挥止血效果的同时会增加肾小管对水分的重吸收产生抗利尿作用，但不影响尿钠的排出，从而会导致稀释性低钠血症。在较高浓度时还能引起血压升高，也能收缩冠状血管及子宫平滑肌，故对高血压、心脏病、妊娠禁用。因此限制了其在临床的应用。 临床使用技巧 临床常常会与硝酸酯类等（如硝酸甘油）扩血管药联用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯类有扩管作用，扩大血管减少小血管的灌注。使回心血量减少，肺动脉压下降而利于止血；另一方面减少垂体后叶素因收缩血管可能引起心脏缺血心梗、升压、头痛等不良反应。但是两者联用需要微泵给药，不同管路输入，不建议混合调配，使用时调整好给药速度，必要时心电监护，监护患者血压、心率等情况。垂体后叶使用过程中很容易出现低钠血症，使用过程密切监护电解质。 苯妥拉明 机制 酚妥拉明为α受体阻滞剂，有较强的血管扩张作用，能减轻心脏前后负荷，降低动脉压力及外周阻力，由于血管扩张及强心作用，可使右心房、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺动、静脉压力同时降低而制止咯血。其止血机制主要是通过舒张血管，降低外周阻力而止血，并不会引起血压升高，所以对于伴有高血压、肺心病患者更为适宜。 缺点 酚妥拉明会引起血压降低，反射性引起交感神经兴奋，引起心率加快，心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量。静脉注射过快可引起心动过速，对于有心律失常、心绞痛的患者需要慎用。 《2020咯血诊治专家共识》推荐 垂体后叶素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，仍是大咯血的首选药物。酚妥拉明主要用于垂体后叶素禁忌或无效时才考虑。现有许多研究表明，两者在治疗支扩咯血方面表现出协同作用，两药合用可减少不良反应：酚妥拉明对周围血管和平滑肌产生的扩张作用有效拮抗了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素在升高患者体循环血压的同时又与酚妥拉明的降压作用产生了拮抗，因此可降低药物不良反应的发生率。两者相辅相成，简直是最佳搭档。 但是权威专家共识中未见建议。 总结 年轻的咯血患者如果没有基础疾病，垂体后叶素是当之无愧首选；但如果是合并高血压、冠心病的老年患者，或者是大肚子的妇女，这时候可以考虑使用酚妥拉明，如果非要使用垂体后叶素的话，可以考虑联用硝酸甘油等扩血管剂。2020年09月10日7300
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路慧彬副主任医师 郑大一附院 介入科 咯血大家都不陌生，《红楼梦》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每当林黛玉拿着洁白的手帕捂住嘴咳嗽，打开手帕看到的就是血痰，甚至是鲜血，这种咳嗽出来或喷出来的血就是咯血，也称咳血。患者一旦咯血，难以自愈，将会间断性发作，随着时间的推移，其咯血量会越来越大，咯血间隔会越来越短，最终因咯血而丧命。为了救命，只要出现咯血就要积极治疗和根治性治疗。 可以引发咯血的疾病有很多，常见的有支气管扩张、肺结核、肺炎和肺癌等，虽然疾病不同，但咯血的本质都是血管破裂。那么，好好的血管怎么会破裂呢？主要是这些疾病内都有不好的血管，正常的人体内没有这样的血管，即动静脉畸形和动静脉瘘（如肺静脉畸形、肺动脉畸形等），这些动脉和静脉畸形的血管会成团状分布，由异常扩张的供养动脉、不规则的畸形血管团和异常扩张的引流静脉构成。这三部分血管结构的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管团的血管壁更为薄弱、极易在正常血流冲击下扩张形成动脉瘤，动脉瘤的管壁则会更薄，且容易破裂出血，在出血后会进入肺部，在肺内被咳嗽出来就是咯血。一天咯血100毫升以内为小量咯血。一天100毫升~500毫升为中等量咯血。一天500毫升以上或一次性连续咯血100毫升~500毫升为大量咯血。 咯血量过大会导致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出来会影响呼吸，让人窒息死亡（俗称憋死）。引起咯血的肺部动静脉畸形和动静脉瘘是什么样子呢？其实，它的形状很像农田里杂乱无章的野草。要用什么检查发现这些动脉和静脉畸形呢？胸部CT和血管成像技术是可以发现和诊断肺部的动静脉畸形的。CT平扫可以看到病变区域肺纹理增多、杂乱无章，这种增多的肺纹理也叫纤维条索，是长期慢性炎症刺激激发的纤维组织增生，增生的纤维组织就是我们俗称的瘢痕（疤瘌）。增生的纤维组织区域伴随有动脉和静脉畸形，CT增强可以显示这些动脉和静脉畸形的血管团，表现为一团走行杂乱无章、外形粗细不均、分布无边无际的血管网。CT血管成像能够整体清晰地将动脉和静脉畸形显示出来，为后续的介入栓塞治疗提供精确指导。动脉和静脉畸形就像农田里长的杂草，若是农民发现地里长出杂草会如何处理呢？是把长草的这块地铲掉，还是把草锄掉？种过庄家的人都知道： 若是为了除草把这块地铲掉，一定会被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出现动脉和静脉畸形的这种“草”，该怎么治疗呢？是把长草的这块地挖掉吗（把出现动脉和静脉畸形的肺切除）？还是只把这棵“草”除掉，而保留这块良田（把动脉和静脉畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已经有了答案。一定是除“草”保地，消除动静脉畸形保留我们的肺。人的肺切掉一叶就会少一叶，年轻的时候丢了一叶肺甚至丢掉一侧肺都不会影响生活，可是到了60岁~70岁的时候，随着器官老化、功能下降，年轻时丢掉的那一叶肺便会决定其生活质量。因此，一定要牢记无论生了什么病，治病过程中保留人体身上的任何一个器官、一个部件，把我们出生就有的部件都完好保留下来，原装生活，才能健康长寿。 咯血，肺部动脉和静脉畸形破裂引起咯血要怎么治疗呢？有中医学、西医学和介入医学。治疗疾病的方法由简至繁，由无创—微创—大创伤，包括有：不治疗依靠自我愈合力而恢复；不治疗依靠调整生活方式，如作息、饮食习惯而恢复；使用物理方法，如推拿、按摩、针灸等；使用皮肤黏膜外涂药治疗；口服用药治疗；皮下或肌肉注射用药治疗；静脉注射或静脉输液药物治疗；微创介入治疗；全麻内镜治疗；全麻下行腹部大手术治疗。那么，以上方法选择哪种治疗咯血疗效最好、创伤最小、康复最快呢？ 咯血与大咯血首选介入治疗，利用介入治疗的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的动脉和静脉畸形血管，除掉肺里这棵出血的杂“草”，还能完全保留动脉和静脉畸形的肺叶，不损伤任何正常肺组织。介入血管栓塞的时机可以是正在大咯血发病期急救止血时，也可以在不咯血的静止期，从而消除动脉和静脉畸形，防止再次出血。介入治疗是集诊断与治疗于一体的学科。血管栓塞治疗咯血的过程如下： 患者平躺在手术台上，在大腿窝搏动的股动脉处穿刺，穿刺股动脉后引入导丝和导管，导管从大腿根部的股动脉逐渐上行进入胸部的胸主动脉，找到肺部供血血管支气管动脉，注射对比剂进行支气管动脉造影，显示支气管动脉和静脉畸形的血管团，这些畸形血管团走形迂曲、杂乱无章、粗细不均，正在发作的大咯血能够显示出血点。在找到异常的畸形血管团后，经导管向畸形血管内注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管团，然后拔出导管，用绷带加压包扎腿窝穿刺区6小时~8小时，之后逐步恢复正常活动。 介入血管栓塞术使被堵塞的肺部畸形血管团继发血栓形成，畸形血管团的血管闭塞变成一团纤维结缔组织，即一团失去血管的瘢痕组织，咯血得到根治，正常的肺得到了保护。《红楼梦》中的林黛玉大量咯血若是在现代，通过介入栓塞治疗是完全可以治愈的。2020年08月06日3656
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罗涛主任医师 宣武医院 肿瘤血管介入科 肺炎、支气管扩张、肺癌等疾病会伴有咯血症状。少量出血经过药物保守治疗多能好转。但是如果咳血反复且出血量大，会给患者带来很大的心理压力，甚至会因窒息而危及生命。对于这样的咳血，一线的治疗办法是介入下行支气管动脉栓塞术，目的是阻断病灶动脉的血流，达到止血的效果。经支气管动脉栓塞治疗急性大咯血，95%以上的病人可获得即刻止血的效果。复发率在10%左右，但咯血量会明显减少。支气管动脉栓塞术是一种微创治疗，对于复发咳血的病例可以再次栓塞。 病例1:肺癌晚期女性患者，年迈体弱，咳血，重度贫血，曾在外院行支气管动脉栓塞术。因咳血复发，在多家医院辗转求治。来我院行支气管动脉灌注化疗及栓塞治疗，术中造影探查发现原右支气管动脉不显影，咳血病灶是由右侧胸廓内动脉供血。用微导管超选择胸廓内动脉，栓塞后咳血即刻消失。之后患者每4周来院做一次局部动脉灌注化疗，复查CT可见肺癌病灶明显减小，肿瘤标记物水平下降。现在患者已经治疗3个多月了，生活质量非常满意。 病例2:老年男性，支气管扩张症，连续咳血2天，每天100ml左右，在急诊监护室药物治疗，但止血效果不理想。为避免严重后果，行右支气管动脉栓塞术。术后患者很快不再咳血，术后第3天就痊愈出院了。 病例3:老年女性，左下肺感染，咳血每日150-200ml。在动脉造影中，发现“罪犯”血管不是常见的左支气管动脉，而是罕见地起源于胃左动脉，形成新生动脉血管，供应左下肺炎症灶，造影时左下肺野染成黑色，肺静脉显影。经栓塞后，左下肺野异常染色消失，咳血即刻止住，效果明显。后续经过内科治疗，炎症得以有效控制。病人治愈出院。2020年02月14日4177
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