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2022年11月18日
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马增翼副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 库欣病是什么？库欣病实际上就是我们所称的垂体ACTH腺瘤，它属于垂体瘤7种亚型之一，发病原因就是由于垂体ACTH腺瘤或垂体ACTH细胞增生，最终导致血液中皮质醇水平增高，引发症状。库欣病引起的症状有很多，包括向心性肥胖，紫纹、满月脸、水牛背，月经紊乱，痤疮以及经久不愈的感染等等五花八门。其中患者最容易察觉的几个症状是主要是：1向心性肥胖——这是一个非常有典型的名词，从整个身体来讲，会发现近段时间脸部和躯干部分（胸、腹部）会明显发胖，而四肢未见明显发胖或反而会出现变细的现象。2水牛背——指的就是肩部的这个脂肪特别厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一样。3满月脸——指的就是脸部发胖、变宽，痤疮多发，类似满月。除了这一些典型的表面症状之外，病人还合并有高血压、糖尿病、肾结石，有骨质疏松，也有明显的低钾血症，大多数垂体ACTH腺瘤的肿瘤都是比较微小的，但是有部分病人他的肿瘤长得比较大了以后，也会因视力下降才去医院就诊。 此外，库欣的病人也变得脾气比较暴躁，易怒易哭，情绪波动快。女性病人月经紊乱，甚至有不孕的表现。这一些都是皮质醇增多症的表现。 怀疑库欣病该怎么办？怎么去确诊是不是有库欣病呢？有两条步骤来进行诊断。第一个，首先确认到底有没有皮质醇增多，如果的确是有皮质醇增多的话，再进一步去明确病因。另一方面，我们还要去筛查这个病人有没有合并症，比如，高血压、糖尿病、骨质疏松、低钾血症，尤其还有隐血功能障碍、精神异常以及闭经、不孕等这些变化。 得了库欣病以后，是不是要尽快接受手术治疗呢？这是很多垂体瘤，尤其库欣病病人的疑问。从一个大宗的病人调查来看，库欣病标准化死亡比4.8。通俗一点来讲，得了库欣病的病人，死亡的发生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果这样的病人还有心血管疾病的话，他的风险要提高到13.8倍。如果未接受治疗的病人，五年的生存率只有50%。 库欣病的治疗方法有哪些？所有库欣病病人要尽快接受手术治疗，库欣病的治疗方法有哪些？至今为止，全球的库欣病诊疗指南中仍然将手术作为库欣病治疗的首选，现在我们最常用的就是内镜经鼻的垂体瘤手术。其他在手术不适宜的情况下，推荐的二线治疗方法有：1针对于垂体，我们还有立体定向放射外科治疗，比如伽玛刀治疗，还有就是药物抑制垂体分泌ACTH；2针对靶器官肾上腺，可以采用肾上腺切除，以及针对于这个皮质醇合成的抑制剂——现在比较常用的是酮康唑。还有糖皮质激素的受体拮抗剂，比如米非司酮等，也能够达到一定的治疗的效果。 垂体瘤手术是微创吗？垂体瘤手术到底属于微创吗？这也是很多病人所关心的问题。从最早的时候，神经外科采用的是开颅手术，这是100多年以前，国际神经外科的先驱所开创的一种针对于垂体瘤的手术方法。而最早的经鼻手术，也是显得尤其恐怖的，完全不是微创的一种治疗。我们最早一个在显微镜下面的经鼻垂体ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的医生完成的。 现在华山医院垂体瘤中心采用经鼻微创内镜做垂体ACTH腺瘤。这样的手术方式，始于1982年，经过多代的演变发展，现已经可以采用2K高清，甚至国际最新的3D内镜设备来完成垂体瘤的切除。通过一个鼻腔就可以探索到肿瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把肿瘤完全清楚干净,最后达到一个生化的缓解。所以这个手术现在来讲，是一项非常微创的手术方式。 垂体瘤手术治疗目的神经外科做完手术以后，也要复查很多的血指标，有的查血，有的查尿。那么这些指标主要是为了确定手术以后病人是不是获得一个满意的缓解。术后第三天，我们会联系内分泌科，预约术后的内分泌复查。如果没有特殊的情况，一般来说术后第四天就安排出院了。 垂体瘤手术目的非常明确，我们要让库欣病的病人皮质醇迅速恢复正常，症状获得改善，而且要长期控制这个生化指标，不让肿瘤复发。除了在消除肿瘤压迫，减轻肿瘤，消除肿瘤,另外一方面，我们也要保护正常垂体的功能。 一个理想的垂体瘤手术，应该是磁共振上可以看到明确的肿瘤。手术当中，也能够确认，找到肿瘤，病理证实。手术完后，复查这个病人的皮质醇水平，下降到国际缓解标准要求。这样是一个非常理想的库欣病手术。 医生为什么说我的肿瘤看不到？为什么医生经常会说，你这个片子上面肿瘤看不到？这个在库欣病里面是比较常见的。在核磁共振上面看不到的，我们叫磁共振阴性，的确是在里面没有看到任何肿瘤的痕迹。对于磁共振阴性的肿瘤，医生在术前不知道肿瘤确切位置，术中就只能如同扫雷般一点一点探查的肿瘤，而不能做到明确定位，精准打击。所以手术难度及对垂体的损伤均整体扩大，术后缓解率也较低。库欣病病人有40%-50%是看不到肿瘤的，这样的情况下面，还要依靠其他技术辅助提高手术成功率。 双侧岩下窦采血双侧岩下窦采血（BIPSS），是一项通过有创介入的方法，取到垂体旁近海绵窦位置血液的技术。我们知道，肿瘤分泌的ACTH是先通过海绵窦，再分布到全身的。在这个地方确定血液中ACTH含量高低，最为标准。BIPSS对告诉我们磁共振上看不到的肿瘤可能在哪里有一定的帮助。可以帮助大体定位肿瘤是在正常垂体的左边，还是右边。对术中探测肿瘤方向起到很大的指导性作用。 另外一方面，我们还可以采用先进的磁共振影像学技术。普通的磁共振上是看不到肿瘤的，但现在华山医院垂体瘤中心采用了一种特殊的磁共振序列方法，能提高肿瘤检出率。神经外科医生在术前，一旦是可以在影像学上面，或者说在通过岩下窦采血明确肿瘤位置，手术缓解率是非常高的。近几年来讲，华山医院垂体瘤中心库欣病年手术缓解率达90%。 术后应长期随访判定手术疗效的依据是什么呢？主要是血的皮质醇和24小时尿液皮质醇。术后的随访也是非常重要的，对于一些明确已缓解的病人，虽然说肿瘤复发概率是比较小的，术后血浆的皮质醇，即使术后复查已经很低了，也没有办法完全排除肿瘤复发的可能性。所以长期规律地随访临床症状，以及皮质醇的水平，监测复发是非常关键的。我们通常要求术后1月，3月，以及半年、以后每1年均要认真复查。 库欣病治愈了以后，很多病人说，我肯定会感觉非常好吗？在第一个阶段：手术后的一个月之内，感觉到的是痛，这是代表了你的手术是获得了缓解，所以在心理上面是非常快乐的。其中包括皮肤搔痒、乏力、精神差，全身的关节酸痛，胃口不好等，这时候医生会建议服用一些可的松片来减轻这些症状。到一两个月以后，病人会出现脱胎换骨的表现。这样你会慢慢发现自己的体重下降了，肚子小了，脸越来越漂亮，尤其是女性患者，完全和手术以前已经不一样了。所以我们也提示，如果你真的感觉自己变漂亮了，你不妨把自己的照片秀出来，在我们华山医院库欣病的病友群里面来秀一下。给其他病人带来生活的信心！ 手术以后，我们该怎么注意随访复查？复查哪些内容呢？手术以后，最有可能出现的是低钠血症，病人可能会出现胃口不好，恶心不适。术后一个月之内，需要监测血电解质的水平。手术以前，库欣病病人有高血压、糖尿病、低血钾的一些表现，手术以后，我们也要监测这些指标，来及时调整降糖以及降血压的药物。 成功的手术以后，皮质醇水平会明显下降，我们会采用可的松来替代治疗。一般建议在手术以后，每1-2个月监测血皮质醇以及尿游离皮质醇的水平。如果恢复了，就可以停药。如果不能恢复，进一步替代治疗。即使是非常成功的手术，也需要我们长期监测尿皮质醇以及垂体磁共振。另外一方面，我们要全面监测垂体的其他几个轴功能是否完好。 库欣病到底有没有忌口？其实库欣病和其他垂体瘤一样，通俗来讲，食物没有忌口。但是库欣病导致了糖尿病以后，我们要遵循糖尿病饮食治疗的原则，适当调整饮食，控制血糖。库欣病人也比较容易出现骨质疏松的表现，所以库欣病人要适当增加钙以及维生素D的摄入。 如果手术以后，皮质醇还是高怎么办呢？别着急，我们还有一种称之为叫迟发型的缓解。这些病人一个月以后，皮质醇会慢慢恢复到正常的。这种病人已经获得了缓解。如果手术三个月以后，血尿皮质醇还是高，我们就要安排华山医院垂体瘤中心的多学科门诊专家集体讨论下一步的治疗方案。 如果库欣病复发了怎么办？因为刚才提到，库欣病即使手术非常成功，它的复发概率也会比较高。但即使有可能复发，我们也不要忧心忡忡，只要做好随访复查。如果是真的复发了，再让我们一起想办法解决。只要记住，永远不要放弃，机会总是有的。2021年06月10日4944
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冯铭副主任医师 北京协和医院 神经外科 库欣病患者治疗后（无论是手术、放疗或者药物治疗）均需密切随访，治疗后随访分为短期随访（1月内）和长期随访。短期随访内容包括高皮质醇血症状态的缓解情况，以及评估是否出现水电解质紊乱、感染、血栓风险以及手术相关并发症等。而长期随访应规律的评估病情的缓解情况（包括皮质醇水平、鞍区肿瘤的缓解和可能的复发）、垂体前叶其它轴系功能、血压、血脂、血糖、低钾血症和骨质疏松等并发症的改善和治疗情况。所有的库欣病患者接受治疗前后均需进行健康宣教，使其了解长期随访对提高生活质量的重要性。近期随访：除了术后1周内要检测血ACTH和F水平以评估手术治疗的效果外，库欣病患者的高凝和免疫抑制状态需要术后更密切的观察血栓栓塞和感染相关表现以期尽早诊断和治疗。长期随访：术后1月、3月、6月、1年以及此后每年需要长期随访，密切观察CS相关临床表现的缓解和复发情况、检测血尿皮质醇、必要时行地塞米松抑制试验评估病情；垂体增强MRI的随访监测肿瘤是否复发；监测垂体前叶GH/IGF-1轴、PRL、性腺轴、甲状腺轴等功能，必要时给予替代治疗。监测血压、血糖（必要时行口服糖耐量试验）、低钾血症和骨质疏松等相关并发症的改善和治疗情况。如患者随访计划外出现可疑复发的临床表现需及时复诊。2020年01月24日3271
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张好好副主任医师 郑大一附院 内分泌与代谢病科 1）饮食：请您进食高蛋白、高维生素、低脂、低钠、低糖的食物，多进食含钾丰富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、香菇、蘑菇、菠菜、山药、毛豆、苋菜、马铃薯、南瓜等，多食新鲜的蔬菜水果，骨质疏松者要注意补充钙及维生素D。应避免油腻，少食动物脂肪及胆固醇高的食品，如动物内脏、蛋黄、鱼子等。保持适当的体重，避免水肿。2) 运动：您可以选择合适的运动方式，坚持适当的体力活动。但应避免过度危险的活动，预防骨折和出血，因为轻微的擦伤也会引起皮下出血。3）症状观察：如果您患有严重的高血压，低血钾，每日至少测2次血压，并观察有无四肢乏力，软瘫等低钾表现。每周测量一次身高及体重，如身高突然下降，应考虑可能发生压缩性骨折。4）预防感染：因疾病的关系，您的抵抗力较低，容易被感染。请注意保暖，保持个人卫生如皮肤的清洁、口腔的清洁、会阴的清洁。尽量少到公共场所，远离传染病人群。一旦发现有发热、咽痛、尿路刺激等症状，应及时就医。5）预防外伤：如您病情严重，则应减少生活中的安全隐患，室内避免过多的桌椅，避免碰撞或跌倒。穿着柔软，避免剧烈运动，沐浴时专人陪护。6）特别提示：在病情许可下，请积极参加社交活动，多与他人沟通，练习气功、太极拳以松弛和调整情绪;有严重精神症状者，可在医生指导下用药，以防意外的发生。7）药物：请遵医嘱服药，禁止擅自减药或停药。8）随访：请定期门诊随访，检查下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能及机体代谢水平，定期检测血压、血糖及电解质水平。本文系张好好医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月05日7827
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冯铭副主任医师 北京协和医院 神经外科 目前，不论美国、欧洲指南，还是国内的专家共识，库欣病（垂体ACTH腺瘤）首选治疗均为手术。对于大部分库欣病，因肿瘤较小（小于1cm），可以选择经鼻蝶窦入路手术。根据医生的习惯及手术设备情况，可选择显微镜或内镜手术。本文根据北京协和医院神经外科的诊疗规程，结合门诊患者经常询问的问题，就术后可能出现的情况及应对予以介绍，希望对广大库欣病患者有所帮助，减少术后的一些困惑和焦虑。1术后当天因库欣病患者为高皮质醇血症，即血中皮质醇高于正常水平，昼夜分泌节律消失。患者术前、术中、术后当天是不给糖皮质激素的。如果术中探查时肿瘤明确，且肿瘤切除满意，血皮质醇会迅速下降，一般36小时左右下降至最低。 根据大宗病历随访显示，术后早期皮质醇降至正常甚至正常以下，长期愈后才能较好。但是随着皮质醇下降，患者会感到非常不舒服。这些症状包括：头痛、乏力、心慌、倦怠、恶心、呕吐、多尿等。2术后第一天一般第一天也不补激素，因为要留取24小时尿样本做疗效评估。除非患者出现明显的肾上腺皮质功能低减，如血压下降、心率增快等，要给予氢化可的松。患者垂体低功的症状会更加明显（头痛、乏力、心慌、倦怠、恶心、呕吐、多尿等）。注意：以上垂体低功的症状可能持续半年到一年左右，每个患者体质不同，时间长短不一。除了以上症状，有些患者还有脱发、关节疼痛、下肢水肿、皮肤脱屑等。3术后第二天如果术后第一天检测的血皮质醇小于5，即给以补充糖皮质激素。患者会感觉症状较术后第一天好转。4术后第三天如果病情平衡，一般就可以出院。建议患者在医院附近再住3天左右，排除一些迟发的情况。5出院后至术后一周术后6天，建议查一次电解质，以排除低钠血症，多数因为SIADH（抗利尿激素分泌不当综合征）引起的。如果明显低钠，要静脉输液，给以限制水入量，补充浓氯化钠及氢化可的松。单纯补钠很难补上来。如果患者平时饮食比较清淡，摄入盐较少，建议术后一周适当增加摄盐。6术后长期随访此后随访的频率为术后1周，3个月，半年，1年。如果1年尚无肿瘤复发的迹像，可以每年复查一次。主要查垂体增强的MRI，垂体全套激素，包括24小时尿游离皮质醇。特别注意：我们现在利用网络平台，包括电脑、微信，来上传随访表单。请在每次来门诊随访前完成表单，如有困难可联系医生或软件工程师。对于我们随访的患者，如挂号困难，会给以照顾，保证您的顺利复查。2015年08月21日13069
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