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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 本人在好大夫网科普号2019年10月20日短文“IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读“中写道:“对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变)。小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。“今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章，不宜过度学术化，故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能，对该研究作以下解读，其中包括本人个人看法。1，该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5毫升/分钟，经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也更有保护作用。3，使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。5，肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性，作进一步分析。6，综上，本人认为:1):对高度进展风险的IgA肾病患者，如经3月或以上严格保守治疗(降压达标，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，肾功能正常或巳下降，6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。2):对非高度进展风险的IgA肾病患者可能使用激素的获益不大，而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。3)，仅有肾穿刺病理参数较重，而无其它高度进展风险(超过1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据？迄今为止，无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非，今后有高质量的临床研究，以某个或某组病理参数为依据，随机对照证明，激素能更好地保护肾功能。4)，鉴于激素6-9月，仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其肾功能保护作用在此后明显减少，而高进展风险的IgA肾病患者，其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素？其肾功能会有或无更长时间保护作用？其副作用是否会明显超过其获益？这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此持谨慎态度。相反，本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量的普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外，列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期，应列入治疗选择。同时，期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。5):对刚确诊的IgA肾病患者，如蛋白尿明显大于1g/天，又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数)，是否可以直接使用激素6-9月？而非先严格保守治疗3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用？这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为，这可根据具体病人病情，结合病人详细沟通后意愿而定。6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道:肾小球滤过率(GFR)小于30者，推荐强化支持冶疗，不推荐激素。GFR大于30者，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者。本人认为，如果病人eGFR小于30，除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降)，否则，考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高，而获益会相对有限，故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素？能否获益？各种研究存在不确定。结合该研究，本人倾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高进展风险，在与病人详细讨论风险与收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):该研究再次证实，使用激素会使副作用明显上升，尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，故在使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用？结合迄今为止的相关临床研究，本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持！2022年10月20日934
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 IgA肾病是我国常见的原发性肾小球肾炎，好发于20-30岁的青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压，约25-30%的患者在10-15年内会缓慢进展至肾衰竭。同时，IgA肾病是一类慢性、进展性疾病，其临床表现、病理表现多样，预后差异性大。一、IgA肾病的诊断30-50%的患者会出现血清IgA升高，但目前IgA肾病缺乏具有诊断意义的血清学或实验室诊断检查，因此肾活检仍是诊断IgA的金标准。肾活检不仅可以明确是原发性肾脏病还是继发性肾脏病，指导治疗，判断预后，还可以对IgA肾病进行详细分型。不同原因和不同类型的肾IgA肾病，其治疗方法不尽相同，临床结局也千差万别，只有明确诊断，进行针对性地治疗，才能获得更好的预后。二、IgA肾病的治疗1.经典的IgA肾病IgA肾病目前公认的治疗主要是对症支持治疗，即改善生活方式、控制血压及减少蛋白尿。改善生活方式包括减少上呼吸道感染频率、低盐饮食、戒烟、控制体重和适当运动等。建议IgA肾病患者的收缩压控制在120mmHg以下，优先使用沙坦类或普利类降压药。对于蛋白尿＞0.5g/d的患者，无论是否伴有高血压，都应使用沙坦类或普利类药物来减少蛋白尿。如果IgA肾病患者经3个月的支持治疗后，蛋白尿仍持续＞1g/d，则需要使用6-8个月的激素治疗。如有条件的，还可以加上各种…列净(卡格列净，达格列净等)，降低蛋白尿、减轻浮肿等。2.特殊类型的IgA肾病新月体型IgA肾病：其表现为更高的血压水平和蛋白尿水平、肉眼血尿发生率更高、肾脏毛细血管袢更严重的破坏等，需要激素联合环磷酰胺进行治疗。对于3个月内eGFR下降超过50%的快速进展性IgA肾病，导致的急进性肾炎，可能还需要进行血液透析、血浆置换等治疗。有活动性病变（内皮细胞增生明显、新月体比例多、有纤维素样坏死）的IgA肾病：可以考虑激素联合骁悉的方案，不仅可以控制疾病进展，还可以减少激素的用量等，从而减少激素的并发症。伴有肾病综合征的IgA肾病：一般来说临床上出现IgA肾病导致的肾病综合征患者不多。若肾活检显示系膜IgA沉积、光镜和电镜特征与微小病变（MCD）一致的患者，则按照MCD进行治疗，一般本人倾向半量激素联合他克莫司等治疗。三、治疗IgA肾病的“新武器”IgA肾病尚缺乏特异性的治疗药物，传统的激素及免疫抑制剂对于部分患者疗效不佳，且常常伴有各种不良反应，因此我们希望能尽量减少激素用量，甚至不用激素。如今针对IgA肾病的各项靶向治疗研究正开展得如火如荼，给IgA肾病、难治性IgA肾病患者，特别爱美的年轻患者，带来了新的曙光。研究发现布地奈德口服靶向释放制剂有望成为首个作用于肠黏膜免疫系统并治疗IgA肾病的特异性药物。同时，我国自主研发的泰它西普（泰爱）已获批上市，已完成II临床研究，正在进行III期临床研究，单用泰它西普（泰爱）临床取得很好的疗效。除此以外，还有利妥昔单抗、依库珠单抗、硼替佐米等多种靶向药物研究正在进行中。对于传统治疗效果不佳的IgA肾病患者，患者可以结合自身经济情况，与主治医生积极沟通后进行多种治疗新方案的讨论。汤日宁主任医师，博士生导师；廖梦，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所2022年06月07日3290
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常峥主任医师 北京中医医院 肾病科 IgA肾病就是诸多肾病的一种，它的发生原因很多，主要是会影响正常的免疫功能，还分为继发原发两种，引起它的原因非常多，所以在治疗的时候就要注意，确定原因，在对症治疗。IgA肾病还会合并其他疾病，患者更是要根据自己的情况注意，饮食方面也不能小看。 很多时候因为各种不规律的作息问题，就会让某个器官不舒服，严重的时候就会出现疾病，但是由于具体的原因不同，在发作时症状也会有所差异，比如疼痛的轻重。肾病也分为很多种，具体的就要是实际原因了，IgA肾病就是其中的一种。那么IgA肾病是怎么引起的呢？ IgA肾病是怎么引起 IgA肾病的发生与体内的免疫系统受影响有关，包括原发性IgA肾病和继发性IgA肾病。原发性IgA肾病的发病原因不明，可能与遗传因素、感染因素相关。小儿扁桃体发炎、链球菌感染可能会发展为IgA肾病，发烧、扁桃体发炎治愈后，可出现血尿或水肿的表现，此时应引起警惕。继发性IgA肾病的发病原因较多，包括艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病并发IgA肾病等。 IgA肾病有什么特点 肾小球系膜区以 IgA或 IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。但是IgA肾病有个特点，其免疫病理完全相同，但是临床表现和其它的病理、预后完全不相同，所以在治疗上面应该根据患者的特点，比如患者的临床表现、病理类型，进行个体化治疗。 IgA肾病会不会有其它合并病 如果病人是单纯的血尿或者合并轻微的蛋白尿，没有明显的高血压、水肿、肾功能减退，病人一般不需要特殊处理，只要平时注意生活饮食即可。如果病人合并大量蛋白尿，24小时尿蛋白大于3.5g，或者是合并肾病综合征，病人可以尝试激素或者激素加免疫抑制剂的治疗。如果患者已经出现肾功能不全，则以积极挽救肾功能、防止严重的并发症为目的。 IgA肾病患者一定要避免急性加重的问题，因为肉眼看来血尿与上呼吸道感染密切相关，要尽量避免感冒，避免上呼吸道感染的情况。患者在生活中注意不要劳累，避免加重它的因素，比如脱水或者使用对肾脏有毒性的药物。在对肾脏药物的选择中，要注意中草药对肾脏的损害，在使用的时候一定要注意2021年12月01日1127
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 作为一个临床医生，临床行医很长时间，接触了太多太多的肾脏病人，其中在好大夫在线已经快1万个了，还有线下长期管理的病人更多。脑海中有好多iga肾病的故事，在我查房的时候，常常对身边的医生分享这些故事，来增强大家对这个病的认识。 首先要知道iga肾病呢，可能不是一个单纯的疾病，它是一组有着共同免疫病理表现的疾病的共同的组合，所以不是纯的疾病。怎么理解这个问题呢？因为在1968年法国医生在研究病理的时候发现一个现象，也就是当I免疫复合物沉积在肾脏系膜区的时候，这样的患者常常会出现血尿，因此提出了这个概念。把免疫病理有这个表现的一组患者称为iga肾病。肯定是不纯的，因为有肝脏表现的，比如说肝炎肝硬化的常常会出现肾脏系膜区iga沉积也阳性，还有很多尸检的资料，在生前没有出现蛋白尿血尿的系膜区，也有iga的沉积，再者临床表现中也大相径庭，比如说有些人仅仅表现为单纯的红细胞，尿是没有蛋白尿的，而有些人的蛋白尿也很多。有些人达到了肾病综合征的地步，还有人蛋白血尿都有，有人蛋白尿水平较低，0.5克或者低于一克，有些人比较多，一克两克之间。 那么这些患者临床表现丰富多样，有的医生把他描述为可上天可入地，这句话怎么理解呢？就是说如果仅仅表现为血尿的话，这样的病理是非常轻微的，甚至不需要治疗，只需要定期检查就可以了，没有出现病情变化的时候是不需要干预的，过度的干预想把血尿治好，反而会带来更多的对肾脏的伤害，因为那些药物大多数没有效果的，很多人不服这个气甚至看血尿，看的倾家荡产还不明白，反倒是让肾功能提前进入了肾衰，这是得不偿失的，是非常有害的思想，可这里还要强调一遍，如果是单纯的血尿，这里所谓的单纯是指的没有蛋白尿，没有高血压，没有肌酐的异常，没有其他的能够持续损害肾脏的因素，这种情况下不治疗是最大的保护。 第2个对于单纯血尿的患者呢，没有什么药物，肯定能够影响到血尿。也不需要治疗，而且呢单纯血尿对肾功能影响不大，可以这么说，没有蛋白尿的ha肾病是不会肾衰的。这个角度讲也不需要治疗。 那么下面我分享几个故事来让大家记住这个病。男患者呢，大约是45岁左右来找我，他是蛋白尿血尿，但是找我的时候肌酐已经270了。追问病史，他在15年前曾经在一家医院看过，找了一个著名的医生，当时那个医生还不怎么出名，现在是科学院院士了。因为他有蛋白尿，血尿肾功能还正常，当时在这家医院做了，由于他有胃病，胃镜显示了有活动性的胃溃疡，当时的医生的意见是让他先吃治疗胃溃疡的药物一个月。一个月后返院检查准备使用激素，在病历本上当时清晰的写了这个意见，但是他本人并不理解，而且呢，出院的时候开了氯沙坦这个药物。他自己拿回家打开说明书看了看，发现是治疗高血压的，他认为自己没有高血压，这个药也扔了并没有吃。他自己也没有在一个月后法院去检查，就这样自己生活了15年，15年后检查的时候，肌酐已经变成270了，蛋白尿血尿依然是存在的，再来找我的时候我觉得很可惜，我觉得当初她应该返回去接受激素的治疗，当初之所以没有立即给他激素治疗，主要是考虑他有胃病有活动性，胃溃疡的患者用激素是不行的，所以先治疗胃病再用激素是正常的程序结果他没有理解。可以减少蛋白尿的排泄并保护肾脏。即使他当初没有接受免疫抑制剂，也就是激素或者其他药物的治疗单，从使用这类药物这类药物也叫ACEI或者叫做arb类药物。仅仅使用这些药物也能够使它肾衰的进程大为减慢，可惜的是他不理解。 后来我给他解释了他的这个情况，并埋怨他当初应该跟医生很好的沟通，那他说后来找不到这个医生了，挂号费也很贵，自己也没有重视，其实在任何一家医院只要受过正规教育，只要在这个行业从事了10年以上，只要是大学医学院的附属医院，我觉得只要是主治医师的水平，都不至于不了解这个病。因此这类医生在治疗上原则上不会相差太多，倒并不一定非要找多大牌的专家去看病。 这个病人后来又去找医生去看中医吃中药去了，所以我觉得为他惋惜，我觉得他好糊涂。谈到中医的话呢，国内很多医生不敢谈下去，我个人也不愿意多谈，因为很多人会群起而攻击，谁要是敢说中医不行或中药坏话，大家马上就会围攻。回顾历史，西药也会产生肾毒性的，也有很多药物我们不用了，包括现在用的解热镇痛药也就是治感冒的药物，还有一些抗生素，近年来治疗胃溃疡的奥美拉唑，治疗肿瘤的靶向药，它的副作用很大，其中一个就是大量蛋白尿，之前用过一些抗癌的药，比如说铂制剂也能产生肾损害，甚至是不可逆转的肾损害。我觉得还是要实事求是，避免盲从，避免了被别人割韭菜。我也常常说要看医生疾病水平，要注意留意他的教育背景，看看是在哪儿受的医学教育。就是说这些知识不是凭空来的，一定受到良好的医学教育。正规的医学教育会让他知道从哪里获得新知识，否则的话固步自封，停滞不前，盲从或者呢，热衷于捞钱而忘记了自己从事医生的时候的誓言。这样的医生就利用了患者对医生这个职业的信任，背离了自己的职业道德，这样医生不在少数。 还有一种I Ga肾病，仅仅是少量的血尿，但是没有任何蛋白尿，多次检查也没有蛋白尿，这种情况是不需要处理的，如果所需处理的话，带来的损失比不处理还大，这样的人还是很多的，有些人可能有强迫症，如果不把这蛋白尿治没了，他坐卧不安，坚定不移的去看病，从北看到南从东看到西，各种各样的医生，各种各样的药物都试了试，最终还是血尿，但是在这个过程中，各种药物已经把它肾脏严重损害了。曾经劝过这样的患者去工作去生活，去结婚，去恋爱，不要再看病了，但是他体已经听不进去了，这不是肾脏病而是一种精神病了。 I Ga肾病可不可以肾病综合征呢？我遇到过几个这样的病人，对激素反应也不好，但是用Iga肾病的小剂量激素隔天治疗效果不好也容易复发。现在有些研究认为它不是iga肾病，是iga肾病合并了微小病变等其他的足细胞病。对于这种蛋白尿特别大，达到了肾病综合征的治疗，要跟普通的I Ga肾病治疗是不一样的。 第3个，对于蛋白尿大于一克的，我们通常认为首先使用降压药也就是我们所说的普利类药物或者沙坦的药物来减少蛋白尿，争取让它在一克以内，我个人的看法是应该在0.5克以下更安全，如果吃了这个药物之后，虽然在一克以下，但是没有达到0.5的，我很想用激素，我在实践中常常给这样的患者用点激素，使患者的蛋白降低的更少。但在这点上也有一些争议，有个医生得了这个病，他本人听了外面的医生的看法，他自己又查了书，他自己采取的措施就是使用arb类药物加了羟氯喹，后来发现蛋白尿也转阴了，肾功能也能长期稳定。 在谈到激素这个问题上，我反对用甲基泼尼松龙，也就是美卓乐这类药物来治疗ige肾病，因为我认为副作用大停药容易复发，特别是感染的副作用不能接受，因此应该用泼尼松，不要用甲基泼尼松龙，除非患者肿的厉害，需要静脉是有激素的时候才考虑使用静脉的甲基泼尼松龙。国内曾经做过一个大型的研究，就是使用美卓越来治疗iga肾病的，但是由于出现了感染，死亡这个实验被叫停了，尽管还想用这个药来做下去，但我个人是对这个药的副作用是担忧的。 还有一些iga的患者呢，长期有蛋白尿血尿，经过多种激素等药物治不好，辗转几家医院，后来找到我的时候，我发现他的两侧扁桃体肿的像核桃一样大，就建议他摘掉了，因为鼻炎扁桃体感染，肠道的感染跟肾脏病是很大关系的，要及时的清除这种感染，要彻底治愈，像鼻炎可以做根治术，而扁桃体炎则可以摘除，对于那些克罗恩病或者溃疡性结肠炎等炎症性肠病，有机会手术切除掉回肠末端的淋巴组织常常是由于这一部分的肠管被切掉了，这部分淋巴组织也损失掉了，这样反倒是蛋白尿血尿缓解了。因此可能病灶就在这个地方过去，在扁桃体切除有争议的时候，我是坚决支持切除扁桃体的，因为我们发现过一旦碰了扁桃体，当天晚上就会蛋白尿血尿，因此这个病灶就在扁桃体上切扁桃体就等于去除了持续刺激肾脏的一个病灶。 未来针对补体以及针对浆细胞成熟的细胞因子等等都可能是治疗iga肾病的一个方向。2021年10月28日1595
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陈茂盛副主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科 相信很多朋友都听说过IGA肾病这个病名，临床上主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的高血压和肾脏功能受损，是导致尿毒症的常见原发性肾小球疾病之一。在我国，IGA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30%-40%。IGA肾病估计人群发病率为25到50人。每10万人口IGA肾病的自然病程差异很大，部分临床和病理表现较轻的患者可有临床缓解，但目前多数研究认为IGA肾病并非一良性病变。平均而言，大约23%的IGA肾病可临床缓解，20%的患者十年后进展至中末期肾衰竭，30%于20年后出现中末期肾衰，而另外30%表现为不同程度的肾功能下降。目前对IGA肾病的治疗主要包括AC和二类药物。 激素、细胞毒药物以及新型免疫剂的应用，但多数情况下并不能完全阻止病情进展，甚至会发展到尿毒症。中西医结合治疗IGA肾病对于改善IGA肾病的病程机遇后显示出一定的优势，可进一步提高IGA肾病的临床疗效，减少尿毒症的发生。2021年10月18日847
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