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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 我都做了TCT，为啥还要做阴道镜？ 我都做了阴道镜，做了活检，为啥还要锥切，锥切是啥？切完，我的宫颈是不是就没了 冷刀？热刀？锥切？不懂，我只知道要补一刀 什么是宫颈锥切？ 宫颈锥切即宫颈锥形切除术，通过复合碘染色后，把宫颈病变组织锥形切除，分为冷刀锥切、LEEP术（宫颈环形电切术，俗称热刀），及激光锥切。 今天我们重点讲一下临床应用最为广泛的宫颈LEEP术 LLEP（宫颈环形电切法）是通过电极尖端产生的高频电磁波在病灶产生强大能量，导致蛋白变性及组织细胞坏死，来完成各种切割、止血等手术目的。宫颈环形电切术具有手术时间短，出血及并发症少等优点。 什么情况需要做诊断性宫颈锥切？ 1. 宫颈活检结果为宫颈原位癌，浸润癌可疑，需确定病变范围及有无浸润癌 2. 宫颈细胞学检查和阴道镜活检不符合：细胞学有LSIL、HSIL甚至恶性细胞，宫颈活检阴性，需排除内生型宫颈癌 3. 细胞学或组织学活检提示宫颈腺上皮存在癌前病变或癌变 4. 细胞学或组织学活检可疑宫颈浸润癌 什么情况需要做治疗性宫颈锥切？ 1.宫颈原位鳞癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宫颈浸润癌 宫颈锥切术后有什么风险？ 1.出血：术后2周痂皮脱落出血 2.感染：局部伤口感染 3.宫颈管狭窄、粘连：导致痛经、闭经、不孕 4.宫颈机能不全：切除深度大于15mm，宫颈机能不全发生率增加，导致流产、早产 5.宫颈锥切术后怀孕时机：宫颈锥切术后宫颈再生修复需6个月完成，切完，并不是说宫颈没了！建议术后6月再考虑妊娠，早产风险小 宫颈锥切LEEP术怎么做？ 1.静脉麻醉，操作方便，创伤小，恢复快（睡一觉，5分钟结束；第二天出院） 2.LEEP锥切术过程中选择高频电波刀（30-40W）进行手术操作，并对宫颈组织实施环形切除，手术范围根据染色后病变范围而定，手术深度一般＞1cm 3.LEEP锥切术可防止术后瘢痕产生，对术后宫颈美观程度影响较小 4.为了防止术后出血，可在术后宫颈创面填塞纱条压迫止血，术后第二天取出 关于宫颈LEEP术后还需进一步随访HPV和TCT，更多内容关注我们另一篇文章：有多少HPV感染，总是没完没了 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月11日
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唐志坚副主任医师 北京大学人民医院 妇科 1.什么是冷刀锥切(CKC)? 宫颈锥切是宫颈锥形切除术的简称，也称为“冷刀”锥切。也就是圆锥形切除宫颈的一部分，完整地切除容易发生病变的宫颈柱状上皮和鳞状上皮的移行带，然后做全面的病理检查，以确定宫颈病变的性质和严重程度。 冷刀，就是用传统的手术刀片来切割，它是相对利普(LEEP)、激光或者电刀来说的，因为后面这几种切割工具在工作时都要产生热量，而用手术刀切割时不产生热量，所以，叫做冷刀。 冷刀锥切一直被认为是宫颈锥切领域的“金标准”。优点是可以一次性切除足够大的、完整的宫颈标本用于组织病理学诊断，边缘病变的切净率较高。而且，由于是使用手术刀切除，没有热量，切缘组织不受电热反应的破坏，病理医生更容易判断边缘到底有没有病变。需要在手术室进行静脉麻醉。 2.什么是LEEP刀？ LEEP刀是通过高频电圈刀(其实也就是一根通电的钢丝)，边切边凝，一般进行局部麻醉。特点是手术快，术中出血少，缺点是切缘容易被LEEP的电流破坏，可能影响病理诊断，术后结痂恢复，可能出现结痂脱落出血。 3.什么是锐扶刀 锐扶刀是使用结构小巧的介入电极，将具有组织相容性且无辐射的射频治疗源介入到病变组织，产生振荡、摩擦及高热从而起到组织变性坏死。采取人体阻抗监测技术，手术期间不易出血、不结痂。这是其最大优点。 4.宫颈癌前病变分为哪几个级别？ 通常宫颈癌前病变，也就是宫颈上皮内瘤变CIN由轻到重分为CIN1，CIN2和CIN3三个级别。目前更多的将其分为LSIL（低级别上皮内瘤样变）和HSIL(高级别上皮内瘤样变）。不是太好理解，那就打个比方。如果将宫颈上皮的全层看作一面墙，画出三条线将它从地板到天花板分为三个等分。通常而言，异常细胞是从地板(基底膜)往上开始发展的。如果异常细胞所占的地盘没有超过下1/3，病变就称为CIN1。如果超过1/3但没有超过了2/3，就称为CIN2，如果超过了2/3，就称为CIN3了。 而目前结合免疫组化染色如p16，ki-67等可识别出CIN2中的一部分为LSIL（CIN2,p16-）,一部分为HSIL(CIN2,p16+）。 所有HSIL(高级别上皮内瘤样变）原则上均应该进一步手术（少数特殊情况除外）。 5、怎么选择做冷刀CKC还是LEEP还是锐扶刀？ 这取决于患者病情及术者的评估。如果是CIN3，病变呈多灶性且广泛，最好冷刀锥切。如果是不能排除有浸润癌，或者浸润深度不详，也建议冷刀锥切，目的是更为准确地判断切缘情况，或者判断肿瘤浸润深度，以确定疾病的严重程度，也就是分期。另外，如果因分娩以后宫颈形态很不对称或有粘连，或者阴道壁极度松弛，或者哺乳期血运丰富容易出血，也都建议冷刀锥切。 我们医院采取冷刀锥切与锐扶刀结合的方式，最大程度发挥各自的优点，出血少、结痂少、术后恢复快。 6、锥切对未来怀孕有影响吗? 宫颈锥切对宫颈的影响主要是使宫颈部分缩短。每个人宫颈长度本身也有差别，平均3.5-4cm，锥切的深度取决于患者年龄及病情。宫颈锥切本身并不影响精子和卵子的结合过程。影响宫颈机能不全的风险与切除病变的范围大小、剩余宫颈的长度以及宫颈本身的机能状态有关。而同样的范围冷刀锥切和LEEP手术对宫颈的影响相似。没有做过宫颈锥切的患者有一小部分也会发生宫颈机能不全。实际上，与一般没有接受过宫颈手术的妇女相比，接受过宫颈手术的妇女怀孕后更小心谨慎一些，会部分抵消对妊娠结局的不良影响。 因此，做出手术的决定主要取决于患者的病情。倘若病情需要进行宫颈锥切手术，而因为对未来可能潜在的不确定的影响而拒绝手术，可能得不偿失。2022年01月02日3053
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2021年07月27日1094
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李东子主治医师 宁波大学附属妇女儿童医院 妇产科 部分女性患者发现宫颈病变的时候还没有生过宝宝，或者打算二胎三胎的，担心手术后会影响生育。那么手术后对怀孕生孩子到底有没有影响呢？要回答这个问题，我们从两个方面来分析： 一.利普（LEEP）手术对宫颈有什么影响？利普（LEEP）手术又称为宫颈环形电切术。一般不需要缝合，损伤小恢复快。手术后宫颈稍微变短，功能几乎不受影响。下图是女性生殖系统和宫颈的解剖结构，红色标记的是利普（LEEP）手术切除的大概部位： 利普（LEEP）手术：二.宫颈在妊娠分娩中的作用。 这里回答三个常见问题： 1.手术后影响受孕吗？受孕需要精子、卵子（种子）的结合，然后在子宫（土壤）里面着床发育。宫颈在这个过程中，只是精子进入的一个通道而已，利普手术是不会引起这个通道堵塞的（如果这个通道被堵塞，月经都不能排出）。 2.手术后容易流产吗？流产和很多原因有关。宫颈就像子宫的大门，如果宫颈松弛或者开放可能会在妊娠中期引起流产，目前并没有证据来证明利普手术一定会导致宫颈松弛或者关闭不全。当然，手术中精细操作，不能因为担心病灶残留对宫颈过度切除，医生的手术技巧和方法也很重要。3.手术后可以顺产吗？ 利普手术和传统宫颈锥切手术的区别是没有对宫颈进行缝扎，不影响宫颈的弹性和宫颈的扩张，因此不影响分娩方式。通俗的说就是能不能顺产和骨盆先天情况，宝宝发育情况、子宫收缩等情况关系更大。目前为止我的手术患者还没有一例因为利普（LEEP）手术影响怀孕生孩子。 因此，患宫颈病变的女性朋友，完全可以放下顾虑，尽早采取适合自己的治疗方法。4.手术后多久可以怀孕？ 这一条是根据患者提问而补充，感谢关注和支持！ 从宫颈的生理结构来说，手术后创面完全愈合、功能完全恢复大概要2个月左右。从治疗的意义来说，我们做手术的目的是为了切除病变，对手术结果的评价需要等到术后3-4个月——需要做TCT、HPV筛查，阴道镜检查。考虑到每个人的月经周期等情况，大致来说如果没有特殊情况手术后4-6个月就可以怀孕了。2021年03月14日7362
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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 1.历史区别：LEEP应用于临床的历史仅有30余年。1981年国外学者首次报道此术式，后经过术式改进，被用于宫颈病变的诊断性活检及治疗，目前仍广泛用于临床。宫颈冷刀锥切是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，已有百年历史。宫颈冷刀锥切能够明确诊断宫颈早期病变的分级及范围，在保留生育功能的情况下，可达到对宫颈上皮内瘤变治愈的目的。2 手术方法区别：LEEP是采用功率在30-40瓦高频电刀锥形切除宫颈病变组织。可根据病变的大小及病变程度选择不同大小及形状的圆形、椭圆形电切环及三角形旋转环切环等，另外球形电极可用于电凝创面止血。宫颈冷刀锥切是用手术刀将宫颈环形切除的一种经典的宫颈锥切手术，也就是由外向内将病变的宫颈连同宫颈管一同做锥形切除。该手术方法不但能大范围切除宫颈病灶，更可深度切除宫颈管内病灶。3 适用范围区别：LEEP与CKC手术指征没有严格的分界标准，LEEP术分为诊断性手术和治疗性手术两种，治疗性手术主要适用于宫颈高级别病变（CIN1I-III）和不能定期随访或持续存在的CIN1，诊断性手术主要适用于细胞学与阴道镜检查不符且高度怀疑宫颈病变、活检怀疑宫颈微小浸润癌或者需要明确宫颈浸润癌的深度时。CKC也适用以上范围，主要适用于CIN1II（宫颈上皮内瘤变III级）及CIN1I因其他原因不宜行LEEP术者，另外对于宫颈高级别上皮内瘤变（HSIL）病变范围较广，宫颈原位腺癌或宫颈癌IA1期、要求保留生育功能者行宫颈冷刀锥切术更为合适。4 各自优缺点区别： LEEP和宫颈冷刀锥切术各有优缺点。总体来讲LEEP操作简便,可不需麻醉,可在门诊进行。在切除组织同时有凝血功能，故出血少，手术时间短，治疗费用低。切除组织送病理检查，可判断标本边缘情况，提供宫颈微小浸润癌诊断所需的组织学标本。但由于LEEP的切除范围相对较宫颈冷刀锥切术小，深度较浅，且标本切缘易受热反应影响，更推荐用于CIN1I及以下病变的治疗。而宫颈冷刀锥切术一般需住院麻醉下进行，相较LEEP术中、术后出血风险增加，费用增加，但是宫颈冷刀锥切术不仅可以切除更大范围的宫颈病灶，也更易切除宫颈管内病变等深处病灶，术后切缘阳性率更低，手术更彻底，因此对于CIN1II尤其累及腺体者、宫颈原位腺癌或宫颈癌IA1期，一般建议锥切宫颈的高度达2厘米以上，而LEEP很难达到这一点。另外LEEP切除很深时，容易引起较多的出血，且有术中病人痛感明显、术后脱痂出血多，LEEP术治疗CIN1II以上病变时，常需多次切割，导致标本切缘难以判断，因而不能确定病变是否全部切除等缺点。特别重要的是疗效，曾有文献报道，LEEP治疗宫颈原位癌后复发率是29%，而冷刀锥切术后复发率仅为6%。因此，专家认为CIN1II即以上的病变行宫颈冷刀锥切术更好。但与LEEP术相比，宫颈冷刀锥切术手术范围及手术切除深度的增加，导致术后再次妊娠流产率及早产率更高。（李静孔为民）2020年12月05日14379
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