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2015年11月29日
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乔永明主任医师 郑大一附院 口腔颌面外科 颌面骨位于头面部的突出部位，往往是受伤的着力位置。因而在全身骨折中占有较高的骨折发生率。 颌面骨主要包括颧骨、上颌骨、下颌骨等，其中颧骨、下颌骨是面中份和面下份最突出的位置，因而发生骨折的几率较高。骨折的诊断，根据患者的伤情、临床检查、X线及CT等影像检查，通常可明确诊断。 伤患刚发生时，应先问诊患者及受伤现场人员，患者是坠落伤、交通事故、暴力伤、还是火器伤、摔伤等，不同的致伤原因，往往伤情轻重不同。患者有无昏迷、头痛、呕吐；胸闷、呼吸困难；腹胀、腹痛；四肢受伤，运动障碍等，并尽快请相关科室会诊，以免延误病情。在确认无合并伤时，详细检查颌面部受伤情况。颌面部损伤有其特点：血管丰富，受伤后出血较多，易造成出血性休克，但同时抗感染能力较强；可合并相邻器官损伤，特别是颅脑及眼、耳、鼻等器官的损伤；损伤特别是骨折后易发生上呼吸道阻塞。这些情况常常须及时处理，出血须加压包扎止血，或颈外动脉结扎止血，另外须及时补充血容量，以避免失血性休克的发生；相邻器官的损伤应早期明确诊断，特别是危及生命的颅脑损伤，以免延误治疗时机；而为避免上呼吸道梗阻引起的窒息，及时发现并处理移位的骨折块，必要时预防或紧急施行气管切开术。 根据受伤情况，颌面骨折可分为开放性骨折和闭合性骨折，若开放性骨折，条件许可的话，可考虑在清创缝合的同时做骨折复位及坚固内固定。闭合性骨折，待局部肿胀减轻再手术。 颌面部骨折根据受伤部位，分为面中份和面下份骨折，面中份主要是颧骨、上颌骨骨折，面下份是下颌骨骨折。面中份骨折的表现一般是：面部塌陷畸形；视力障碍或复视（视物重影）；骨折波及颅底导致脑脊液鼻漏或耳漏（鼻、耳流清水或血水）；咬合关系错乱；张口受限等。骨折的诊断：由于有CT特别是三维重建等现代影像技术的发展，骨折的诊断现在变得更为直观和简洁。但实际的骨折情况，往往较影像上显示的要严重，术者应有足够的心理准备。手术的绝对适应症是：因双侧眼眶底明显不在一水平线上导致的复视，须手术将骨折块复位，恢复两侧的眼球高度；咬合关系错乱，会导致日后咀嚼困难，无法正常进食，须手术复位骨折块，恢复咬合关系；张口受限，因颧骨骨折压迫喙突，导致机械性张口受限，必须将颧骨复位才能恢复开口度。相对适应症是：单纯的面部畸形，将来会畸形愈合，但不会影响功能。而脑脊液漏一般无需处理，应开放引流，避免堵塞引起颅内感染。骨折的治疗原则：应尽早手术，可早期功能锻炼；手术尽量减少骨折块与软组织的剥离，保留其血供，有利于骨折的愈合；应尽可能解剖精确复位固定，特别是要恢复颌面部的骨支柱，可以恢复患者的咀嚼力，并使咀嚼力得到合理分散。 上图显示：上颌骨颧骨的三条垂直骨支柱 下颌骨骨折在颌面部骨折中较常见，可单发或多发，常见部位是颏部、下颌角区、颏孔区及髁突等。下颌体骨折较常见也较易发现和诊断，而髁突骨折往往是闭合性骨折，多数仅仅表现为颏下部的小外伤，因而极易误诊、漏诊。特别是儿童患者，由于受伤时不痛，患儿往往不会哭闹或有异常表现，家长因而常会忽视，需要患者和医生提高警惕，避免漏诊，不然往往会等到发生关节强直时才会发现。下颌骨骨折的临床表现：骨折区的肿胀、淤血、疼痛及面部畸形；咬合关系错乱较常发生，因为下颌骨附着力量强大的咀嚼肌，下颌体骨折错位加上肌肉的牵拉，会引起明显错位，而髁突的骨折，会引起患侧升支缩短，造成患侧后牙早接触，对侧开合，双侧髁突骨折会引起双侧后牙早接触，前牙开合。下颌骨骨折的治疗：除了上述颧上颌骨骨折的治疗原则，微创手术的理念更重要。颏部、颏孔区，部分移位不明显的下颌角、下颌升支、髁颈部或髁突基部线性骨折，均可口内切口及在内镜辅助下手术治疗，不仅减少了面部手术疤痕，还可避免潜在的面神经损伤。而髁突骨折若要复位固定，则必须在直视下开放进行。因而，髁突骨折就应尽可能减少手术创伤，保留关节结构特别是保留及恢复关节盘的位置，对预防关节强直的发生至关重要，而保护髁突表面的软骨膜对保存下颌骨的生长发育也非常重要。首次手术非常重要，颏部骨折手术相对简单，但若复位不理想，造成下颌骨升枝的外展，会引起下颌后缩畸形，甚至发生关节强直。 未完2012年10月17日6403
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