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王子良主任医师 威海市立医院 甲状腺外科 急性口腔黏膜炎指患者在进行放疗、化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗时出现的口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）。一、分类化疗相关性口腔黏膜炎，又称化疗诱发性口腔黏膜炎（CTOM），是化疗时最常见的口腔并发症，通常于化疗开始后4~7天内发生，10~14天时达到高峰。放疗相关性口腔黏膜炎（RTOM），则是指放射治疗所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。放、化疗引起的OM，主要表现为口腔黏膜充血、红斑、水肿、糜烂以及不同程度的溃疡等，患者往往表现为局部疼痛、进食困难、口干以及味觉障碍等。 分子靶向药物和免疫治疗所引起的OM有所不同，病变常较弥散、范围较大且界限不清，覆盖有由纤维蛋白、改变的白细胞和上皮碎片组成的假膜，且往往合并真菌感染，严重地影响着患者的生活质量，可能导致药物剂量调整或者治疗中止。 在分子靶向药物中，表皮生长因子受体⁃酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）在临床上广泛应用，其引起的OM，常在用药开始第13~19天出现，表现为口腔黏膜出现红斑、水肿和糜烂，进而形成点状或者片状溃疡，可波及上下唇、双颊、舌头以及口底黏膜；黏膜溃疡表面覆以伪膜、渗血，引起疼痛、吞咽困难和味觉异常等。 目前认为，第二代EGFR-TKI阿法替尼OM的发生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高。二、风险分级三、口腔日常护理四、其他预防措施五、诊断分级六、非药物治疗（1）一旦发生口腔损伤，应教育和支持患者持续进行口腔护理；≥3级OM患者应加强对口腔的监测。（2）每天进餐后，即刻进行口腔清洁，使用小头、软毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥3级OM患者，还需要护理人员协助进行被动口腔清洁，完成口腔基础护理，2~3次/日。 （3）增加盐水漱口次数，以保持口腔表面清洁和湿润。 （4）应评估饮食要求，进食少渣、滑润的食物，避免食用不合适的食物（酸、烫、辛辣食物），应忌烟酒，以防止和减少对口腔黏膜的刺激。 （5）应监测吞咽问题、营养不良和体重减轻，并为患者提供支持和建议。应评估食物粘稠度，对食物强化和摄入方法进行调整，并且注意患者教育和提供指导。可以考虑使用膳食补充剂型饮料，经皮内镜下胃造口喂养，放射指导下的胃造口术或鼻胃管喂养。对于≥3级OM患者，应请临床营养师协助制定个性化膳食，摄入流食或半流食，防止呛咳，必要时实施肠外营养治疗。 （6）应评估液体摄入，持续监测缓解疼痛的给药途径。≥3级OM患者，需加强监测，并且动态评估疼痛管理的效果以及任何潜在的副作用，包括患者的恐惧和担忧。（7）使用低能量激光治疗照射口腔溃疡处，5天/周，以加速溃疡愈合。（8）对于≥3级OM患者，可与主诊医师进行沟通，考虑停用或降低化疗和分子靶向药物的剂量强度或密度。七、药物治疗1、黏膜保护剂：目前临床使用的黏膜保护剂，主要有口腔凝胶、口腔溃疡防护剂、自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等。 口腔凝胶（益普舒），为进口的即用型、便携式制剂，是一种基于脂质类的不含防腐剂的液体，喷涂接触到口腔黏膜时能够自动聚集排列，5分钟内即迅速地形成一层保护膜，覆盖口腔溃疡面，起到明显的止痛作用，且可通过减少溃疡面的刺激，改善进食，促进创面愈合。 一项RCT表明口腔溃疡防护剂（利膜平）防治RTOM，能够有效抑制鼻咽癌放化疗所致口腔黏膜损伤的进展，缩短口腔黏膜愈合时间以及缓解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一项Meta分析纳入30项用氨磷汀处理口腔黏膜炎的研究，其中有16项研究数据显示氨磷汀可以减轻OM的严重程度，还有10项研究未能显示相应的获益，另外4项研究未得出明确结论。 2、镇痛剂 :ＯＭ患者的溃疡疼痛，往往影响其进食和营养，可在进食前使用2％的利多卡因、0.5％～1％普鲁卡因溶液、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂，喷涂于溃疡处。 益普舒等黏膜保护剂也可用于缓解口腔疼痛。对口腔疼痛对于≥3级ＯＭ患者，可以结合患者具体情况，考虑使用全身止痛药和抗焦虑药，比如吗啡、芬太尼以及多虑平等。使用全身镇痛剂时，应考虑采取最佳给药途径及其剂量，如皮下/静脉镇痛（阿片类药物）或透皮贴剂。3、糖皮质激素 :局部使用糖皮质激素类药物，可以减轻黏膜水肿，抑制炎症反应，缓解患者的症状，但是不宜长期使用，因有增加口腔真菌感染的风险。含有地塞米松的凝胶可用于口疮病变；使用0.1％曲安奈德口内膏涂布于溃疡处，3次/日，可促进愈合。 4、抗感染治疗:观察口腔是否发生多重（细菌、真菌以及病毒）感染；如有需要，应给予局部或全身抗感染治疗。 抗真菌漱口水，可用于念珠菌感染。 防治细菌感染，可局部使用抗生素类漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片联合碳酸氢钠溶液等。一项RCT观察了78例中晚期结肠癌化疗后口腔溃疡患者，治疗组给予配制的混合漱口液（生理盐水500ｍl、利多卡因200mg、庆大霉素16万Ｕ和地塞米松10mg），而对照组给予口泰漱口液含漱治疗。结果观察到治疗组的口腔溃疡分级低、疼痛轻和口腔菌落数少，且治愈时间短于对照组。 另一项RCT表明采用氟康唑漱口液治疗肿瘤化疗所致口腔溃疡疗效明显。 另一项RCT应用曲安奈德口腔乳膏治疗化疗后口腔溃疡，对照组使用生理盐水、利多卡因及庆大霉素混合液含漱，结果显示曲安奈德乳膏的治疗疗效显著。 5、唾液替代品 如果有口腔黏膜干燥、不适，可以使用人工唾液或者口腔湿润凝胶。 6、口腔护理液 多项国际指南积极推荐采用苄达明口腔漱液 ，用于减轻喉咙或口腔炎症相关的疼痛。 苄达明口腔漱液能迅速和暂时地舒缓口腔或咽喉疼痛。通常成人剂量不低于15ｍl（1汤匙），每天含漱3～4次；液体应与炎症区接触至少30秒，然后吐出。对于RTOM，应在进行放疗前一天开始使用，并在整个治疗期间及治疗后继续使用，直至ＯＭ痊愈或明显改善。 谢宁等报道，纳入因接受放疗导致RTOM的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者，分别给予双氯芬酸含漱液或复方硼酸含漱液治疗，结果表明双氯芬酸含漱液能有效地缓解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，疗效维持长于复方硼酸含漱液（P＜0.05）。 对于甲氨蝶呤所导致的ＯＭ，临床上可以采用四氢叶酸钙配制含漱液漱口。 7、细胞因子 已有临床报道某些细胞因子可用于治疗OM，如粒细胞⁃巨噬细胞刺激因子、重组人表皮生长因子和白介素⁃11等。 有研究将ＧＭ⁃CSF用于治疗OM，但也有研究认为GM-CSF治疗RTOM与常规漱口水无异。鉴于有关研究的不一致性，在本专家共识中，不推荐ＧＭ⁃CSF用于治疗ＯＭ。吴红革等报道一项RCT研究，纳入的头颈部肿瘤放射治疗患者分别接受金因肽口腔喷雾或安慰剂治疗，结果显示金因肽可以显著降低急性RTOM的发生率及反应级别。 2018年，一项临床研究纳入在放疗期间均接受白介素⁃11治疗的RTOM患者，结果显示与治疗前相比，白介素⁃11治疗后口腔黏膜损伤及疼痛状况明显好转（P＜0.05）。 8、中药制剂已有多项研究显示现代中药复方制剂，包括双花百合片、口炎清颗粒和康复新液等，均在一定程度上降低OM的严重程度和缓解疼痛。 9、天然药物蜂蜜可用作OM的辅助治疗，可以缓解相关疼痛。在放、化疗前和／或后，可以使用纯天然花蜜，直接涂抹于口腔或者将其稀释后漱口，每天3次，至少干预7天。2022年06月25日
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮炎症性和／或溃疡性病变。对于恶性肿瘤患者而言，放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗是引起口腔黏膜炎的主要原因。 口腔黏膜炎发生时间 不同的抗肿瘤治疗手段，引起口腔黏膜炎的发生时间和表现均不相同。 化疗相关性口腔黏膜炎（化疗诱发性口腔黏膜炎），通常于化疗开始后 4-7天内发生，10-14 天时达到高峰。 表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）引起的口腔黏膜炎，常发生在用药后的第13-19天。 临床表现 放、化疗引起的口腔黏膜炎，主要表现为口腔黏膜充血、红斑、水肿、糜烂以及不同程度的溃疡等，患者往往表现为局部疼痛、进食困难、口干以及味觉障碍。 分子靶向药物和免疫治疗所引起的口腔黏膜炎，病变常较弥散、范围较大且界限不清，覆盖有由纤维蛋白、改变的白细胞和上皮碎片组成的假膜，且往往合并真菌感染。如吉非替尼、阿法替尼、奥西替尼等EGFR-TKI引起的口腔黏膜炎主要表现为：口腔黏膜出现红斑、水肿和糜烂，进而形成点状或者片状溃疡，可波及上下唇、双颊、舌头以及口底黏膜；黏膜溃疡表面覆以伪膜、渗血，引起疼痛、吞咽困难和味觉异常。 口腔黏膜炎常可致口腔疼痛难忍，不仅明显影响患者的进食、讲话及休息，还可能降低患者对于抗肿瘤治疗的耐受性和依从性，延迟甚或停止治疗，降低生活质量和抗肿瘤疗效。 如何预防口腔黏膜炎 （1）每日注意观察口腔情况，将口腔变化及时地告知主管医师。 （2）消除引起损伤的隐患：如不合适的义齿、劈裂的牙齿。 （3）使用唇膏滋润口唇（注意：唇膏不能长期用，唇膏会引起口唇细胞脱水） (4)多饮水及使用人工唾液等保持口腔湿润。 (5)每餐后和睡前用软毛牙刷刷牙（切记：要求用软毛牙刷，因为硬毛牙刷会损伤牙龈导致出血），每月更换牙刷。 (6)用温和的含氟牙膏刷牙，但放疗期间建议用不含氟牙膏刷牙，刷牙后冲洗干净牙刷，将牙刷头朝上放置以便干燥。 (7)晨起和每次刷牙后，用不含酒精的漱口液含漱，漱口后 30 分钟之后再进食。 (8)口腔黏膜损伤愈合前尽量少带义齿，如果条件许可，尽量把义齿置 0.2％洗必泰液中消毒10分钟后再带上。 (9) 避免食用过热的食物或液体和粗糙和坚硬的食物，避免食用辛辣、非常咸和酸性的食物；戒烟戒酒。 （10）冷冻疗法（含服冰块）。 （11）加强营养，有助于防御口腔局部感染，维持黏膜的完整性，对于增强黏膜组织修复和减轻现有黏膜炎的恶化至关重要。 （12）黏膜保护剂口腔凝胶（益普舒? ）以及口腔溃疡防护剂（妙固? ）等在放、化疗前和治疗期间，喷涂覆盖到口腔受影响区域，数分钟后即形成一层保护膜，成为机械屏障，可阻挡致病菌的侵犯，能够缓解口腔疼痛，间接促进黏膜的自我修复。 （13）应用口腔护理液（康复新等），可以保持清洁的口腔环境，减少口腔内的细菌数，从而减少因黏膜损伤引起的感染机会。 如何治疗口腔黏膜炎 （14）加强口腔护理。 （15）每天进餐后，即刻进行口腔清洁，使用小头、软毛的牙刷，刺激性小的牙膏，每日口腔护理2-3次。 （16）进食少渣、滑润的食物，避免食用不合适的食物（酸、烫、辛辣食物），戒烟戒酒。 （17）多用盐水漱口，保持口腔表面清洁和湿润。 （18）利用低能量激光治疗照射口腔溃疡处，5天/周，可加速溃疡愈合。 （19）积极补充B维生素。 （20）使用口腔粘膜保护剂，减少溃疡面的刺激，改善进食，促进创面愈合。（同前） （21） 进食前使用 2％ 的利多卡因、0. 5％～1％普鲁卡因溶液、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂，喷涂于溃疡处。（22）口腔疼痛严重的患者可使用考虑使用全身止痛药和抗焦虑药， 如吗啡、芬太 尼及多虑平等。 （23）局部使用糖皮质激素类药物，减轻黏膜水肿，抑制炎症反应，缓解患者的症状，但是不宜长期使用.。使用 0.1％曲安奈德口内膏涂布于溃疡处，3 次/日，可促进愈合。 （24）防治细菌感染，可局部使用抗生素类漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片联合碳酸氢钠溶液。 （25）如果有口腔黏膜干燥、不适，可以使用人工唾液或者口腔湿润凝胶。 （26）苄达明口腔漱液 能迅速和暂时地舒缓口腔或咽喉疼痛。通常成人剂量不低于15 ml（1 汤匙），每天含漱3～4 次；液体应与炎症区接触至少30秒，然后吐出。对于放疗引起的口腔黏膜炎，应在进行放疗前1天开始使用，并在整个治疗期间及治疗后继续使用，直至口腔黏膜炎痊愈或明显改善。 （27）放、化疗前和/或后，可以使用纯天然花蜜(蜂蜜)，直接涂抹于口腔或者将其稀释后漱口，每天 3 次，至少干预 7 天，减轻口腔疼痛。2021年07月20日2041
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陈玲娟主治医师 武汉协和医院 肿瘤中心 本文所指急性口腔黏膜炎指患者在进行放疗、化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗时出现的口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oralmucositis,OM）化疗相关性口腔黏膜炎，又称化疗诱发性口腔黏膜炎（CTOM），是化疗时最常见的口腔并发症，通常于化疗开始后 4～７ 天内发生，１０～１4天时达到高峰 。放疗相关性口腔黏膜炎 （RTOM），则是指放射治疗所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。放、化疗引起的 ＯＭ，主要表现为口腔黏膜充血、红斑、水肿、糜烂以及不同程度的溃疡等，患者往往表现为局部疼痛、进食困难、口干以及味觉障碍等 。分子靶向药物和免疫治疗所引起的 ＯＭ 有所不同，病变常较弥散、范围较大且界限不清，覆盖有由纤维蛋白、改变的白细胞和上皮碎片组成的假膜，且往往合并真菌感染，严重地影响着患者的生活质量，可能导致药物剂量调整或者治疗中止 。在分子靶向药物中，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）在临床上广泛应用，其引起的 ＯＭ，常在用药开始第 １３～１９ 天出现，表现为口腔黏膜出现红斑、水肿和糜烂，进而形成点状或者片状溃疡，可波及上下唇、双颊、舌头以及口底黏膜；黏膜溃疡表面覆以伪膜、渗血，引起疼痛、吞咽困难和味觉异常等 。目前认为，第二代EGFR-TKI阿法替尼 ＯＭ 的发生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高（２）每天进餐后，即刻进行口腔清洁，使用小头、软毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥３ 级ＯＭ 患者，还需要护理人员协助进行被动口腔清洁，完成口腔基础护理，2~3次／日 。（３）增加盐水漱口次数，以保持口腔表面清洁和湿润 。（４）应评估饮食要求，进食少渣、滑润的食物，避免食用不合适的食物（酸、烫、辛辣食物） ，应忌烟酒，以防止和减少对口腔黏膜的刺激。（５）应监测吞咽问题、营养不良和体重减轻，并为患者提供支持和建议。应评估食物粘稠度，对食物强化和摄入方法进行调整，并且注意患者教育和提供指导。可以考虑使用膳食补充剂型饮料，经皮内镜下胃造口喂养，放射指导下的胃造口术或鼻胃管喂养。对于≥３级ＯＭ 患者，应请临床营养师协助制定个性化膳食，摄入流食或半流 食，防止呛咳， 必要时实施肠外营养治疗 。（６）应评估液体摄入，持续监测缓解疼痛的给药途径。≥３级ＯＭ 患者，需加强监测，并且动态评估疼痛管理的效果以及任何潜在的副作用，包括患者的恐惧和担忧 。（７ ） 使用低能量激光治疗照射口腔溃疡处，５天/周，以加速溃疡愈合。（８）对于≥３级 ＯＭ 患者，可与主诊医师进行沟通，考虑停用或降低化疗和分子靶向药物的剂量强度或密度。药物治疗黏膜保护剂 ：目前临床使用的黏膜保护剂，主要有口腔凝胶、口腔溃疡防护剂、自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等。口腔凝胶（益普舒），为进口的即用型、便携式制剂，是一种基于脂质类的不含防腐剂的液体，喷涂接触到口腔黏膜时能够自动聚集排列，５分钟内即迅速地形成一层保护膜，覆盖口腔溃疡面，起到明显的止痛作用，且可通过减少溃疡面的刺激，改善进食，促进创面愈合。一项RCT表明口腔溃疡防护剂（利膜平）防治RTOM，能够有效抑制鼻咽癌放化疗所致口腔黏膜损伤的进展，缩短口腔黏膜愈合时间以及缓解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一项Meta分析纳入30项用氨磷汀处理口腔黏膜炎的研究，其中有 １６ 项研究数据显示氨磷汀可以减轻 ＯＭ 的严重程度，还有 １０ 项研究未能显示相应的获益，另外 ４ 项研究未得出明确结论 。镇痛剂:ＯＭ 患者的溃疡疼痛，往往影响其进食和营养， 可在进食前使用２％ 的利多卡 因、０.５％ ～ １％普鲁卡因溶液、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂，喷涂于溃疡处 。益普舒等黏膜保护剂也可用于缓解口腔疼痛。对口腔疼痛对于≥３ 级ＯＭ 患者，可以结合患者具体情况，考虑使用全身止痛药 和 抗 焦 虑 药， 比 如 吗 啡、 芬 太 尼 以 及 多 虑平等。使用全身镇痛剂时，应考虑采取最佳给药途径及其剂量，如皮下/静脉镇痛（阿片类药物） 或透皮贴剂。糖皮质激素:局部使用糖皮质激素类药物，可以减轻黏膜水肿，抑制炎症反应，缓解患者的症状，但是不宜长期使用，因有增加口腔真菌感染的 风险。含有地塞米松的凝胶可用于口疮病变；使用 ０.１％曲安奈德口内膏涂布于溃疡处，３次/日，可促进愈合 。抗感染治疗 :观察口腔是否发生多重（细菌、真菌以及病毒） 感染；如有需要，应给予局部或全身抗感染治疗。抗真菌漱口水，可用于念珠菌感染 。防治细菌感染，可局部使用抗生素类漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片联合碳酸氢钠溶液等。一 项 RCT观察了78例中晚期结肠癌化疗后口腔溃疡患者，治疗组给予配制的混合漱口液（生理盐水500ｍｌ、利多卡因200ｍｇ、庆大霉素 16万Ｕ和地塞米松10ｍｇ），而对照组给予口泰漱口液含漱治疗。结果观察到治疗组的口腔溃疡分级低、疼痛轻和口腔菌落数少，且治愈时间短于对照组。另一项RCT表明采用氟康唑漱口液治疗肿瘤化疗所致口腔溃疡疗效明显。另一项RCT应用曲安奈德口腔乳膏治疗化疗后口腔溃疡，对照组使用生理盐水、利多卡因及庆大霉素混合液含漱，结果显示曲安奈德乳膏的治疗疗效显著。唾液替代品如果有口腔黏膜干燥、不适，可以使用人工唾液或者口腔湿润凝胶 。口腔护理液多项国际指南积极推荐采用苄达明口腔漱液，用于减轻喉咙或口腔炎症相关的疼痛。苄达明口腔漱液能迅速和暂时地舒缓口腔或咽喉疼痛。通常成人剂量不低于15ｍｌ（1汤匙），每天含漱3～4次；液体应与炎症区接触至少 30秒，然后吐出。对于RTOM，应在进行放疗前一天开始使用，并在整个治疗期间及治疗后继续使用，直至 ＯＭ 痊愈或明显改善。谢宁等报道，纳入因接受放疗导致RTOM的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者，分别给予双氯芬酸含漱液或复方硼酸含漱液治疗，结果表明双氯芬酸含漱液能有效地缓解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，疗效维持长于复方硼酸含漱液（Ｐ＜０.０５）。对于甲氨蝶呤所导致的 ＯＭ，临床上可以采用四氢叶酸钙配制含漱液漱口。细胞因子已有临床报道某些细胞因子可用于治疗 ＯＭ，如粒细胞巨噬细胞刺激因子、重组人表皮生长因子和白介素１１等。有研究将ＧＭCSF用于治疗OM，但也有研究认为GM-CSF治疗RTOM与常规漱口水无异。鉴于有关研究的不一致性，在本专家共识中，不推荐 ＧＭCSF用于治疗 ＯＭ。吴红革等报道一项RCT研究，纳入的头颈部肿瘤放射治疗患者分别接受金因肽口腔喷雾或安慰剂治疗，结果显示金因肽可以显著降低急性 ＲＴＯＭ 的发生率及反应级别。2018年，一项临床研究纳入在放疗期间均接受白介素１１ 治疗的RTOM患者，结果显示与治疗前相比，白介素１１ 治疗后口腔黏膜损伤及疼痛状况明显好转（Ｐ＜０.０５）。中药制剂已有多项研究显示现代中药复方制剂，包括双花百合片、口炎清颗粒和康复新液等，均在一定程度上降低 ＯＭ 的严重程度和缓解疼痛 。天然药物蜂蜜可用作OM的辅助治疗，可以缓解相关疼痛。在放、化疗前和／ 或后，可以使用纯天然花蜜，直接涂抹于口腔或者将其稀释后漱口，每天3次，至少干预7天。2021年07月15日1261
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李秋梨副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 头颈科 在肿瘤治疗中，放化疗为最常用的治疗方式。对于绝大多数癌症而言，放化疗无疑是一种很好的对抗癌症的“武器”。 然而，放化疗是一把“双刃剑”，除了正常的治疗效果外，还会因人而异地产生不同的副作用。 口腔黏膜炎是接受放化疗患者最常出现的并发症，一旦出现大面积的口腔黏膜炎，患者常常感到疼痛不已，不仅影响正常的饮食，还会影响癌症的治疗。所以，预防和治疗放化疗所致的口腔黏膜炎在癌症治疗中有着重要的意义。 放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎是恶性肿瘤患者接受放射治疗后出现的严重并发症之一，指的是继发于肿瘤放疗的口腔黏膜损伤，在一般的肿瘤患者中发病率为30-40%，在接受头颈部放疗的患者中发病率高达80%以上。 与普通的口腔黏膜炎所表现的溃疡周围红肿疼痛，具有无需干预治疗和短时治愈的特点不同，放射性口腔黏膜炎主要表现为口腔局部剧烈炎症表现、吞咽困难、进食减少、嗜中性白血球减少症和继发性口腔感染或系统感染等。放射性口腔黏膜炎通常反复发作，迁延难愈，影响患者的正常饮食和治疗。 根据放射性口腔黏膜炎症状出现的早晚，可分为急性放射性口腔黏膜炎和慢性放射性口腔黏膜炎。 急性放射性口腔黏膜炎通常在常规分割放疗(2 Gy，1/d)后的7～14 d或累计放疗剂量达到10～20 Gy时出现相应的临床症状，持续到放疗结束后2～4周或采取有效治疗措施后1～2周好转。 慢性放射性口腔黏膜炎可发生在放射治疗结束2年后，出现因唾液腺广泛萎缩而引起的继发性损伤。 导致放射性口腔黏膜炎的因素众多，不仅与放疗剂量、密度有关，还与患者自身的因素有关，比如年龄＞65岁、不良的口腔卫生习惯、既往有牙周疾病史、唾液腺分泌腺功能紊乱、营养不良、糖尿病、吸烟、精神心理因素、肿瘤的性质以及并发症等。 化疗性口腔黏膜炎化疗性口腔黏膜炎是由化疗药物引起的口腔黏膜损伤，是一种常见的化疗后口腔并发症。 化疗药物不仅对肿瘤细胞具有杀伤作用，对更新较快的黏膜上皮细胞也具有杀伤作用，可通过抑制上皮细胞内的DNA和/或RNA及蛋白质合成，从而阻碍细胞复制，导致基底细胞更新障碍，导致唾液腺分泌减少，从而造成口腔黏膜干燥、萎缩、缺损，易引起细菌、病毒、真菌的侵入，发生口腔黏膜溃疡。 化疗性口腔黏膜炎病程大致可分为红斑期、溃疡期和愈合期，病损常累及非角化黏膜如软腭、颊部、舌腹。 导致化疗性口腔黏膜炎的常见危险因素包括化疗药物的种类、使用剂量、化疗周期数以及患者自身的因素，如年龄（年轻人风险更高）、口腔卫生差、具有急慢性口腔疾病、遗传因素以及全身状况差等。 口腔黏膜炎，该如何预防和护理？事实上，放化疗所致的口腔黏膜炎不仅可以治疗缓解，在一定程度上是可以预防的。 （1）口腔护理 保持口腔卫生是预防口腔黏膜炎的重要措施之一。人体的皮肤、黏膜等表皮组织上存在大量的微生物，这些微生物一般情况下并不致病，但能参与正常的生理活动中，比如口腔定植菌可帮助消化食物并维持口咽pH值在6.6-7.1适宜范围内。放射治疗中，放射线可对唾液腺及黏膜造成损伤，使得腺体组织不能有效分泌唾液，口腔逐渐变为酸性，从而导致真菌的大量繁殖。 在接受放化疗前或治疗过程中，正确的口腔护理，比如保持良好的生活习惯和饮食习惯、早晚及饭后使用软毛刷刷牙、对口腔内残根残冠及时处理，以及使用漱口液清理干净口腔内食物残渣及污垢，可有效控制有害口腔细菌的繁殖，降低口腔感染的概率。 （2）口腔黏膜保护剂的使用 在放化疗前，可在医生指导下使用口腔黏膜保护剂，包括金因肽喷湿口腔黏膜、硫糖铝混悬液口服、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）局部涂抹或配漱口液漱口、谷氨酰胺口服等。或者使用蒙脱石散喷剂可覆盖在黏膜表面，形成保护膜层，提高黏膜屏障的防御功能。从而对口腔黏膜进行一定程度的保护，降低口腔黏膜炎的发生概率以及减轻口腔黏膜炎。 （3）饮食和营养支持 饮食上应避免辛辣、过热、过咸的食物对口腔的刺激。此外，据文献显示，患者的营养状况和口腔黏膜炎的持续时间成线性关系，所以，在治疗期间给予一定的营养支持，保持充足的营养摄入，不仅有利于肿瘤患者的整体恢复，也能加速口腔黏膜的愈合。 （4）对症治疗 主要为抗炎、抗感染、镇痛治疗，根据具体的情况对症治疗。 （5）冷冻疗法 口腔冷冻疗法可以通过局部降温使口腔内温度迅速降低，使得黏膜内血管收缩，降低化疗药物毒性对口腔黏膜的损伤。同时，口腔内温度降低后不适宜细菌生长，进而减少局部感染的机会。 在美国，有不少医院的临床营养师建议患者在接受化疗药物治疗时嘴含冰块。也有不少的研究证据认为低温可有效预防放射性口腔黏膜炎。 当然，严格来说，冷冻疗法还缺乏严谨的临床研究证明其有效性（没有办法做双盲试验，毕竟患者怎么可能不知道自己嘴里放了冰块），所以不排除是患者的心理作用所致。不过，有对照试验数据表明口腔黏膜炎的发生率的确下降了，所以，对于这种方法可以尝试使用。 （本文来源“麦语医声”）2021年07月14日4720
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颜昕副主任医师 漳州市医院 乳腺外科 口腔粘膜炎是口腔的炎症性和溃疡性反应，是恶性肿瘤化疗中较为常见而且严重的并发症之一。口腔粘膜炎主要表现为：口腔疼痛难忍，可有苦涩感、烧灼感、干渴感、痛性溃疡、味觉丧失等，尤其是说话、进食时明显，遇到冷热酸甜辛辣刺激食物时加重，甚至出现不敢咀嚼，不敢进食，进而出现全身营养障碍，体重下降。严重时甚至可在口腔中看到化脓。化疗病人出现的败血症大多数源自口腔粘膜炎，败血症一旦发生可转变成致死性感染。口腔粘膜炎致病因素：化疗药物对口腔上皮有直接损伤作用，唾液量和pH值发生变化，进食水少导致口腔自净作用减弱，骨髓抑制致口腔环境改变，使用广谱抗生素致菌群失调等。口腔粘膜炎一旦发生，容易合并感染，致炎症迁延不愈。口腔粘膜炎常与白细胞降低呈相关性，故常在化疗第2-4天开始直至2周左右愈合，或放疗2-3周开始至治疗结束而愈合。口腔粘膜炎预防措施：1.保持口腔清洁：最好能在三餐后和睡前都坚持刷牙，首选软毛牙刷，注意保护牙龈，避免损伤。带有假牙的病人，在用餐时间外，均应取出假牙，并在假牙使用前进行清洗。2.坚持含漱：化疗期间反复含漱，其他时间每2小时漱口一次，每次10分钟以上，饭前、饭后、睡前、半夜醒的时候都漱口一次。视情况选择合适的漱口水漱口，比如凉开水、生理盐水、2%硼酸溶液、5%苏打水、含有抑菌成分的漱口水等，避免使用含有酒精的漱口液，以免刺激口腔黏膜。口泰含漱液、复方茶多酚含漱液、朵贝氏液等均有一定作用。洗必泰和消炎灵等对于已形成的口腔粘膜炎可能无效，甚至有害，还可能加重疼痛。化疗期间口含冰块的效果可能优于漱口的效果。3.避免进食过冷或过热、粗糙、坚硬、尖锐、辛辣、酸性的食物，以免刺激口腔，加重炎症。若为不得不吃的食物，应对其进行一定改良，比如矫正口味及硬度。4.蒙脱石散、山茶油、维生素B2粉、维生素C粉等均可用于口腔粘膜局部涂沫，口腔溃疡贴的使用均可起到一定的效果。5.复查血常规并及时纠正白细胞减少。6.硒元素的补充，可保持患者自身免疫力，增强对化疗的耐受性，修复受损细胞，有利于口腔粘膜炎的预防和加快恢复。7.止痛处理：局麻药能起到最佳镇痛效果。若局部镇痛无效，需采用全身疼痛控制。局麻药常有利多卡因粘附剂等，全身性止痛药有多瑞吉透皮贴，吗啡缓释片等。2020年05月30日4116
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陈志刚副主任医师 苏州大学附属第二医院 肿瘤科 摘要：放射疗法是治疗鼻咽癌的重要方式，但患者在放疗期间容易发生放射性口腔黏膜反应等急性毒副反应，加重患者的痛苦，严重时甚至阻碍患者进食，引发电解质紊乱，乃至中断治疗。因此寻找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反应具有重要意义。本文主要阐述鼻咽癌放疗导致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反应的分级，结合实际情况对口腔黏膜炎的防治内容和防治现状进行分析，从感染预防、含服生理盐水冰块、中医治疗、口腔卫生和表皮生长因子等方面入手，对其防治措施进行综述，旨在提高临床对该疾病的治疗效果。苏州大学附属第二医院肿瘤科陈志刚目前治疗鼻咽癌的主要方法仍以放射治疗为主，长期接受放疗的患者因放射量的逐渐增多，口腔黏膜会出现比较明显的急性放射反应，如粘膜充血、红斑、疼痛等，如果不能及时给予有效治疗，可能会进一步引起真菌或者细菌感染，影响患者正常进食，降低生活质量，甚至影响放疗的进行。因此防治鼻咽癌放疗所导致的口腔黏膜炎成为近年来临床需要面对的重要问题和挑战。本文主要从口腔黏膜反应分级及口腔黏膜炎感染预防、含服生理盐水冰块、中医治疗、口腔卫生和表皮生长因子等方面进行综述，旨在提高临床对该疾病的预防和治疗。1口腔黏膜反应程度分级根据WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反应一般分为4个等级，也称为Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反应：患者产生红斑，伴随轻微疼痛，不影响正常的进食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者产生斑点状黏膜炎，有浆液性液体渗出，疼痛比较剧烈，伴随口腔溃疡但是能够进食半流质食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者产生成片纤维素性黏膜炎，疼痛剧烈，只能够进食流质食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已经发展到局部黏膜坏死，伴随出血和溃疡，无法正常进食。2放疗所致口腔黏膜炎的预防措施2.1保持口腔和鼻腔的清洁患者口腔卫生习惯是放射性口腔黏膜炎发生的自身危险因素之一。因此，鼻咽癌患者在放疗之前要常规洁牙，依据自身情况拔除龋齿，维持口腔内部的卫生清洁，这样能够尽可能的减轻放疗所致口轻黏膜反应的严重程度。另外，医护人员要指导患者选取合适的牙刷、采取正确的方法进行刷牙，每日早晚清洁口腔2次，每次持续3min以上。陈英梅等研究认为，口含口泰液漱口可以起到更好的清洁作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取医院自配生理盐水漱口。徐小平等研究则建议对接受放射治疗的患者给予鼻咽部药物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，结果显示这种措施能够显著降低口腔黏膜反应发生风险，减轻反应发生程度。2.2局部冰敷ShP等研究显示，在实体癌治疗期间应用的口腔冷冻疗法，可显著减少严重口腔粘膜炎的发生。放疗前局部冰敷能够一定程度上对皮肤和口腔黏膜起到防护效果，如果患者可以口含冰块还可以减轻局部血供，降低黏膜温度，防治放射性口腔黏膜损伤。2.3药物预防目前预防鼻咽癌放射治疗中口腔粘膜炎发生药物有多种，包括细胞因子、粘膜保护剂及中药等。李素艳等为鼻咽癌放疗患者预防性的使用重组人表皮生长因子，结果显示与对照组相比，实验组重度口腔黏膜炎的发生率降低且放射性口腔黏膜炎的发病时间推迟了。TsujimotoT等选择40例未经治疗的头颈癌患者进行了一项双盲随机试验，患者被随机分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰剂，所有患者均发生粘膜炎，但试验组粘膜炎的严重程度明显低于对照组，且第4、5、6周时的疼痛评分明显低于对照组，说明谷氨酰胺可降低放疗引起的口腔黏膜炎的严重程度。目前，双花百合片已被我国食品药品监督管理局批准用于治疗复发性口腔粘膜溃疡，ZhengB等研究表明，双花百合片可降低鼻咽癌放化疗患者口腔黏膜炎的发生率、潜伏期及严重程度。康复新作为一种中药液，能促进肉芽组织生长和血管生成，加速坏死组织脱落，修复各种溃疡及创面，其通过消除炎性水肿而起到抗炎作用。LuoY等研究显示，康复新溶液在各个水平上均显著延迟了口腔粘膜炎的发生时间，提高了患者对放疗的耐受性。3治疗策略3.1预防感染及治疗鼻咽癌患者在接受放射治疗时会对口腔黏膜上皮细胞造成损伤，降低粒细胞在人体中的数量，提升口腔黏膜炎的发病风险，目前临床主要的预防措施包括：①叮嘱患者注意天气变化，温度下降及时保暖，不要过度劳累受凉。②病房内的卫生情况一定要符合标准，按时清洁，定期开窗通风保持室内空气的清新。③合理使用抗生素，医护人员要根据患者的身体情况和病情发展程度谨慎选取是否给予抗生素，降低口腔黏膜炎的发病风险，尽早发现病灶并采取联合抗感染措施。锌是一种必需的矿物质，是许多在细胞修复过程中对细胞增殖至关重要的酶的一部分，特别是在上皮和表皮细胞中。锌-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用机制，适当补充ZnC可以加强全身感染预防。④口腔黏膜炎合并感染时处理：若在治疗期间发现患者出现溃疡和脓性分泌物，治疗前需要送口腔黏膜拭子进行细菌和真菌培养及做药物敏感试验，指导抗菌药物使用。3.2漱口如果口腔黏膜炎比较严重可能会影响患者正常进食，为了缓解病情患者可以遵循医生的建议在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分为5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理盐水和8U庆大霉素，漱口之后患者的食欲会一定程度提升。有部分专家认为，漱口液的成分可以替换为20ml生理盐水与5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超声雾化吸入，药剂的配方为庆大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理盐水。这些药剂可以起到显著缓解疼痛和预防感染的效果，其药理作用为利多卡因属于局部麻醉药物，进入人体后能够起到良好的镇痛效果，地塞米松则可减轻已经发生的黏膜水肿和充血，庆大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎进一步发展，上述多种药物综合作用可改善患者微循环、保持口腔卫生的清洁，减轻疼痛，保证治疗顺利完成。3.3中医治疗中医理论认为口腔黏膜炎是机体受到外邪和热毒入侵，导致心胃积热，口舌生疮。基本治疗原则以清心凉胃、泻火解毒为主。研究显示，三黄蜜能够缓解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反应程度，这是因为药剂中的大黄、黄岑和黄柏等都具有泻火解毒的效果，蜂蜜则能够抗菌消炎，促进细胞再生。另外，自制中药四黄消炎水漱口可缓解口腔黏膜炎，一般建议接受放疗的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口时间控制在15~20min。还可以使用金银花等药材泡茶，吕海燕等研究显示这种方法能够延缓口腔黏膜炎，降低炎症的分级。目前临床上使用双花百合片、口炎清颗粒、康复新液等也起到了良好的治疗效果。3.4含服生理盐水冰块在放射治疗之前也可以先让患者含服适量生理盐水冰块，这样可降低局部黏膜温度，从而降低炎症发生率，具有一定的防治效果。其主要原理为生理盐水冰块的低温会让口腔黏膜血管收缩，缓解口腔黏膜的充血程度，低温状态下的细菌生长和繁殖也会受到抑制，因此可以有效预防感染。3.5表皮生长因子表皮生长因子能够促进患者创面细胞的再生，直接作用于生长调节因子，在治疗口腔黏膜炎方面具有较好的效果。马姗等研究探讨了表皮生长因子的作用，结果显示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡觉前分别将表皮生长因子喷于口腔黏膜受损处可提高治疗有效率，且显著高于对照组，说明表皮生长因子治疗鼻咽癌放疗所致口腔黏膜炎具有较好的效果，有助于患者病情康复。3.6雾化吸入雾化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反应的主要治疗方法，相对于普通的药物治疗具有用药量少、不良反应少及便捷简单等优点。有研究显示，给予鼻咽癌放疗所致口腔黏膜炎患者参麦注射液混合蒸馏水雾化吸入，有助于调节患者免疫功能、增强其体质，能够很好的对抗多种理化因子刺激，进而减少急性放射性口腔黏膜。也有研究认为，养阴清肺汤（主要成分为麦冬10g、生地黄10g、玄参15g、浙贝母20g、白芍15g、生甘草6g）雾化吸入可减轻放射性损伤，降低口腔黏膜反应的分级。3.7应用止痛剂目前口服止痛剂存在较多的限制因素，对于放射性口腔黏膜损伤所致口腔疼痛患者，本身进食困难，因而口服给药不利于患者接受，在临床中难以得到有效实施。多瑞吉是阿片类透皮贴剂，分子量小、刺激性小，直接贴皮给药，可避免口服药物引起的多种毒副作用，也会降低胃肠道并发症发病率，不会对机体造成直接损伤，有助于提高患者的治疗依从性。芬太尼透皮贴剂也可以用于口腔黏膜炎治疗，相关研究显示其总有效率高达100%。另外，也有研究报道通过直肠给药方式，其报道患者易于接受，且与口服给药等效于盐酸吗啡缓释片。3.8糖皮质激素鼻咽癌放射治疗后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表达的情况，糖皮质激素具有较强的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可显著减轻放射引起的局部组织放射性炎性损伤。主要表现为增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症过程中的血管反应和细胞反应，从而减轻早期炎症的渗出、充血、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润等，还可以减轻慢性炎症过程中纤维母细胞增生和肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减少炎症并发症。3.9口腔黏膜不同反应的处理口腔黏膜炎严重程度不同需采取不同的处理方法，根据实际情况和相关指导原则也进行了分级。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口时间不能少于2min，依据病情发展口服清热解毒药物，如鼻咽清毒剂等；Ⅱ度：测定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，选取浓度为2%的碳酸氢钠溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，选取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上则选取浓度为2%的硼酸溶液漱口。在上述基础上还可以雾化吸入生理盐水、20ml康复新、10mg利多卡因超声雾化吸入和庆大霉素，起到良好的消肿止痛作用；Ⅲ度：应更加注重对口腔卫生的清洁和口腔内部的护理，定时用棉签清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以给予表皮生长因子预防真菌感染。注意给予营养支持，推荐使用强阿片类药物治疗中重度疼痛；Ⅳ度：暂停放疗，在Ⅲ度干预的基础上给予高营养物质，配合对症抗感染治疗。4总结口腔黏膜损伤是接受放疗的鼻咽癌患者常见的一种毒副反应，严重时会导致患者的生活质量受到影响，乃至中断治疗。因此医护人员要在临床中制定合理的防治措施，重视支持治疗及对症处理，从保持口腔和鼻腔的清洁、局部冰敷、药物预防等方面实施早期干预，还要根据患者实际情况采取个性化的治疗策略，减轻口腔黏膜反应程度，最终起到有效预防感染，提升患者生存质量，促进患者顺利完成鼻咽癌治疗。2020年05月09日4473
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陈志刚副主任医师 苏州大学附属第二医院 肿瘤科 摘要：放射疗法是治疗鼻咽癌的重要方式，但患者在放疗期间容易发生放射性口腔黏膜反应等急性毒副反应，加重患者的痛苦，严重时甚至阻碍患者进食，引发电解质紊乱，乃至中断治疗。因此寻找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反应具有重要意义。本文主要阐述鼻咽癌放疗导致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反应的分级，结合实际情况对口腔黏膜炎的防治内容和防治现状进行分析，从感染预防、含服生理盐水冰块、中医治疗、口腔卫生和表皮生长因子等方面入手，对其防治措施进行综述，旨在提高临床对该疾病的治疗效果。1口腔黏膜反应程度分级根据WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反应一般分为4个等级，也称为Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反应：患者产生红斑，伴随轻微疼痛，不影响正常的进食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者产生斑点状黏膜炎，有浆液性液体渗出，疼痛比较剧烈，伴随口腔溃疡但是能够进食半流质食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者产生成片纤维素性黏膜炎，疼痛剧烈，只能够进食流质食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已经发展到局部黏膜坏死，伴随出血和溃疡，无法正常进食。2放疗所致口腔黏膜炎的预防措施2.1保持口腔和鼻腔的清洁患者口腔卫生习惯是放射性口腔黏膜炎发生的自身危险因素之一。因此，鼻咽癌患者在放疗之前要常规洁牙，依据自身情况拔除龋齿，维持口腔内部的卫生清洁，这样能够尽可能的减轻放疗所致口轻黏膜反应的严重程度。另外，医护人员要指导患者选取合适的牙刷、采取正确的方法进行刷牙，每日早晚清洁口腔2次，每次持续3min以上。陈英梅等研究认为，口含口泰液漱口可以起到更好的清洁作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取医院自配生理盐水漱口。徐小平等研究则建议对接受放射治疗的患者给予鼻咽部药物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，结果显示这种措施能够显著降低口腔黏膜反应发生风险，减轻反应发生程度。2.2局部冰敷ShP等研究显示，在实体癌治疗期间应用的口腔冷冻疗法，可显著减少严重口腔粘膜炎的发生。放疗前局部冰敷能够一定程度上对皮肤和口腔黏膜起到防护效果，如果患者可以口含冰块还可以减轻局部血供，降低黏膜温度，防治放射性口腔黏膜损伤。2.3药物预防目前预防鼻咽癌放射治疗中口腔粘膜炎发生药物有多种，包括细胞因子、粘膜保护剂及中药等。李素艳等为鼻咽癌放疗患者预防性的使用重组人表皮生长因子，结果显示与对照组相比，实验组重度口腔黏膜炎的发生率降低且放射性口腔黏膜炎的发病时间推迟了。TsujimotoT等选择40例未经治疗的头颈癌患者进行了一项双盲随机试验，患者被随机分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰剂，所有患者均发生粘膜炎，但试验组粘膜炎的严重程度明显低于对照组，且第4、5、6周时的疼痛评分明显低于对照组，说明谷氨酰胺可降低放疗引起的口腔黏膜炎的严重程度。目前，双花百合片已被我国食品药品监督管理局批准用于治疗复发性口腔粘膜溃疡，ZhengB等研究表明，双花百合片可降低鼻咽癌放化疗患者口腔黏膜炎的发生率、潜伏期及严重程度。康复新作为一种中药液，能促进肉芽组织生长和血管生成，加速坏死组织脱落，修复各种溃疡及创面，其通过消除炎性水肿而起到抗炎作用。LuoY等研究显示，康复新溶液在各个水平上均显著延迟了口腔粘膜炎的发生时间，提高了患者对放疗的耐受性。4总结口腔黏膜损伤是接受放疗的鼻咽癌患者常见的一种毒副反应，严重时会导致患者的生活质量受到影响，乃至中断治疗。因此医护人员要在临床中制定合理的防治措施，重视支持治疗及对症处理，从保持口腔和鼻腔的清洁、局部冰敷、药物预防等方面实施早期干预，还要根据患者实际情况采取个性化的治疗策略，减轻口腔黏膜反应程度，最终起到有效预防感染，提升患者生存质量，促进患者顺利完成鼻咽癌治疗。2020年05月09日3297
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程海副主任医师 徐州医科大学附属医院 血液科 念珠菌是真菌中最常见的条件致病菌，长期大量使用或者不合理使用抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等常会诱发真菌（最常见的病原菌为白色念珠菌，又称白假丝酵母菌）感染，发生在口腔即口腔念珠菌病。 临床上使用碳酸氢钠溶液漱口用于预防、治疗口腔念珠菌感染引起的急性、亚急性或慢性口腔黏膜疾病现象普遍存在。但是碳酸氢钠药品说明书中并没有此种适应证，此用法属于超说明书用药。那么碳酸氢钠溶液漱口预防、治疗念珠菌感染有效吗？若有效，具体的用法用量又是怎样呢？来跟笔者一起，一探究竟。 文献报道体外试验研究表明：碳酸氢钠对白色念珠菌 MIC（最小抑菌浓度）为 5% ，5% 碳酸氢钠的抑菌效力在接触真菌 2 h 后达到最强，后随时间延长而减弱。Letscher-Bru V 等从感染后的皮肤和指甲中分离 70 株真菌，研究发现碳酸氢钠在浓度为 1% 时能抑制 80% 的真菌菌株生长。碳酸氢钠对酵母菌、皮肤癣菌、霉菌的 MIC 分别为 5% 、20% 、40% 。Yang Y 等研究显示：口腔游离皮瓣重建术后，使用 3% 的碳酸氢钠溶液能有效预防口腔念珠菌感染。Mrudula Patel 等的研究发现：连续使用 5% 碳酸氢钠，一日两次，一共 12 周，与氯己定/苯甲胺盐酸盐和三氯生/氟化物漱口水相比，5% 的碳酸氢钠溶液不能显著抑制 HIV 患者口腔念珠菌的生长。但是同时又指出长期使用碳酸氢钠，念珠菌数量并没有增加，也就是说即使碳酸氢钠不具有抗真菌作用，也可能会影响念珠菌的致病性。 De Bernardis 等的研究表明：假丝酵母菌定值部位 pH 值可以调控生存所必需的基因表达，碱性情况下，假丝酵母菌的毒性因子基因不能表达。碳酸氢钠偏碱性，因此可以降低其致病潜力。最后还指出：长期使用碳酸氢钠漱口对于控制口腔念珠菌感染可能有益。类似文献也报道：白假丝酵母菌生长最适 pH 为 3~6，碳酸氢钠漱口后，口腔内 pH 值升高，除直接抑制白假丝酵母菌外，溶菌酶亦可被激活，起到协同抑菌作用。国内的临床对照研究显示：对 34 例慢阻肺急性加重期患者采用 2.5% 碳酸氢钠进行预防性的口腔护理和漱口， 能有效地降低口腔真菌感染的患病率。对 60 例放疗患者使用碳酸氢钠液含漱，口腔真菌感染发生率显著小于对照组，证明放疗患者使用碳酸氢钠液定期进行含漱可在一定程度上降低口腔真菌感染发生率，起到预防作用。对 36 例患者使用 2.5% 碳酸氢钠溶液清洁口腔能明显降低激素冲击引起的呼吸道真菌感染率, 可以有效预防激素冲击引起的呼吸道真菌感染。 综上文献报道所诉：体外、体内试验均显示适宜浓度的碳酸氢钠溶液（2.5% ~5% ）对念珠菌具有抑制作用，能预防口腔念珠菌感染的发生，并可能影响念珠菌的致病性，起到一定的治疗作用。\循证数据库、专著教材推荐Micromedex 循证数据库中无相关推荐内容。 《口腔黏膜病学》推荐：「2% ~4% 」碳酸氢钠溶液漱口用于抑制念珠菌生长繁殖。原因是碳酸氢钠溶液为碱性，而念珠菌不适合在碱性环境中生长繁杂，碳酸氢钠通过改变口腔 pH 环境达到抑制念珠菌生长的作用。这与 De Bernardis 等的研究是相一致的。 《临床用药须知》（2015 版）中指出：口腔黏膜念珠菌感染使用 3% ~5% 碳酸氢钠溶液，饭后含漱，一次 10 mL，一日 3 次（10）。 《口腔临床药物学》（2008 版）中推荐口腔念珠菌病：成人，4% 本品含漱，一日 3 次。 结论 综述所述，体外、体内试验均显示适宜浓度的碳酸氢钠溶液（2.5% ~5% ）对念珠菌具有抑制作用，预防口腔念珠菌感染效果较为确切，并可能影响念珠菌的致病性，起一定的治疗作用。由于碳酸氢钠便宜易得，用于漱口使用方便，同时局部应用不良反应较少，并且在一定程度上能减少抗真菌药物的应用。因此推荐临床使用碳酸氢钠漱口用于预防口腔念珠菌感染，推荐用法用量为：碳酸氢钠片配制成或碳酸氢钠注射液稀释成 2% ~5% 溶液漱口，一日三次。2020年01月17日5339
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者常见的并发症。造血干细胞移植期间患者处于免疫功能与造血功能的重建阶段，此时患者极易受到外界病菌影响以及机体反应而导致口腔黏膜炎发病，口腔黏膜炎导致患者咀嚼难度大，常给患者造成很大的身心痛苦，影响患者治疗后的身体康复。因此，对于接受造血干细胞移植的患者来说，口腔黏膜炎的防治与护理是一个不容忽视的问题。一、口腔黏膜炎的定义与分级1、定义口腔黏膜炎( OralMucositis，OM) 是指口腔的炎症性和溃疡性反应。是造血干细胞移植患者极易出现的一种并发症，一般在造血干细胞移植术后预处理完成2-4天开始出现口腔溃疡，1周后达到高峰，在移植后粒细胞开始恢复时症状即有减轻。常发生于口唇、口角、 舌面、颊部及牙龈等部位。2.口腔黏膜炎的分级采用世界卫生组织( WHO) 标准，口腔黏膜炎分为 0 ～ Ⅳ级，具体分级如下图：二、移植患者口腔黏膜炎危险因素分析1.患者的口腔黏膜屏障被破坏患者在接受大剂量化疗治疗、或是移植前的预处理后，患者的白细胞及中性粒细胞绝对值几乎为0，此时患者全身状况差，饮水进食减少，破坏了口腔内环境，容易引起口腔炎症和溃疡。2. 患者口腔菌群失调情况患者在进行移植前后，应对患者使用大量的广谱抗生素及激素使口腔内正常菌群失调，对致病菌及真菌的抵抗作用降低，口腔自洁作用减弱，导致病菌和真菌异常繁殖，也可引起口腔黏膜炎。3.患者的生理解剖特征患者口腔湿度、温度、牙龈槽等较难清洁；患者在嚼黏膜、齿龈表面等虽受黏膜保护，但仍会受到损伤、感染的累及。4.患者使用化疗药物所产生的毒副作用患者在进行移植前及预处理期时，需使用大剂量的化疗药物进行治疗，这会对患者的口腔黏膜上皮细胞造成直接伤害。患者机体抵抗力明显下降，出现恶心呕吐等副作用，患者饮食、饮水均减少，口腔黏膜干燥，口腔的自净能力随之下降。在预处理方案中，应用多种化疗药物，其中白消安、环璘酰胺、依托泊苷等均是引发口腔黏膜炎的高危因素。患者接受造血干细胞移植后，常应用小剂量甲氨蝶呤对抗机体的免疫反应。5.自身原因此外，口腔黏膜炎的发生也与患者的口腔卫生情况、吸烟饮酒史有关。三、如何预防口腔黏膜炎？1.全面正确的评估在入仓前，患者要彻底检查口腔内的情况，根据检查及患者既往化疗时口腔的情况，对每位患者进行全面评估及判断。为日后对患者口腔黏膜完整性、特征等进行评估。2. 做好漱口患者每日用4%碳酸氢钠 和1:20000洗必泰常规交替漱口；每次含漱 2 ～ 3分钟，用鼓漱法，嘱患者使药液充分与舌下、颊部和咽部接触，充分发挥药液的作用。督促监督患者含漱到位，可以有效预防口腔炎的发生。（甲氨蝶呤输注后的﹢1至﹢15天会用亚叶酸钙漱口，亚叶酸钙漱口时漱2口，咽1口，预防食道黏膜溃疡。），另外有研究表明：在应用化疗药物期间应用冰盐水或者含冰块疗法可以有效预防口腔黏膜炎的发生。口泰漱口液碳酸氢钠亚叶酸钙3.做好口腔护理口腔护理液选择1∶ 2000 的洗必泰溶液，在移植仓内每日晨起及三餐后均需要进行口腔护理。口腔护理一定要做到认真仔细及时，应在进食后15 min 内进行，防止食物残渣遗留在口腔内加重感染。感染严重时应加强口腔护理次数。（放疗期间及之后7天内用0.9%氯化钠溶液漱口，不做口护）四、发生口腔黏膜炎后，如何做好护理？1.特殊时期护理白细胞零期时，可应用重组人巨噬细胞刺激因子加入100 ml生理盐水中冰镇后含漱，或者贝复济和金扶宁喷涂; 疼痛剧烈时，可用100 ml 生理盐水，加入利多卡因100 mg含漱。根据溃疡发生的阶段医护人员会为您针对性地选择药物，比如：思密达，维生素C，维生素B2，制霉菌素，康复新液等药物调配，每日涂抹数次。2.密切观察口腔黏膜的变化 每日自我检查口腔情况，并配合医生及护士对自己口腔情况的查看，以便采取及时的对症治疗措施。如感染加重，可调整抗菌药物的种类剂量，使用促白细胞药物，以防引起全身感染。应密切观察口腔黏膜的颜色、性状，注意有无新的溃疡、溃疡的大小、有无血泡等情况。3.饮食护理出现口腔黏膜炎时应吃一些温度适宜、营养丰富、易消化的食物，如粥、面条等。补充高动物蛋白食物，如新鲜的肉类、鱼、蛋类；不吃豆类、蔬菜的根茎，减少溃疡期间增加咀嚼对溃疡面的摩擦刺激。疼痛剧烈影响吞咽时，进食前给予利多卡因漱口后，再进食。这时应给予软食、半流质、流质饮食及遵医嘱肠外营养支持。小结口腔黏膜炎是造血干细胞移植后难以回避的一个严重而又常见的问题，发生口腔黏膜炎轻者增加痛苦，影响进食，重者继发感染，引起败血症，通过患者自我管理、家属及医护人员的干预，在一定程度上可减轻黏膜炎的严重程度或减少黏膜炎的发生率。2019年12月24日3006
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殷咏梅主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 2019年CSCO学术年会9月19日－22日在厦门举行，本届大会主题为“创新精准研究，探索智慧医疗”，觅健作为参会媒体，将全程参与报道本次大会，为大家带来肿瘤治疗领域的新鲜资讯。下面是9月20日CSCO大会的一些关键场次报告内容。1.恶心呕吐也不怕，听听指南怎么说复旦大学附属华山医院肿瘤科的梁晓华教授为我们梳理了2019 CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南。本次的CSCO《指南》的特点：1、吸取化疗、靶向药物，尤其是创新药物引起的恶心呕吐的机制的新研究成果；2、强调注意中国的临床证据以及专家的实践经验的要求；3、并且根据研究的进展，注意止吐药物不良反应；4、发挥指南规范诊疗行为的优势，推到恶心呕吐全程管理落地，提高患者生存质量。抗肿瘤药物的致吐风险分级：静脉抗肿瘤药物的致吐风险：高致吐风险：患者呕吐发生风险>90%中度致吐风险：患者呕吐发生风险30-90%低致吐风险：患者呕吐发生风险10-30%轻微致吐风险：患者呕吐发生风险<90%急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物后24小时内发生恶心级呕吐；延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物24小时后发生的恶心呕吐，用药后48-72小时达到最强，可以持续到6-7天；爆发性恶心呕吐：抗肿瘤药物前预防性给予止吐药物，仍然发生恶心呕吐和（或）需要给予解救性止吐治疗。可以发生再给予抗肿瘤药物后的任何时间段。难治性恶心呕吐：以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐；预期性恶心呕吐：接收化疗前即出现的恶心呕吐。恶心呕吐更常见，且随着化疗周期增多，发生率增加，特别是急性期或延迟期恶心呕吐控制不佳的患者。口服抗肿瘤药物的致吐风险：中-高致吐风险：患者呕吐发生风险>30%轻度-轻微致吐风险：患者呕吐发生风险<30%抗肿瘤药物所致恶心呕吐处理原则：1、预防性用药时控制恶心呕吐的关键：提前使用，全程管理2、选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况，病人自身的其他因素3、再何时的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予5-HT3RA疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴4、注意止吐药的不良反应及其他药物之间的相互作用5、关注引起呕吐的其他因素：肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、分泌过多其他药物导致（如阿片类）焦虑、预期性恶心呕吐对于不同的恶心呕吐，指南也给出了治疗方案。单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略：高致吐风险联合预防;三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA）预防的时间为用药当天及之后3天；单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略：中致吐风险联合预防5-HT3RA、糖皮质激素组成的二联方案为基础某些患者（高危因素、预防失败）可以考虑5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA组成的三联方案预防的时间为用药当天及之后2天口服抗肿瘤药物CINV预防策略：·中高度风险：口服单药预防·轻度及轻微致吐反应：不预防，口服单药治疗。多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的特点及管理原则（本次指南特别单列了多日化疗的管理原则及方案）·接受多日化疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠·延迟性呕吐的风险也取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能·致吐方案要考虑住院病人/门诊病人、给药途径（肠外/口服/透皮），5-HT3RA的作用持续时间及适当的间隔剂量，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素·梁晓华教授指出，对于抗肿瘤药物治疗相关的恶心呕吐，预防比治疗更加重要。同时，梁教授还表示，指南可以用来参考，但是还是要个案处理，具体情况具体分析。2.癌痛管理4字方针：早快足长北京大学国际医院的梁军教授为我们解析了癌痛全程管理的进展与实践。报告展示了慢性癌症相关性疼痛分类的更新，慢性癌症相关性疼痛分为主要的两大类：慢性癌痛和癌症治疗后的慢性疼痛。其中，慢性癌痛又可以细分为慢性内脏性癌痛、慢性骨性癌痛、慢性神经性癌痛等；癌症治疗后的慢性疼痛细分为放疗后的慢性癌痛、药物治疗后的慢性癌痛和其他治疗后的慢性疼痛。癌痛产生的机制非常复杂，与多种细胞、分子相关，梁军教授这一次也带来了癌痛治疗机制的更新，即ArI6ip1蛋白与癌痛的形成密切相关。其中包含4个方面：羟考酮早期镇痛治疗，抑制PKC通路激活，增加ArI6ip1表达，减低谷氨酸浓度，抑制痛觉敏化。此外，梁教授还解析了癌痛全程管理概念的6个更新：·2018 EFIC早期精准筛查和评估·快速滴定·早期快速控制疼痛·中毒癌痛患者使用强阿片类药物治疗·足量使用阿片类药物充分镇痛·长期坚持患者教育和居家癌痛话患者随访·梁军教授指出，人工智能手机应用程序可以优化癌痛相关疼痛的管理，其实人工智能已经逐渐应用于医学治疗，这一新领域可能会促进医学的发展。报告中，梁军教授还指出了我国癌痛控制不佳的原因，主要有2个：镇痛药物使用不充分和未规范使用阿片类药物。临床实践中，对于癌痛全程管理也收获了一些经验，梁教授将这些经验用4个字总结：早、快、足、长。早尽早筛查癌痛；尽早进行镇痛治疗，避免形成难治性癌痛；中度癌痛患者尽早起始强阿片类药物，临床实践发现中度患者强阿片镇痛治疗其缓解率优于弱阿片，并且更符合药物经济学的要求。快即快速完成滴定，快速控制肿瘤患者疼痛，临床实践中发现长效制剂背景滴定是新选择，羟考酮缓释片滴定的成功率更高，更快速，更安全。足给予患者足够剂量的镇痛药物，个体化治疗；“足够”的基础疼痛和爆发痛控制——充分镇痛。实践发现充分镇痛为患者带来OS延长，充分使用羟考酮缓释片，显著提高癌痛缓解率，且耐受性良好，同时可以控制基础疼痛和爆发痛。长长期镇痛治疗和随访；提高患者用药依从性。临床上对于长期治疗，随访和癌痛管理模式的探索发现，应该坚持强阿片类药物治疗，可以通过互联网长期随访和居家患者管理，应该不断探索疼痛智能管理系统，远程医疗，无线网络居家系统等。报告的最后，梁军教授展示了癌痛之研究和实践的六大“正确”：（用）正确的阿片知识（在）正确的时间（以）正确的剂量（根据）正确的随访（为）正确的患者（提供）正确的阿片类药物3. 化疗/靶向期间，口腔粘膜炎不容忽视2019CSCO肿瘤支持与康复专场，解放军医院第五医学中心乳腺肿瘤科王涛教授为我们带来关于化疗/靶向治疗期间，口腔黏膜炎（OM）的相关精彩内容。化疗期间，大家最关心的问题为白细胞低下，脱发等，但往往忽视了口腔黏膜炎的问题。口腔黏膜炎是指口腔的炎症性和溃疡反应，表现为口腔粘膜的红斑、疼痛和溃疡，甚至部分患者表示疼痛难以忍受，犹如火烧。口腔本身就是一个有菌环境，口腔粘膜因增殖活跃对化疗毒性极为敏感，导致口腔的病原微生物迅速繁殖，破坏口腔粘膜屏障引起口腔溃疡性病变。而化疗导致的中性粒细胞减少，加重口腔粘膜炎。由化疗药物导致的口腔溃疡发病率高达60%以上，一般发生于化疗后7~14天。化疗期间，70%的口腔黏膜炎患者发生口腔溃疡并伴随进食困难，这就导致患者在化疗期间难以补充营养，维持良好体重的患者，造成严重不良后果。口腔粘膜炎与化疗药物有关，常见于甲氨蝶呤、环磷酰胺、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶等常用化疗药。此外，与化疗药物的剂量和周期数也有关，药物的剂量越大，周期数越长，毒性越大，风险越大。除了化疗，靶向药物引起的口腔粘膜炎也比较多见，通常是轻微可控的，但由于粘膜损伤持续时间很长，给患者带来沉重的负担，影响患者的日常生活。常见依维莫司、阿帕替尼等靶向药物。口腔护理是预防和减少口腔损伤的关键，患者在化疗或服用靶向药期间应做到：1. 每天检查口腔粘膜，确保及时发现口腔问题2. 多饮水，保持口腔湿润3. 软毛牙刷，含氟牙膏，清洁口腔4. 用不含酒精的漱口液5. 含漱，漱口后30分钟之后再进食6. 尽量少带假牙7. 忌烟酒8. 不吃酸、辣、烫、过硬的食物即使做好预防措施，但仍发生口腔粘膜炎后也不用担心，2019年英国癌症护理口腔粘膜组（UKOMIC）《口腔管理指南》针对口腔黏膜炎的治疗也给出以下处理方式：值得注意的是，王涛教授提醒大家，发生口腔黏膜炎时，不建议使用硫糖铝漱口液。而口腔凝胶益普舒通过技术快速成膜，可快速缓解疼痛，疗效长达8小时。口腔粘膜炎不是小事，它会影响癌症患者的整个治疗进程，因此，当患者发生口腔黏膜炎时一定要积极治疗！2019年09月20日2612
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