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范松主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔颌面-头颈外科 如果不小心摔到下巴，你会怎么处理呢？会不会让它自己痊愈了就可以了呢？老杨就因小时候的一次外伤没有及时治疗，而吃了大亏。前段时间，老杨来到诊室，说自己的嘴巴张不开了，经过检查，可以看到老杨的张口度几乎为0，嘴完全张不开，已经严重影响进食。这到底是怎么引起的呢？询问病史，原来是因为老杨30年前受过的一次外伤。小时候在玩耍的时候，他不小心从楼梯上摔下，当时下巴受到撞击，造成骨折，但遗憾的是，因为当时的医疗条件的限制，并未作特殊的检查和处理，家人未给予重视，以为慢慢可以自己痊愈，没想到老杨张口越来越费力，嘴巴张得越来越小，甚至面部出现了歪斜的情况，老杨辗转了几家医院，后经人介绍找我就诊。由于下颌骨运动功能丧失，老杨进食困难，仅能借磨牙后方间隙进食磨碎软食，影响口腔清洁及机体发育，同时使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失。就诊时，可以看到老杨的颜面不对称，开口受限，开口度几乎为0，前牙呈深覆颌，深覆盖；右侧颞下颌关节区可扪及巨大团块，质硬，双侧颞下颌关节活动几乎完全消失。如果要手术，必须有正确的诊断。要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。老杨住院后，我们为他完善了各项术前检查。CT影像可见：双侧颞下颌关节紊乱，关节间隙变窄，以右侧为著。下颌骨稍向右侧偏移。右侧髁突及关节窝关节面毛糙，部分与关节窝骨性融合，左侧髁突及关节窝位置欠佳，关节面下局部骨密度增高，可见多发小囊肿低密度影。影像考虑双侧颞下颌关节畸形并骨性关节炎改变，伴右侧骨性强直。择日，我为老杨行了 “双侧颞下颌关节成型术+双侧喙突摘除术“。术后即刻老杨的张口度明显得到改善。图一：术前张口度为0图二：术后张口度为3cm图三：摘除的过长的双侧喙突现在，老杨已完全恢复，可以正常饮食了！手札：很多人以为摔到下巴没事，自己以后能慢慢长好，其实必要的影像学检查是有必要的，需要排除可能需要手术干预的颌骨骨折。如髁突骨折不进行处理，形成颞下颌关节强直，随着年龄的增长，渐渐张不开嘴，进而导致发音、进食障碍，面部畸形，咬合关系紊乱，气道受阻，甚至心理疾患。颞下颌关节强直一般可分为关节内强直和关节外强直。有数据表明，创伤是导致颞下颌关节强直的主要原因，如髁突骨折，颧骨凹陷性骨折，上颌结节与下颌升支部位的开放性骨折，火器伤导致烧伤瘢痕等。对于家长来说，这有什么启示呢？小孩子下颌骨损伤是不可以忽视的，特别是颏部的对冲性损伤，如果没有及时治疗，可继发面下部发育畸形，形成特殊的小颌畸形面容，就会非常影响咬合功能和美观。这一位患者就是属于小时候下巴摔伤后未及时治疗而导致的关节强直。那么为什么老杨会拖了30年这么久才来治疗呢？因为颞下颌关节强直所导致的开口困难是无痛性、渐进性，进展速度十分缓慢的，等到张不开嘴已经很严重了。术后，患者经常会问一个问题，术后应该如何康复呢？其实自术后10天时即可以开始张口训练，坚持每天2~3次，每次15分钟，逐渐加大力度，至第四周时，开始使用开口器辅助做强力训练。术后功能锻炼是要早期开始，持续进行，直到获得稳定的关节功能。图四：开口器那么张口训练到什么时候就可以不练了？关节强直治愈的标准是关节功能稳定，具体到临床，有三个判断指标：早晨起来，不做张口训练，不再感到关节发紧，且自然张口度可以达到30mm以上；连续张闭口，可以稳定地重复到一个咬合位置；影像学显示，关节窝和重建的髁突表面光滑、平整，且已皮质化。患者术后应每3个月随诊1次，检査并指导张口训练效果。同时要拍摄CT,观察髁突改建，及时发现强直复发迹象。谢谢大家！更多医学科普文章，欢迎关注公众号和头条号“范松医生”！相关疾病问题也欢迎进行咨询！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。2020年02月19日
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