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2020年07月22日
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郭万首主任医师 中日医院 骨科·关节外科 全髋关节置换出现在20世纪60年代，我国在1980年以后开展全髋关节置换。经过几十年的发展，全髋关节置换手术技术非常成熟，手术效果肯定，是治疗严重的髋关节骨关节炎、骨坏死等疾病最有效方式之一。我国每年有数百万的患者接受人工全髋关节置换术。 全髋关节置换是对髋臼和股骨头的表面都加以置换，髋关节假体是由股骨部分和髋臼部分所组成，股骨部分为一球头嵌在骨干上，髋臼部分具有一臼杯能让球头置于其中，Co-Cr和Ti-Al-V被用来制造股骨部分，UHMWPE则覆盖臼杯，每一制造商都有各种骨干长度和设计类。常用的人工关节植入材料有：①金属合金；②高分子材料；③陶瓷材料。常用的金属可分为钛基（钛及钛合金）、钴基（钴铬、钴镍合金、钴铬钼等）和铁基（不锈钢）3类。高分子材料是指超高分子聚乙烯，主要制作髋臼杯假体及髋臼杯假体内衬。氧化铝、氧化锆陶瓷惰性稳定性好，在人工关节中可用于人工全髋关节的头臼部分。根据人工全髋关节头臼的不同材料，其关节面的组成部分有：①金属－聚乙烯；②陶瓷－聚乙烯；③金属－金属；④陶瓷－陶瓷。其中前两种组合是目前常用的方式。近些年来，后两种组合的使用越来越多。● 手术适应证 1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者； 2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症； 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期； 4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症； 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。 人工全髋关节置换指征：选择全髋关节置换术时应考虑： 1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术； 2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势； 3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术； 4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的； 5、髋部骨质质量；指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能； 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者； 2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术； 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术； 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于： 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限； 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形； 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术； 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术； 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术； 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是： 1）、假体松动引起的髋关节疼痛； 2）、假体柄部折断； 3）、假体脱位，手法复位失败者； 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者； 手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。● 术前准备包括选择手术方式、选择假体、指导康复和判断预后。 1.充分考虑病人的年龄、性别、职业、体重、生活习惯以及日常活动量等诸多因素，为病人选择合理的术式和假体； 2.需要近期拍摄的两侧髋关节的前后位片、患侧正位片、患侧侧位片、髋关节的股骨外展内旋15°位片。两侧髋关节的前后位片，可以进行正常侧和患侧的对照，并判断骨盆有无侧倾和前倾。患侧正位，要求带标记摄片，即在大腿外侧，大粗隆远端粘贴一个250px金属标记的尺子，这样可以了解X线放大误差，较正确的测量髋臼和髓腔的大小。患侧髋关节的侧位片，可以观察髋关节的头臼覆盖；髋关节的外展内旋15°位拍片，以便更好地观察股骨颈的情况；3.观察髋关节X线片时应注意髋臼的深度以及估值是否有足够厚度，髋臼前后壁有无缺损。注意股骨头颈的长度及髓腔的宽窄，以决定准备相应的人工假体。 4.了解病人的全身情况，化验检查心、肺、肝、肾功能，并作好全身体检； 5.作好严密的术前设计，包括假体的类型、规格和安置的位置； 6.术前常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。术前一日备皮；术前当夜灌肠；术前12小时禁食； 7.股骨颈骨折者可考虑术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。● 手术操作过程简介全髋关节置换具体过程如下：手术在腰麻或全麻下进行。医生沿着臀部作一个切口，暴露髋关节。切除病变破坏的股骨头和髋关节窝。将高强度合金的股骨头和金属杆置入股骨，将超高分子聚乙烯臼窝置入扩大了的骨盆关节凹内。将人工关节固定好（常用一种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口。必要时术中放置一条细引流管以排出关节区残余的积血。术后病人髋部包扎敷料，回病房输液康复。术后注意事项 1、手术后保持仰卧位，患肢置于外展位，侧卧位时应该在两腿之间放置软垫。术后24～72小时拔除引流，术后要始终避免深蹲和双下肢交叉的动作； 2、术后搬动要小心，下肢伸直，保持外展中立位。防止内收、内旋以免脱位； 3、术后常规使用抗生素24小时，使用引流或导尿可以适当延长； 4、如术中放置引流管，一般24-48小时拔除； 5、术后常规拍X线片，检查手术的效果，假体的位置，也便于术后随诊。 6、术后即可在医师指导下进行关节的被动、主动活动，以防深静脉栓塞。并逐渐增大主动和被动活动范围，可结合CMP锻炼关节活动度，改善肢体功能。术后前2天座在椅子上离床1小时，每天2次，术后3天可扶拐非负重行走，术后1周可扶拐部分负重行走，术后14日拆线；术后6周后可弃拐完全负重行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗，总之，应注意节制负重。患者应知晓：任何植入物的承受负荷的能力都不能与健康骨相比。 7、严格定期随诊，每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥或骨水泥与柄之间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等。 转自：郭万首骨科网2019年09月25日6422
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