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郭伏平副主任医师 北京协和医院 感染内科 病历摘要患者男，48岁，因“间断发热2年”于2022年1月13日收入院。患者2020年1月无明显诱因出现午后低热，体温最高38℃，伴盗汗、乏力，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿痛、皮疹、关节肿痛等，2个月后体温自行恢复正常。2021年1月、2021年6月、2021年8月患者反复出现发热，性质同前，持续1-2个月后体温自行降至正常。2021年6月发热期间曾于我院及当地医院查血常规、肝肾功正常，炎症指标：红细胞沉降率（ESR）51mm/1h，超敏C反应蛋白（hsCRP）39.69mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）808U/L。抗核抗体（ANA）、结核菌素试验（PPD）、1，3‑β‑葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、血培养×1套、鹦鹉热衣原体IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM(-)，胸腹盆CT未见异常。骨髓涂片：可见噬血细胞，流式未见免疫表型异常。自然杀伤细胞（NK细胞）活性正常，可溶性CD2512012pg/mL↑。先后予莫西沙星、左氧氟沙星治疗无效。2021-12再次出现发热，最高体温39.0℃，伴盗汗、畏寒寒战、胸闷气促，活动耐力下降，口服洛索洛芬30mgq8h体温可控制正常，2022年1月就诊我院门诊，查血常规：白细胞3.65×109/L，中性粒细胞百分比65.5％，单核细胞百分比13.2％，血红蛋白118g/L，血小板141×109/L。hsCRP69.40mg/L，铁蛋白1397ng/mL，LDH1375U/L。细小病毒B19-IgM(+)1.24，IgG(+)5.38。结核感染T细胞斑点试验（T.SPOT-TB）阴性。起病以来，体重下降4kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。入室体检：血压126/75mmHg，心率110次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）98%。神清语利，双下肢可见陈旧性暗红色皮疹，无脱屑、瘙痒，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后查血常规:白细胞3.05×109/L，血红蛋白102g/L，血小板104×109/L，肝肾功、尿便常规正常，LDH1375U/L。hsCRP90.83mg/L,ESR71mm/h。血IL-10210pg/mL，IL-617.6pg/mL。铁蛋白1397ng/mL，甘油三酯1.84mmol/L，纤维蛋白原3.39g/L。复查外周血病原体二代基因测序（NGS）、血培养×2套、骨髓培养、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、结核菌素试验、T.SPOT-TB、布氏杆菌凝集试验均未见异常。ANA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、血清蛋白电泳、肿瘤指标均阴性，外周血NK细胞活性15.26%（正常），可溶性CD2531212ng/L（增高）。骨髓涂片未见噬血现象。骨髓活检病理、淋巴瘤免疫分型未见异常。超声心动图、颈动脉超声未见异常。胸腹增强CT：脾脏增大（约11个肋单元），不均匀强化，肝大。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：脾大，代谢未见异常，未见明确代谢异常增高病灶。第一次临床讨论患者中年男性，以不明原因发热（FUO）为主要表现。患者长期间断发热2年，病程中伴盗汗、乏力，有明显体重下降。查体未见浅表淋巴结肿大和肝脾大。炎症指标升高，铁蛋白明显增高，LDH808-1397u/L。NK细胞活性正常，可溶性CD25增高。免疫指标及感染指标均未见明显异常。我院骨髓涂片及活检未见异常。胸腹增强CT：脾脏增大（约11个肋单元），不均匀强化，肝大。PET-CT：脾大，代谢未见异常。综上考虑如下：1、淋巴瘤：患者为中年男性，间断长期发热，LDH明显升高，伴肝脾大，外院骨穿结果曾可见噬血细胞，需高度警惕淋巴瘤。但我院骨髓穿刺+活检+流式细胞免疫分型结果均未见异常，胸腹盆增强CT及PET-CT见肝脾大，但未见代谢异常增高病灶，目前支持淋巴瘤的证据不足。多次留取便潜血，需警惕肠道淋巴瘤，必要时可完善小肠CT重建。2、感染性疾病：1）患者反复发热，病程1-2月，病程自限趋势，需警惕反复病毒感染。我院查巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA未见异常，暂不考虑EB病毒及巨细胞病毒感染。患者微小病毒B19IgM阳性，但无传染性红斑、关节痛、再生障碍性贫血等表现，暂不考虑微小病毒B19感染。2）患者目前无典型的感染病灶表现，多次血培养阴性，超声心动图及胸腹盆CT、PET-CT未见感染病灶，考虑化脓性细菌感染可能性小。3）患者病程中伴盗汗、体重下降，需警惕结核感染，但患者PPD、T.SPOT-TB阴性，胸部CT未见异常，考虑结核感染可能性小。3、结缔组织病：患者为男性，无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、口干眼干等，ANA及ANCA阴性，目前考虑结缔组织病可能性小。入院后予乐松对症治疗，患者仍有间断高热，高度怀疑淋巴瘤，但无临床证据，临床诊断遇到瓶颈。考虑高炎症状态，2022年1月25日加用甲泼尼龙24mgbid，患者体温恢复正常，炎症指标下降。但2月4日患者开始出现血小板下降，最低下降至33109/L。重复骨髓涂片、活检病理、淋巴瘤免疫分型结果未见异常。腹壁皮肤盲检病理未见淋巴瘤证据。2月13日出现患者活动耐量下降，伴活动后心悸、胸闷、憋气，新发前胸、腹壁弥漫性斑疹，复查乳酸升高4.0mmo/L，完善胸腹盆CT新见双下肺纤维条索影，未见明确感染病灶。患者无神志异常、少尿、低血压等循环灌注不足表现，考虑B型乳酸升高。患者病情进一步加重，出现血小板降低、活动后胸闷憋气、乳酸明显增高，临床高度怀疑淋巴瘤，但无法明确诊断淋巴瘤，只能密切监测病情。第二次临床讨论2月20日凌晨0：30am患者无明显诱因出现腹部阵发性绞痛，脐周为著，伴排气排便减少，查体：心率110增快至130次/分，呼吸25次/分，血压130/105mmHg，SpO298%。神志清楚，腹部膨隆，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，2次/分。急查血常规：白细胞2.97×109/L，血红蛋白122g/L，血小板26×109/L；乳酸4.5mmol/L；凝血：凝血酶原时间（PT）20.2s，国际标准化比值（INR）1.84，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.7s。便常规潜血阴性。02:45am急查胸腹盆CT：膈下未见游离气体，肠道未见明显肠梗阻表现，腹腔可见少量积液，肝周、脾周可见少量积液，积液密度较高，需警惕出血可能；脾脏密度不均匀。患者外出CT检查返回病房后，病情加重，腹痛较前弥漫，伴四肢皮肤湿冷，心电监护示BP130/100降低至110/80mmHg，HR130增快至150次/分，精神萎靡，四肢末梢可见花斑，左上腹压痛明显，拒按，有肌紧张，无反跳痛。诊断性腹腔穿刺发现不凝血；考虑腹腔出血、失血性休克，予佳乐施全速补液、去甲肾上腺素0.2μg/kg/min泵入及输血治疗。患者腹痛部位为左上腹，为脾区，既往脾大，原发病高度怀疑淋巴瘤，需警惕脾自发破裂出血，有外科手术指征。经多科会诊后，基本外科急诊团队在全麻下行“腹腔镜探查，粘连松解，中转开腹脾脏切除术”，术中出血约3600mL。第三次临床讨论术后脾脏病理：高侵袭性B细胞淋巴瘤，形态学符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（Hans分型：非生发中心B细胞亚型）。免疫组化：肿瘤细胞：Bcl-2(90%+)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(+)，CD30(Ki-1)(3%+)，C-MYC(30%+)，Ki-67(index90%)，Mum-1(70%+)，P53(野生型，10%+)，CD19(+)，CD21(-)，CD56(-)，CD2(-)，CD4(-)，CyclinD1(-)，CD7(-)，CD8(-)。原位杂交结果：EBERISH(-)，原位杂交(阳性对照)(+)，原位杂交(阴性对照)(-)。表现为不明原因发热的患者发生非创伤性脾破裂罕见，但可能危及生命，临床医师需要引起重视。非创伤性脾破裂由1861年Rokitansky和1874年Atkinson首次描述[1]。一荟萃分析发现[2]，613例非创伤性脾破裂患者中，病因如下：感染性疾病（主要为疟疾和传染性单核细胞增多症）（143例，23%），手术操作相关（主要是结肠镜）（112例，18%），血液系统疾病（主要为非霍奇金淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病）（84例，18%），非血液系统肿瘤（48例，8%），药物相关（抗凝和溶栓药物）（47例，8%），妊娠相关（38例,14%）和其他原因。血液系统恶性肿瘤伴脾肿大是脾破裂的常见病因之一。血液系统恶性肿瘤患者发生脾破裂的可能机制为：当肿瘤细胞迁移到脾脏，肿瘤细胞的体积超过脾包膜，导致包膜下出血和脾脏破裂；脾梗死、脾实质脆性增加、血管阻力改变和血小板减少，也会增加脾破裂的风险[3]。复习6篇中文文献[4-9]，共报道8例淋巴瘤患者发生脾破裂，其中男性为主（7例），年龄在18-78岁，淋巴瘤病理类型包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（2例）、脾脏T细胞淋巴瘤（4例）、膜细胞淋巴瘤（1例）、边缘区B细胞淋巴瘤（1例）等。其中1例患者死亡。弥漫性大B细胞淋巴瘤首发临床表现可以为脾破裂[10,11]。此例患者发病初期查体脾肋下未触及，仅影像学显示脾肿大，PET-CT显示脾脏无代谢异常增高，临床医生并未考虑到脾淋巴瘤。之后患者发生自发性脾破裂，因此能够明确诊断并得到及时的救治。此例患者提示临床医师，需警惕PET-CT检查阴性的淋巴瘤。PET-CT诊断淋巴瘤的准确性高（90%）[12]，因而广泛用于淋巴瘤的诊断、临床分期、中期疗效和预后的评估。不同类型淋巴瘤PET-CT敏感性有所不同：霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤患者表现为PET-CT高摄取，但是少数非霍奇金淋巴瘤如粘膜相关淋巴组织淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤PET-CT低摄取。本例患者为弥漫大B细胞淋巴瘤，但其PET-CT结果为阴性，干扰了临床判断。文献报道[13]，3%（6/222）弥漫大B细胞淋巴瘤患者PET-CT表现为阴性，因此临床医生亦需警惕PET-CT检查阴性淋巴瘤患者的诊断和治疗。对本患者进行复盘分析时，患者发生自发性脾破裂之前，无法做出脾切除的临床决策，因此推断患者自发性脾破裂为“自救”行为。患者最终诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，转血液科进一步接受化疗，最后一次化疗日期为2022年8月，目前血液科门诊规律随诊，泽布替尼维持治疗中，病情稳定。文章已录用，完整稿件参考《中华内科杂志》2023年12月11日
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徐卫主任医师 江苏省人民医院 血液内科 淋巴瘤患者评估病情是做pet CT还是做增强CT pet CT全称正电子发射断层成像，将一种具有放射性的葡萄糖注射入人体内，由于癌组织对糖分的需求量更大，这些放射性的葡萄糖就会在癌组织当中聚集，我们使用这一特殊的成像技术就能够检测放射性，并产生相应的功能代谢影像。CT检查虽然能够显示病灶的部位和大小，但是难以判断这些病灶是否具有活性。我们讲pet和CT2种影像技术有机的结合在一起，就能够弥补两种成像技术的不足，形成新的分子影像诊断设备呢？被称为正电子发射断层扫描计算机断层扫描，也就是。 Pet CT pet CT实现了人体解剖形态成像与功能代谢成像的融合，可以显示传统解剖影像不能反应的代谢变化信息。pet CT是大多数淋巴瘤分期与再分期、疗效评估和预后预测的最佳检测方法。一般建议淋巴瘤患者治疗前、治疗中期、治疗结束时进行全身的pet CT检查。在疾病缓解的长期随访过程当中，则不建议采用pet CT来进行随访。在没有条件进行pet CT检查的患者，CT仍然是非常常用的检测方法。一般推荐进行CT的增强扫描。什么是增强CT呢？也就是往静脉注射碘对比剂，由于碘能够吸收部分的X射线，使得正常2023年11月19日227
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贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）是一种起源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%~8%[1]。自《套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》发布以来[2]，极大地促进了我国医务工作者对该病的认识，并规范了临床诊疗。近年来，MCL的基础转化研究与临床治疗均取得重大进展。为进一步提高我国医药工作者对该病的认识，推广规范诊疗，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会与中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会共同组织国内相关专家经过多次讨论，制订本版指南。一、定义MCL是一种具有特定免疫表型和重现性遗传学异常的小至中等大小、单形性成熟B细胞肿瘤，通常表达CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并导致CyclinD1蛋白细胞核内高表达；患者以老年男性为主，常侵犯结外部位，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点[1]。二、诊断、鉴别诊断、分期和预后（一）诊断1．临床特点：中位发病年龄约60岁，男女比例为2~4∶1。诊断时80%以上患者处于疾病晚期（AnnArborⅢ~Ⅳ期），表现为淋巴结肿大、脾肿大及骨髓或外周血受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环[3]。2．组织形态学特点：MCL多呈弥漫性、结节状或套区型生长。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核轻度不规则，染色质浓聚、核仁不明显，细胞质较少。部分病例可出现单核样B细胞或浆细胞性分化。病灶微环境中多有滤泡树突细胞增生及T细胞浸润，玻璃样变性小血管增生和上皮样组织细胞增生也很常见。不同病例的核分裂数差异较大。10%~15%的MCL细胞形态呈"侵袭性变型"，侵袭性变型又可分为母细胞变型和多形性变型，瘤细胞体积大，且通常具有较高的增殖活性。这些患者临床侵袭性较高，预后差。3．免疫表型特点：肿瘤细胞应为单克隆性成熟B淋巴细胞，典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200阴性或弱阳性[4]，BCL2、CD43常阳性，强表达sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有阳性。免疫组化CyclinD1核内强阳性是MCL相对特异性的免疫标志，经典型MCL常伴有SOX11阳性。4．细胞分子遗传学特点：染色体t（11;14）（q13;q32）导致CCND1基因与免疫球蛋白重链（IGH）基因易位是MCL的遗传学基础，见于95%以上的MCL患者。约5%的MCL患者可无t（11;14）[5]，这些患者中约55%可伴有CCND2基因重排，主要与免疫球蛋白轻链基因发生易位[6]。90%以上的MCL继发其他遗传学异常，包括染色体拷贝数异常和基因突变[7,8,9]。5．诊断与分型：（1）诊断：主要依据典型的组织形态学特征联合成熟B细胞免疫特征，加免疫组化CD5和CyclinD1核内阳性。对于白血病性非淋巴结型MCL，如肿瘤细胞免疫表型符合典型MCL、常规染色体核型分析或荧光原位杂交（FISH）检出t（11;14）亦可诊断MCL。如果组织形态学特征和免疫表型符合典型MCL，但CyclinD1和t（11;14）均阴性，则免疫组化检测SOX11，如果SOX11阳性，亦可诊断MCL，有条件单位可以加做FISH检测CCND2或CCND3重排。（2）分型：MCL诊断后应进行分型：①经典型MCL，占MCL的绝大部分，生物学行为多样；②白血病性非淋巴结型MCL，多数临床呈惰性表现，评判可参考如下标准：a.临床上惰性起病，白血病性表现，脾大而无淋巴结明显肿大；b.生物学特点：不伴有复杂核型，免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因突变型，不表达或低表达SOX11，Ki-67%通常<10%。需要注意，少数白血病型非淋巴结性MCL侵袭性较高、容易出现迅速进展[10,11,12]。原位套细胞肿瘤（insitemantlecellneoplasm,ISMCN）：指CyclinD1阳性（常伴CCND1基因重排）的B细胞局限分布于淋巴滤泡套区，但未破坏淋巴结结构，并未达到MCL诊断标准。ISMCN常偶然被发现，很少出现进展，有时与其他淋巴瘤共存，可呈播散性表现。（二）鉴别诊断主要与其他B细胞淋巴增殖性疾病进行鉴别，尤其是慢性淋巴细胞白血病（CLL），具体请参考《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）》[13]。（三）分期经典型MCL按照Lugano修订的AnnArbor分期系统[14]分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅱ期伴大肿块和Ⅲ期、Ⅳ期。白血病性非淋巴结型MCL尚无统一分期标准，可参考CLL相关标准（见《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南》2018年版）[15]。（四）预后目前临床上普遍采用简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）和MIPI-c进行预后分层（表1、表2）[16,17]。其他生物学预后指标包括：细胞遗传学异常如del（17p）或TP53突变、MYC扩增/易位、CDKN2A（9p）缺失等，Ki-67增殖指数，母细胞变型等[18]。有研究显示TP53突变、CDKN2A和TP53同时缺失的患者中位生存期不足2年[8, 19,20,21]，需要积极探索新的治疗方案。以上均为BTK抑制剂等新药时代前的预后因素，新药时代其预后意义不明。三、治疗（一）治疗指征局限的ISMCN多不需要治疗，临床定期随诊。白血病性非淋巴结型MCL临床多表现为惰性病程，治疗指征可参考CLL，无症状且无治疗指征的患者可以先采取观察等待的策略，但应密切随访，中位至治疗时间2~3年。经典型MCL仅极少早期局限型患者可观察等待，绝大多数应在诊断后即开始治疗[22]。（二）治疗前评估治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括：1．病史和体格检查（特别是浅表淋巴结和肝脾大小）。2．体能状态评分：ECOG评分。3．B症状：发热、盗汗、体重减轻等。4．实验室检查：血常规，肝肾功能，血LDH、β2-微球蛋白。5．HBV、HIV等病毒相关检测。6．病理检查：①淋巴结病理+免疫组化；②骨髓活检+免疫组化+流式细胞术分析免疫表型；③染色体核型分析和FISH技术检测t（11;14）。7．影像学检查：①推荐全身PET-CT检查或颈、胸、全腹部增强CT检查；②怀疑胃肠道受累时进行胃肠内镜检测，Ⅰ~Ⅱ期患者建议常规进行胃肠内镜检查；③母细胞型或考虑中枢神经系统受累时进行腰椎穿刺及磁共振成像（MRI）检查；④心脏彩超（左室射血分数）或多门控探测（MUGA）扫描：考虑应用蒽环类方案化疗时。推荐进行IGHV突变检测以及FISH检测TP53缺失、CDNK2A缺失和MYC异常，有条件者可进行淋巴瘤相关的二代基因测序，包括TP53、ATM、CCND1、KMT2D、SP140、BIRC3、WHSC1、NOTCH1/2、SMARCA4、CARD11和UBR5等。（三）一线治疗1．AnnArborⅠ~Ⅱ期：对于少部分不伴高危因素的Ⅰ或连续型Ⅱ期（可放一个靶区放疗）患者，可采取类似于滤泡淋巴瘤的治疗策略，单纯受累野放疗（IRST）、免疫化疗联合或不联合IRST，放疗剂量30~36Gy。而对于非连续型Ⅱ期且不伴高危因素患者，推荐进行常规免疫化疗（非强化方案）。治疗流程如图1。对于伴有高危因素的Ⅰ~Ⅱ期患者，建议按照晚期（Ⅲ~Ⅳ期）进行治疗。高危因素包括：大肿块病变（≥5cm）、Ki-67>30%、TP53突变/缺失、细胞形态为侵袭性变型等。2．AnnArborⅢ~Ⅳ期或伴高危因素的Ⅰ~Ⅱ期：晚期MCL患者或有治疗指征的白血病性非淋巴结型MCL患者的治疗需要依据患者的年龄、一般状况和TP53等遗传学异常情况进行分层治疗，治疗选择流程如图2和表3。对于年龄≤65岁且一般状况较好、适合自体造血干细胞移植（ASCT）的患者，应选择利妥昔单抗联合含中大剂量阿糖胞苷的方案诱导治疗，缓解后进行ASCT巩固。表3中的5个方案推荐等级相同，利妥昔单抗（R）-CHOP/R-DHAP序贯ASCT治疗方案是近年来临床研究采用较多的方案。铂类药物选择：LyMA研究显示，R-DHA+顺铂或卡铂疗效相当，而R-DHA+奥沙利铂无论是4年无进展生存（PFS）率（86.5%对65%，P=0.02）还是总生存（OS）率（92%对74.9%，P=0.03）均优于前两种铂类药物[23]。对于年龄>65岁或一般状况较差、不适合ASCT的患者，则应选择不良反应较小、耐受性较好的方案进行联合化疗，联合利妥昔单抗化疗可提高患者的长期生存率。其中B-R、VR-CAP、R-CHOP和R2是优选方案（表3）。伊布替尼联合利妥昔单抗方案治疗初治老年非高增殖（Ki-67<50%）、肿瘤最大直径<10cm和非母细胞变型MCL的有效率为96%[完全缓解（CR）率为71%]，3年PFS率为87%，OS率为94%[31]。有研究表明B-R方案较R-CHOP方案可显著延长PFS时间，且不良反应较小，但OS改善不显著[24]。高危组包括TP53突变、TP53和CDNK2A缺失、侵袭性变型、MIPI-c高危组[18]。高危组患者常规治疗疗效差，目前没有标准治疗方案，利妥昔单抗联合中大剂量阿糖胞苷方案序贯ASCT虽然可在一定程度上延长患者的生存期，但总体预后较差，可积极探索以新药（如BTK抑制剂、BCL-2抑制剂、来那度胺）为基础的联合治疗、CAR-T细胞治疗和（或）异基因造血干细胞移植等。3．维持治疗：对于年轻患者，ASCT后予利妥昔单抗维持治疗（375mg/m2，每2~3个月1次，共2~3年）可显著延长PFS时间和OS时间[34,35]。ASCT后予来那度胺10~15mg/d，第1~21天，每周期28d，维持治疗24个月，较不维持治疗者可显著延长PFS时间[36]。对于年龄≥65岁的患者，R-CHOP方案治疗缓解后推荐予利妥昔单抗维持治疗（375mg/m2，每2~3个月1次，维持2年或至疾病进展），可进一步改善OS[37]（1类）。对于接受B-R方案诱导化疗的老年初治患者，若达到CR，可不予利妥昔单抗维持，若仅达到部分缓解，利妥昔单抗维持可显著延长OS时间[38]。（四）挽救治疗挽救性治疗药物/方案见表4。一线治疗后复发患者首选参加设计良好的临床试验，无临床试验时依据患者是否具有高危因素进行选择，高危因素包括：TP53突变/缺失、CDKN2A缺失、侵袭性变型、Ki-67%>50%。非高危患者首选BTK抑制剂[39,40,41,42]或来那度胺+利妥昔单抗治疗，特别是24个月内复发患者，24个月后复发患者可首选以苯达莫司汀为主的联合化疗，如R-BAC或B-R方案[43]，或其他既往未使用的方案。诱导缓解后年轻、有条件患者行减低剂量预处理的异基因造血干细胞移植[44]，ASCT在复发/难治MCL患者中疗效欠佳，初诊治疗未应用ASCT，且二线治疗获得CR的患者可考虑。对于前期未应用利妥昔单抗维持治疗的患者，可在利妥昔单抗联合治疗有效后予利妥昔单抗维持治疗[45]。BTK抑制剂治疗后复发的患者，R-BAC方案有效率高达83%（CR率60%）[46]，是优选方案。一线复发后伴高危因素或二线治疗未达CR或BTK抑制剂治疗失败患者应尽早考虑靶向CD19的CAR-T细胞治疗或异基因造血干细胞移植[47]。ZUMA-2试验[48]和TRANSCEND-NHL-001试验[49]表明，靶向CD19的CAR-T细胞治疗高危难治性MCL的有效率为84%~93%，CR率为59%~67%。其他在MCL中有效的新药包括新一代非共价结合的BTK抑制剂如LOXO-305、PI3K抑制剂、BCL-2抑制剂、ROR1偶联单克隆抗体、抗CD20/CD3双克隆抗体等[47]，均处于临床研究阶段。四、疗效评价MCL的疗效评价标准参照Lugano2014标准进行[14, 50]。有条件的患者首先考虑进行含PET-CT的疗效评价。治疗期间每2个疗程进行1次疗效评价，每4个疗程进行全面评价，包括PET-CT，直至CR。PET-CT阴性后不再进行此项检查，除非考虑疾病进展。由于MCL常侵犯外周血或骨髓，有条件单位可考虑进行微小残留病监测[51]。五、随访完成治疗后的前2年应每3个月进行一次随访，包括病史、查体、血细胞计数及生化检查，每6个月进行一次CT检查（包括颈部、胸部及全腹部）。完成治疗后第3~5年每半年进行一次随访，每12个月进行一次CT检查。5年后每年进行一次随访或有症状时进行检查，如有异常或考虑疾病进展，则进行增强CT检查等。注：参照NCCN对证据和共识分类：1类：基于高水平证据，NCCN一致认为此项治疗合理；2A类：基于低水平证据，NCCN一致认为此项治疗合理；2B类：基于低水平证据，NCCN基本认为此项治疗合理；3类：基于任何水平证据，NCCN对此项治疗是否合理存在重大分歧。除非特殊说明，所有证据和共识均为2A类。引自：中华血液学杂志,2022,43(7) :529-536.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0012023年11月12日49
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徐卫主任医师 江苏省人民医院 血液内科 骨穿、腰穿，听着就很疼，淋巴瘤患者一定要做吗？骨穿的全称是骨髓穿刺，而腰穿则是腰椎穿刺的简称。临床上一些患者常常分不清楚是腰穿还是骨穿，因为我们在做腰穿和骨穿的时候，体位有时候是相似的，但其实这两个区别非常大。先来说说骨穿吧，那骨穿就是从髂骨，包括髂前上肌和髂后上肌，或者呢，从胸骨来进行穿刺，进入骨髓腔以获取骨髓液。对于淋巴细胞来说呢？骨髓和淋巴细官等部位就像他们的家，淋巴细胞在人体内循环以后，还会倾向于回到家里面，这样的特征叫做归巢性，这就导致淋巴瘤特别容易侵犯到骨髓，以弥漫大病细胞淋巴瘤为例。 那近1/3的患者发病的时候就已经存在有骨髓的受累了，因此在淋巴瘤中骨髓穿刺是相当有用的检测方法，在淋巴瘤的诊断还有治疗以及预后当中是必不可少的。那一些患者听到名字就会以为骨川很痛，其实不然，那当骨川的时候，我们会在局部打上麻药，除了略微有一些酸痛感，基本感受不到疼痛。还有一些患者认为骨穿对身体有较大的伤害，其实骨川仅仅抽取极少量的骨髓液，一般是0.1到数毫升，那与人体的总的骨髓总量来比呢，是微不足道的。那同样的道理，腰穿也不会造成明显的痛苦，腰穿的部位是在脊柱的第三、第四腰椎隙抽取脑积液2023年11月07日224
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2023年05月09日20
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夏亮副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 血液内科 经常在临床上面会碰到一些淋巴瘤确诊的患者，他会拿着这个病理的报告单来问我们淋巴瘤还需要做哪些检查，有没有必要都做，是不是我这个会面临这个过度检查的问题，今天让我们来了解一下淋巴瘤需要做哪些正规的检查，诊断是不是淋巴瘤，是哪一种类型的淋巴瘤，往往都离不开我们临床上详细的这种检查的知识，目前对于淋巴瘤的这个检查手段主要包括以下三类，第一类就是我们的这种影像学的检查啊，就是老百姓通常说的这种拍片子，那么这个拍片子的话，包括我们的这个X线检查，CT、核磁共振，以及我们在淋巴瘤当中应用非常广泛的这种拍了CT全身的这种扫描，还有就是我们的这种超声的这种检查啊，这些都是属于我们影像学检查的这种范畴，通过这种全面的这种影像学的这种检查，哎，我们可以发现这个淋巴瘤的这个病灶的这种范围，包括这个局部位置，这种肿块的这种大小，包括是不是有哪些这种部位的这种转移啊，因此影像学的这种检查去帮助我们判断淋巴瘤的这种分期，是一个非常重要的这种手段。第二类的这种检查就是我们的这种学生化。 的这种检查了啊，也就是我们老百姓通常说的这个抽血化验，那么对于淋巴瘤的这种患者而言，在血液当中的这种检查，除了常规的这些指标之2023年04月27日48
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 目前，儿童/青少年恶性淋巴瘤疗效很好，绝大多数患者获得治愈。 因此，减少与治疗相关的近期和远期毒性已成当今主要研究方向。 放射性检查在诊断、评估治疗反应方面有重要作用，但会增加儿童暴露于电离辐射的风险。 治疗后随访期间是否仍需反复做CT等放射性检查？这已成争论焦点。 【是否必要？】 定期影像检查，是希望在症状出现之前检测出肿瘤复发。 然而，事与愿违。 关于霍奇金淋巴瘤，本病预后良好，长期生存率已>90%。 有研究显示，216例儿童/青少年霍奇金淋巴瘤中只有25例复发，复发病例中76%是根据症状、实验室异常或体检结果异常而引起注意的。 216例儿童中，通过定期影像检查发现的无症状性复发只有4例，也就是说仅有1.9%的患者从反复的影像检查中获益。 而且，复发患者经挽救治疗后效果很好，做不做反复的影像检查对总生存率无影响。 因此，治疗后5年内这些病人所做的十多次的CT等影像检查是无意义的。 关于非霍奇金淋巴瘤，儿童青少年非霍奇金淋巴瘤5年无事件生存率很高，T淋巴母细胞淋巴瘤达90%，伯基特淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤低危患者接近100%，中危接近90%，高危也在80%以上。 儿童常见的这三种非霍奇金淋巴瘤复发很少。靠反复的影像检查发现的无症状性复发极少。 而且，与霍奇金淋巴瘤相反，复发的非霍奇金淋巴瘤挽救治疗效果很差，做不做反复的影像检查对总生存率也无影响。 因此，治疗后5年内这些病人所做的十多次的CT等影像检查也是无意义的。 【定期影像检查的潜在危害】 反复接受放射性检查，使患儿暴露于电离辐射的累积有效剂量相对较高，会导致远期的辐射相关性疾病。 CT或PET/CT等造影剂对身体也有潜在影响。 对于检查不合作的小孩，反复使用镇静剂或麻醉药物也存在一定风险。 反复检查增加病人的经济负担，同时也造成时间和资源的浪费。 最关键的是，反复的影像检查对总生存率无影像。 换一句话说，做不做定期影像检查，霍奇金淋巴瘤复发患者预后绝大多数都很好，非霍奇金淋巴瘤复发患者预后绝大多数都很差。 【治疗后该怎样做影像监测？】 考虑到常规监测对结果影响不大以及成本和电离辐射暴露的问题，多项研究已建议减少或取消治疗后的常规影像监测。 有人建议尽量改用MRI等检查方式减少辐射，但假阳性可能会增多，时间、资源浪费等问题也避免不了。 有人建议根据危险度来选择影像监测方法。对于那些治疗反应好的低中危患者，生存率已接近100%，可以取消治疗后的反复影像检查。对于治疗反应不好、治疗后有可疑残留、复发风险较高的患者才密切影像监测。 总的来说，治疗后的影像监测不宜“一刀切”，也需要个体化监测。否则，绝大多数儿童/青少年淋巴瘤病人治疗后的放射性检查是白做的，有害无利。 建议与分层治疗一样，根据病人危险度、治疗反应、复发风险来选择治疗后的影像监测方法。2023年03月28日133
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易树华主任医师 中国医学科学院血液病医院 淋巴瘤诊疗中心 啊，这是一个70岁的女性，呃，患了干燥综合症数年，姐姐因为患因为此病患了淋巴瘤，也是干燥综合症，应该是也患了淋巴瘤，请问现在做哪些检查，你早期发现淋巴瘤？ 好，我们知道这个。 淋巴瘤，很多的淋巴瘤患者呢，前期可能会有一些自身免疫性疾病，比如说我们刚才提到的这个干燥综合征，它就会比较容易合并我们的淋巴瘤，这个呃呃，可能性提高它的概率，但这个不是100%，然后我说只是说提高了三倍，五倍或者是十倍，那听着这个数字很吓人啊，提高十倍那是不是很很危险的，也不是的，比如我们淋巴瘤患患病的概率是十万分之一，那你提高十倍也是万分之一的概率，所以还是比较低的一个水平，一个概率啊，所以我们没有必要去担心这些问题，如果你没有相关的临床表现，相关的这个证据，你不用去检查这个淋巴瘤啊，那么淋巴瘤一般哪些表现呢？就是说我们说这个发热啊，盗汗呐，啊，这个淋巴结肿大呀，皮肤瘙痒啊，当然除了你肝脏综合征之外的这个导致皮肤瘙痒啊。 啊等等这些可能有觉得不舒服的情况下，就要考虑去做一次，做一做检查呀，那就看一看好吧，平没有特别的检查症状的话，我们不用去怀疑，也不用去担心这个问题啊，一般的概率还是会比较低的啊，谢2023年01月04日25
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李亚军主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 一、淋巴瘤的症状表现淋巴瘤是一组起源于淋巴系统的恶性肿瘤，其临床表现多样化，早期症状不明显时常常容易被忽视或误诊，淋巴瘤的症状主要包括局部症状和全身症状。局部症状包括：①淋巴结肿大：是淋巴瘤最常见的症状，一般是不对称、无痛、进行性增大。以颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大最常见。②淋巴结外的组织器官也可发病：胃肠道、乳腺、肺脏、中枢神经系统和骨骼等。根据发生淋巴瘤的部位不同，受到肿大的淋巴结压迫或者侵犯的范围和程度不同，引起的症状也是不同的，压迫血管/淋巴管时可出现一侧肢体水肿，压迫堵塞呼吸道时可出现胸闷气促、呼吸困难，发生在消化道时可出现吞咽困难、呕吐、腹胀、腹部可触及肿块、腹痛、腹泻或便秘等，累及神经系统可引起截瘫，累及骨骼引起骨折、骨痛，累及上呼吸道和鼻腔时可出现鼻塞、流脓涕、异味。全身症状包括：①发热：38℃以上，排除其他原因的发热；②盗汗：夜间大量出汗，需要更换衣服及被褥；③消瘦：6个月内体重减轻10%以上；④皮肤瘙痒；⑤乏力、头晕；⑥出血。 淋巴瘤侵犯不同部位的表现 二、淋巴瘤的诊断方法1、体格检查淋巴瘤的典型症状包括全身各个部位浅表的淋巴结有肿大，结合淋巴结肿大部位的皮肤颜色变化，有没有皮疹、淋巴结的大小、质地、光滑度、与淋巴结旁边的组织是否有粘连、有无触痛等有助于诊断。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、非对称分布、孤立或散在，后期相互融合、与皮肤粘连、固定或破溃。其次，可以通过触诊和叩诊判断是否存在肝脾肿大、腹腔包块、胸腹腔积液等。2、实验室检查①血液和骨髓检查霍奇金淋巴瘤患者偶有贫血，白细胞增多以粒细胞为主，骨髓病理及免疫组化检查有助于判断是否发生骨髓转移；非霍奇金淋巴瘤白细胞多正常，偶有淋巴细胞相对或绝对增加、血小板显著下降、贫血，晚期出现白血病样血象和骨髓象。因此，对患者进行血常规和骨髓检查十分必要。②生化检查生化检查一般需包含肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、血糖、血脂和电解质等指标。淋巴瘤活动期会出现血沉加快、血清乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白增高，其中乳酸脱氢酶或者β2-微球蛋白升高常提示患者预后不良。③血清病原微生物检查对诊断为淋巴瘤的患者，建议进行病原微生物的感染筛查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、Epstein-Barr病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）和梅毒等检查。对于怀疑胃淋巴瘤的患者，还应进行幽门螺旋杆菌检查。④脑脊液相关检查若存在中枢神经系统受累风险，则需行腰椎穿刺进行脑脊液常规、生化及细胞学检查。⑤影像学检查最常见的影像学检查是超声、CT和MRI。部分侵袭性的淋巴瘤还需要做PET-CT（正电子发射计算机体层显像CT）检查以协助诊断、分期。原发中枢神经系统的淋巴瘤做PET/MRI有助于诊断。⑥胃肠镜、支气管镜等检查当怀疑胃肠道受侵时，需行胃肠镜检查同时可完成活检，明确病理类型。当怀疑呼吸道受侵时可行支气管镜检查并完成活检，明确病理。⑦淋巴结活检淋巴结活检对于淋巴瘤的确诊非常重要，对高度怀疑恶性病变的淋巴结进行穿刺活检或切除活检是最可靠的诊断方法。⑧病理学检查病理学检查是诊断淋巴瘤的金标准，是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，一般选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。对于无法切除或切取病变组织的患者，可通过穿刺获取病变组织进行诊断。⑨鉴别诊断淋巴瘤需要与其他淋巴结肿大疾病相鉴别，淋巴结肿大可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病，有良性，也有恶性，如果肿块无痛且进行性肿大，需要警惕是否患有淋巴瘤；如果淋巴结红肿是突发性且有触痛，那可能是感染（EB病毒、细菌、结核）等引起的淋巴结炎症，包括感冒、口腔溃疡、咽部不适、头颈部外伤等情况均可引起淋巴结增大。此外，结核性淋巴结炎、巨大淋巴结增生或者其他恶性肿瘤发生淋巴结转移也可引起淋巴结肿大，发现淋巴结增大应及时就诊、确诊，以免误诊、漏诊。三、淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗手段和方法包括：化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、手术、CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植治疗。淋巴瘤分型众多，针对不同分型的淋巴瘤治疗的方式存在差异，有时需要联合多种治疗方法运用。①霍奇金淋巴瘤：早期患者---化疗联合放疗。晚期患者----以化疗为主的综合治疗，复发难治性患者----化疗、靶向治疗、免疫治疗、自体干细胞移植等②非霍奇金淋巴瘤：根据不同的类型治疗方案差异很大。1.惰性NHL：早期患者可根治，一般以局部放疗为主，晚期患者为不可治愈性，有治疗指征时才启动治疗，治疗方法包括免疫化疗、靶向治疗、干细胞移植等。2.侵袭性NHL：以化疗、靶向治疗为主的综合治疗。四、淋巴瘤的随访和预后1、随访频次在治疗结束的5年中：第1-2年，每3-6个月复查一次；第3-5年，每6个月复查一次；之后每年复查一次。复查结果及时与医生交流，医生会根据患者复查结果对随访频次进行调整。2、随访内容随访内容包括病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查（CT、MRI、彩超等）。通常不推荐PET-CT作为随访检查手段。3.预后淋巴瘤的预后与很多因素有关，不能一概而论。部分非霍奇金淋巴瘤可以通过放化疗达到临床治愈；早期霍奇金淋巴瘤采用化疗、放疗等综合治疗，治愈率可高达90%以上。根据国家癌症中心统计数据，目前全国淋巴瘤患者5年生存率为32.6%，但是在一些大的肿瘤中心，可以达到60%以上，10年生存率可提高到52%。（选择大的肿瘤专科医院就诊尤为重要），但要注意一点，临床治愈并非是指疾病痊愈，而是指临床及影像学检查结果显示肿瘤消失，并且5年内无复发。•霍奇金淋巴瘤患者比非霍奇金淋巴瘤患者预后要好；•早期患者治疗效果较晚期患者预后要好；•年轻、身体状况好的患者比年老、体弱的患者预后好；•治疗前有巨大肿块的患者预后较差• 有不良基因突变、蛋白表达等生物学特征的患者预后差2023年01月02日818
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