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2021年10月07日
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 7月11日，有媒体报道江苏南京的黄女士记录下自己为平安生下孩子打了500多针。据黄女士介绍，她此前已有2个宝宝因胎停夭折腹中，所以这次格外小心，整个孕期一直在为保胎做努力，打针超过500针。在孕早期时，黄女士因为打针的手法掌握不好，还在肚子上面留下了很多注射后的淤青。满屏的注射器和黄女士青青紫紫的肚皮，让许多网友不禁感叹母爱伟大。还有不少妈妈们感同身受，也说出了自己的经历：在临床上，发现流产的、需要保胎的女性真的很多。还有不少人和黄女士一样，是经历了多次流产才艰难生产的。想想有的人可以怀孕18周还能参加奥运七项选拔，有的人万般注意却还是流产了，真是让人唏嘘。哪些原因会导致流产？流产包括自然流产和人工流产，自然流产是妇产科最常见的妊娠并发症之一，发生率为10%-15%，其中80%发生在妊娠12周以内，还有不少女性是复发性流产（RSA）。对于一次自然流产不必太过惊慌，即使不治疗大部分人再次怀孕也是正常的。对于复发性流产，则需要诊断后针对病因进行治疗。常见的流产原因如下：1.遗传学原因：常见的包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。父母染色体异常：染色体异常包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。染色体平衡易位者虽然可能自身没有临床表现，但是在生育下一代时，流产风险却会增加很多，此时，夫妻双方可以通过遗传咨询，选择适合的生育策略，比如第三代试管婴儿或是产前诊断。当父母染色体正常，胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是复发流产最常见的原因。如果父母年龄较大，可以考虑做产前诊断或是第三代试管婴儿，若是最佳生育期内的父母，再次流产风险较小，建议可正常怀孕。2.子宫解剖结构异常：如子宫颈机能不全、子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等，其中子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。可以通过盆腔超声检查来明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。3.女性内分泌疾病：包括黄体功能不全、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、糖尿病、高催乳素血症等。4. 生殖道疾病：复发性流产的患者生殖道感染阳性几率较高，但不一定存在因果关系。如患有细菌性阴道病、沙眼衣原体、解脲支原体感染等，在再次怀孕前建议积极治疗。5.免疫因素：包括自身免疫异常和同种免疫异常，前者是由于女性自身免疫性疾病，包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化症、未分化结缔组织病等，这些疾病产生自身抗体，可导致凝血和免疫功能紊乱，进而导致流产；后者导致流产的机制复杂，与人类白细胞抗原、细胞免疫异常、Th1/Th2细胞因子异常、补体系统异常、封闭抗体缺乏等多个因素相关。目前仍处于研究阶段，常称之为“原因不明复发性流产”。6. 全身性因素：严重的全身性感染、TORCH感染、高热、心衰、合并严重内外科疾病等均可导致流产。7. 其他不良因素：复发性流产还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素、不良心理因素、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好等，都可能导致流产。除上述原因外，父亲的精子质量差也可能导致流产。有研究表明，多次流产可能和精子质量低有关。所以，如果孕妈多次流产且临床上排除上述原因，可以让另一半去检查下精子质量，如果父亲精子的碎片率较高，确实会导致流产的发生。正是因为流产背后的原因复杂，有的甚至“原因不明”，导致保胎也不是一件容易事。除了低分子肝素，还有哪些保胎方法？黄女士孕期保胎用的是低分子肝素（LMWH）。低分子肝素在妇产科及生殖领域的适应证主要是抗磷脂综合征（APS）、易栓症（PTS）、自身免疫性疾病（AID）等原因导致的流产。目前常用的LMWH制剂包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素，使用方法为皮下注射，可由孕妇自行注射。不过对于不明原因的反复自然流产（URSA）、反复生化妊娠（RBP）和反复种植失败（RPF）患者，使用LMWH能否改善妊娠结局，尚缺乏依据。除了低分子肝素，临床上常用的孕早期保胎药物包括孕激素制剂（黄体酮、地屈孕酮）、绒毛膜促性腺激素(HCG)等，而孕晚期常用保胎药物则包括：钙通道阻滞剂：硝苯地平片前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛β-肾上腺素能受体激动剂：利托君宫缩受体拮抗剂：阿托西班硫酸镁除了药物保胎外，如果孕妇是因为子宫颈功能不全导致流产，可以通过宫颈环扎手术来预防。临床上要根据孕产妇的具体情况选择合适的治疗方案，期间遵医嘱加强对胎儿及自身的检查，千万不要随意服用药物自行保胎。怎样确认是否保胎成功？保胎过程中可通过随访B超判断胎儿的情况。如果胚胎按规律生长，同时孕妇临床上的出血和腹痛等流产症状也消失，各项激素水平在正常范围，那么保胎就可以算成功了。每一次流产，背后都是一个母亲、一个家庭的眼泪。更不幸的是，复发性流产的复发风险随着流产次数的增加而上升，而曾有3次或3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后，胚胎丢失率为40%～80%。如果你有复发流产、多次生化妊娠病史，或者是怀孕中出现先兆流产的症状，需要及时前往正规医院就诊。最好在再次怀孕前通过各项检查确定流产的原因，才好进行针对性保胎。黄女士经历了2次胎停，在这一次怀孕时就提高了警惕，及时干预，虽然孕期十分辛苦，好在孩子平安生产，现在已经快100天了，希望她和孩子都能一直健康快乐。 （来源：医学界妇产科频道）2021年08月19日861
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郭永红主任医师 广安门医院 妇科 怀孕后，孕酮低就一定会流产吗，郭永红，中国中医科学院广安门医院妇科主任医师各位朋友，大家好，呃，我在门诊中呢，最常遇见的是三类病人第一呢，就是反复试管失败的第二呢，就是反复流产的患者啊，第三类呢，就是多年不孕的患者，那么这三类患者在我这治疗怀孕之后呢，我会第一时间给他们安排保胎治疗，那么在保胎的过程中呢患者最经常问我的有两个问题，第一个呢，就是主任我的HCG怎么翻倍了啊，第二个问题呢，就是主任怎么我用药以后，哎孕酮水平反而越来越低了啊，那么今天我就这两个最经常问的问题呢，给大家做一个解答第一个呢，就是关于HCG的问题，我们一般来说在正常宫内妊娠HCG在零到2000的时候呢，它翻倍的时间呢，大约是48小时，那么在2000到6000的时间呢，他翻倍是大约。 72小时，那么acg大约6000的时候呢，它翻倍的时间就会超过96个小时，所以呢，由此看来，你们acg大约6000之后呢，就不要再纠结于它是否翻倍了这个保胎的问题呢，就交给我们专业的医生，我们会根据acg的这个范围，然后再结合B超是否有胎心胎芽给你制定一个合理的保胎方案啊，这是第一个问题，那么第二个关于孕酮水平，为什么会越来越低的问2021年07月26日2660
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 “保胎”这个词在孕妇中比较流行，很多人怀孕后因为各种原因不上班，在家静养保胎。如果出现了有肚子痛，出血等情况更是躺在床上不敢动。事实上这种做法是不恰当的。但多囊卵巢综合征女性又容易流产，应该怎么保胎呢？在前几期的科普中，我们反复讲过：怀孕前控制体重，维持正常的月经周期，有胰岛素抵抗或者血糖异常的，等正常了再怀孕，如果有雄激素增高的，可以降低雄激素后再怀孕。这些不仅能够让多囊女性顺利怀孕，同时也为预防流产做好身体准备。那么怀孕了又该做什么？1.确定胚胎发育情况：多囊卵巢综合征女性怀孕后尽早去医院检查，首先确定是否宫内妊娠，确定孕周。有些多囊卵巢综合征女性两三个月才来一次月经，意外怀孕了也不知道。一旦发现怀孕，尽早去医院检查确定胎儿发育是否正常。2.补充叶酸;如果是在医生指导下怀孕，很多女性在准备怀孕期间就已经开始服用叶酸，如果是意外怀孕，建议马上服用叶酸，现在也有孕妇服用的复合维生素，包括叶酸、B族维生素，铁等微量元素，可以减少胎儿畸形、孕期贫血等，达到优生优育的目的。3.适当补充孕酮：怀孕的早期，多囊卵巢综合征女性分泌激素跟普通孕妇不同，容易出现先兆流产的现象，可以适当补充天然的孕激素。但不能盲目用药，需要在医生指导下用。孕酮的选择可以口服、阴道用药或肌肉注射。4.筛查流产原因：没有流产史，只是第一次怀孕的多囊卵巢综合征女性，不建议进行病因筛查。有流产史者，建议筛查免疫、凝血和内分泌等指标，这样才有针对性的保胎。一般来说，有2次以上的流产的女性，建议进行病因筛查后针对性保胎。对于多囊的女性，因自然流产概率比普通女性高出很多，有过一次自然流产也可以进行病因筛查，尽量避免再次流产。2021年04月18日1605
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 选自：中华妇产科杂志2016年7月第51卷第7期第481-483页孕激素在妊娠早期具有维持蜕膜化子宫内膜、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于防治流产和辅助生育技术相关的孕激素补充，取得了良好的效果[1-2]。鉴于目前黄体功能的判断没有准确、适当的方法，且临床上所应用的孕激素剂型和剂量存在差异，影响了药效的观察，至今尚缺乏循证医学证据，因而在具体疗效方面尚存在争议[3-5]。为此，我们成立了由妇科内分泌学、产科学、生殖医学专家共同参与的孕激素维持早期妊娠及防治流产共识的中国专家组，就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况及临床应用要点，专家们根据临床研究及诊疗经验，深入交流讨论，达成了本共识，旨在对妇科医师、产科医师以及生殖医学专科医师在孕激素用于维持早期妊娠、预防或治疗流产方面给出指导意见。◆◆◆一、孕激素应用的适应证孕激素应用的适应证[2,6-9]包括：1. 早期先兆流产（孕12周前）。2. 晚期先兆流产（孕13～28周）。3. 复发性流产再次妊娠。4. 助孕周期。◆◆◆二、孕激素使用的禁忌证和慎用情况1. 禁忌证：（1）对药物制剂成分（黄体酮或任何其他赋形成分）过敏者；（2）不明原因阴道流血；（3）妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；（4）异位妊娠、疑似妊娠滋养细胞疾病或者生殖系统之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多，考虑流产不可避免者；（6）脑膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情况：主要包括以下方面[10-12]：（1）严重肝损伤、肾病或心脏病性水肿、高血压、脑血管意外的患者应慎用。（2）自身免疫性疾病：研究表明，孕激素可以促进系统性红斑狼疮的发生，系统性红斑狼疮患者使用孕激素应慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑血管意外等病史的患者应慎用。◆◆◆三、孕激素临床应用的要点本共识涉及的需要使用孕激素的情况，均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；孕8～10周前可选择动态监测血β-hCG水平，以了解胚胎发育情况。（一）早期先兆流产1. 使用方法：孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部应用(阴道用药)等，可酌情合并用药。（1）首选口服用药：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黄体酮制剂；妊娠剧吐患者应谨慎使用。（2）肌内注射黄体酮：每日20 mg，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。（3）阴道用黄体酮：微粒化黄体酮，每日200～300 mg，或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90 mg；阴道流血的患者应谨慎使用。2. 停药时机：用药后，临床症状改善直至消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1～2周后可以停药；或者持续用药至孕8～10周。若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG水平持续不升或者下降、B超检查提示难免流产，考虑流产不可避免，应停药并终止妊娠。（二）晚期先兆流产1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机：先兆流产的症状、体征消失后1～2 周，有晚期复发性流产病史的孕妇应用至孕28周，有早产高危因素的患者参考早产指南使用。（三）复发性流产再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机：使用至孕12～16周，或前次流产的孕周后1～2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。（四）助孕周期在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中，患者均应补充孕激素，不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用。本共识将根据不同的助孕方式提出孕激素补充的建议。1. 常规药物促排卵周期指导同房或人工授精治疗后的孕激素使用方法：（1）起始时间：建议在排卵日当晚至排卵后4 d内开始补充孕激素。（2）起始剂量：孕激素可选择不同用药途径如口服、阴道用药、肌内注射。口服地屈孕酮每日20～40 mg（分2～3次给药），或阴道用黄体酮（微粒化黄体酮每日200～300 mg，分2～3次给药；黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，1次给药），或肌内注射黄体酮每日20 mg。（3）药量增减：按上述剂量维持给药，一般认为给予的药物剂量已足够。（4）停药时机：孕激素使用2周后妊娠检测结果阴性，或正常月经来潮并排除妊娠，则停药。妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35 d，行B超检查提示正常宫内孕，可逐渐减量或停药；有复发性流产病史者，其治疗同复发性流产患者的治疗策略。如提示异位妊娠则及时停药。2. 常规IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法(ICSI)治疗后新鲜胚胎移植周期的孕激素补充时机和原则：常规IVF或ICSI使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂超促排卵的周期，以及取卵过程由于多个卵泡发育，超生理水平的类固醇激素的产生，GnRH激动剂或拮抗剂的使用抑制了内源性LH的水平导致黄体功能不全，表现为黄体期缩短。大量的临床资料证实，孕激素的使用能明显提高妊娠率，降低流产率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始时间和剂量：取卵当日或次日开始补充孕激素，建议不晚于第3天。阴道用黄体酮一般是黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，或者微粒化黄体酮每日600 mg分3次给药；口服黄体酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次给药；肌内注射黄体酮的用法一般是每日40 mg。妊娠检测结果阳性后继续使用。（2）药量增减：如出现少量阴道流血时，可酌情增加孕激素的剂量。（3）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷冻胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始时间和剂量：自然排卵或者使用hCG诱发排卵者，均可在排卵后开始使用孕激素。推荐口服地屈孕酮每日20 mg，分2次给药至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出现先兆流产表现，按本共识先兆流产方案实行。（2）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：（1）起始时间和剂量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始时间为胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），选择阴道用黄体酮、口服或肌内注射黄体酮均可，推荐使用口服地屈孕酮每日20 mg+黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，或使用阴道用黄体酮（黄体酮阴道缓释凝胶每日90～180 mg，分1～2次给药；微粒化黄体酮每日600 mg，分3次给药），或肌内注射黄体酮每日40 mg。（2）停药时机：若妊娠，可持续用药至孕10～12周。对于GnRH激动剂降调节后的替代周期，其孕激素的使用与常规替代周期一样。5. 促排卵周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：促排卵周期行冷冻胚胎移植者，孕激素的使用可参考“常规药物促排卵周期指导同房或人工授精治疗后的方案”。作者贡献声明除通信作者外，其他作者对本共识的贡献相同参考文献：略2020年06月27日3676
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唐文豪主任医师 北医三院 男科 近期应邀参加网络学术会议，完成命题作文。一、复发性流产中男方因素1遗传因素：男性染色体异常是导致RSA最重要的原因，其中以染色体结构异常最为常见。2DFI（碎片率）精液参数异常与RSA的关系仍有争议，目前DFI是相对客观的检测指标，对指导男性因素致RSA有一定的临床意义。3男性年龄、不良生活习惯、环境污染这些因素可通过影响精子DNA完整性而致RSA。4免疫因素：如ABO血型不合、ASAb、HLA参与了免疫性RSA过程。5感染因素：女性生殖道感染可引起自然流产，但目前没有确切证据证明男性感染可导致ＲSA。免疫因素主要是妇科处理，感染因素目前认为男方与流产无关，因此目前主要针对前三个因素。二、死胎流产中男方干预措施1 针对染色体（基因）异常，主要是染色体结构异常1）胚胎植入前遗传学检测（PGT）：植入前遗传学诊断技术（Pre-implantation genetic diagnosis, PGD）和胚胎移植前遗传学筛查（preimplantation genetic screening, PGS）植入前遗传学诊断技术（PGD）主要针对染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位、臂间倒位和臂内倒位等，患者的遗传学异常已知，这是跟胚胎移植前遗传学筛查（preimplantation genetic screening, PGS）技术的重要区别之一PGT-A整倍性问题，PGT-M针对单基因疾病2）PGT因为筛掉胚胎，所以费用高，累积成功率低，单周期成功率一般与常规试管婴儿技术相似对于小于35岁的女性，每个IVF治疗周期的活产率为33.1%，35～37 岁的女性为 26.1%，38～40 岁的女性为 16.9%，41～42 岁的女性为 8.3%，43～44 岁的女性为 3.2%，≥44 岁的女性仅为 0.8%对于进行辅助生殖的≥35 岁的高龄女性，年龄每增加 1～2 岁，其 IVF 胎儿活产率降低约 10%、IVF 胎儿流产率增加约 10%，累积妊娠率降低约10%2 针对精子因素：DFI（碎片率）1） 生活方式调整，如减肥和戒烟等2） 抗氧化治疗：维生素E、C、叶酸；补充锌、硒；左旋肉碱3） 治疗原发病：精索静脉曲张，手术；脓细胞精液症或者白细胞精液症，抗生素治疗等4） 试管婴儿技术：采用新的精子优选技术；采用IMSI等光学油镜的放大倍数最多是1000倍，这一放大倍数还不能观察细胞器等超微结构，常规IVF/ICSI操作的放大倍数更低，只有200 ～ 400 倍。目前活精子细胞器形态学检测( motile sperm organelle morphology examination，MSOE)技术可以放大到6300 倍，甚至13000倍MSOE技术结合ICSI技术又称为形态学选择性ICSI( intracytoplasmic morphologically selected sperm injection，IMSI)3 针对其他因素：年龄因素生活方式、环境等，通过DFI机制1）年龄与RSA：个人建议40岁前生育。 成年男性随着年龄的增加，精子染色质结构畸变率增加、DFI升高，流产的概率明显增加2）环境与RSA： 人类生活环境中的主要污染源包括电磁辐射、大气、水和噪声污染等。这些污染电磁辐射可致睾丸结构和功能损伤活力下降、精子畸形率增加、超微结构改变、遗传物质损伤，进而影响妊娠结局3）不良生活方式与RSA 不良生活方式可通过影响精子质量而导致ＲSA具体建议在备孕前至少3-6个月：⑴饮食上，吃有营养的食品：少吃，精吃；尽量不吃加工食品；足量新鲜、有机的水果和蔬菜；⑵戒烟，可以少喝点酒（中等量以下饮酒对于生育影响不大，如100毫升之内的红酒、330毫升之内的啤酒等），可以吃点鱼鳔（中华传统医学认为渔民多子）；⑶远离辐射，远离各种有害的化学物质，不洗桑拿，不长期穿紧身内裤（洗桑拿或长期穿紧身内裤会使局部温度升高，抑制生精的）；⑷锻炼身体和减肥对于生育也是有利的（雄激素在脂肪组织会转化成雌激素，缺乏锻炼和肥胖会导致男性体内雌激素水平升高）；⑸可以考虑补充抗氧化剂（如天然维生素E、锌等），但剂量个体化，避免过度补充。条件有限，没有专门的录制场地和灯光等；时间有限，临床的医疗、教学、科研、学会和科普工作异常繁忙，所以视频质量可能差强人意，但学以致用，践行冯友兰先生的“横渠四句”的初心不改，且在条件允许情况下，如切如磋，如琢如磨，不断完善，精进不已。2020年06月25日2095
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余昌会副主任医师 重庆市涪陵区妇幼保健院 妇产科 辅酶Q10是个什么药？ 辅酶Q10又称泛醌10，（Ubiquinone，缩写UQ），其结构与维生素K、维生素E相似的脂溶性物质。 研究发现，人体衰老中组织辅酶Q10浓度的下降。辅酶Q10严重缺乏者对线粒体功能和细胞活力会有很大的影响。遗憾的是，辅酶Q10在20岁后持续降减。50岁时比20岁减少50%，70岁减少60%。 辅酶Q10的最主要作用就是抗氧化，其抗氧化能力是维生素E的40倍。许多抗氧化物质只是通过自身被氧化来防止细胞氧化的。但辅酶Q10不仅自身能与氧自由基抗衡，还具有令已被氧化的维生素C、维生素E再次作为抗氧化物质恢复原有功效的作用。所以辅酶Q10常与维生素E或维生素C做成复合制剂。 研究表明，高龄女性的卵子及卵子周围的过氧化物能降低卵子形成的胚胎的活性，减少妊娠率和增加自然流产率。随年龄而增加的氧自由基导致卵子质量下降使卵子非整倍体上升，高龄妇女卵子中功能完整的线粒体减少，ATP含量降低，而胚胎中当ATP含量≥2pmol时，受精卵才容易着床和继续发育。所以在高龄人群中可以补充辅酶Q10来提高卵子的ATP能量，改善妊娠结局。 在高龄女性，卵巢功能减退人群中建议每天用100~300mg。2020年05月27日2954
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2020年04月14日2432
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