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王素敏主治医师 邱县妇幼保健院 妇产科 不全流产作为流产（人工流产负压吸宫术、药物流产、自然流产、钳刮术）后常见并发症，是指妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜残留从而影响子宫恢复，以致阴道出血时间较长，易并发宫腔感染、贫血。目前针对不全流产的治疗手段主要包括期待治疗、药物保守治疗和手术治疗。发现人流不全后，可以直接行清宫术。但是，二次清宫前应仔细寻找患者发生人流不全的高危因素，做好准备，在超声指导下手术。在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。01、期待治疗对于阴道出血不多，超声监测宫腔残留物较小（直径＜2.0cm）且无血流信号也可采取期待疗法，观察7-14天。1.适应症（1）妊娠残留时间短，阴道出血时间≤14d（2）超声提示宫腔内存在混合结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小，直径≤2.5cm（3）血β-HCG水平较低2.药物禁忌症（1）阴道出血多于经量（2）存在感染风险（3）存在心肝肾等重要脏器损害及存在药物过敏或禁忌症，尤其米索前列醇类似物过敏性休克（4）疑似异位妊娠或不能除外妊娠滋养细胞疾病（5）无随访条件者。妊娠残留组织直径≥2.5cm，血β-HCG水平较高（多认为大于400IU/L）3、米索前列醇联合米非司酮：（1）米索前列醇单独应用0.4阴道/舌下或0.6口服（2）米索前列醇0.6口服单次+缩宫素10IUqd连用三日（3）米非司酮25mgbid连用三日+阴道用卡前列甲酯栓0.5-1.0mg（4）米非司酮25-50mgbid连用三日+米索前列醇0.6-0.8口服单次治疗效果：多项研究显示米索前列醇、米非司酮保守治疗不全流产效果与清宫术相当，且创伤小，并发症发生较少。4、复诊①对于不全流产患者，一旦采取保守治疗，需要2周内复诊，以便给予相应处理。②充分告知利弊，保守治疗不全流产的疗程长，治疗前应充分告知有大出血、继发感染、失败可能，需密切随访。按患者要求可以随时转为手术治疗。③不良反应：使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出现严重不良反应，比如喉头水肿、过敏性休克、剧烈腹痛等。④阴道流血情况：保守治疗期间除了每周进行超声监测宫腔内残留组织大小和血清β-hCG水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况，治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。改行宫腔镜手术出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、组织物持续残留；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如双侧宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。2023年08月29日
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戴雪副主任医师 上海市第十人民医院 生殖中心 的深化认识应该检查哪些啊？反复的深化认识应该检查来，这其实是一个蛮大的题目，就是因为你讲的也很简单啊，没有提供自己的情况，就是讲了反复的生化妊娠，生化妊娠一定是这个种子没有长下去，那从哪些地方开始找原因呢？首先是种子的质量，第二是种子种下去的土壤的质量，对吧？从种子的质量来说，咱们胚胎的质量是跟精子跟卵子的质量有关系的，所以需要查男方的***常规，如果是反复，我们的反复概念是两次以上啊，甚至三次四次五次，那需要肠***的数量，活力形态和Di，对吧？同时男性本身的染色体是要检查的，万一你染色体有问题带给孩子，那你肯定是反复妊娠失败呀，对吧？还有女性来说，哎，女性的种子质量跟她的染色体也是相关的，那母亲的染色体有问题应该是会遗传给孩子的，在染色体有问题排除了以后，你的卵子质量怎么样，卵子。 质量不好的话，那你在分裂当中的时候，出错的机会就大，就虽然女性染色体是正常的，也有可能会出现孩子染色体异常，这个呢是一个种子的问题啊，那如果从环境的问题来讲，女性的宫腔适不适合怀孕，你的子宫的内膜怎么样，对吧？内膜的血供怎么样，子宫里面有没有一些异常的结构，比如说子宫内膜炎啊，子宫的粘连啊，子宫的息2022年07月31日173
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 一、案例回顾张某，33岁，因6次怀孕失败，来上海市第一妇婴保健院生殖免疫科就诊第一次怀孕:孕30-40天生化妊娠第二次怀孕：孕80-90天，有胎心后胎停。第三次怀孕：孕30-40天，生化妊娠第四次怀孕：孕50-60天主动免疫治疗，有孕囊，无胎心，清宫第五次怀孕：孕30-40天，生化妊娠第六次怀孕：250-60天，二甲双胍+孕酮保胎，无孕囊，无胎心，清宫检查第一次同型半胱氨酸:70.4umol/L一个月后复查同型半胱氨酸:56umol/L治疗：含有叶酸，B12B6等的复合维生素，孕后第一次同型半胱氨酸7.9umol/L同时给与复合维生素+阿司匹林+肝素+孕酮。妊娠结局：足月分娩一男婴，6斤。二、同型半胱氨酸是什么？同型半胱氨酸是我们平时吃的蛋白在消化的过程中产生的一种物质，又被人体分解掉，在人体内控制一定范围内。2020年中国专家共识≥10umol/L为增高。10-15umol/L为轻度增高，15-30umol/L中度增高，30umol/L以上重度增高。孕妇和儿童应该低于正常人群。同型半胱氨酸增高可以损伤细胞、组织、器官，与人体多种慢性疾病有关，类似于高血压、高血糖、高血脂之类的慢性疾病。三、同型半胱氨酸增高会导致胎停吗？同型半胱氨酸增高，大大增加怀孕的各种并发症，包括各种流产、胎停，而且可以导致妊娠期高血压、糖尿病、胎盘血管病变、习惯性流产、神经管缺陷，胎儿畸形、先天性心脏病等。四、同型半胱氨酸为什么会增高？（1）同型半胱氨酸相关代谢基因突变率，比如同型半胱氨酸代谢的关键酶失活。如大家熟悉的叶酸代谢基因：MTHFRC677T，TT型也就是高危型。在普通人群中发生概率大约为30%，TT型人群中同型半胱氨酸数值比CC型人群高出20%-70%。MTHFRC677T突变在不同国家、种族分布不同，北美和欧洲TT型概率10-16%，我国人群普遍偏高，有研究调查发现我国汉族人中TT型比例为25%，从南方到北方被呈上升趋势，最低值在海南，最高值在山东。（2）饮食习惯：饮酒、吸烟导致叶酸、维生素B6、维生素B12消耗过多或者摄入减少。（3） 年龄因素：随着年龄增加HCY逐渐增高（再次提醒，怀孕要趁早）。（4）雌激素：男性高于女性，绝经后高于绝经前。（5）疾病和药物：肾功能障碍、甲状腺功能减退，严重贫血、硬皮病、恶性肿瘤、以及服用氨基蝶呤、利尿药等。五、同型半胱氨酸增高，除了影响怀孕，还对身体有哪些影响？（1） 脑卒中风险增加4.2倍。（2） 痴呆：同型半胱氨酸是神经毒素，促进神经病变。（3） 心血管疾病：动脉粥样硬化，堵塞血管、冠心病、血栓。（4） 高血压，血管弹性下降。（5） 增加糖尿病的大血管和微血管病变，包括糖尿病肾病风险增高。（6） 慢性肾病：肾脏可以排除人体内的同型半胱氨酸，因此同型半胱氨酸增高是慢性肾病进展的独立危险因素。（7） 同型半胱氨酸增高骨折风险，因为同型半胱氨酸对成骨细胞和破骨细胞具有有害作用（8） 男科：影响精子生成和精子功能导致不孕，少弱精的男性同型半胱氨酸高于正常男性,同时勃起功能障碍风险增高。（9） 肿瘤：乳腺癌、肝癌胃癌、肺癌中增高。（10）肝脏：肝脏可以代谢同型半胱氨酸，当肝脏细胞发生损伤，导致同型半胱氨酸增高，而同型半胱氨酸增高加重肝损。同型半胱氨酸越高，非酒精性脂肪肝患病率越高。（11）其他：胃肠道疾病、血脂、免疫系统炎症有关。六、同型半胱氨酸增高为什么会导致这么多疾病？（1）同型半胱氨酸增高影响DNA、RNA合成、修复，造成细胞分化、发育异常和凋亡。（2）DNA甲基化紊乱导致基因表达抑制，染色体的失活。（3）氧化受损。（4）平滑肌增殖，引起血管硬化。（5）促发机体发生免疫炎性反应，引起或者加重疾病。七、同型半胱氨酸增高的治疗（1）生活方式：戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量。（2）营养治疗：叶酸、维生素B12、维生素B6、天然甜菜碱（3）妊娠期需要抗凝治疗。小结：复发性流产女性，孕前需要进行筛查同型半胱氨酸水平，降到正常后再进行备孕，备孕期间采用个体化抗凝治疗。具体用药参照下一个科普《同型半胱氨酸增高的具体用药》2022年05月18日2164
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 刚才发现了一个消息，说是沈阳一位女子在做试管婴儿的过程中发生了流产，那么当地医院的医生要给她治疗流产呢，就想用她丈夫的血来给她治疗，结果她丈夫的血是有问题的，是有乙肝，所以呢不能用，那么就选用了第三方的血，结果这个人感染上了艾滋病，这个病例真的是非常惋惜。2010年的时候，当时我跟着我的导师林希德先生在读博士，我们曾经发表了一篇文章，探讨了淋巴细胞免疫治疗啊，这个流产的这个必要性，我们当时就指出，嗯，免疫治疗呢，对于流产两次的患者是没有明显疗效的，后来杭州有一个医院也发生了，啊，这个免疫治疗感染艾滋的现象，再就是魏泽西事件，然后来国家就不提倡淋巴细胞免疫治疗了，但是现在还是有。 嗯，还是去医院在做这个治疗，前一段时间有一个德州的患者，然后网上问诊，说是当地的医生要给他做免疫治疗，我已经提醒过他，免疫治疗现在国家是不提倡的，因为是有这种感染的风险，所以这个病例真的是非常惋惜，所以建议大家做试管保胎治疗，流产要到正规医院找有经验的大夫做试管保胎，我们是专业的。2022年03月09日791
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陈玉清主任医师 中山一院 妇科 作者 ：中山大学附属第一医院妇产科，陈玉清主任医师 出诊时间：周一上、下午教授门诊 周四上午8：00-10：00特诊门诊 周一、周四晚上 医生工作室门诊 小丽今天来我门诊看诊 她说因计划外妊娠孕7周多做了人工流产术，以前做过两次人流手术，还没有生过孩子。 现在术后15天还有少许的阴道流血。 这种情况正常吗？ 我们給她抽血检查 提示她的妊娠激素HCG400多，还没降低到正常，这个指标提示患者体内有妊娠相关物存在。 那患者刚做过人流，怎么还有妊娠呢？ 我们给她再做个B超提示:宫腔内有蜂窝状回声26*29mm，而且看到丰富的血流,B超提示妊娠物的残留 好了，这些检查结合病史，患者考虑是什么问题？ 我们初步诊断她是不全流产。 为什么会引起不全流产？流产后出现什么症状需要就医呢？要去医院做些什么检查排除一下不全流产，宫腔镜有必要吗？如果是不全流产，应该怎么办呢？如果需要手术，是清宫还是宫腔镜手术呢？ 好，我们带着这些问题进入今天的科普视频。 观看了以上内容，我们可以给小丽做出诊断-不全流产。 下一步该怎么帮她？ 该患者残留物比较多，HCG高，提示有活性的残留的绒毛存在，应该考虑手术治疗。 考虑到小丽还年轻，还没有完成生育 为保护她的内膜，保护她的生育力，我们建议她宫腔镜下妊娠组织残留物清除。 同时手术后要给她流产后关怀，建议流产后做好避孕，避免反复地流产。 流产有风险，我们要爱不要害！ 好，今天的科普就到这里，谢谢大家！2022年02月13日973
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 “没有胎心，结合你的孕周和胚胎大小，胚胎已经停止发育1周了”“什么？我没有腹痛，没有阴道出血啊，我没有任何感觉怎么就胎停了呢？”“这就是稽留流产的症状—没有任何症状，B超检查偶然发现”“那既然是流产，为什么没有东西流出来呢？”“所以称为稽留流产，已停止发育的胚胎在宫腔内逗留，未能及时出宫”早期妊娠稽留流产（missedearlymiscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素，孕妇可有或无阴道流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开，常在超声检查时被发现。如何诊断稽留流产？正常妊娠超过5周时，B超可见宫内孕囊，妊娠超过6周时，B超可见胚芽和原始心管搏动早期妊娠稽留流产：超声诊断标准：头臀长≥7mm，未见胎心搏动；宫腔内孕囊≥25mm，未见胎芽宫腔内未见卵黄囊，2周后仍无胚胎及胎心搏动宫腔内见卵黄囊，11天后仍无胎心搏动为什么会发生稽留流产？相信很多孕妈妈意难平，盼着胎心出来等着去建卡的，结果，一直等啊等，就是等不来胎心，甚至有的在做清宫手术前一天还想再复查一下，希望奇迹出现。胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因母体因素：母体生殖道炎症、子宫畸形、内分泌异常、免疫功能异常、强烈应激等父亲因素：精子染色体异常环境因素：不良环境污染物暴露稽留流产如何治疗呢？期待治疗：也就是静观其变，期待时间为7-14天，每周复查B超，这是针对初次检查发现宫内妊娠囊小于实际孕周的，如观察期间孕囊增大，出现胎心，则可以排除预警。药物治疗：因子宫畸形或骨盆畸形、宫颈发育不良、宫颈手术史等导致手术操作困难、或者患者不愿选择手术流产采用药物治疗。但对米索前列腺素类及米非司酮药物过敏或使用禁忌，（如严重的肝肾功能异常、糖尿病、哮喘、癫痫、青光眼、血液病或遗传性卟啉病、贫血血红蛋白＜80g/l，疑似异位妊娠或带环妊娠等）不能选择药物治疗，并且使用米索前列醇类，需在医院服用，并严密观察。药物治疗注意事项I.使用米索前列醇药物时需在医院观察3-6小时，以防过敏性休克或出血过多II.离院后如出血时间长或出血多（连续2小时，≥2片卫生巾/小时）需急诊就诊III.发热≥24小时或全身不适，急诊就诊IV.妊娠时间≥63天，也就是停经9周以上，需住院行药物流产V.药物治疗24小时仍无阴道出血，无组织无排除，需清宫VI.带环妊娠不建议药物流产稽留流产的手术治疗手术治疗：负压吸引术和钳刮术，手术治疗成功率达99%，手术治疗并发症主要为出血和感染，但发生率较低。所以，稽留流产优先选择手术治疗。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日577
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 什么是肝素肝素首先从肝脏发现而得名，是动物体内一种天然抗凝血物质，在体内外都有抗凝血作用。是需要迅速达到抗凝作用的首选药物，可用来预防血栓形成及抗凝治疗，改善血液高凝状态。孕妇血液粘稠度增加的利弊孕妇身体受多种因素的影响，随着孕期进展，血液粘稠度开始逐渐增加，到妊娠末期最为明显。当然这是说与正常人相比，孕妇血液的凝聚性会增强一些，这可以预防孕妇孕期出血和产后出血过多，是妊娠期间的保护性改变，而不是疾病。因此，备孕的女性如果凝血指标略有偏高大可不必过度惊慌。但是，如果凝血物质过多，反而会有不利影响。有些复发性流产、胎儿生长受限等，就是由于孕妇的凝血抗凝功能失调，体内血液粘稠度过高，影响子宫胎盘的血液循环而引起胎盘缺血，阻碍母体向胎儿输送养分，从而诱发流产、早产、胎儿生长受限、子痫前期等。因此，在凝血指标高度异常时，就有可能要用肝素来改善血液高度粘稠的状态。肝素为什么保胎打肝素的主要目的就是抗凝，改善孕妇体内，尤其是胎盘局部血液循环，保证胎儿的营养充足，从而起到保胎作用。当然如前文所述，孕妇血液粘稠度增加有利有弊，使用肝素保胎也要十分慎重，一定要在专业的医生指导下进行，肝素使用不当反而会导致孕期出血等严重后果，切勿盲目使用药物。2021年09月16日2815
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 自然流产对于很多女性朋友来说是非常的困扰的，一旦出现之后，大家对下次怀孕就要谨慎对待了。但是在日常的生活中，很多人对于这种疾病的发生并不是有很多的了解，而且存在很多的误区，那么关于自然流产的误区有哪些？1.多次自然流产视而不见，不找流产原因。临床上出现一次自然流产的概率约为15%～25%，部分早期自然流产属于自然淘汰，避免了畸形儿的出生，连续发生2次流产即应重视并予评估，3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。自然流产的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等，最关键的寻找病因对症治疗。现代白领女性面对“升职”还是“生娃”，不少人先打拼事业，优先选择职场“升”，再考虑生儿育女，即使有了孩子也不想要，甚至还多次流产。人工流产术后宫腔粘连发生率高达37.6%，宫腔粘连使子宫内膜容受性下降，妊娠后再次自然流产的风险增高，再次流产刮宫给子宫内膜增添新的创伤从而形成恶性循环。复发性流产（RSA）患者一定要全面筛查病因，尤其是宫腔镜检查，对子宫内膜的病变进行相应的诊断和治疗。2.男方不做检查，认为流产是女性单方面原因。在RAS患者配偶中，精子核蛋白组型转换异常率与精子DNA完整性呈显著正相关，可以作为RSA患者的评估指标。RSA患者再次妊娠男方精子DNA碎片率（DFI）＞15％时配偶流产率高达37.0％；男方DFI＜15％时流产率为10.8％。我在门诊接诊一位患者，她有过两次自然流产，来时非常沮丧，说家里公公婆婆让她离婚，嫌弃她生不出孩子。这种“传宗接代”的观念在国内是不罕见的。女性就是一个行走的子宫吗，就是一个生育的机器吗？当我看了夫妻二人的化验单是，我和她说，你把你老公叫进来，我要和他谈一谈，他的精子畸形率98%，DFI 30%。他和你在一起，你容易流产，换别的女人和他在一起也是非常容易流产的。怀孕不是女人一个人的事，同样流产也不是。3.认为试管婴儿就不会流产。有些患者因为有自然流产病史，认为试管婴儿可以挑选优质的胚胎，就不会流产而选择做试管婴儿。其实，试管婴儿的早期流产率约20%，与自然受孕的流产率一致。如果有多囊卵巢综合症（PCOS）、甲状腺功能异常（甲亢、甲减）、糖尿病等需要积极治疗后再开始进入试管婴儿周期。我们的第9版妇产科学教科书上明确记录：高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率高达15-30%。如果夫妻一方有染色体异常，可以通过第三代试管婴儿胚胎（植入前遗传学检测）检测胚胎染色体，挑选正常的胚胎减少自然流产发生率。4.精神过分紧张、隔日检测HCG翻倍。孕8~10周前可选择动态监测血β-HCG，正常宫内妊娠：在0~2000mIU/ml时HCG翻倍的时间大约为48小时；2000~6000mIU/ml时翻倍时间约为72小时；＞6000mIU/ml时翻倍时间会超过96小时。早孕有过自然流产的患者再次妊娠后往往精神过分紧张，从排卵后第10天甚至1周就开始隔日检测HCG，若HCG倍增不理想，更是增加了焦虑和烦躁的情绪。我在临床上遇到一位患者，二次胎停育（一次无胎芽，一次点状胎芽），这次实在外院促排卵后怀孕的，HCG一直翻倍很慢，超声检测到胎心和胎芽时HCG只有8800mIU/ml，正常在有胎心和胎芽时HCG应该在20000-30000mIU/ml以上。免疫相关抗体检测没有异常，雌激素260pg/ml和孕酮低12ng/ml，胰岛素高25.33uU/ml，双侧子宫动脉血流阻力高，给予“低分子肝素、阿司匹林、二甲双胍，补佳乐+黄体酮”治疗，告知患者有自然流产的风险，但是宝宝胎心好我们就继续用药注意监测。后期孩子发育一直很正常，现在已经顺利分娩了一个健康的宝宝。临床上有些患者HCG翻倍不好，就会要求加低分子肝素的用量，上海仁济医院赵爱民教授的团队研究发现低分子肝素在一定浓度下，随浓度升高，可以促进滋养细胞增殖、侵袭，但浓度过高时反而抑制滋养细胞增殖、侵袭。5.再次妊娠不做备孕计划，意外怀孕。自然流产的病因十分复杂，最关键的寻找病因对症治疗。建议RSA患者做好备孕前准备，医生也会相应的给予药物治疗，根据患者的身体及心理情况，允许患者准孕时患者再备孕，尽量避免意外怀孕。尤其是既往存在母体解剖学异常、免疫疾病、内分泌异常及凝血功能异常的患者，建议在治疗基础疾病后再开始备孕。RSA患者建议排卵后就开始黄体支持治疗。研究发现RSA患者在孕期补充黄体酮可显著降低RSA的发生率。6.盲目听信网络、广告宣传及听病友的话。RSA患者的心情是可以理解的。但是，有病乱投医，如果用药方案不对，可能会花费巨款，既耽误了时间，还伤了身体，实在不合算。我们不反对病友之间的交流，但是应该根据自己的病情分析治疗方案，她们只是按照自己的理解说说而已，没有任何责任。若有疑问还是应该咨询医生，否则可能会耽误大事、抱憾终身。找对治疗方案，少走弯路，快速进入指导备孕的轨道。2021年09月12日1430
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