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杜忠东主任医师 北京儿童医院 心内科 《美国胃肠病学杂志》最近发表了一项超过270万对加拿大母婴的大样本研究结果，发现宝宝接触草地可降低儿童炎症性肠病的发病风险。消化道的慢性炎症性疾病是临床上治疗很棘手的儿童消化道疾病，主要包括克罗恩病（Crohn‘sDisease）和溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis），迄今发病原因不清，推测可能涉及遗传、免疫系统的异常反应及环境因素等有关。本项研究发现居住区绿地面积的增加与患小儿炎症性肠病的风险降低有关，其中克罗恩病和溃疡性结肠炎的发病风险降低更显著，绿地面积的增加与儿童炎症性肠病发病风险存在线性剂量关系，值得关注！提示一方面要保护好我们的绿地，也提示家长们接触大自然，接触绿地也可能会减少这样免疫相关疾病的发生啊！2023年12月18日
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2022年11月17日1115
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刘东生副主任医师 邯郸市第一医院 普外科 阿克罗恩病啊，是一个免疫性疾病，这个很是多，发现这个回盲部。 啊，很容易复发啊，出现一个症状就是表现出一个腹泻肚疼啊，腹痛啊啊，这个症状有的很严重的话，会出现穿孔。 呃，她是一个免疫性的全身性一个病变。 啊，对于这种疾病啊，一般情况下出现或有腹泻，便血，脓血便啊，浑身无力等等，这个乏力症状。 呃，对于这个病以后就可以吃一些这个美沙拉嗪这类药物啊，保护肠粘膜的事吧。 呃药物。 为为什么防止它复发，为了如何防止复发啊，第一就是。 避免劳累啊，不要太劳累了，第二个就是呃，免疫力不能太低下啊，加强营养啊，第三个啊，就是不要吃太油腻的食物和这个辛辣刺激性食物啊，这容易诱发这样的话就容易诱发起来。2019年09月10日3070
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2019年07月10日3419
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练磊主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 几年前写的东西，部分已经发表在《医学新知》杂志。仍有一定参考价值。尽管克罗恩病的内科治疗在过去十年当中已经取得了快速的进展（例如生物制剂的广泛使用），但仍有近70%的克罗恩病最终需要外科手术干预。克罗恩病的手术方式有肠段切除吻合、狭窄成形术，回肠造口转流，结肠造口、瘘管切除或修补，以及脓肿切开引流等等。克罗恩病的手术治疗常常仅是对其并发症进行处理，且术后疾病复发率相当高。1 术后复发率 对于术后复发文献上大多定义为肠段切除吻合或狭窄成形术后疾病的再发。克罗恩病的病理特征决定了大部分患者在其病程中的某一阶段需要手术干预。克罗恩病的术后复发率相当高，文献报道术后一年内复发率达28%到93%。肠段切除吻合后症状复发率5年内在18%到55%之间，10年内在52%到76%之间。儿童克罗恩病患者的术后复发亦相当常见。一项对100例术后克罗恩病患者的研究显示，1年临床症状复发率为17%，3年为38%，5年为60%，约30%的患者在术后10年内需要再手术。2 术后复发的机制 克罗恩病术后复发的机制不明。粪流、肠道的连续性、遗传和免疫因素等均可能有作用。 转流回肠造口可以有效治疗克罗恩结肠炎，而发生小肠克罗恩病的风险低。有报道回结肠吻合上段进行回肠造口转流后6个月经内镜以及组织学检查无复发，而未行转流术者复发率高达71%；且回肠造口关闭6个月后所有患者均出现内镜下或者病理学的复发。 另有证据表明克罗恩病患者行回结肠切除术后，其“新末端回肠”菌落定植量增加。回结肠切除术后活检显示“新末端回肠”的细菌计数以及种类无论在克罗恩病患者还是对照组中均有明显增加，而回肠造口术后并无此类改变。病例对照研究显示克罗恩病患者大肠埃希菌以及肠球菌数量较多，而对照组中则以双歧杆菌和瘤胃球菌（Ruminococci）为多。而早期复发与大肠埃希菌和类杆菌的计数较高有关，这类病人常可分离出梭杆菌。3 危险因素 对术后复发危险因素的研究较多。全身性因素，以及病变部位、病变行为、所采取的手术方式都可能与复发有关。首次手术干预前病程愈长，术后无复发时间也愈长。危险因素包括年轻患者、吸烟（尤其女性吸烟者）、多肠段受累、穿透性病变、肛周病变、广泛回肠切除、急性肠梗阻、急诊手术、术后感染性并发症、回-回吻合、端端吻合（相对于侧侧吻合）、肠段切除（对比狭窄成形术）、回结肠切除近切缘有肌肠神经丛炎、以及NOD2/CARD15 基因变体。空肠克罗恩病者比回结肠病变复发更早，但长期复发率并无明显增高。首次手术的部位亦可能影响术后复发的类型。如为小肠切除或狭窄成形术者，复发大多局限于吻合口或缝线部位。如为回结肠吻合，复发多发生于近段。术前疾病行为是否可预测术后复发类型仍有较多争议。例如D’Heans报道术后复发累及肠段的长度与术前受累肠段长度相关。克罗恩病结肠炎儿童复发时间较回结肠病变或广泛病变者为短。术前克罗恩病疾病活动指数以及术前使用6-巯基嘌呤与复发率独立相关。内镜下病灶的进展，如从散发的阿扶他溃疡演变为严重的溃疡和狭窄，对临床病程的演变及疾病预后有参考价值。狭窄成形术似乎比肠段切除吻合效果好一些。而腹腔镜治疗是否能减少术后复发仍未可知。 文献报道危险因素不一致的部分原因在于诊断标准、复发的定义、研究终点、样本量以及随访密度不一致。（见下文有关疾病复发监测部分）。但在所有的危险因素中，以下四个是较为广泛认可的：无预防性治疗、吸烟、疾病部位以及病变范围。尽管如此，准确预测复发仍比较困难。4 疾病复发的监测 复发的诊断应综合评价临床症状、内镜及影像学表现，因为临床症状如腹痛、腹泻均为非特异性指标。克罗恩病活动指数亦不可靠。小肠切除术后6个月以及12个月可行回结肠镜、小肠造影、CT肠道造影检查，了解是否有复发。多个研究表明回结肠镜对复发的形态学改变最为敏感[3,35]。 内镜下复发表现常常比临床表现要早，而且内镜下复发严重者预后较差。 Rutgeerts等提出的一个内镜评分系统较为有用。该评分基于“新末端回肠”的内镜表现进行如下评分：未发现病灶为0分，少于5个阿扶他溃疡为1分，阿扶他溃疡多于5个而病灶间粘膜正常或跳跃性病灶较大或病灶局限于回结肠吻合口（小于1cm）为2分，弥漫性阿扶他回肠炎伴广泛粘膜炎症为3分，弥漫性炎症伴较大溃疡、结节、和或狭窄为4分。术后一年内内镜下病灶的严重程度是目前预测术后病情发展的最好指标。0～1分的患者中近80%可持续3年无症状，3分以上者低于10%。 已有人尝试用影像学技术（如超声、MR和CT）取代内镜及胶囊内镜进行术后复发的评估 胶囊滞留有滞留的风险，因而有人在使用胶囊内镜评估克罗恩病术后复发时提出，先使用探路胶囊（patency capsule）。胶囊内镜检查虽较为舒适而且简易，但其诊断的准确性需要进一步的评价。而且目前尚无相应胶囊内镜的疾病评分体系。临床症状复发和胶囊内镜表现之间临床上并无明显关联。因此胶囊内镜并未被推荐取代回结肠镜用于评估术后复发。5 复发的预防 确定有效的复发预防手段从而减少术后复发任重而道远。不断涌现的维持治疗新方法各有优劣，患者对术后维持治疗的态度差异较大。这使得临床决策往往更为复杂。鼓励患者戒烟甚为重要。复发的预防方案参见图1。 5.1 5-氨基水杨酸（美沙拉嗪） 已有数个随机对照研究显示，口服5-氨基水杨酸（5-ASA）可有效减少复发次数以及减轻病情。理论上讲，柳氮磺胺吡啶在结肠经细菌分解连接5-ASA与磺胺吡嗪的偶氮键，从而释放出其活性部分，因此对小肠克罗恩病术后复发的预防并无作用。然而目前仍未明确磺胺吡嗪是否有独立于5-ASA的疗效。基于这一特殊性，其在 “新末端回肠”这最常见的复发部位难以发挥作用。柳氮磺胺吡啶可能对结肠部分切除术后的病人更有效。另一方面，美沙拉嗪制剂可以在远端小肠回结肠吻合口近端释放美沙胺，因而在预防复发方面更有优势。 一项meta分析对评估症状复发的5篇文章进行汇总，得出结论为美沙拉嗪可有效预防术后复发，总复发率可降低10%。美沙拉嗪的作用随后得到进一步评价。一项随机双盲多中心研究入组206例，经首次或二次手术后、局限回肠末端病变或同时累及盲肠、升结肠的患者，比较美沙拉嗪的每日总剂量4 mg与2.4 mg的疗效差异。随机分组后101例于术后2周开始每日服4 mg美沙拉嗪，其余105例日服2.4 mg。研究终点为术后12个月内镜下观察有无疾病复发。该临床试验显示，增加美沙拉嗪的剂量并未提高疗效。5.2 抗生素 因术后粪流对复发的影响，术后使用抗生素是合理的。在一项60例随机安慰剂对照研究中，意向性分析表明每公斤体重20 mg甲硝唑疗程3个月，虽然其初期研究结果表明有效，但并不能明显减少克罗恩病的术后症状复发。另一硝唑类制剂氯硝丙唑在80例患者中每日1 g，随访1年，初显预防复发的疗效：安慰剂组40例中术后1年15例复发（复发率37.5%），而氯硝丙唑组38例中仅有3例复发，复发率显著降低。氯硝丙唑治疗组内镜复发率53.6%，明显低于比安慰剂组（79%）。然而，氯硝丙唑治疗组中有较多患者因药物副作用而退出研究。5.3 糖皮质激素 目前仅有一项发表的临床试验对糖皮质激素处理对术后复发的效果进行研究。该研究入组83例，随机分为布地奈德缓释剂组和安慰剂组，术后2周开始治疗，结果显示布地奈德每日3 mg或每日6 mg均不能有效预防克罗恩病术后临床或内镜下复发，全身作用的糖皮质激素和布地奈德均不宜作为预防复发的药物。 5.4 免疫调节剂 非盲研究显示术后早期使用硫唑嘌呤或可延迟内镜下复发。一项多中心双盲随机对照研究入组131例患者，随机分为6-巯基嘌呤（每日50毫克）治疗组、美沙拉嗪（每日3毫克）治疗组、以及安慰剂对照组，观察24个月后症状复发率分别为50%、58%及77%；内镜复发率分别为43%、63%及64%，影像学复发率为33%、46%及49%。显然6-巯基嘌呤比安慰剂能更有效地预防临床以及内镜复发。 另一项入组79例的随机试验中，术后2周分别给予AZA或5-ASA，结果显示治疗失败率均偏高（AZA, 18例中有9例; 5-ASA，19例中有9例）。6例AZA组及2例5-ASA组患者因药物副作用而退出研究。AZA组3例（17%）及5-ASA组7例（37%）出现临床以及严重内镜复发。因在进行中期分析时发现原定样本量不足以区别两者，故该试验被提前终止。 常规使用免疫调节剂预防复发应权衡其优劣。一项前瞻性非盲随机对照研究，总共142例，随机分为AZA治疗组（每日每公斤体重2 mg）以及美沙拉嗪治疗组（每日3 g）。疗程24个月。意向性分析以及原案分析均显示症状复发率相当。2年外科复发率并无差别。对既往有肠道反应的患者的亚组分析显示AZA较优。然而，AZA组有更多的患者因药物副作用而退组（22%对比8%）。5.5 生物制剂 英夫利西单抗（infliximab）是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，可有效诱导及维持克罗恩病的缓解。已有一些研究提及采用英夫利西单抗预防术后复发。一项入组7例的非盲试验中，给患者以英夫利西单抗联用低剂量甲氨喋呤治疗，随访2年无一例出现内镜复发，而美沙拉嗪组16例中12例出现复发（75%）。一项随机安慰剂对照研究入组24例回结肠切除，11例给予英夫利西单抗者9.1%出现内镜下复发，而安慰剂对照组13例中84.6%出现内镜下复发。5.6 益生菌与益生元 菌群失调在炎症性肠病术后复发的起始、发生、进展中起着关键作用。在过去10年中，研究者试图以益生菌及益生元来恢复肠腔菌群生态平衡。一项多中心随机试验研究入组30例患者，所用制剂为包含了4种益生菌及4种益生元的合生元；结果表明该制剂并不能有效预防复发。另一项随机双盲安慰剂对照研究入组98例，研究表明Lactobacillus johnsonii LA1 亦不能有效预防克罗恩病回结肠切除术后复发，Lactobacillus GG 也无明显效果。 5.7 肠道营养 肠道营养治疗已被用于克罗恩病的辅助治疗手段。小样本非盲研究显示肠道营养治疗或可减少术后复发。 6 复发的治疗 复发的治疗内科采用的方法大致与术前相同。但亦有其特殊之处，如吻合口狭窄。吸烟者以及吻合口部位出现溃疡可能是预后差的危险因素，再手术风险大。 内镜下球囊扩张治疗吻合口狭窄或许有效。也有人尝试局部注射英夫利西单抗治疗狭窄性或局灶炎症型病变。一项非盲研究中8例克罗恩病有3例经英夫利西单抗局部注射，内镜炎症评分3例有所改善。组织学评分4例有降低，3例增高，1例无改变。中位随访期20个月，无一例出现药物副作用或症状复发。 其他新药物如重组人粒细胞克隆刺激因子也显示出乐观的应用前景。 克罗恩病术后复发常见。根据回结肠镜检结果对复发风险进行分级是监测疾病以及进行合理预防的重要手段。目前推荐使用药物逐步增加剂量进行预防。另外，内镜治疗也可取得较好效果。参考文献（略） 敬请关注我的微信公众号:练磊医生。以获得更多的胃肠保健、胃肠疾病治疗知识。2015年05月12日6864
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刘占举主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 克罗恩病（Crohn's disease, CD）是消化道慢性复发性炎症性疾病，尽管临床上使用药物，如5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂，以及生物制剂（如抗肿瘤坏死因子单抗，infliximab）治疗，手术率仍然很高。国外报道有50%-80%的CD患者需要手术治疗，尤其是合并有严重并发症（如瘘管、狭窄、脓肿、穿孔）以及内科治疗无效者，大多数手术治疗后复发，需要再次外科治疗。国内因患者和医生对该病重视不够，手术率不高。文献报道，术后1年内镜检查发现有28%-73%的患者肠黏膜炎症复发，接近50%的患者出现临床症状复发。因此，对于手术后预防复发和临床治疗尤其重要。CD手术后复发包括临床、内镜下、组织学和影像学复发等。临床复发主要指临床症状复发，出现腹痛、腹泻，以及日常生活受影响，CD活动指数（CDAI）>200。组织学复发主要指肠黏膜组织内炎症改变，出现腺体结构改变，肠上皮细胞增生、坏死或者脱落，白细胞浸润和溃疡形成等。内镜下复发主要指在无临床出现时，内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变，一般在术后6月接受内镜复查确诊。一、术后复发机制和诱因术后复发的发生机制仍不清楚，研究发现肠道粪便内细菌抗原是重要的激发因素。Rutgeerts等研究发现回肠切除结合小肠造瘘使大便不通过回肠-结肠吻合口，吻合口和回肠黏膜炎症不会复发；然而若大便继续通过吻合口后黏膜炎症复发，且复发部位多在吻合口的小肠端。研究发现吻合口近端肠黏膜肌间神经丛炎常伴随术后复发，其原因仍不清楚。CD术后复发的主要诱因有：1）吸烟，吸烟明显增加术后复发，对于大量吸烟者（15支/d）复发率更高。有研究显示术后5年吸烟者复发率为36%，而非吸烟者仅为20%。2）疾病相关因素：病人的年龄，病程，是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症，病变范围，严重程度，回肠-结肠吻合，尤其是穿透性病变（穿孔、脓肿、瘘管）。3）手术相关因素：端-侧吻合、侧-侧吻合优于端-端吻合，手术范围，并发症以及是否出现黏膜内非干酪样肉芽肿和输血等有关。另有研究发现出血、梗阻、以及术后出现吻合口瘘与复发相关，但也有学者不支持。总之，吸烟和合并有穿孔性病变是术后复发的最重要因素。二、术后复发的诊断目前临床上常采用内镜、组织病理学和影像学检查等来判断CD的术后复发，但这些检查结果与疾病的发生仍有差异。而血清学指标，如CRP、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)、抗酿酒酵母抗体(ASCA)以及粪便中钙卫蛋白或乳铁蛋白的临床价值较差。Rutgeerts等提出通过内镜检查，根据内镜下吻合口或者吻合口上端肠黏膜炎症分级情况判断术后复发。具体为炎症i-0级：黏膜正常，无炎症和溃疡；i-1级：≤ 5个溃疡灶；i-2级：>5个溃疡灶，溃疡之间黏膜正常；i-3级；（小）肠散在阿弗它样溃疡和黏膜炎症病变；i-4级：弥漫性黏膜炎症伴有大溃疡、结节样炎症增生或肠管狭窄。临床观察发现，内镜下黏膜分级为i-0或i-1者，80%-85%患者3年内无临床症状复发，复发率<5%；而黏膜炎症分级在i-2、i-3、i-4者，3年内临床症状复发率分别为15%、40%和90%。内镜下黏膜炎症复发先于临床症状的复发，黏膜炎症在i-2级者提示病情加重；i-3和i-4级者提示病情危重，预后更差。因此，内镜检查发现黏膜炎症分级越重，病情亦越重，通常以内镜下黏膜炎症分级i-2级者认为CD术后复发。基于内镜检查的重要性，一般在术后6月接受内镜检查。结肠镜和小肠镜检查更加优越，且可以取肠黏膜组织进行病理分析。而胶囊内镜亦可观察黏膜水肿、溃疡和狭窄，更适合于回肠上端高位的炎症病变，但对于肠道狭窄者应禁用。三、术后复发的治疗目前对CD术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南，除在术前营养支持治疗、围手术期对症治疗外，胃肠内科和外科专家应一起病历讨论，根据病人的情况制定合理的手术切除方案，术后应嘱托患者戒烟，增强营养支持治疗。1．5-ASA：使用5-ASA类药物预防性降低CD术后复发仍然存在着争议，既往临床分析发现术后口服5-ASA可以降低CD的术后复发率和肠黏膜炎症程度，但来自意大利的大宗病例临床荟萃分析发现5-ASA仅能降低18%患者的内镜下复发。基于5-ASA有限作用，对于一些无症状的低危患者无需预防性治疗。欧洲IBD共识指南推荐>2g/d的5-ASA预防性治疗可以降低CD术后复发。2. 糖皮质激素：临床研究显示糖皮质激素可能对部分病人有效，可以缓解吻合口以及近端黏膜炎症反应，但因长期使用伴随有严重副作用，临床疗效仍有待观察，但对预防CD术后复发是无效的。3. 抗生素：文献报道手术后7天内开始使用甲硝唑（20 mg/kg/d），连续3月，明显降低CD术后内镜下复发。其他研究发现术后使用奥硝唑（1g/d）治疗1年后CD临床复发率亦显著降低。尽管使用这类药物使CD临床复发有降低趋势，但因长期使用有严重的并发症，临床应用受限。4. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤(AZA/6-MP)可有效地治疗CD，控制症状，维持病情缓解，且可以有效地控制CD术后复发。术后2-4周开始使用AZA（2-2.5 mg/kg）治疗，3月后结肠镜检查发现内镜下复发率为34.3%，而对照组为52.6%；1年治疗后结肠镜检查发现内镜下复发为43.7%，而对照组有69%，且AZA治疗后内镜下黏膜炎症分级也显著降低。临床研究发现术后长期维持AZA治疗3年以上者，5年存活率也显著延长。而氨甲喋呤(MTX)在CD术后复发的临床治疗中报道甚少。5. 益生菌：尽管研究发现粪便内细菌抗原在CD术后复发中起着重要作用，且术后复发多在细菌浓度较高的吻合口和近端小肠区域，但临床研究发现益生菌治疗对CD术后复发的疗效仍不肯定。6. 生物免疫治疗：近期报道在手术后2-4周后静脉使用infliximab（5 mg/kg）治疗，第0、2、6周各一次，然后间隔8周使用一次，1年后内镜下观察发现黏膜炎症复发率为9.1%，显著低于对照组84.6%，内镜下黏膜炎症分级也明显降低；组织病理学检查发现炎症复发率为27%，明显低于对照组85%；而临床症状缓解率为90.9%，明显高于对照组15.4%；CDAI积分也处于较低的水平。因此，抗TNF单克隆抗体在控制CD患者的临床症状、维持缓解和预防术后复发中起着极其重要的作用。四、CD术后临床处理方案首次手术治疗者，若仅为肠管狭窄、无吸烟的低危患者，术后一般无需要药物治疗，6-12月后复查结肠镜检查，若未发现炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗。对于有吸烟史、合并肠穿孔、病变累及回肠-结肠、切除范围>10 cm的高危患者，术后使用5-ASA（3-4 g/d）预防性治疗，6-12月后复查结肠镜，若未见炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗；若发现肠黏膜炎症复发，则口服AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）长期维持治疗，每年结肠镜随访。对于再次手术治疗患者，建议戒烟，使用AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）治疗，6-12月复发结肠镜检查，若无复发，继续维持治疗，每年结肠镜随访；若内镜下复发，建议使用infliximab治疗。2010年09月17日11546
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廖南生医师 台州市第一人民医院 普外科 克罗恩病是一种可累及胃肠道全层的非特异性炎性肠病，由于病因和发病机制不明，且复发率高，如何维持缓解及预防术后复发一直是治疗的难点。传统中药雷公藤认为在关节炎、肾病和其它自身免疫性疾病中具有治疗作用[1]。根据我们长期临床实践观察，发现雷公藤多甙（GTW）可以改善CD患者症状，并延缓复发[2]。本文设计随机对照试验，以轻中度CD诱导治疗和缓解期维持治疗的常用药物5-ASA（柳氮磺胺吡啶，SASP）作为对照[3]，观察雷公藤多甙在预防术后复发中的作用及意义。资料与方法一、研究病例标准1、纳入标准 2005年1月至2006年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受病灶切除的缓解期成人CD患者。2、排除标准 （1）合并恶性肿瘤；（2）心肝肾功能严重障碍；（3）术后严重感染者；（4）服用其它CD治疗药物者。3、剔除病例标准 （1）观察期间因资料不全,无法进行效果判断者；（2）观察期间发生严重不良反应而被迫中止者；（3）观察期间未规律服药或改用其他药物者 ；（4）观察期间仍有抽烟喝酒等不良习惯者。二、分组及方法 2005年1月至2006年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受病灶切除手术的克罗恩病患者39例（临床资料略），随机分为两组，术后2周内开始分别接受雷公藤多甙（泰州黄石飞云制药有限公司生产）60mg/日和柳氮磺胺吡啶（上海三维制药有限公司生产）4g/日治疗。三、指标测定和结果判断 1、指标测定 于0、13、26、52周行CDAI评分及清晨空腹抽血查CRP、ESR。52周或出现临床症状时行肠镜检查，进行Rutgeeert’s术后内镜复发评分。2、结果判断 临床复发：患者术后出现典型临床症状。内镜复发：患者术后内镜下发现新的病变，或Rutgeeert’s术后内镜复发评分2级或2级以上[4]。四、 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示；组间计量资料比较使用t检验；计数资料和率的比较进行卡方检验（或Fisher’s exact检验）。P<0.05为差异有显著性意义。结果一、随访结果在1年的随访中，有3例失访（雷公藤组1例，柳氮磺胺吡啶组2例）；且雷公藤组有2例患者因不规律服药而剔除。随访成功率：雷公藤组85.7%，柳氮磺胺吡啶组88.9%。二、复发随访期间出现临床症状复发雷公藤组1例（5.6%），柳氮磺胺吡啶组4例（25%），主要表现为腹痛腹泻（4例），柳氮磺胺吡啶组有1例出现肠梗阻。在52周内所有的临床复发患者均发现有内镜再发；依然处于临床缓解期的患者中，内镜复发雷公藤组3例，5-ASA组5例；内镜复发率雷公藤组22.2%，柳氮磺胺吡啶组56.2%,前者优于后者，差异有显著性意义，见表2。复发时间雷公藤组26周时1例，35周1例，52周2例；柳氮组26周3例，35周1例，43周1例，52周4例。复发部位主要位于回结肠吻合口，共7例（雷公藤组2例、柳氮磺胺吡啶组5例）；结肠吻合口两组各1例；结肠雷公藤组1例，柳氮磺胺吡啶组2例；柳氮磺胺吡啶组有1例病变在回肠。三、CDAI、ESR、CRP变化情况随访期间雷公藤组有1例（5.6%）患者CDAI评分大于150分，而柳氮磺胺吡啶组有4例（25%）；两组CDAI变化呈下降趋势，组间比较差异无显著性意义（P>0.05）。有9例复发患者出现ESR升高（ESR>20mm/h），其中雷公藤组3例（16.7%），柳氮磺胺吡啶组6例（37.5%）；雷公藤组有3例（16.7%）CRP升高（大于10mg/dl），而柳氮组有5例（31.3%）；ESR和CRP两组后期都略有升高，以柳氮磺胺吡啶组明显，但差异无显著性意义（P>0.05）。见表3表2 两组患者Rutgeeert’s术后内镜复发评分情况雷公藤组(n=16)柳氮磺胺吡啶组(n=14)内镜缓解%14（77.8）7（43.8）Rutgeeert 0级104Rutgeeert 1级43内镜复发%4（22.2）9 (56.2)Rutgeeert 2级35Rutgeeert 3级13Rutgeeert 4级01P<0.05表3两组患者CDAI、ESR、CRP变化情况CDAIESR(mm/h)CRP(mg/dl)0周13周26周52周0周13周26周52周0周13周26周52周GTW组123±17119±2491±2687±2811±713±613±1014±93.73±3.353.67±3.174.18±3.884.24±3.66SAPA组126±20115±2898±4791±3712±712±915±1117±103.82±3.313.76±2.645.65±5.275.99±4.64P>0.05四、不良反应在1年的随访中，两组均没有出现严重的不良反应，也没有因发生不良反应而停药者。不良反应主要有（1）白细胞下降（低于4×109/L）：雷公藤组5例，柳氮磺胺吡啶组4例；（2）谷丙转氨酶升高 ：雷公藤组和柳氮磺胺吡啶组各1例；（3）腹泻：雷公藤组1例，柳氮磺胺吡啶组2例。讨论克罗恩病的病变特点主要在于肠道炎症、肠黏膜屏障功能以及全身免疫状况的异常。因病因和发病机制不明，并且术后复发率高，目前缺乏有效治疗和预防复发的药物。国外文献报道，在没有药物治疗下克罗恩病术后内镜观察1年复发率为65-90％，3年复发率为80-100%；而术后1年临床症状复发率为20-25%，3年达34-50%，并且内镜下复发往往是临床复发的前兆 [4]。5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗CD的常用药，但激素长期使用毒副作用大，因而不用于维持缓解和预防术后复发，而5-氨基水杨酸、 硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤与英夫利息单抗等在预防克罗恩病的术后复发方面疗效也并不确切[3]。雷公藤多甙是传统中药雷公藤的氯仿/甲醇提取物，减少了单纯使用雷公藤所致的众多副作用，具有免疫调节和抑制炎症作用。研究发现，雷公藤可以促进T淋巴细胞凋亡[1]，减轻大鼠结肠黏膜炎症[5]，通过抑制NF-κB活性而抑制TNF-a诱导的肠黏膜细胞紧密连接蛋白表达，从而减少肠黏膜通透性，保护肠黏膜屏障功能[6]。并且任建安等发现雷公藤多甙可以明显改善CD患者症状，并延缓复发[2]。柳氮磺胺吡啶是在末端回肠及结肠分解成5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，从而发挥其抗菌消炎和免疫抑制作用，是轻中度CD诱导治疗和缓解期维持治疗的常用药，并长期用来预防术后复发[3]。本研究结果显示雷公藤组1年临床症状复发率为5.6%，柳氮磺胺吡啶组25%；两组内镜复发率为分别为22.2%和56.2%，两组比较差异有显著性意义（P<0.05）。复发症状仍以腹痛腹泻为主，但多数为无症状的内镜复发，内镜表现多为粘膜溃疡及炎性息肉形成。有文献报道，病变位于回结肠者术后复发率为43.8%，大肠24.3%，小肠28.5%[7]。通过内镜检查，本组病人复发部位多位回结肠吻合口处，其次是结肠，小肠复发率最低，与之基本相符。急时相反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）在炎症活动时升高，临床状况改善后，均可明显下降，与疾病的活动性密切相关[8]。本研究也发现在复发病人中上述指标增高，仍处于缓解患者变化不明显，因而CRP和ESR在判断是否复发中有着重要意义。文献报道有严重病变时才会出现临床症状，许多内镜再发的患者无临床症状，故CDAI评分在区分是否复发中的作用有限 [ 9] [ 10]。本研究中仅部分复发病人CDAI增高，不少病人是无症状的内镜复发也说明了这一点。试验结果显示病人对于雷公藤耐受较好，没有出现严重的毒副作用，而且多数不良反应为暂时性的，随着治疗的延续而好转。与柳氮磺胺吡啶相比，雷公藤多甙疗效较好，而且副作用较小，适宜长期服用，可以用来维持静止性CD缓解及预防术后复发。参考文献：[1] Tao XL. The Chinese anti-inflammatory and immunosuppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F. Rheum Dis Clin North Am,2000,26: 29-50 .[2] 任建安,陶庆松,黎介寿. 克罗恩病并发肠瘘的诊断与治疗. 中华胃肠外科杂志,2005,8: 117-20.[3] Carter.MJ,Lobo.AJ,Travis.SPL. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults . Gut , 2004 ,53:1–16.[4] Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology ,1990 , 99: 956–960. [5] 兰雷, 陈垦,龙友明等.雷公藤内酯醇对大鼠实验性结肠炎的治疗作用. 胃肠病学,2005, 10.157-160.[6] Thomas Y. Ma. TNF-α-induced increase in intestinal epithelial tight junction permeability requires NF-kB activation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ,2004 , 286: G367–G376[7] M.Russell Lock ,Richard G Farmer, Victor W Fazio ,et al.Recurrence and reoperation for Crohn’s disease .The New England Journal Of Medicine ,1981,304:1586-1588.[8] 郑永生.CRP、ESR在Cronh病人中的临床应用.中国血液流变学杂志 ,2005,15:671-672 . [9] Viscido A, Corrao G, Taddei G, et al. Crohn’s disease activity index is inaccurate to detect the post-operative recurrence in Crohn’s disease. AGISC study . Ital J Gastroenterol Hepatol ,1999,31: 274–9 .[10] R Caprilli, M A Gassull, J C Escher, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situations.Gut ,2006,55:36-58.（本文已发表于《中华胃肠外科杂志》2009年第2期）2010年08月10日5774
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