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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一、历史沿革谵妄性躁狂（DM）是一种严重且未被充分认识的神经精神综合征。· 1832年：Calmeil首次报告病例。· 1849年：LutherBell首次全面描述了谵妄性躁狂症，认为这是一种有时间限制但可能致命的急性精神病，具有明显的多动症、情绪不稳定、偏执、幻觉和定向障碍；· 1921年：Kraepelin认为DM是三种类型的躁狂症之一：轻躁狂、躁狂、DM连续加重。· 1980年：邦德描述了谵妄躁狂的六个标准。· 1981年：Klerman将躁狂的谱系分为五个阶段：正常、神经质、轻躁狂、躁狂和谵妄躁狂。· Jacobowski等：DM的临床表现包括谵妄和躁狂的特征，通常并发神经精神疾病，如紧张症和精神病。一旦急性发作消退，对事件的回忆较差或不存在。· 1999年：MaxFink将谵妄性躁狂的概念视为紧张症的一种独特形式，由躁狂症特有的躁动和妄想以及谵妄的意识改变特征来描述。如果没有及时的识别和治疗，谵妄性躁狂症可能会进展并可能危及生命，死亡率高达75%。二、DM的发病机制DM的病理生理学尚未完全了解，但是，与紧张症类似，它可能涉及γ-氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能网络的失调，导致高多巴胺能状态，导致交感神经输出过多。研究还提到神经炎症和对胼胝体的急性损害的作用是可能的诱发因素。双相障碍I型患者对血压调节的主观感觉存在异常，进而反复出现短暂性脑缺氧，进而诱发谵妄性躁狂。降压药对神经精神系统具有直接效应。证据显示，可作用于中枢神经的降压药，如β受体阻滞剂等，可诱发幻觉、躁狂、欣快等一系列副作用，可能与其抗肾上腺素能效应及针对血管紧张素转化酶（ACE）的抑制作用有关。以β受体阻滞剂为例，患者可出现抑郁、生动的噩梦、幻觉、谵妄、类似于急性精神分裂症的偏执性精神病等，尤其是普萘洛尔。三、DM的临床特征谵妄性躁狂的特征是急性发作的兴奋、浮夸、情绪不稳定、妄想和失眠（躁狂的典型特征），以及定向障碍和意识改变（谵妄的典型特征）。邦德概述了可以区分谵妄性躁狂症的六个标准：· （1）急性发作;· （2）存在轻躁狂或躁狂症;· （3）出现谵妄的体征和症状;· （4）躁狂或抑郁史;· （5）情感障碍家族史;· （6）对躁狂症治疗的反应。此外，患者可能对常规剂量的常见药物治疗表现出典型的耐药性。Jacobowski总结了DM的诊断要点，如下：A.起病及病程· 症状急性发作且快速进展（数小时或数天）· 波动性（谵妄、躁狂特征、精神病、紧张症）· 在急性发作期间记忆力差或缺失B.符合谵妄和躁狂的诊断标准DM的谵妄特征：· 定向力受损· 感觉波动，意识改变· 严重认知损害DM的躁狂特征：· 强烈的兴奋· 夸大· 易怒，情绪不稳定· 失眠，睡眠需求减少· 精神运动活动明显增加· 杂乱的谈话，有时语无伦次· 杂乱的思想，意念飘忽不定· 性欲亢进，不恰当的性行为C.排除了谵妄、躁狂、精神病和紧张症的一般医学、神经病学和毒理学原因。D.常见神经精神并发症（1）精神病· 妄想，包括偏执和/或怪异的妄想· 幻觉（主要是听幻觉）（2）紧张症——可能包括兴奋和麻木/抑制形式之间的交替· 无目的性的精神运动多动· 刻板印象· 固定姿势，僵直（蜡样屈曲），肌动活动· 不动/麻木，缄默，消极，凝视，大小便失禁另外，在做出谵妄性躁狂的诊断时，也应注意以下方面：· 谵妄性躁狂可出现在没有双相情感障碍病史的患者中。· 需要排除药物中毒/戒断、电解质紊乱以及激素、感染、药理学和躯体性原因。· 在鉴别诊断谵妄性躁狂时，应始终考虑脑炎。· 一项研究纳入79例确定NMDA脑炎患者。在这些患者中有20名（25.3%）发现了谵妄性躁狂症。紧张症、精神运动性躁动、去抑制、冲动和浮夸妄想与谵妄躁狂显著相关。在这些患者中观察到脑电图异常的频率较低，没有极端的δ波，住院时间较短。· 四、DM的鉴别诊断· A.一般情况· 感染（包括CNS感染）· 代谢异常· B.神经系统疾病· 癫痫· 肿瘤（额叶、顶叶、基底神经节、小脑/桥脑）· 局部炎症或代谢障碍（相同脑区）· 脑炎（边缘、颞叶）· 假性延髓反应（与脑损伤、神经系统疾病或脑功能紊乱有关）· C.毒理学原因· 中毒· 戒断（苯二氮卓类、酒精、巴比妥类、苯丙胺、可卡因）· 恶性综合征· 5-HT综合征· D.神经精神综合征· 兴奋性谵妄· 痴呆· 躁狂· 精神分裂症，精神分裂样精神病性障碍· 五、DM的相关检查· 始终重复评估· 生命体征· 认知状态、定向力· 神经肌肉状态，包括紧张症状和僵硬· 实验室检查：· 完整的代谢检查· 全血细胞计数和分类计数· 尿液分析和维生素（如B12/叶酸）· 营养学检查（如白蛋白/前白蛋白）· 妊娠筛查（育龄女性）· 如果出现发热、强直或自主神经不稳定，应进行肌酐磷酸激酶、铁检查以及血液和尿液培养。· 如有临床指征，可以进行脑电图（EEG）、动脉血气、血清药物水平（如锂）、胸部X线检查、心电图、甲状腺和肝功能检查、腰椎穿刺、神经影像学检查（如脑部计算机断层扫描或MRI）和其他血清检查（如人类免疫缺陷病毒、甲型肝炎、梅毒、莱姆病、抗核抗体）。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》2022年12月12日
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