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2023年09月30日
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谷立杰副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 肾内科 哦，这个升的还是挺快的，去年肌酐160，今年四百四百六，嗯。 嗯，肌酐460，那这是今年诊断的IGA肾病，还是既往就有呢？嗯，如果说有急性的肾损伤的因素，嗯，还是还是要积极的治疗，比如说，呃，血压是不是控制的很好，比如说有没有感染，嗯，还有呢，呃，是不是有这种急性肾炎的表现，嗯，如果是有急性肾炎的话，会积极的治疗，现在有激素加环磷酰胺呀，这些治疗，但是。 嗯，要看如果是已经是慢性化的话，可能以保肾治疗为主，然后还要看肾脏的超声怎么样，是不是已经肾萎缩了，如果是肾脏有明显的萎缩，那可能还是，呃要准备呃保护肾功能，甚至要考虑接下来有可能需要透析，嗯，也也不能单看一次的血肌酐的水平，还是要看动态的变化，总体来讲这个属于还是偏重的IGA肾病。2022年11月22日111
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2022年10月20日938
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刘立军主任医师 北京大学第一医院 肾病内科 今天看了一位重症Iga肾病年轻男性患者。在今年年初的时候，10个月前，病情比较重，建议使用激素冲击联合免疫抑制治疗。但是患者以及家属最终选择了非正规的方案，而且没有随诊。目前已经发展到尿毒症，非常遗憾。随着现在信息交流越来越广泛，医疗知识可及性越来越高，就诊的便利性提高，多数患者都能够得到相对正确的治疗建议或者方案。不会像原来一样，被迫采用一些有效概率比较低的权宜之计的方案。希望患者朋友能够正确认识到，标准的方案是经过大量的临床观察，临床研究得到的最合理的方案，获益风险比最高的方案。而有时患者想象中的某些方案，并不合理。碰到类似情况，自己难以确定治疗方案时，可以多与几位专业医生进行交流。最终选择合理的方案，以免延误病情。2022年10月18日6832
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 对于蛋白大于1克的IgA肾病，经过了3~6个月，支持治疗无效的患者，需要接受激素或者免疫抑制剂的治疗，这一点已经是业界的共识。而且有把观察6个月缩短成三个月的趋势，新版的指南，已经建议180天就够了，如果蛋白尿持续的大于一克，不能回归到0.5克以内，那么就应该接受激素或免疫抑制剂的治疗。由于缺乏大型的研究，也就是可靠的证据支持，长期以来对于激素如何使用一直是有争议的。有人用足量激素每天服用，也有人用冲击激素500-1000mg，接着半量激素隔天使用。每两个月一周期交替三个周期。结果发现IgA肾病对激素的反应是相当的好，因此应该在早期，而不是等到它全面硬化了之后再治疗。TESTING研究做了10年，前后经历了两个阶段，这是中国的北京大学第一医院做的相关研究。这个结论证实激素是可以减少尿蛋白，延缓肾衰，保护肾功能。而且这个结论是至今为止，研究结论最为肯定，证据最可靠的，因此为激素治疗IgA肾病打下了坚定的基础。现在已经没有人怀疑激素，可以治疗IgA肾病了。接下来是讨论哪种激素何种方式？是大剂量持续给？还是小剂量？还是小剂量隔天给药？还是小剂量加上免疫调节剂或者小剂量激素加其他的免疫制剂的时候了。对于的激素使用的期限问题，过去通常是6个月为止就要减掉激素，认为长期使用激素是有风险的，是有副作用的。下面是一个在美国做肾科医生的中国人。对技术的看法，我完全同意他的观点，在临床上我有相似的体会。”testingtrial的eGFRandUPCRcurves都显示在steroids治疗期间有renalbenefits,但是撤除immunosuppression之后，两条curves就趋向相似了。说明长期的immunosuppression是需要的，但是steroids副作用太多，不够特异。”所以我在临床中，即使是超过了6个月激素，我会减量，会用很小的剂量做相当长时间的维持，甚至可以小剂量，隔天长时间维持。同时为了减轻副作用，会的使用。钙剂以及维生素D制剂，包括骨化醇，骨化三醇，或者直接使用维生素D胶丸。特别是基础治疗ACEI或ARB类的药物，尽管他们是降压药，无论有没有高血压，只要服用后不出现低血压都需要长期使用,通过上面这些措施，我的患者中很多可以长期地保持肾功能稳定，蛋白尿阴性，甚至呢，有人还生了二胎三胎。只不过是我对激素的种类，我更喜欢使用泼尼松，而不是甲基泼尼松龙。这一点跟TESTING不同。近些年还有很多单位做了有关硫酸羟氯喹，霉酚酸酯治疗IgA肾病的研究，也都证明是有效的，只不过在国际指南中特别备注了，可能只对亚洲人有效。这一点如同切不切扁桃体，因为在亚洲人中切除扁桃体对于治疗IgA肾病是有效的，但是在高加索人没有看到这种效果。2022年09月21日928
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申子龙副主任医师 北京中医医院 肾病科 李某，男，27岁，主因“血尿1月”2022年8月3日就诊，2022年7月2日游泳后出现肉眼血尿，就诊我院急诊查尿常规：尿潜血4➕，红细胞>200/HP，肾功能正常，泌尿系超声：肾输尿管膀胱前列腺未见明显异常，予补液治疗后，肉眼血尿消失。7月9日劳累后再次出现肉眼血尿，休息后减轻，刻下症：腰酸背痛，乏力倦怠，入睡困难，眠浅，口干口苦，焦虑抑郁，饮食正常，大便一天2-3次，怕热。既往体健。舌质红，苔薄黄，脉沉细数。辅助检查：ANCA、抗GBM抗体阴性，白身抗体谱阴性，尿常规：尿潜血4➕，红细胞>1800/ul，红细胞>200/HP，尿相位差：红细胞满视野，变形率94%，草莓状，尿肾功正常。免疫1+4：IgA4.67g/L⬆️，西医诊断：IgA肾病（临床推测），中医诊断：肾风病，气阴两虚，湿热内蕴，方以清心莲子饮加减，药物如下：黄芪30g，地骨皮30g，元参15g，北柴胡9g，麦冬10g，黄芩9g，茯神15g，合欢花15g，白茅根30g，莲子心3g，炙甘草6g，小蓟30g，生地黄15g，丹皮15g，女贞子15g，旱莲草15g。7付。8月10日二诊，睡眠改善，口干口苦明显减轻，情绪明显改善，腰酸背痛明显减轻，尚有咽喉部紧缩感，气短，纳眠可，无泡沫尿，大便2-3次/日。尿常规同前。上方去地骨皮、炙甘草，加板蓝根30g，金银花15g，白茅根加量至60g，7付。8月17号三诊，病情稳定，咽喉部紧缩感明显减轻，尿常规：潜血3➕，白细胞酯酶2➕，红细胞249/ul，红细胞25-45/HP，WBC6-8/HP。上方去合欢花，加白花蛇舌草30g。继服7付。8月24号四诊，病情稳定，未明显不适，复查尿常规：潜血隐性，红细胞12/ul，红细胞2-5/HP，白细胞2-5/HP。效不更方。按：肾脏病的治疗一定要病证结合，不能仅仅满足于症状改善，指标改善才是关键，本例患者二诊时症状已经明显改善，此时要乘胜追击，加强清热解毒凉血之力，故取得了很好的疗效。如若仅仅满足症状改善，而不去监测尿常规，耽误病情，发展到肾功能衰竭，治疗起来就很棘手了。2022年09月18日293
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 呃，这位患者讲埃及肾病啊，是一个三期尿道脉叮尿控制在一克以内，就能够长期不进入透析吗？ 这个不是啊，这个埃及生病，这个前两天，呃，埃及这个国际大会正在召开，那么今年202年的国际大会的一些重点的一些知识吧，其实我可以提前跟大家分享一下，和2021年呢，有一些进展。 但是呢？ 区别并不是特别大，第一就是氨基生密对尿酸白剂量的控制是要控制在0.3克以内，这和过去的咱们要求控制在0.5克以内的是不一样的。 呃，第二点呢，就是，呃，目前了几个新的实验和新的药物，这个我应该在前面跟大家讲过，就是艾基肾病的患者应该是迎来了一些曙光，或者是啊，迎来了一些靶向治疗的一个新时代，那么很多药物呢，在未来两到三年呢，都会走向千家万户，所以我希望这位患者呢，你能把你的尿蛋白定量呢，能够控制的更好一些，它不是一克以内，要求是控制在0.3克以内啊，15年不透析的一个标准是0.3克。 一克以内不能够保证你15年不走向透析，这两个是不一样的，还希望您能够啊，注意一点啊，那么新的药物嘞，它有几个靶向药物，效果都非常不错，那么未来一旦进入中国市场以后呢，为广大的埃及肾病患者呢，啊，能够带来福音。2022年06月12日336
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 嗯，氨及生命靶向药物有好几个，嗯，最最经典的一个呢，叫布雷莱德，布雷莱德缓释胶囊，还有几个呢，都是英文名字，呃，恩比普啊什么的，在咱们中国嘞，目前嘞，有些嘞是在中国，呃。 布利莱德缓氏胶囊是在中国上市的，目前正在做这个临床试验，但是现在价格比较贵，呃，临床当中有患者有有有有用的，他们是在香港买的，但香港买的吧，好像质量也也不太理想，他们国内这一块目前还没有卖的啊，他不是你有钱就能买到的，就是国家还没有批了这个药，但这个药效果还不错，那么在欧美方面呢，就是美国FDA这块呢，它有有三款吧，三款进展药物。 目前正在做临床试验，那么前两天呢，刚正在举办这个埃及生命的国际大会当中呢，他们把这些药物的一些新的进展呢，啊，给分享了一下，作为学术分析了，我们我们看到了这个啊，这个知识。那么他的呢，就是临床效果，因为它是靶向效果，它的效果呢，确实不错，比我们现在用的这个，无论是激素啊，或者免疫制剂啊，你这个激素免疫制剂啊，它都是个全身用药的啊，通过我们口服啊，它它在血液当中释放了，它是个全身用药的。全身用药呢，一个是副作用比较大，第二个呢，就是啊，针对性的这个靶向部位，它的浓度又偏低。 人家2022年06月12日200
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 IgA肾病是我国常见的原发性肾小球肾炎，好发于20-30岁的青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压，约25-30%的患者在10-15年内会缓慢进展至肾衰竭。同时，IgA肾病是一类慢性、进展性疾病，其临床表现、病理表现多样，预后差异性大。一、IgA肾病的诊断30-50%的患者会出现血清IgA升高，但目前IgA肾病缺乏具有诊断意义的血清学或实验室诊断检查，因此肾活检仍是诊断IgA的金标准。肾活检不仅可以明确是原发性肾脏病还是继发性肾脏病，指导治疗，判断预后，还可以对IgA肾病进行详细分型。不同原因和不同类型的肾IgA肾病，其治疗方法不尽相同，临床结局也千差万别，只有明确诊断，进行针对性地治疗，才能获得更好的预后。二、IgA肾病的治疗1.经典的IgA肾病IgA肾病目前公认的治疗主要是对症支持治疗，即改善生活方式、控制血压及减少蛋白尿。改善生活方式包括减少上呼吸道感染频率、低盐饮食、戒烟、控制体重和适当运动等。建议IgA肾病患者的收缩压控制在120mmHg以下，优先使用沙坦类或普利类降压药。对于蛋白尿＞0.5g/d的患者，无论是否伴有高血压，都应使用沙坦类或普利类药物来减少蛋白尿。如果IgA肾病患者经3个月的支持治疗后，蛋白尿仍持续＞1g/d，则需要使用6-8个月的激素治疗。如有条件的，还可以加上各种…列净(卡格列净，达格列净等)，降低蛋白尿、减轻浮肿等。2.特殊类型的IgA肾病新月体型IgA肾病：其表现为更高的血压水平和蛋白尿水平、肉眼血尿发生率更高、肾脏毛细血管袢更严重的破坏等，需要激素联合环磷酰胺进行治疗。对于3个月内eGFR下降超过50%的快速进展性IgA肾病，导致的急进性肾炎，可能还需要进行血液透析、血浆置换等治疗。有活动性病变（内皮细胞增生明显、新月体比例多、有纤维素样坏死）的IgA肾病：可以考虑激素联合骁悉的方案，不仅可以控制疾病进展，还可以减少激素的用量等，从而减少激素的并发症。伴有肾病综合征的IgA肾病：一般来说临床上出现IgA肾病导致的肾病综合征患者不多。若肾活检显示系膜IgA沉积、光镜和电镜特征与微小病变（MCD）一致的患者，则按照MCD进行治疗，一般本人倾向半量激素联合他克莫司等治疗。三、治疗IgA肾病的“新武器”IgA肾病尚缺乏特异性的治疗药物，传统的激素及免疫抑制剂对于部分患者疗效不佳，且常常伴有各种不良反应，因此我们希望能尽量减少激素用量，甚至不用激素。如今针对IgA肾病的各项靶向治疗研究正开展得如火如荼，给IgA肾病、难治性IgA肾病患者，特别爱美的年轻患者，带来了新的曙光。研究发现布地奈德口服靶向释放制剂有望成为首个作用于肠黏膜免疫系统并治疗IgA肾病的特异性药物。同时，我国自主研发的泰它西普（泰爱）已获批上市，已完成II临床研究，正在进行III期临床研究，单用泰它西普（泰爱）临床取得很好的疗效。除此以外，还有利妥昔单抗、依库珠单抗、硼替佐米等多种靶向药物研究正在进行中。对于传统治疗效果不佳的IgA肾病患者，患者可以结合自身经济情况，与主治医生积极沟通后进行多种治疗新方案的讨论。汤日宁主任医师，博士生导师；廖梦，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所2022年06月07日3293
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