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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 哪些人群应该筛查库欣？如何筛查？库欣综合征的典型体征和症状包括：体重增加伴向心性肥胖、满月脸、锁骨上区及背部脂肪垫堆积、易「自发性」瘀伤、细腻「卷烟纸皮肤」和皮肤皱褶厚度减少、伤口愈合不良、紫纹通常宽>1cm、近端肌无力、情绪和认知变化（如易怒、哭闹、抑郁、不安）、多毛症、雄激素过多症（如痤疮）、高血压、骨量减少和骨质疏松、葡萄糖耐量异常和糖尿病、多尿、高脂血症、机会性和真菌性感染（如皮肤粘膜念珠菌病、花斑癣、糠疹）、月经紊乱和生殖功能改变和肾结石。▍ 筛查人群对任何患有高血压并出现与库欣综合征临床表现一致的症状或体征（如上所述）的患者进行筛查。▍ 筛查方法1mg夜间地塞米松抑制试验、午夜唾液皮质醇测定和24小时尿游离皮质醇测定。当检测结果异常时，需行确诊实验。亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征是指生化检查证明存在下丘脑-垂体-肾上腺轴轻度异常造成的皮质醇增多,而没有特异的、典型的库欣综合征临床表现，包括满月脸、中心性肥胖和皮肤紫纹等,其中最重要的是缺乏分解代谢增强特征,如中央肌无力、脂肪组织再分配、皮肤脆弱和少见的感染。SCS可以造成葡萄糖代谢障碍、血脂异常、高血压、骨脆性增高、亚临床动脉粥样硬化、内脏脂肪堆积、感染风险高、肌肉损伤、情绪障碍和高凝状态等。▍ 筛查人群1.所有肾上腺意外瘤患者。2.所有下丘脑-垂体意外瘤患者。3.与年龄、体重不相匹配的骨量减少、骨质疏松或脆性骨折患者。4.经标准治疗后血糖、血压控制不达标或者进行性体重增加的年轻患者。▍ 筛查方法1.首选1mg过夜地塞米松抑制试验作为SCS诊断的初筛试验。2.1mgDST后血清皮质醇≥5.0μg/dL诊断SCS;血清皮质醇<1.8μg/dL排除SCS;血清皮质醇介于1.8~5.0μg/dL之间为可能,需进一步行确诊试验。3.小剂量地塞米松抑制试验作为确诊试验。地塞米松2mg/d，共2d，试验后血清皮质醇≥1.8μg/dL诊断SCS。诊断库欣综合征的3步骤又称皮质醇增多症，由HarveyCushing教授于1912年首先报道。是由多种病因引起肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素从而出现一系列临床症状和体征的综合征，主要表现为满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。库欣综合征的病因分类步骤一：库欣综合征的筛查试验美国内分泌学会指南推荐对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行下述至少两项试验作为初筛检查：24小时尿游离皮质醇测定（至少2次）、午夜唾液皮质醇测定（2次）、血清皮质醇昼夜节律检测，初筛结果如正常可基本除外库欣综合征。• 皮质醇分泌特点正常人皮质醇分泌呈脉冲式，具有明显的昼夜节律，上午8时最高正常值范围为140~690nmol/L，午夜12点时最低，下午4时介于两者之间，正常值范围为80~330nmol/L。库欣综合征的患者，早晨皮质醇浓度正常或轻度增高，夜间入睡后1小时升高且与早晨皮质醇水平相当，即午夜皮质醇低谷消失，昼夜节律紊乱。1. 午夜血清或唾液皮质醇（1）进行午夜血清皮质醇测定时，应尽量保证采血时，患者处于睡眠状态，若午夜血清皮质醇 ≥50nmol/L（1.8μg/dL）；清醒状态下的血清皮质醇>7.5 μg/dL（207nmol/L），诊断库欣综合征的可能性较大。（2）唾液中皮质醇呈游离状态，能反映血液中具有生物活性的游离皮质醇水平。在收集唾液前应保持安静状态，避免食用甘草、吸烟、刷牙、使用牙线。研究显示：午夜唾液皮质醇＞2ng/mL时诊断库欣综合征的敏感性为100%，特异性96%。2. 24小时尿游离皮质醇测定（UFC）24小时UFC正常值为20~100µg/24h，正常上限波动范围为220~330nmol/24h（80~120 µg/24h）。当排泄量超过304nmol/24h（110 µg/24h）即可判断为升高。注意：饮水量≥5L/d、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在肾功能不全患者（GFR<60mL/min）可出现UFC明显降低的假阴性结果，因此建议至少检测2次24小时UFC以增加诊断的敏感性。3.血清皮质醇昼夜节律检测测定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1~3min内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。如将睡眠状态下0:00血清皮质醇切点提高至>7.5 µg/dL（207nmol/L），则特异性增至87%；如将清醒状态下0:00血清皮质醇>7.5 µg/dL（207nmol/L）的标准用于肥胖患者时，特异性仅为83%；如将切点提高至8.3~12 µg/dL（229~331nmol/L），则敏感性为90%~92%，特异性为96%。注意：检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48h以上，以避免因住院应激而引起假阳性反应。▶ 当初步检查结果异常时，应进行1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）、低剂量地塞米松抑制试验（2mg/d，48小时）来进行库欣综合征确诊。步骤二：库欣综合征的确诊实验1.小剂量地塞米松抑制试验（1）1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）方法：第1天晨8:00测血浆皮质醇留为对照，于当日午夜0:00口服地塞米松1mg，第2日8:00 再次采血测血浆皮质醇。结果判读：服药后8:00的血清皮质醇水平正常切点值为1.8 µg/dL（50nmol/L），如服药后，血皮质醇不能被抑制到50nmol/L以下，则提示皮质醇增多症。（2）经典小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，并留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松0.5mg，q6h，连服2日；第三天，再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：正常人服药后血清皮质醇<1.8 µg/dL（50nmol/L），24小时UFC<27nmol/24h。库欣综合征患者服药后，24小时UFC、血浆ACTH及血清皮质醇均无明显下降。抑郁症、肥胖、酗酒和糖尿病患者的HPA轴活性增强，LDDST试验较单次测定血、唾液或尿皮质醇对这些病例更有意义。• 小剂量地塞米松抑制试验原理在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能正常时，小剂量的地塞米松足以抑制垂体分泌ACTH，使肾上腺皮质醇分泌减少，以致血和尿皮质醇、尿皮质醇代谢产物含量均降低。库欣综合征患者的皮质醇呈自主性分泌，不能被小剂量地塞米松所抑制，不能下降到正常对照值的50%以下。▶ 如筛查试验提示有皮质醇增多症，那么下一步选用筛查试验的另一项作为确诊实验；如库欣综合征诊断确立，接下来则需进行病因检查或定位诊断。步骤三：库欣综合征的病因诊断1.血ACTH测定血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）可用于区分ACTH依赖性和非ACTH依赖性库欣综合征。一日之中最具鉴别意义的时间点在23:00~凌晨1:00，此时ACTH和皮质醇均最低。如午夜的ACTH>22pg/mL可考虑ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00的ACTH<10pg/mL（2pmoL/L）则提示为ACTH非依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00 的ACTH>20pg/mL（4pmoL/L）则提示为ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00 的 ACTH浓度在10~20pg/mL（2~4pmol/L），建议检测促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。注意：库欣病、异位ACTH综合征患者的血浆ACTH 常异常增高（>300pg/mL），肾性疾病引起的非ACTH依赖性库欣综合征患者则会降低甚至测不出（<5pg/mL）。02.大剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松2mg，q6h，连服2日；第三天再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：与基础血清皮质醇、24小时UFC、血浆ACTH及皮质醇相比，服药后48小时的血、尿皮质醇抑制率>50% 则提示为库欣病患者，<50%提示为异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤或皮质癌。• LDDST原理库欣病患者，糖皮质激素对ACTH的负反馈依然存在，只是其功能设定点高于皮质醇正常反馈设定点，因此不能被低剂量地塞米松抑制，但能被大剂量地塞米松抑制。异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤患者的皮质醇分泌呈自主性，伴下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍，故大剂量地塞米松不能抑制其ACTH分泌。3.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验方法：静脉注射合成的羊或人CRH1 µg/kg或100 µg，于用药前（0min）和用药后15、30、45、60、120min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。结果判读：在CRH刺激下，与基线相比——正常人ACTH和皮质醇可升高15%~20%；库欣病患者ACTH在15~30min升高35%~50%，皮质醇在15~45min升高14%~20%；异位ACTH综合征患者大多对CRH无反应；亦有少数异位ACTH综合征（如支气管类癌）患者对CRH有反应，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。4.鞍区磁共振显像（MRI）指南推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者，如检出垂体病灶（>6mm）则可确诊，不需再做进一步检查。注意：在正常人群中，MRI检出垂体瘤的比例亦有10%。5.肾上腺影像学对诊断 ACTH非依赖性库欣综合征患者有重要的意义，包括B超、CT、MRI。指南推荐首选双侧肾上腺CT薄层增强扫描。肾上腺B超：对于>1.5cm的肾上腺腺瘤，体积较大的皮质癌，B超比较容易检出，可做初筛检查。肾上腺CT薄层扫描或MRI可发现绝大部分肾上腺肿瘤：单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体分泌ACTH，故CT或MRI显示该肿瘤以外同侧肾上腺及对侧肾上腺细小、甚至萎缩；ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大；ACTH非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小形态正常，典型病例的CT表现为串珠样结节改变。6.岩下静脉窦采血（BIPSS）BIPSS是创伤性介入检查，在经验丰富的医疗中心由有经验的放射科医师进行。结果判读：库欣病患者垂体附近的ACTH浓度较周围静脉高，岩下窦与外周静脉ACTH的浓度比值有明显的梯度。当ACTH比值在基线状态≥2以及在CRH刺激后≥3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征（通常<1.4）。来源内分泌时间2023年12月23日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 库欣综合征患者高血压的诊断和治疗库欣综合征（Cushing’sSyndrome, CS）又称皮质醇增多症，是由于多种病因（如：垂体病变-最常见、肾上腺肿瘤、或其他部位肿瘤等）继发性引起肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤自主性长期过量分泌皮质醇所产生的一组症候群。CS临床表现多样，高血压是库欣综合征的最常见的特点，此外，CS还可导致血糖异常、血脂异常、心脏重塑、颈动脉内膜-中膜厚度增加等，严重影响患者的生活质量和寿命，因此，对CS早期识别和诊治十分重要。库欣综合征然而，在CS诊断过程中，检查方法多样，判断标准的不统一可能会导致诊断和治疗选择的错误，使并发症的发生和严重程度明显增加。2022年8月，欧洲高血压学会（ESH）内分泌高血压工作组发布了库欣综合征患者高血压的诊断和治疗共识，发表于《JournalofHypertension》杂志。共识系统总结了库欣综合征的流行病学、遗传性、诊断和治疗的最新知识，以期为临床心血管、内分泌等专业人员提供CS诊治的参考。一、共识要点：CS筛查对象 <<<<需要进行库欣综合征筛查的高血压人群的主要特点：01、年龄：年轻患者合并2级以上高血压，或儿童高血压人群，无论高血压分级。02、起病特点：急进性高血压人群，既往血压控制情况良好。03、严重程度：难治性高血压。04、高血压亚型：非勺型血压表象，高血压导致的靶器官损害广泛。05、影像学检查：肾上腺占位。06、高皮质醇血症的临床表现：易发生瘀伤；面部毛发过多、皮肤有条纹，近端肌病或近端肌无力；年轻时即发生骨质疏松等。二、共识核心要点 <<<<1 目前推荐三种检测方法用于诊断内源性CS：1mg地塞米松抑制试验、24小时尿游离皮质醇和夜间唾液（或血清）皮质醇；2在临床怀疑CS的患者中，内源性高皮质醇血症的诊断需要通过3种试验中的2种；3 对于没有CS临床表现的肾上腺偶发瘤患者，1mg地塞米松抑制试验是推荐的筛查手段，以排除自主皮质醇分泌；4 确诊为内源性CS的患者，测定晨起ACTH水平可区分ACTH依赖性和非ACTH依赖性CS；5 在非ACTH依赖性CS中，CT或MRI可能显示过度分泌皮质醇的肾上腺腺瘤；6 在ACTH依赖性CS中，垂体MRI和无创刺激试验可能足以诊断CS，在所有其他患者中，双侧岩下窦静脉取血可鉴别垂体性和异位ACTH依赖性CS；7 CS的高血压与皮质醇过多有关，但是心血管损伤与高血压本身似乎无关，并且可能在高皮质醇血症后消退后持续存在；8 建议在高皮质醇血症治愈后，通过24h动态血压检测、心脏和颈动脉彩超综合评估；9 CS高血压患者的一线治疗目标：皮质醇水平正常化；10 无论CS的病因是什么，对于大多数病例而言，手术是一线治疗方案；若手术失败，应讨论其他替代方案（药物、放疗、肾上腺切除术等）；11 在等待皮质醇正常化的同时，即开始使用ACEI/ARB作为一线治疗，旨在控制血压水平（＜130/80mmHg）；12 在血压控制不达标的情况下，考虑联合钙通道阻滞剂，或在低钾血症的情况下使用盐皮质激素受体拮抗剂；13 β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂可作为治疗CS合并代谢性疾病的选择方案（三线/四线）。2022年09月04日222
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 一、什么是库欣综合征？库欣综合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮质醇增多症的临床表现。皮质醇是肾上腺分泌的一种激素，根据它的结构和作用，也被称为氢化可的松，被归类为糖皮质激素。皮质醇是帮助身体正常工作的激素，它具有许多重要的功能，是生命所必需的。但过量的皮质醇会对身体产生负面影响。二、病因是什么？想了解为什么会出现库欣综合征，就得先了解下垂体和肾上腺。垂体和肾上腺是调控和生产皮质醇的两个主要器官。垂体是紧靠大脑下方的小型器官，肾上腺是位于两侧肾脏顶部的小型内分泌器官。就好比指挥中心和工厂的关系，正常情况下，作为工厂的肾上腺接收到来自垂体这个指挥中心的信号后，即可生产皮质醇这个产品。如果是指挥中心垂体给肾上腺这个工厂发送了过多的指令，导致生产的产品皮质醇过多而出现了临床症状，导致的库欣综合征，则成为库欣病。如果是一侧肾上腺工厂自身盲目扩大产能，导致生产了超量的皮质醇而出现了临床症状，让指挥中心垂体发现皮质醇产能过剩，从而给另一侧的肾上腺工厂发出减产或停工指令的情况，也可以导致库欣综合征。其他的还有胸部、腹腔的处能够分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。备注：生产指令就是促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、症状是什么？患者可能出现下列一种或多种症状：●面部、颈部、背部或腹部变得肥胖●皮肤变薄，容易擦伤，也可能出现宽的紫红色皮肤条纹●女性无月经或月经不规律●女性面部毛发生长增加●皮肤油腻或出现痤疮●上臂或腿部肌无力，例如很难从椅子上站起。●比正常情况更易骨折●糖尿病(血糖水平较高)●高血压和心脏问题●心境改变，例如感觉抑郁、担忧或愤怒●学习、注意力或记忆出现问题●更易感染●腿部静脉出现血凝块不同患者会有不同的症状，若不治疗则会逐渐恶化，并可危及生命。四、有什么针对性的检查？对于怀疑库欣综合征的患者，在排除应用外源性皮质类固醇之后，应选择下述4项高敏感性试验中的1项进行皮质醇增多症检查，这4项试验包括：午夜唾液皮质醇试验；过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验；24小时尿游离皮质醇试验；或48小时2mg地塞米松抑制试验对于初步筛查阳性的患者，应进行至少一项附加试验，以证实皮质醇增多症一旦确诊内源性皮质醇增多症，就应该测量血浆ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，则进一步的诊断性检查应针对肾上腺。如果ACTH没有受到抑制，而是升高的，应考虑垂体疾病。五、如何就诊和治疗？皮质醇增多的患者经常表现为体重增加伴向心性肥胖、满月脸、水牛背和红细胞增多、近端肌无力以及皮肤变薄，患者也会出现代谢性并发症，包括糖尿病、血脂异常、代谢性骨病和高血压等。如果您出现这些症状，请及时泌尿外科就诊。库欣综合征的治疗取决于病因。如果症状由大剂量类固醇所致，医生将缓慢减少用药量。如果您未使用类固醇，治疗可能包括：●手术–医生会实施不同类型的手术来移除：垂体或身体其他部位的异常生长单侧或双侧肾上腺●放射治疗–辐射可杀死异常生长的细胞。●药物治疗–多种药物可阻止肾上腺产生过多皮质醇。在绝大部分内源性库欣综合征病例中，手术切除引起皮质醇增多症的垂体腺瘤或肾上腺腺瘤是首选的初步治疗选择。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科2022年02月18日750
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幸兵主任医师 北京协和医院 神经外科 女性，13岁。 因生长迟缓、脸变圆红、向心性肥胖8年入院。患者自5岁起出现身高增长变慢、脸变圆红、体重增加、腹围增加，四肢变细，10岁后出现踝部、前臂多处骨折，曾就诊湖南儿童医院、武汉同济和北京儿童医院，均未明确病因。入院时：身高122cm（小于同年龄同性别儿童第3百分位），体重42kg，BMI 28.3kg/m2.垂体增强MRI：未见明确微腺瘤；双侧肾上腺CT：肾上腺增生。激素检查如下： 病理：垂体前叶组织，ACTH（+） 术后复查结果示ACTH ＜5.00pg/ml。UFC：5.23μg/24hr，血皮质醇：＜1.5ug/dl 达到内分泌治愈 本例的启示：儿童库欣病在儿童垂体腺瘤亚型中相对多见，但在儿童鞍区肿瘤中仍属于罕见病，在术前内分泌检查，特别是大、小剂量地塞米松抑制试验和岩下窦取血证实是中枢性库欣综合征的情况下，可以经鼻微创手术探查。病理即使未能证实垂体腺瘤，有时也可以达到满意的疗效。2022年01月26日777
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江常震主任医师 福建医科大学附属第一医院 神经外科 我竟然生病了我是一名幼儿园教师，今年20多岁，同时也是一名罕见病患者。我患的疾病叫“库欣病”，我也是发病后，才第一次听说。 这是我手术前的照片，满月脸，脸上长满了痘痘，身上还长了很多毛，跟猴子一样。这是我现在的照片，简直是天差地别。今天，我想把我的就医故事讲出来，希望其他像我一样的病人，能准确地找到医生。 原本的我只有47公斤。但从去年开始，我逐渐发胖，几个月内重了10公斤，那时，我一点都没有意识到自己变胖、脸“发福”竟会是一种生病的表现。 后来，因为月经不调，血压又高了起来，我才去我们本市的医院检查。住院十天左右，医生说我的脑袋里长了一个东西，建议我到更大的医院去做手术。 家人帮我四处打听，我决定到附一医院治疗。这里的医生，一看到我的样貌，就说我这是库欣病的典型表现，建议我住院治疗。各种检查下来，果真验证了医生们的诊断。附一神经外科江常震主任医师和干部病房王庭俊主任医师说我的这个病需要手术。等手术过后，我一定能变回原来好看的样子。 没有一个女生不爱美。我决定手术。手术之后，之前的症状逐渐消失了。术前和术后的我，有很大区别。术前，我又胖又丑，很没有自信；手术后，我恢复的很好，同时也让我自信了起来。 真的很感谢附一神经外科的医生，让我重获新生。我也希望更多有像我一样症状的患者，能找到对的医生，早日让自己康复，恢复美丽与自信。 病因相信许多人在听了这位患者的讲述后便陷入了深深的思考：“坏了，我也胖，我也是怎么也减不下来，我脸上也有痘痘，肚子上也有条纹，血压也有那么一点点高。天呐，我会不会也是得了这个库欣病啊！” 先别着急。首先，库欣病是一种罕见病，每年每一百万人中只有大约7个人发病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，虽然库欣病患者可以表现为“胖”、“长痘痘”、“高血压”等，但也不是“胖”、“长痘痘”、“高血压”就一定是库欣病。 那库欣病到底是一种什么样的疾病呢？ 库欣病的种种表现其实都是由一种叫“皮质醇”的激素过多导致的。我们先来看一下人体分泌皮质醇激素的过程吧。正常情况下，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）作用于垂体，垂体在CRH的作用下分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）至肾上腺，肾上腺在ACTH的作用下最终分泌皮质醇激素进入血液。因此，当其他部位的肿瘤分泌过多CRH或ACTH、垂体长出肿瘤分泌过多ACTH、肾上腺自身长出肿瘤时均可导致最终分泌进入血液的皮质醇激素增多。其中，由于垂体ACTH腺瘤导致的临床综合征就是我们所说的库欣病。 临床表现向心性肥胖 向心性肥胖是指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是特征性临床表现。 蛋白质分解增加 可引起肌肉萎缩无力；皮肤菲薄，进而出现宽大紫纹、瘀斑；骨钙流失，而出现骨质疏松，易骨折。 糖尿病 约20%的库欣病患者同时患有糖尿病，皮质醇增多会使脂肪和蛋白质转化成糖，同时还会对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血压和低血钾 皮质醇在肾脏具有留钠排钾作用，使血中“钠盐”水平升高，进而血压上升；血中“钾”水平降低，进而出现乏力、心悸等不适症状。 性腺功能减退 高皮质醇水平还会影响性腺功能，女性可表现为月经紊乱，甚至闭经；男性可表现为性功能低下，阳萎。 精神症状 许多库欣病患者有精神症状，可表现为欣快、失眠、情绪不稳定，少数患者甚至会表现为精神分裂症样的表现。 诊断那我们如何判断自己是不是得了库欣病了呢？ 一旦我们出现上述的表现，我们应该及时就诊，医生会详细的询问病情并进行仔细的体格检查，还会安排相关的实验室检查来检测尿液、血液或唾液中的皮质醇水平，若升高，则还需要进一步进行头颅核磁、胸片、肾上腺CT等影像学检查及其他相关检查。 治疗一旦确诊了库欣病，应该怎么治疗呢？ 首先不用担心，经过积极治疗，库欣病的总体长期缓解率较高。目前库欣病的治疗方法主要包括手术治疗，放疗和药物治疗。手术切除垂体肿瘤是重要的一线治疗方法。而神经内镜技术的发展更是将库欣病的治愈率提高至90%以上，经鼻蝶窦微创手术已经成为首选的治疗方法。对于经过垂体手术治疗后症状持续不缓解或复发的库欣病患者，我们还可以采用放疗的方法。此外，我们还可以通过药物来阻止皮质醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生长抑素及其类似物等。而对于上述治疗方法均无效的患者，我们还可以考虑选择最终的确定性治疗-双侧肾上腺全切除联合术后终生糖皮质激素和盐皮质激素每日替代治疗。 多学科诊疗福建医科大学附属第一医院在康德智院长的带领下，已建成由神经外科、内分泌科、妇产科、影像科、病理科等多学科组成的垂体疾病多学科诊疗模式（MDT），为垂体疾病患者提供全方位、一站式诊疗服务。2021年06月30日1355
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马增翼副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 自从Harvey Cushing于1932年首次报道库欣病（ACTH型垂体瘤）以来，该病的诊断和治疗便成为困扰神经外科和内分泌科医师的一个世纪难题。库欣病实际上就是我们所称的垂体ACTH腺瘤，它属于垂体瘤7种亚型之一，肿瘤可致患者血皮质醇激素水平显著增加，引起电解质紊乱，糖、脂肪等一系列代谢紊乱及病理变化，引发严重临床症候群：向心性肥胖，紫纹、满月脸、水牛背，月经紊乱，痤疮以及经久不愈的感染等。除外这些典型的表面症状之外，病人还多合并有高血压、糖尿病、心脏病、肾结石，骨质疏松，严重的低钾血症等。由于库欣病是一种慢性耗竭性疾病，无法自行缓解，患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴机能紊乱，最终导致其死于严重的心肺及其它重要脏器并发症，若不及时诊治，病死率极高。该病自发现命名近百年来，仍面临诊断异常困难，手术难度大，术后复发率高等困境，被称之为：神秘的致死性疾病（The lancet 1982）。 由于库欣病对身体各系统及脏器的损伤非常广泛，故决定了该疾病诊断及治疗的复杂性。库欣病的诊疗是一项跨神经外科，内分泌科，影像科及放疗等多学科合作的团队工作。库欣病的诊断主要由临床症状、垂体MRI检查及内分泌检查结果三部分组成。其中内分泌学检查对库欣综合征及其病因的诊断和鉴别诊断的意义尤为重要。库欣病内分泌检查应包括：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH)正常或轻度升高、24h尿游离皮质醇(UFC)升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验(LDDST)不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定ACTH水平有助于提高库欣病和异位ACTH综合征的鉴别诊断。 至今为止，全球的库欣病诊疗指南中仍然将手术作为库欣病治疗的首选，现在我们最常用的就是内镜经鼻的垂体瘤手术（近年来得益于内镜和术中导航技术的革新，华山医院神经外科垂体瘤团队作为国际性卓越垂体中心，库欣病缓解率稳定于95%）。在手术不适宜的情况下，推荐的二线治疗方法有：1针对于垂体，有立体定向放射外科治疗和药物抑制垂体分泌ACTH；2针对靶器官肾上腺，可以采用肾上腺切除，以及针对皮质醇合成的抑制剂——酮康唑。另外如糖皮质激素受体拮抗剂米非司酮等，也能够达到一定的治疗的效果。 尽管完成了积极治疗与评估，但随访研究发现，该病复发率仍居高不下，在5年随访中复发率达到了10-20%。这一棘手的临床问题促使垂体瘤团队人员毅然开展基础研究，探明其发病机制，力图根治库欣病。 自2014年起，赵曜、王镛斐、李士其教授团队及合作者利用全外显子测序技术对库欣病发病机制开始进行探索。并于2015年在国际首次发现ACTH型垂体瘤中存在特有的高频USP8基因突变（约66%）。该与肿瘤发生（通过激活EGFR-MAPK通路）和临床表型（肿瘤大小侵袭性、激素分泌量等）密切相关，抑制该基因突变可使原代培养的肿瘤细胞分泌ACTH显著减少（Cell Research，2015，杂志封面介绍）。该新基因突变的发现，被美国内分泌协会副主席Kaiser称之为“对库欣病认识历程中的巨大跨越，推动该病的治疗跨入精准医学时代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鉴于库欣病发病机制的复杂性，赵曜教授表示：“即便肿瘤中主效突变基因已被挖掘殆尽，但是离靶向药物应用到临床还有很远的路要走，我们仍需要更多的了解突变基因相关的信号通路，探寻抑制肿瘤生长侵袭的办法。”2021年06月24日3849
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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 什么是库欣综合征？ 当您的身体长时间暴露于高水平的皮质醇激素时，就会发生库欣综合症。库欣综合征，有时称为皮质醇过多症，可能是由于口服皮质类固醇药物引起的。当您的身体自行制造过多的皮质醇时，也会出现这种情况。皮质醇过多会产生库欣综合症的一些标志性症状-肩膀之间的脂肪驼峰，圆角的脸以及皮肤上的粉红色或紫色妊娠纹。库欣综合征还可能导致高血压，骨质流失，有时还会导致2型糖尿病。库欣综合征的治疗可使您的体内皮质醇产生恢复正常，并明显改善您的症状。治疗越早开始，您恢复的机会就越大。库欣综合征的常见体征和症状有哪些？库欣综合征的体征和症状可能会根据过量皮质醇的水平而有所不同。 1.体重增加和脂肪组织沉积，特别是在中部和上背部周围，面部（满月脸）和肩膀之间（水牛背） 2.腹部，大腿，胸部和手臂的皮肤上出现粉红色或紫色妊娠纹（纹状体） 变薄，脆弱的皮肤容易受伤 3.伤口，昆虫叮咬和感染的愈合缓慢 4.粉刺库欣综合征女性的体征和症状有哪些？ 1.较厚或更明显的身体和面部毛发（多毛症） 2.月经不规律或停经库欣综合征男性的体征和症状有哪些？ 1.性欲减退 2.生育力下降3.勃起功能障碍库欣综合征可能出现的其他体征和症状 1.严重疲劳 2.肌肉无力 3.抑郁，焦虑和烦躁 4.失去情绪控制 5.认知困难 6.高血压新病或恶化 7.头痛 8.皮肤色素沉着增加 9.骨丢失，随着时间的推移导致骨折10.在儿童中，成长障碍什么时候去看医生？ 如果您有存在库欣综合征的症状，请联系您的医生，尤其是如果您正在服用皮质类固醇药物来治疗哮喘，关节炎或炎症性肠病等疾病时。病因是什么？ 激素皮质醇水平过高是库欣综合征的原因。肾上腺产生的皮质醇在您的体内起多种作用。 例如，皮质醇有助于调节血压，减轻炎症并保持心脏和血管正常运转。皮质醇可帮助您的身体应对压力。它还可以调节您将饮食中的蛋白质，碳水化合物和脂肪转化为能量。 但是，当体内的皮质醇水平过高时，您可能会患上库欣综合征。 皮质类固醇药物的作用 库欣综合症可能是由您的身体外部原因引起的（外源库欣综合症）。例如长时间服用高剂量口服皮质类固醇药物。这些药物（如强的松）在体内的作用与体内产生的皮质醇相同。口服皮质类固醇可能对治疗炎性疾病（如类风湿性关节炎，狼疮和哮喘）很有必要。它也可以用来防止您的身体排斥移植的器官。由于治疗这些疾病所需的剂量通常高于您的身体每天通常所需的皮质醇含量，因此过量皮质醇可能会产生副作用。也有可能从可注射的皮质类固醇激素发展为库欣综合症-例如，反复注射可引起关节痛，滑囊炎和背痛。吸入类固醇药物（用于哮喘）和类固醇皮肤霜（用于皮肤疾病，如湿疹）通常比口服皮质类固醇更容易引起库欣综合征。但是，在某些人中，这些药物可能会导致库欣综合征，特别是如果以大剂量服用。您身体自身的过度生产该病也可能是由于您身体自身产生的皮质醇过多（内源性库欣综合征）。这可能是由于一个或两个肾上腺的过度生产，或正常情况下调节皮质醇生产的促肾上腺皮质激素（ACTH）的过度生产引起的。垂体腺瘤。垂体腺的非恶性肿瘤位于大脑底部，会产生过量的促肾上腺皮质激素，进而刺激肾上腺产生更多的皮质醇。当这种形式的综合症发展起来时，就称为库欣病。它在女性中更常见，是内源性库欣综合症的最常见形式。分泌ACTH的肿瘤。很少在正常情况下不产生ACTH的器官中发育的肿瘤会开始分泌这种激素，从而导致库欣综合征。这些肿瘤可能是良性或恶性，通常在肺，胰腺，甲状腺或胸腺中发现。原发性肾上腺疾病。在某些人中，库欣综合征的病因是皮质醇分泌过多，而皮质醇分泌不依赖于促肾上腺皮质激素的刺激，而是与肾上腺疾病有关。这些疾病中最常见的是肾上腺皮质非癌性肿瘤，称为肾上腺腺瘤。肾上腺皮质恶性肿瘤（肾上腺皮质癌）很少见，但它们也会引起库欣综合征。有时，两个肾上腺的良性结节性增大均可导致库欣综合征。 家族性库欣综合征。很少有人会在其一个或多个内分泌腺上发展出肿瘤的趋势，从而影响皮质醇水平并引起库欣综合征。 并发症有哪些？ 未经治疗，库欣综合征的并发症可能包括： 1.骨质流失（骨质疏松症），可能导致不寻常的骨折，例如肋骨骨折和脚骨骨折 2.高血压（高血压） 3.Ⅱ型糖尿病 4.频繁或异常感染 5.肌肉质量和力量的损失怎么诊断？ 库欣综合症通常很难诊断，尤其是内源性库欣综合症，因为很多疾病具有相同的体征和症状。诊断库欣综合征可能是一个漫长而广泛的过程。在进行一系列医疗预约之前，您可能无法对自己的病情有确切的答案。 您的医生将进行身体检查，以寻找库欣综合症的体征。如果您的脸部变圆（月亮脸），肩膀和颈部之间的脂肪组织垫（水牛背）以及皮肤上有瘀伤和妊娠纹，则他或她可能会怀疑库欣综合症。 如果您长期服用皮质类固醇药物，医生可能会怀疑您因使用这种药物而患上库欣综合征。如果您未使用皮质类固醇药物，这些诊断测试可能有助于查明原因： 1.尿液和血液检查。这些测试可测量尿液和血液中的激素水平，并显示您的身体是否产生过多的皮质醇。对于尿液测试，可能会要求您在24小时内收集尿液。尿液和血液样本都将被送往实验室进行皮质醇水平分析。您的医生可能还会建议其他专门测试，涉及在使用其他激素药物刺激或抑制之前和之后测量皮质醇水平。2.唾液测试。皮质醇水平通常全天上升和下降。在没有库欣综合征的人中，皮质醇水平在晚上显着下降。通过从深夜收集的少量唾液样本中分析皮质醇水平，医生可以查看皮质醇水平是否过高。3.电脑断层扫描（CT）扫描或磁共振成像（MRI）扫描可以提供垂体和肾上腺的图像，以检测异常，例如肿瘤。 4.岩上窦采样。该测试可以帮助确4.定内源性库欣综合症的原因是源于垂体还是其他原因。为了进行测试，从岩上窦（从垂体排出的静脉）中采集血液样本。 在您麻醉时，将一根细管插入大腿上部或腹股沟区域，并穿入到岩窦。 ACTH的水平是从静脉窦和从前臂采集的血液样本中测得的。如果鼻窦样本中的ACTH水平较高，则问题可能出自垂体。如果窦和前臂的ACTH水平相似，则问题的根源在垂体之外。这些测试可以帮助您的医生诊断库欣综合征，并且可以帮助排除其他具有相似体征和症状的疾病。例如，多囊卵巢综合征（卵巢增大的女性中的一种荷尔蒙失调）与库欣综合征具有一些相同的体征和症状，例如过度的头发生长和月经不调。抑郁，饮食失调和酗酒也可以部分模仿库欣综合症。怎么治疗？ 库欣综合征的治疗旨在降低体内高水平的皮质醇。最佳的治疗方法取决于综合征的病因。选项包括： 1.减少皮质类固醇的使用 如果库欣综合征的病因是长期使用皮质类固醇药物，则医生可以通过在一段时间内减少药物剂量来控制库欣综合征的症状和体征，同时仍能充分控制哮喘，关节炎或其他疾病。 对于许多此类医疗问题，您的医生可以开具非皮质类固醇药物，这将使他或她减少剂量或完全杜绝使用皮质类固醇。只能在医生的监督下进行，不要私自减少皮质类固醇药物的剂量或停止自行服用。突然停用这些药物可能会导致皮质醇水平不足。逐渐减少皮质类固醇药物可使您的身体恢复正常的皮质醇产生。 2.手术 如果库欣综合征的原因是肿瘤，您的医生可能建议彻底手术切除。垂体瘤通常由神经外科医生切除，神经外科医生可能会通过您的鼻子进行手术。如果肾上腺，肺或胰腺中存在肿瘤，则外科医生可以通过标准手术或在某些情况下使用微创手术技术（切口较小）将其切除。 手术后，您需要服用皮质醇替代药物，以为您的身体提供正确量的皮质醇。在大多数情况下，您最终将恢复正常的肾上腺激素产生，医生可以逐渐减少替代药物的使用。但是，此过程可能需要长达一年或更长时间。在某些情况下，患有库欣综合征的人永远不会恢复正常的肾上腺功能。然后他们需要终身替代疗法。3.放射治疗 如果外科医生不能完全切除垂体瘤，他或她通常会开出放射疗法并与手术配合使用。此外，对于不适合手术的人，可能会使用放射线。 可以在六周内小剂量放射，也可以使用称为立体定向放射外科的技术。在后一种方法中，将大剂量的一次辐射辐射传递给肿瘤，并使对周围组织的辐射暴露最小。 4.药物治疗 当手术和放射线无效时，可以使用药物来控制皮质醇的产生。对于患有库欣综合症的患者，在手术前也可以使用药物。医生可能会建议在手术前进行药物治疗，以改善体征和症状并最大程度地降低手术风险。药物治疗可能无法完全改善过量皮质醇的所有症状。 控制肾上腺皮质醇过量产生的药物包括酮康唑，米托坦（Lysodren）和甲吡酮（美托吡隆）。 米非司酮（米非司酮，Korlym，Mifeprex）已被批准用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量异常的库欣综合征患者。米非司酮不会降低皮质醇的产生，但会阻止皮质醇对组织的影响。 这些药物的副作用可能包括疲劳，恶心，呕吐，头痛，肌肉酸痛，高血压，低钾和肿胀。有些副作用更严重，例如神经系统副作用和肝毒性。 用于库欣综合征的最新药物是帕雷肽（Signifor），它可通过减少垂体肿瘤的ACTH产生而起作用。该药物每天两次注射。如果垂体手术不成功或无法进行，建议使用。 副作用相当普遍，可能包括腹泻，恶心，高血糖或糖尿病，头痛，腹痛和疲劳。 在某些情况下，肿瘤或其治疗方法会导致垂体或肾上腺产生的其他激素缺乏，您的医生将建议您使用激素替代药物。 如果这些治疗方法均不合适或无效，则医生可能建议手术切除肾上腺（双侧肾上腺切除术）。该程序将治愈皮质醇的过量产生，但将需要终身服用药物。2020年07月15日5837
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楚晨龙副主任医师 上海市中医医院 外四科（泌尿外科） 皮质醇增多症(hvpercortisolism) 又称库欣综合征(Cushing’ssyndrome)或柯兴综合征，1912年，由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖，痤疮，紫纹、高血压，继发性糖尿病和骨质疏松等。典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。此外，ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。（一）分型：1.医源性皮质醇症 （10%）：长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见，这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原，但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH，造成肾上腺皮质萎缩，一旦急骤停药，可导致一系列皮质功能不足的表现，甚至发生危象，故应予注意，长期使用ACTH也可出现皮质醇症。2.垂体性双侧肾上腺皮质增生（15%）：双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起，其原因：①垂体肿瘤，多见嗜碱细胞瘤，也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤，但分泌ACTH增多，一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。3.垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 （15%）：支气管肺癌(尤其是燕麦细胞癌)，甲状腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异源性ACTH综合征。4.肾上腺皮质肿瘤 （5%）：大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌，肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於肿瘤分泌了大量的皮质激素，反馈抑制了垂体的分泌功能，使血浆ACTH浓度降低，从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩，此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制，皮质醇的分泌量不会改变，肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时，尿中17酮类固醇常有显著增高。肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤，直径一般小于3～4cm，色棕黄，有完整的包膜，瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似，腺癌则常较大，鱼肉状，有浸润或蔓延到周围脏器，常有淋巴结和远处转移，细胞呈恶性细胞特征， 无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症。临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生，属增生与腺瘤的中间型，患者血浆ACTH可呈降低，大剂量氟美松无抑制作用。据统计，临床上70%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生，良性腺瘤占20～30%，恶性肾上腺腺癌占5～10%，异位ACTH分泌过多则甚为少见。（二）发病机制：1、原发性肾上腺皮质病变：原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%，皮质腺癌约占5%；而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的，肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH的控制，故称非ACTH依赖型，由于肿瘤分泌过多的皮质醇，反馈抑制了垂体ACTH的释放，病人血中的ACTH很低，以致对侧与同侧瘤外的肾上腺皮质萎缩，腺癌一般较大，生长迅速，除分泌过多的皮质醇外，还分泌其他皮质激素(醛固酮)及肾上腺雄激素。2、垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱：继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生，称库欣病，约占成人库欣综合征的70%，由于垂体瘤或下丘脑-垂体的功能紊乱，分泌ACTH过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，可引起皮质醇过多分泌，故属ACTH依赖型。（三）临床表现：典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质，脂肪，糖，电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌，此外，ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。1、向心性肥胖 库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖，有些脸部及躯干偏胖，但体重在正常范围，典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。2、糖尿病和糖耐量低减 库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病，高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少，于是血糖上升，糖耐量低减，导致糖尿病。3、负氮平衡引起的临床表现 库欣综合征患者蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态，长期负氮平衡可引起：肌肉萎缩无力，以肢带肌更为明显；因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄，宽大紫纹，皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；骨基质减少，骨钙丢失而出现严重骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合，不是每例库欣综合征患者都有典型的宽大呈火焰状的紫纹，单纯性肥胖患者常有细小紫纹，在鉴别时应予注意。4、高血压和低血钾 皮质醇本身有潴钠排钾作用，库欣综合征时高水平的血皮质醇是高血压低血钾的主要原因，加上有时脱氧皮质醇及皮质酮等弱盐皮质激素的分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩大，血压上升并有轻度下肢水肿，尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，同时因氢离子的排泄增加致碱中毒，库欣综合征的高血压一般为轻至中度，低血钾碱中毒的程度也较轻，但异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升，同时弱盐皮质激素分泌也增加，因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。5、生长发育障碍 由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，因而对生长发育会有严重影响，少年儿童时期发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延，如再有脊椎压缩性骨折，身材变得更矮。6、性腺功能紊乱 高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下，女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵，男性表现为性功能低下，阳萎。除肾上腺皮质腺瘤外，其他原因的库欣综合征均有不同程度的肾上腺弱雄激素，如去氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，这些激素本身雄性素作用不强，但可在外周组织转化为睾酮，其结果是库欣综合征患者常有痤疮，女子多毛，甚至女子男性化的表现，脱发，头皮多油很常见，这些弱雄激素还可抑制下丘脑-垂体-性腺轴，是性腺功能低下的另一原因。7、精神症状 多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感，失眠，注意力不集中，情绪不稳定，少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。8、易发感染 库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癣及体癣等等，原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。9、高尿钙和肾结石 高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响，但骨钙被动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，因而，血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易出现泌尿系结石，有人报道库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15%～19%。10、眼部表现 库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。（四）诊断：1、糖皮质激素增高，昼夜的分泌节律消失2、血浆中的ACTH测定 可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病3、小剂量地塞米松抑制试验4、大剂量地塞米松抑制试验(DST)5、CRH兴奋试验 对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人，可做CRH兴奋试验6、CT检查 7、磁共振(MRI)检查 对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦，垂体柄和视交叉)，但对直径<5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%8、B超 对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便，价廉，较准确，常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断（五）治疗：一、手术治疗1、垂体肿瘤摘除：适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素。由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除。手术创伤小，不影响垂体功能，而且属病因治疗，故效果好。2、肾上腺皮质肿瘤摘除：适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态，故术前、术后均应补充皮质激素。3、双侧肾上腺摘除：适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有：①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5%左右。在肾上腺围手术期时，应注意以下几点：①皮质激素的补充：皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于一高水平，术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象。其临床表现为休克、心率快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡。故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防。一旦危象发生，应快速静脉补充皮质激素，纠正水电解质紊乱以及对症处理。情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生，并有时会混淆诊断(如气胸、出血等)，应予注意避免发生。②Nelson症的处理：肾上腺全切除后，垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大，压迫视神经，引起视力障碍。垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着，甚至呈古铜色。垂体腺瘤摘除术可以挽救视力，垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长。二、非手术疗法1、垂体放射治疗：有20%病例可获持久疗效。但大多数病例疗效差且易复发，故一般不作首选。垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤。2、药物治疗：副作用大，疗效不肯定。主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死。适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羟化酶抑制剂。可抑制11-去氧皮质醇转化为皮质醇、11-去氧皮质酮转化为皮质酮，从而使皮质醇合成减少。副作用小，主要为消化道反应。但作用暂时，只能起缓解症状的作用。一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌，可克服其阻断作用。③氨基导眠能(aminoglutethimide)：可抑制胆固醇合成孕烯醇酮。轻型肾上腺皮质增生症服1～1.5g/d，严重者1.5～2g/d可控制症状。但需密切随访皮质激素水平，必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素，以免发生肾上腺皮质功能不足现象。④赛庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的竞争剂，而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH，故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH。适用于双侧肾上腺增生病例的治疗。剂量由8mg/d逐渐增加到24mg/d。在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下，一方面补充皮质激素，一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会。其它尚报告溴隐亭、腈环氧雄烷(trilostane)等药物亦有一定疗效。2020年05月04日6731
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刘振杰主任医师 广东省中医院 内分泌科 网上流行语：你并不是吃了火锅、烧烤、雪糕、奶茶才会胖的人，你是一个连喝水都会胖的人。内分泌有一种病，它区别于单纯性肥胖，是真的喝水都会胖！案例分享 郑某，女，27岁，近半年无明显原因体重增加7kg，伴水牛背、满月脸、面部陈旧性痤疮，腹部、双侧大腿见紫纹。查血皮质醇（8点）：782.6nmol/L，尿皮质醇浓度：1311.3nmol/L，24h尿皮质醇：1442.43nmol/24h，糖耐量试验：葡萄糖（2h）：13.8mmol/L，胰岛素（2h）：1084.42pmol/L，TSH：0.145mIU/L。查肾上腺ct平扫+增强提示左肾上腺肿物。诊断为库欣综合征、肾上腺肿物。现在在外科进行肾上腺肿物切除术。什么是库欣综合征？库欣综合征，又称皮质醇增多症，是指由多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多皮质醇所产生的临床症候群，称为内源性库欣综合征。而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性库欣综合征。临床症状表现为满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫等。可能会并发糖尿病、骨质疏松等。网上参考图片为什么会出现库欣综合征？内源性库欣综合征是可能由以下4个原因引起：①由于垂体促肾上腺皮质激素分泌过多，伴肾上腺皮质增生，垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，亦有未发现肿瘤者；②垂体外肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素：部分垂体-肾上腺外的肿瘤，可分泌类似促肾上腺皮质激素活血的物质，进而引起本病，常见的有：燕麦细胞或小细胞肺癌、胸腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌、支气管腺癌、卵巢癌、前列腺癌等；③原发性肾上腺皮质肿瘤：大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的，不受促肾上腺皮质激素的控制；④其他原因：原发性色素结节性肾上腺病、促肾上腺皮质激素非依赖性大结节增生等。库欣综合征的诊断标准库欣综合征的典型症状：①多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。典型的向心性肥胖是指脸部及躯干部肥胖，但四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。②约有50%患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。③蛋白质负氮平衡表现，全身肌肉萎缩，四肢较为显著。④约75%以上的患者会出现高血压，一般为轻至中度升高，病程长者，血压升高程度显著。⑤约50%的患者可表现出骨质疏松，表现为腰背部疼痛，易骨折，好发于胸腰椎和肋骨。主要依据典型的临床症状和体征，如向心性肥胖、紫纹、性功能障碍等。若尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊。干预与治疗治疗原则主要针对病因治疗，酌情采用手术治疗、垂体反射治疗和药物治疗，可单独或联合应用。一、药物治疗1.类固醇合成抑制剂，可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接治疗作用，也不能恢复HPA轴的正常功能。2.糖皮质激素受体拮抗剂：米非司酮，可缓解临床症状，但对垂体和肾上腺病变几乎无作用，适用于无法手术者。二、放化疗一般不作首选，可作为手术治疗后的辅助治疗方法，以减少术后复发或避免发生Nelson综合征。三、手术治疗1.选择性经蝶或经颅垂体腺瘤摘除术，为首选治疗方法；2.肾上腺切除或次全切除，是快速控制高皮质醇血症的有效方法，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退，可能需终身使用肾上腺皮质激素替代治疗。四、饮食调理饮食上营养丰富、高蛋白饮食。高血压或水肿者应低盐饮食，适当补充钾盐；出现继发性糖尿病者，应糖尿病饮食；出现骨质疏松者，应多食含钙及维生素D丰富的食物。温馨提示：肥胖状态伴女性患者月经异常、面部反复座疮、出现骨质疏松及高血压的年轻患者、或患有肾上腺意外瘤患者以及有库欣综合征家族史的人，建议去医院做库欣综合征筛查。广东省中医院芳村分院内分泌科刘振杰 主任医师医学博士，广东省中医院芳村分院内分泌科主任，广东省中医院青年名中医、世界中联糖尿病专业委员会常务理事、中华中医药学会糖尿病分会委员、获“羊城好医生”称号、入选广东“中青年医生实力榜”。擅长于中西医结合治疗糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠病等糖尿病并发症以及代谢综合征、痛风、多囊卵巢、甲状腺炎等内分泌病代谢疾病。挂号流程关注广东省中医院服务号——就医助手——我要挂号——搜医生挂号——输入需要看诊医生名字——选择时间地点进行挂号2019年12月20日19089
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