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戴岚副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年5期390-392页 作者：狄文，戴岚 作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海 200127 卵巢癌是最为常见的妇科恶性肿瘤之一，病死率居妇科恶性肿瘤的首位，严重危害妇女健康。由于卵巢癌缺乏有效的筛查手段，70%以上的患者就诊时已属晚期，错过了最佳治疗时间。“精准筛查、早期发现”对提高卵巢癌患者的预后具有极其重要的意义，也是当今妇科恶性肿瘤领域亟待攻克的难题。提到“精准筛查”，就自然会想到2015年初美国总统奥巴马在国情咨文演讲中宣布的一个生命科学领域新项目——精准医疗计划。该计划将癌症列为重中之重，并表示“精准医疗使我们更加接近于治愈癌症”。至于“精准筛查”是什么，就用奥巴马的形象比喻来解释：“我们将遗传密码与癌症进行‘配型’，并使其成为切实可行的标准”。目前，许多国家已陆续开始了癌症基因组研究计划，寻找引发癌症的基因突变。随着越来越多的在卵巢癌发生发展过程中起重要作用的基因突变被确定，未来可能通过基因检测实现卵巢癌的早筛查、早发现，从而开启卵巢恶性肿瘤“精准筛查”的新模式新策略。 1.遗传性卵巢癌的基因突变 目前发现，约25%的卵巢癌与遗传因素相关。遗传性乳腺癌-卵巢癌（hereditary breast and ovarian cancer，HBOC）综合征和Lynch综合征是两种最常见的遗传性卵巢癌综合征。其他与遗传性卵巢癌相关的综合征较罕见，包括Li-Fraumeni综合征，Cowden综合征和Peutz-Jeghers综合征。 1.1 HBOC综合征 多年前，研究者发现，在一些家庭中，会有多个妇女成员患上乳腺癌和（或）卵巢癌，有时候还合并有其他癌症。研究者为此提出了一个术语：遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征，即HBOC综合征。它占遗传性卵巢癌的80%左右。患者卵巢癌发病年龄较早，病理类型主要为浆液性癌，预后较好。通过研究这些家族的基因突变，研究者发现HBOC综合征患者常存在BRCA1和（或）BRCA2基因的突变。然而，有一部分妇女患有HBOC综合征，但她们的这两个基因未发生突变，通过研究，科学家们又发现了其他一些与HBOC发病相关的基因突变。 1.1.1 BRCA1/2基因突变 1990年，研究者在第17号染色体上发现了一种与HBOC有关的基因，该基因后被命名为BRCA1。1994年，研究者又在第13号染色体上发现了另一种与HBOC有关的基因，称为BRCA2。BRCA1/2为抑癌基因，其编码的产物在DNA修复方面发挥重要作用。如果BRCA1和（或）BRCA2发生突变，机体DNA的损伤修复能力将会下降，从而导致乳腺癌和卵巢癌易感性增高。尽管BRCA1/2基因的遗传性突变非常罕见，一旦发生，卵巢癌的发病风险大大提高。例如，BRCA1基因突变者卵巢癌发病风险为20%～45%，BRCA2基因突变者卵巢癌的发病风险为10%～20%，，而普通人群卵巢癌的终身发病风险仅为1.4%。值得注意的是，在不同种族人群中BRCA1/2的突变频率和突变类型不尽相同。例如，德系犹太人和冰岛人的BRCA基因突变频率高于其他种族人群。在德系犹太人中常见的3个突变类型为BRCA1 185delAG、BRCA1 5382insC和BRCA2 6174delT。在冰岛发现的主要突变类型为BRCA2 999del5。与其他国家相比，中国具有独特的BRCA基因突变类型。Li等发现中国汉族BRCA基因的高频突变类型包括BRCA1 1100delAT、BRCA1 5589del8。此外，BRCA基因的不同突变类型所致的卵巢癌发病风险不同。例如，德系犹太人中的3个主要突变位点BRCA1 185delAG、BRCA1 5382insC和BRCA2 6174delT所导致的卵巢癌发病风险分别为14%、33%和20%。由于BRCA基因突变与HBOC综合征关系密切，该基因的突变检测有助于高危人群的早期筛查，早期诊断，早期预防。另外，BRCA基因突变类型具有种族特异性。因此，明确国内人群BRCA基因的高频突变位点是“精准筛查”，“精准医疗”的核心任务之一。 1.1.2 引起HBOC综合征的其他基因突变 某些BRCA基因突变阴性的家族具有HBOC综合征的发病特征，提示可能存在其他能够引起HBOC综合征的基因突变。通过基因检测发现，这些家族的患者常存在BRCA信号通路上游或下游基因的突变。这些基因包括RAD51C，RAD51D，BRIP1，PALB2，BARD1，NBN和MRE11A等。RAD51C和RAD51D突变存在于约0.9%的遗传性卵巢癌家族中。以上基因突变的临床意义尚未完全阐明。深入探索这些基因突变携带者的发病风险，临床表型将有助于肿瘤的早期筛查和治疗方案的选择。 1.2 Lynch综合征 1895年，美国密歇根大学的病理学家Warthin发现并记录了一个肿瘤家族——G家族。自20世纪60年代起，Lynch等对G家族跟踪研究至今。G家族后被称为Lynch综合征家族。Lynch综合征，又称遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC）。患者以结直肠癌为主，其他相关肿瘤包括子宫内膜癌、胃癌、脑癌、卵巢癌等。Lynch综合征占遗传性卵巢癌的10%～15%，是引起遗传性卵巢癌的第二大原因。患者卵巢癌主要类型为子宫内膜样癌和透明细胞癌，预后良好。目前认为，DNA错配修复（mismatch repair，MMR）基因突变是Lynch综合征导致肿瘤（包括卵巢癌）遗传易感的病理基础。 Lynch综合征主要由MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等MMR基因突变引起。MMR基因编码的蛋白识别和校正DNA复制期间发生在短串联重复序列（即“微卫星”）上小的插入和丢失，并防止解旋的DNA序列重新结合。MMR基因突变使相应的MMR蛋白缺失，引起重复DNA序列产生，DNA修复错误，DNA出现微卫星不稳定，从而导致肿瘤的易感性增高。近期研究发现，某些Lynch综合征患者MSH2基因正常，而该基因编码的蛋白缺失。深入探索发现，MSH2启动子区域的高甲基化导致了该基因的沉默。这属于基因的表观遗传学调控。此外，不同基因突变所致卵巢癌发病风险不同。MSH2突变与大部分（约47%）Lynch综合征相关性卵巢癌发病有关，该基因突变携带者卵巢癌的终身发病风险高达12%。对于Lynch综合征的高危人群，基因筛查有助于评估基因突变携带者各类肿瘤（包括卵巢癌）的发病风险，做到早发现，早预防，从而降低患癌率。 2.散发性卵巢癌的基因突变 约75%的卵巢癌属于散发性卵巢癌，即患者无明确的肿瘤家族史。这些患者的基因突变多样，常涉及多条信号转导通路。Kurman和Shih根据分子改变将散发性卵巢癌分为1型和2型。 1型卵巢癌为早期、低级别的肿瘤，可起源于子宫内膜异位症、交界性肿瘤和卵巢表面上皮细胞，主要包括低级别的浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌和黏液性癌。与1型卵巢癌相关的基因突变主要包括KRAS，BRAF，ERBB2，PIK3CA，ARID1A，CTNNB1和PTEN基因突变。其中KRAS，BRAF和ERBB2基因突变主要影响MAPK信号转导通路。该通路参与调节细胞的生长、分化和肿瘤的发生。PIK3CA和PTEN基因突变影响PI3K/AKT信号转导通路。该通路参与调节增殖、分化、凋亡等多种细胞功能。ARID1A编码BAF250蛋白。BAF250蛋白在染色质重组，DNA修复，细胞分化和增殖方面发挥重要作用。CTNNB1编码β-catenin蛋白。该基因突变影响细胞的活动、分化和增殖。 2型卵巢癌一般为高级别、高侵袭性肿瘤，预后较差。该类肿瘤主要包括高级别的浆液性癌，高级别的子宫内膜样癌和未分化型恶性肿瘤。与2型卵巢癌相关的基因突变主要为TP53和BRCA1/2。TP53基因编码p53蛋白，该蛋白参与DNA修复，细胞周期调控和细胞凋亡调控。超过95%的高分级浆液性卵巢癌存在p53突变，而40%～50%的高分级浆液性卵巢癌存在BRCA1/2失活。散发性卵巢癌中，BRCA1/2失活主要由于高甲基化引起，部分由于基因突变造成。TP53和BRCA1/2基因所编码的蛋白在基因稳定性方面发挥重要作用。因此，TP53和BRCA1/2基因的变化所引发的肿瘤常呈现染色体的混乱和异构。目前，仍有许多卵巢恶性肿瘤易感基因突变未被发现。检测卵巢癌易感基因的突变有助于卵巢癌的早期筛查，早期预防。 3.基于基因突变的“精准筛查” 基因检测起源于美国，是通过血液，其他体液或细胞对DNA进行检测的技术，可将我们的“遗传密码与癌症进行‘配型’”，“精准筛查”出癌症易感基因的突变情况。随着越来越多的卵巢癌易感基因突变被确定，通过“精准筛查”可发现基因突变的携带者，早期预测健康人群或高危人群卵巢癌的发病风险，也可明确部分卵巢癌患者的发病原因，并采取相应的预防和治疗措施。因此，健康人群，卵巢癌高危人群，甚至卵巢癌患者均可能通过“精准筛查”获益。然而，目前卵巢癌的“精准筛查”主要应用于有肿瘤史或肿瘤家族史的人群，并且需要对筛查者进行遗传咨询和风险评估。普通人群是否需行卵巢癌“精准筛查”？何时进行筛查？如何进行筛查？这些问题尚无相关标准或指南。 美国妇科肿瘤协会指出：存在以下情况者，HBOC综合征的风险＞20%～25%，推荐通过基因筛查寻找病因或评估发病风险。（1）卵巢癌和乳腺癌患者。（2）卵巢癌患者，并且近亲中有卵巢癌（任何年龄）或乳腺癌（≤50岁）的患者。（3）卵巢癌患者（任何年龄），并且是德系犹太人后代。（4）乳腺癌（≤50岁）患者，并且近亲中有卵巢癌或男性乳腺癌（任何年龄）的患者。（5）乳腺癌（≤40岁）患者，并且是德系犹太人后代。（6）一级或二级亲属中有BRCA1或BRCA2基因突变。另外，存在以下情况者，HBOC综合征的风险＞5～10%，基因筛查可能有益。（1）乳腺癌患者（≤40岁）。（2）双侧乳腺癌患者（特别是肿瘤初发年龄≤50岁）。（3）乳腺癌（≤50岁）患者，并且近亲中有乳腺癌（≤50岁）患者。（4）乳腺癌（≤50岁）患者，并且是德系犹太人后代。（5）乳腺癌或卵巢癌患者（任何年龄），并且近亲中有2个以上乳腺癌患者（特别是至少1个患者年龄≤50岁）。（6）有符合以上任何1个标准的一级或二级亲属。 此外，美国妇科肿瘤协会指出：存在以下情况者，Lynch综合征的风险＞20%～25%，推荐基因筛查。（1）子宫内膜癌或结直肠癌患者，并同时符合阿姆斯特丹Ⅱ标准。（2）同时或先后出现子宫内膜癌和结直肠癌，癌症首发年龄＜50岁。（3）同时或先后出现卵巢癌和结直肠癌，癌症首发年龄＜50岁。（4）结直肠癌或子宫内膜癌患者，并有MMR基因缺陷的证据（比如存在微卫星不稳定，或MLH1、MSH2、MSH6或PMS2蛋白免疫组化检测缺失）。（5）一级或二级亲属有MMR基因突变。另外，存在以下情况者，Lynch综合征的风险＞5%～10%，基因筛查可能有益。（1）子宫内膜癌或结直肠癌患者，诊断时年龄＜50岁。（2）子宫内膜癌或卵巢癌患者，并且同时或先后出现与Lynch综合征相关的肿瘤。（3）子宫内膜癌或结直肠癌患者，并且一级亲属为Lynch综合征相关肿瘤的患者，诊断时年龄＜50岁。（4）结直肠癌或子宫内膜癌患者，并且2个以上一级或二级亲属为Lynch综合征相关肿瘤的患者。（5）有符合以上任何1个标准的一级或二级亲属。 对于基因检测结果阳性（即检测出卵巢癌易感基因突变）的患者，建议采取相应的预防措施，包括密切随访、采取预防性手术和口服药物等。对于基因检测发现携带有未知意义突变的患者，建议密切随访。 4.卵巢恶性肿瘤“精准筛查”的前景 恶性肿瘤是一种基因功能异常的疾病。基因中包含着各种指令，比如：何时让细胞增殖，如何让细胞分化，怎样维持细胞平衡等。当某些关键基因发生突变时（如：癌基因的激活与抑癌基因的失活），人们的患癌概率将大大提高。卵巢癌的“精准筛查”能提早发现癌症易感基因的突变情况，可能会在未来卵巢癌的早期筛查中取得令人期待的效果。目前，该技术尚处于起步阶段，尚存在诸多限制其推广应用的问题。例如，基因筛查价格昂贵；国内卵巢癌易感基因突变的高频位点尚未完全确定；普通人群卵巢癌“精准筛查”尚无相关指南等。关于卵巢癌“精准筛查”的适用人群、筛查方法，进一步的防治措施仍需深入探索。然而，随着卵巢癌“精准筛查”的发展与成熟，相信未来我们只需抽取少量的血液或体液，便可准确预测卵巢癌的发病风险，采取有效预防措施，真正做到“防病于未然”。2021年11月13日
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赵迎超主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 这个癌症一经发现就是晚期，筛查却没有用？卵巢癌到底怎么办？在众多癌症中，卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，卵巢癌由于起病隐匿，缺乏典型症状，大多数患者确诊时已是中晚期，预后相对差，死亡率居妇科恶性肿瘤之首，因此被称为女性健康“第一杀手”。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布2020年全球最新癌症负担数据，卵巢癌位居第8位。癌症早筛日益得到重视与实践，我国很多地方开展了癌症筛查项目。通过这些项目可以发现，早期筛查能够及时查出癌前病变，发现早期癌症患者，快速进行干预或治疗。这样既可以提升社会和经济效应，节省了大量临床资源，同时也使患者更少感受到外科手术的痛苦。柳叶刀：卵巢癌筛查并不降低死亡率？ 今年，顶级期刊《柳叶刀》发表了一篇研究[1]，对英国卵巢癌筛查合作试验（UKCTOCS）的报告进行了深入分析，结果发现卵巢癌筛查并不能降低卵巢癌的死亡率研究人员从英格兰、威尔士和北爱尔兰国家卫生服务信托基金的13个中心招募了50-74岁的绝经后女性，排除标准是双侧卵巢切除术，既往卵巢或活动性非卵巢恶性肿瘤，或家族性卵巢癌风险增加。并将她们按照1：1：2的比例随机分配到年度多模式筛查（MMS）、年度经阴道超声筛查（USS）和无筛查这三组。该研究于2001年4月17日至2005年9月29日期间，共纳入202562名女性进行分析，其中MMS组50625例，USS组50623例，无筛查组101314例。中位随访时间为16.3年（IQR 15.1~17.3年），192478名女性（95.0%）获得完全随访，直至死亡[MMS组48110名（95.0%）；USS组48022名（94.9%）；无筛查组96276名（95.0%）]。其中，共2055例（45.9%）确诊为卵巢癌或输卵管癌，MMS、USS及无筛查组确诊卵巢癌或输卵管癌患者分别有522名（1.0%）、517名（1.0%）及1016名（1.0%)，三组累积癌症发生率没有明显差异。与无筛查组相比，MMS组发现的癌症更多为早期。其中，Ⅰ期发病率增加47.2％，Ⅳ期发病率则减少24.5％。同时，早期（I-II期）疾病的发生率在MMS组比无筛查组高39.2％，而晚期（III-IV期）疾病的发生则率低10.2％。然而，MMS虽然降低晚期疾病的发病率，但从整体看，尚不足以转化为生存获益。与无筛查组相比，接受MMS或USS的女性中，均未观察到卵巢癌和输卵管癌死亡的显著减少。共有1206名女性死于卵巢癌和输卵管癌：MMS组296名（0.6％）；USS组291名（0.6％）；无筛查组：619名（0.6％）。基于这些发现，研究人员指出，筛查并不能显著减少卵巢癌和输卵管癌的死亡，根据目前证据，还不能推荐使用这两种筛查策略中的任何一种进行卵巢癌和输卵管癌的一般人群筛查。其实，早在2018年，JAMA就对卵巢癌筛查发出了不一样的声音[2]：对无症状的女性而言，早期筛查对降低卵巢癌死亡率并无显著影响，而进行卵巢癌筛查更会带来手术后遗症等危害。 “卵巢癌筛查真的是筛了个寂寞”、“怪不得卵巢癌一查出来就是晚期”、“何必花钱做筛查”……这锅早癌筛查究竟该不该背？值得注意的是，自2018年起，上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院都会发布《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》[3]，2020版《筛查推荐》新增了包括卵巢癌在内的六大癌种，亦不推荐对无症状、非高危女性进行卵巢癌筛查。百无一用是卵巢癌百无一用是卵巢癌早筛？早筛？虽然目前尚不推荐对卵巢癌和输卵管癌进行普通人群筛查，但卵巢癌筛查究竟有没有用呢？医学界肿瘤频道邀请到复旦大学附属妇产科医院孙红教授进行点评，一起来听听专家之声。孙红教授指出：“《柳叶刀》发布的这项英国筛查试验在大规模人群中开展，在衡量筛查获益时，将癌症死亡率作为筛查试验主要结局非常重要。在一些情况下，提高早期诊断率不等同于减少死亡率。但我们不能忽视，筛查组早期病例明显多于无筛查组，对发现早期病例还是有一定的积极作用。为了改善卵巢癌生存，需要更好的筛查方式，以期更早发现。对于高危女性而言，卵巢癌早筛还是值得推荐。”哪些是罹患卵巢癌的高危女性？孙教授进一步补充道：“多数研究认为卵巢癌的风险主要集中在：年龄、家族史、不育、子宫内膜异位症病史等。其中，家族史是卵巢癌的重要危险因素。” 根据临床医生判断，高危女性于 30~35 岁起，可以考虑接受定期的卵巢癌筛查;筛查项目:血清 CA-125 检查及经阴道超声检查;筛查间隔:每 3 个月 1 次到每年 1 次。 另外，女性尤其是接近更年期的妇女，可每年进行一次B超结合肿瘤标志物、妇科检查，或同时进行宫颈细胞学等检查，尽早发现包括卵巢癌在内的妇科肿瘤及癌前病变。已经出现腹胀、腹痛、阴道不规则出血等不适症状的女性，不在筛查探讨的范畴内，应尽早就医接受临床评估。2021年07月13日1232
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 辽宁省肿瘤医院疼痛康复科即日起开始预约此项治疗，有意向患者可以到疼痛门诊咨询。 “癌症”这个病，自被发现之日起，科学家们就一直在想各种办法攻克它，但是这条路走得相当艰辛，虽然许多癌症已经被现代医疗技术治愈，但它们往往是偏早期的癌症，对于晚期癌症的治疗，完全攻克在目前来说还只是幻想，但是为了延长肿瘤患者生存时间、减轻肿瘤并发症，提升肿瘤患者生存质量发面，科学家们还是做了很大的努力的。针对中晚期腹腔癌症，科学家们想出了一个看似简单的好办法，“烫死”癌细胞，这就是腹腔热灌注化疗（简称HIPEC）。 在很久很久以前，有医生就发现癌细胞不咋耐热，我们人体的正常组织可以在一定时间内耐受45°左右的温度，但是癌细胞大概就只能耐受40°左右，腹腔热灌注化疗就是利用癌细胞和人体的温度耐受差来进行治疗。在国外这项技术应用于临床已经有几十年的历史了，我们国内也有10年左右的时间了，当然比起最开始的技术，现在的设备更先进了，讲究“精准”2个字，具体操作就是在患者肚肚里头用2根管子建立一个循环水通道，让设备“精准控温”在43°左右，把热水或者是化疗药物在患者肚子里面循环清洗或者是进行化疗治疗。 治疗方式主要有3个目的 01利用癌细胞不耐受的温度在确保正常组织安全的情况下，用高温烫死癌细胞 02在水循环的过程中把脱落的癌细胞冲刷带出体外，降低癌转移的风险 03在热灌注的过程中加入化疗药物对癌细胞进行精准打击，以达到杀死癌细胞的目的。 看到这儿，大家是不是觉得这是一个很好的技术啊？技术确实的个好技术，但我们也要知道它适用于哪些患者？ 首先就是腹腔癌症晚期，特别是已经发生腹膜播散种植转移的患者。比如胃癌、结肠癌、腹膜癌、卵巢癌、胰腺癌、子宫癌、假性粘膜肿瘤等等这些长在肚肚里头的肿瘤。啥子是播散性转移呢？就是肿瘤到中晚期的时候，癌细胞会像播撒种子一样在肚子里到处生根发芽，一旦播散转移启动，我的天啊，那个场面密集恐惧症的人简直不敢看。当然最关键的是，癌细胞大规模转移了，病情就会快速进展，而且会伴随各种各样的痛苦。 中晚期还没有出现腹膜播散转移的患者也是可以接受腹腔热灌注化疗的，我们都知道，癌症是从小长到大，从看不见长到看得见，也就是说中晚期癌症患者手术切除肿瘤的时候，很可能在我们看不见的咔咔角角会有癌细胞躲藏起来，等待机会兴风作浪。这也就是说为什么有的患者手术后仍然可能会出现腹腔复发，化疗虽然可以杀死一部分残留的癌细胞，但脱落的癌细胞往往潜伏在血液供应不丰富的角落，而这些区域正是热灌注化疗所擅长的范围。 所以这项技术，一般是用于中晚期肿瘤患者。我们医生是希望癌症早期被发现，不仅患者可以花费更少的费用、承受更少的痛苦，还能获得很大概率的治愈。但现阶段我们许多老百姓还不能做到定期体检，胃肠镜和CT等检查手段还没有在体检中心被充分应用，癌症患者往往以中晚期为主，我们国家现在胃癌的5年生存率在36%左右，而我们的邻国韩国、日本已经达到了60%以上，癌症的治疗任重道远，腹腔热灌注化疗为中晚期患者增加了多一项治疗的选择和延长生命的希望。2021年06月25日2477
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叶双副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 卵巢癌，是妇科恶性肿瘤中最恶性的一种；卵巢癌，是一个“大箩筐”，有很多种分型，我们目前还是用组织学分型（病理形态），比如高级别浆液性癌（最常见的，大多晚期），比如透明细胞癌（亚洲女性多见，治疗棘手），比如内模样腺癌等。每一种类型，都有它特殊的性质和特点，生物学改变（此处指基因等）也完全不同。其中，让妇科肿瘤医生感到很棘手很难治的一种，便是卵巢透明细胞癌；通常，我们认为卵巢透明细胞癌对化疗原发耐药（通俗说，就是生来耐药），这是和高级别浆液性癌不同的一点。那么，卵巢透明细胞癌药物治疗有进展么？请看我们最新发表的综述文章，希望能给您带来一些帮助。如有问题，请留言。卵巢癌是恶性程度最高的妇科恶性肿瘤，其中卵巢透明细胞癌是第二大常见组织学亚型，尤见于亚洲女性[1]。治疗方面，卵巢透明细胞癌对一线经典铂类化疗药物耐药[2]。更为棘手的是，复发患者尤其化疗耐药，即使铂类敏感复发者化疗有效率也小于10%[3]。在实际临床工作和专家指南中，卵巢透明细胞癌的治疗仍参照卵巢上皮性癌的标准方案。因此，有必要行前瞻性研究进一步探索卵巢透明细胞癌的治疗。本文拟总结现已注册或发表的、针对卵巢透明细胞癌的临床试验，旨在更新现有的治疗进展和理念，并为日后临床试验的设计提供新思路。1 卵巢透明细胞癌药物治疗临床试验概况迄今为止，共有16项专门聚焦卵巢透明细胞癌药物治疗的临床试验。按治疗适应证分为一线辅助化疗（4项）、复发治疗（10项）、晚期或转移性治疗（2项）；按时间分类，早期研究主要探索化疗方案，而近十年开展的项目主要聚焦于生物靶向治疗。本文主要根据各试验主要入组条件来详细展开综述，包括一线辅助治疗，以及复发、晚期或转移性治疗。2 初治卵巢透明细胞癌术后辅助化疗方案相关临床试验 第1项临床研究于2002年在日本开展，共纳入11例晚期卵巢透明细胞癌及4例粘液性癌，使用多西他赛＋伊立替康为一线化疗方案，中位无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall Survival，OS）分别为6个月、12个月[4]。另2项研究由日本妇科肿瘤学组（Japanese Gynecologic Oncology Group，JGOG）牵头开展，头对头比较伊立替康+顺铂(CPT-P)和经典紫杉醇+卡铂(TC)方案在卵巢透明细胞癌术后辅助化疗中的有效性及耐受性[5,6]。Ⅱ期研究（JGOG3014），共入组99例患者，结果提示两组患者PFS无统计学差异；因CPT-P组患者残留肿瘤2 cm者更多，将该部分人群剔除后行亚组分析，CPT-P组PFS略长，但差异无统计学意义[5]。基于该项研究，JGOG联合国际妇癌组织（Gynecologic Cancer Intergroup，GCIG）开展了卵巢透明细胞癌中的唯一一项Ⅲ期临床试验（JGOG3017/CGIG）[6]。历时近五年，日本、韩国、英国和意大利4个国家参与，共129个研究中心，采用1∶1随机入组，入组667例Ⅰ～Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者，最终619例患者用于评估。具体化疗剂量为：CPT-P组：伊立替康60 mg/m2（第1、8、15天）+顺铂60 mg/m2（第1天），每4周用药1次；TC组：紫杉175 mg/m2（第1天）+卡铂60（AUC=6，第1天），每3周用药1次。纵观整个队列，日本患者占主要组成部分（93.5%），Ⅰ期患者占66.4%，87.9%的患者达到无肉眼可见肿瘤残瘤[6]。遗憾的是，备受瞩目并被学界寄予厚望的该项研究，亦未得出阳性结果[6]。副反应方面，TC组血小板减少和外周神经毒性更突出；而CPT-P组主要为消化道反应，包括恶心、呕吐和腹泻。该结果让研究者受挫的同时，也给予启示：用现有的化疗药物似乎很难改善预后，进一步探索卵巢透明细胞癌的驱动突变、潜在治疗靶点和靶向药物显得至关重要[1,6]。美国国家癌症研究所于2010年发起了第一项加用靶向药物的II期研究临床试验（GOG-268）[7]，入组晚期卵巢透明细胞癌患者90例（美国/韩国45例，日本45例），术后用TC＋替西罗莫司方案治疗6个疗程，替西罗莫司维持治疗累计17个疗程或至疾病进展。其中，22%的患者未用满6个疗程化疗，28%完成预设的17个疗程治疗[7]。中位PFS：美国/韩国为11.0个月，日本为12.1个月；中位OS: 美国/韩国为22.6个月，日本为25.6个月。和历史对照相比，替西罗莫司联合和巩固治疗，并未带来生存获益[7]。但进一步亚组分析提示，满意瘤灭者获益最大，54%的患者PFS>12个月。综上，化疗药物和方案在卵巢透明细胞癌中的探索，仅局限于术后辅助/一线治疗，且近几年并无更新。正因为研究结果不令人满意，目前卵巢透明细胞癌的术后治疗，仍使用经典的TC方案。尽管如此，JCOG 3017研究在卵巢透明细胞癌药物治疗中的地位仍是毋庸置疑的。其一，该研究是妇科肿瘤领域第一个针对某种特定卵巢癌组织学亚型的临床试验；其二，该研究是首项由亚洲中心牵头并主导的试验；其三，考虑到卵巢透明细胞癌本身例数较少，该研究样本量已实属不易。3复发或转移性卵巢透明细胞癌药物治疗相关临床试验研究药物，根据作用机制，大致可分为蛋白激酶抑制、免疫检查点抑制剂和表观遗传学药物三大类。 3.1蛋白激酶抑制剂 研究表明，卵巢透明细胞癌和高级别浆液性癌相比，IL6-STAT3-HIF通路（促血管生成）活性更高[8]。另一方面，肾透明细胞癌和卵巢透明细胞癌基因突变谱有相似之处[9]。因此，研究者将3种在晚期或转移性肾透明细胞癌中疗效较好的药物应用于卵巢透明细胞癌中：舒尼替尼[10]、卡博替尼[11]和尼达尼布[12]。GOG-254研究中，单药舒尼替尼治疗30例复发卵巢透明细胞癌（既往接受1～2线化疗），中位PFS和OS仅为2.7个月和12.8个月[10]。另一项入组条件非常相似的临床试验（NRG-GY001）提示，卡博替尼治疗后中位PFS和OS仅为3.6个月和8.1个月[11]。由欧洲癌症研究与治疗组织牵头的Ⅱ期试验，拟入组90例卵巢透明细胞癌和30例子宫内膜透明细胞癌，对比尼达尼布和化疗的疗效，目前仍在入组患者，预计完成时间为2021年3月。单药尼达尼布治疗晚期肾透明细胞癌，总体有效率为20.3%，中位PFS为8.4个月[12]。第4种针对血管生成的药物为ENMD-2076，主要靶点包括激光激酶Aurora A和VEGF-R2。Aurora为丝氨酸-苏氨酸激酶，和细胞有丝分裂相关。在加拿大开展的Ⅱ期临床试验中，单药ENMD-2076治疗40例复发卵巢透明癌患者（接受1～2线治疗者占90%），6个月PFS（主要研究终点）为22%；值得指出的是，ARID1A基因（AT-Rich Interaction Domain 1A）表达缺失者疗效更好，其6个月PFS 为33% （ARID1A正常表达者为12%）[13]。ARID1A在多种肿瘤中都存在突变，而在卵巢透明细胞癌中突变频率最高，达46%～57%[14,15]。达沙替尼为络氨酸激酶抑制剂，主要针对SRC家族蛋白。一项Ⅱ期研究中，35例复发卵巢癌患者用达沙替尼单药治疗，20.6%的患者PFS≥6个月[16]。进一步用卵巢透明细胞癌肿瘤细胞模型行高通量药物筛选，发现达沙替尼和ARID1A突变存在协同致死作用；体内外试验进一步证明ARID1A缺失增加达沙替尼敏感性[17]。GOG-283试验开始于2014年，入组35例卵巢和子宫内膜透明细胞癌，目前已完成入组，但尚未报道该研究结果。提示以抗血管生成为主的多靶点激酶抑制剂，作为单药治疗复发卵巢透明细胞癌，即使在较前线治疗中，作用仍很有限。在晚期或复发肾透明细胞癌中治疗有效的药物，在卵巢透明细胞癌中并未得到满意的结果。 3.2免疫检查点抑制剂 KEYNOTE-100研究（帕博利珠单抗单药治疗复发卵巢癌）共纳入376例非性卵巢癌，总体人群有效率为8%，而其中的19例透明细胞癌客观缓解率达15.8%[18,19]。另一项Ⅱ期研究，纳武单抗单药治疗20例铂耐药复发卵巢癌，总有效率为15%，2例患者达到长时间完全缓解，其中1例为透明细胞癌[20]，该患者免疫组化提示微卫星稳定，ARID1A基因野生型[19]。卵巢透明细胞癌患者似乎获益明显，但已发表的研究中卵巢透明细胞癌患者例数较少。日本学者Oda等[19]在一篇综述中，全面分析了卵巢透明细胞癌中新抗原、PD-1/PD-L1和微卫星不稳定等；他们认为，卵巢透明细胞癌的基因改变以及独特的肿瘤微环境，导致其免疫抑制状态，可能和免疫治疗有效相关。基于上述2项研究带来的启发，目前有3项研究专门聚焦于免疫检查点抑制剂治疗卵巢透明细胞癌。新加坡国立大学拟入组46例复发卵巢透明细胞癌患者，以2∶1随机分组接受度伐单抗（最多24个月）或化疗（医生决定具体方案）。另2项研究均为不同PD-1抗体的联合疗法：帕博利珠单抗(K药)+Epacadostat（IDO1抑制剂），纳武单抗(O药)+伊匹单抗（CTLA-4抗体）。近年来，免疫治疗发展势头迅猛，免疫抑制剂治疗复发卵巢透明细胞癌，多来自研究中的少部分数据，或临床医生经验性使用；而专门针对卵巢透明细胞癌的临床试验，目前仍在入组，预计于2021～2022年完成，结果令人期待。但值得指出，目前研究多为联合治疗，而非单药，可见研究者对单药治疗如此棘手的卵巢透明细胞癌，仍不是太自信。 3.3 表观遗传学药物 PLX2853为BET抑制剂，破坏染色质重塑过程，从而影响基因表达[21]。Plexxikon公司于2017年发起Ⅰb/Ⅱa试验，前者入组30例晚期恶性肿瘤（包括卵巢透明细胞癌），后者拟分成5组，每组10～29例，预计2021年5月完成。最新的一项临床试验，由美国国家癌症研究发起，拟研究Tazemetostat（EZH2抑制剂）在43例复发卵巢透明细胞癌和内膜样腺癌中的疗效。在ARID1A突变卵巢癌细胞系中，抑制EZH2起到协同致死作用；ARID1A突变和EZH2抑制剂反应相关[22]。鉴于卵巢透明细胞癌中ARID1A基因（和染色质重塑相关）的改变,以及协同致死的作用机制，近年来表观遗传学药物发展很快。然而，从实验室到临床（from bench to bed），是否能够成功，药物疗效如何？还有待临床试验数据。是否能像西达本胺（组蛋白去乙酰化酶抑制剂）在复发或难治外周T细胞淋巴瘤创造奇迹一样[23]，我们拭目以待，但也不能抱太大期望。 4.小结十多年来，聚焦于卵巢透明细胞癌的临床试验总数并不多，但近几年有明显增加趋势。随着基础科研和新型药物的发展，临床试验从研究化疗药物，到小分子激酶抑制剂，再到免疫疗法和表观遗传药物等。已发表研究提示多靶点激酶抑制剂单药作用有限，并带来如下启示：其一，是否可以进一步寻求联合疗法（比如生物制剂＋化疗）？[10]；其二，有必要进一步探索新型生物制剂的分子标记物，让生物制剂精准靶向。免疫疗法初露端倪，在专门针对卵巢透明细胞癌的免疫抑制剂研究中，是否能得到满意的结果，以及疗效的可能预测指标（比如错配修复状态，肿瘤PD-L1表达等），尚待临床试验结果。卵巢透明细胞癌的药物治疗，尤其是复发后全身治疗，仍有待进一步临床试验。本文总结了现有的卵巢透明细胞癌临床试验，以期更新治疗进展，并为日后的临床试验起到抛砖引玉的作用。参考文献[1]Okamoto A, Glasspool R, Mabuchi S, et al. 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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 肿瘤医学论坛5月29日作者：张玉颖，尚松，阎磊，夏蛮单位：中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院暨湖南省肿瘤医院卵巢癌（ovarian cancer）是影响全世界众多女性的最致命的妇科恶性肿瘤，其早期症状隐匿，超过70%的患者就诊时已为晚期。卵巢癌的早期诊断对疾病的治疗有巨大的积极作用，若早期诊断则5年生存率可高达90%。目前卵巢癌的主要治疗方法是肿瘤细胞减灭手术（CRS）和以紫杉醇及铂类为基础的化疗。尽管传统治疗方法逐步发展，但卵巢癌的复发及化疗耐药问题仍然严峻，这对于患者的生存及预后都极为不利。外泌体是由多泡体胞外分泌生成的，其参与介导许多体内生理病理过程，包括细胞间通讯、免疫系统功能、发育和分化、神经元功能、细胞信号传导等。越来越多的研究表明外泌体在肿瘤发生发展中充当重要角色。本文从外泌体在卵巢癌诊治中的作用及转化应用、外泌体参与构成卵巢癌肿瘤微环境的形成、卵巢癌的化疗耐药及外泌体耐药、外泌体与卵巢癌靶向治疗四个角度进行综述。01/外泌体概述Johnstone等首次发现在绵羊网织红细胞的体外培养过程中释放了囊泡并将其命名为外泌体（exosomes）。外泌体是一种由真核细胞的胞内多泡体与胞膜融合后分泌到细胞外环境中的膜性小囊泡，大小通常介于40-100nm。用透视电子显微镜（TEM）标准负染色方法可以观察到具有明显脂质双层的圆形囊泡以及具有特征性杯形的变形外泌体。在外泌体内发现了数以千计的mRNA和数百种miRNA。有研究表明，星形胶质细胞和成胶质细胞瘤的外泌体中竟含有线粒体DNA(mtDNA)。外泌体含有许多蛋白质，除了较为熟知的特征蛋白如四跨膜蛋白（CD63、CD81、CD82）、热休克蛋白（Hsc70），还有阳离子依赖性甘露糖-6-磷酸受体、受体表达增强蛋白6、过渡性内质网ATP酶等。另外，脂质、长链非编码RNA(lncRNAs)也是外泌体的生物活性分子。许多类型的细胞包括树突状细胞、血小板、肿瘤细胞等均可分泌外泌体，甚至在肿瘤患者的血浆、尿液及腹水中也可分离出外泌体。外泌体装载着各种分子，同时也具有交换组分（核酸、脂质、蛋白质）和充当信号传导载体的能力，参与介导炎症免疫反应、细胞存活与凋亡、血管新生、血栓形成、自噬、细胞间信号通讯等生物学过程。不同来源的外泌体均含有其来源细胞的胞膜和胞质蛋白成分，它较易与邻近细胞的胞膜发生融合，进而将一个细胞的胞膜及胞质蛋白传递给另一个细胞，在不同细胞间进行信息传递。细胞间通讯对于维持多细胞生物中的细胞功能和组织稳态是必要的，外泌体介导的细胞间通讯在癌症发展过程中重塑肿瘤微环境和形成转移前的生态位是必需的，它们可以影响肿瘤的进展、转移和治疗效果。外泌体介导的信号传导可通过递送各种各样的生物大分子来诱导炎症反应，涉及肿瘤发展、免疫监视等生理病理过程。在发育过程中的许多细胞间通讯是由经典的配体-受体相互作用介导的，由于其膜质性质，外泌体成为膜相关信号蛋白的天然载体。02/外泌体在卵巢癌诊治中的作用及转化应用早期卵巢癌的预后明显优于晚期，所以早期诊断尤为重要。肿瘤学比其他任何医学领域都受益于核酸测序技术和基因组分析的最新进展，基于下一代测序的癌细胞RNA种群研究揭示了其在癌症中的作用。外泌体作为液体活检的一种方式也被考虑用于癌症的早期诊断和随访监测，已经有大量证据表明外泌体蛋白质、外泌体miRNA是用于卵巢癌诊断和预后的生物标志物，但是关于外泌体环状RNA在卵巢癌领域的相关研究较少，随着环状RNA成为新近肿瘤研究热点，其对于癌症诊治中的巨大潜力也被渐渐发掘。环状RNA(circRNA)是具有5至3极性和多腺苷酸化尾部的共价闭环结构的一类内源性非编码RNA。CircRNA通过“外显子跳跃”“lariat中间体”“直接反向剪接”形成环化。起初它被认为由错误拼接产生而没有重视。随着转录组测序技术（RNA-seq技术）的开发，circRNA的相关研究已经成为了研究热点。外泌体中存在circRNA，这在一系列癌细胞系中得到了证实，包括肝癌、肺癌、胃癌、乳腺癌和卵巢癌等。借由生物信息学软件，已经发现circRNA在各种细胞类型和癌症中的差异表达，各种circRNA在癌症中发挥着重要作用。有研究证实circRNA在肿瘤类型之间的差异表达比mRNA更显著。编码差异表达的环状RNA基因丰富了与癌症相关的以及细胞粘附信号通路，这暗示了circRNA在癌症发生和发展中的差异表达的因果关系。Ning等的研究表明circRNA与卵巢癌的预后有关，具有低circEXOC6B表达的上皮性卵巢癌患者总生存期显著短于具有高表达患者的总生存期。此外，具有低circN4BP2L2表达的上皮性卵巢癌患者其无进展生存期显著低于具有高circN4BP2L2表达的患者。CircEXOC6B和circN4BP2L2被认为可作为上皮性卵巢癌的新型预后生物标志物。除了circRNA，Kim等研究发现在卵巢癌患者的血清中，外泌体miRNA-145和miRNA-200c的表达显著升高，血清外泌体miRNA-145和miRNA-200c有望作为卵巢癌术前诊断的有前途的生物标志物。在血液中裸露的RNA会迅速降解，由于外泌体的保护，外泌体内分子含量却仍可保持稳定且在其中富集。外泌体甚至可以在各种条件（冷冻、冷藏或解冻）下保存数月甚至数年。这些发现促使我们考虑外泌体中生物分子可能有助于癌症的早期发现及其作为癌症检测潜在生物标志物的可能性。与良性肿瘤或正常人相比，卵巢癌患者血浆中的外泌体蛋白水平更高，并且癌细胞系、肿瘤组织、血浆中的外泌体内miRNA也被证明有差异表达。比如，Shen等发现卵巢癌血清外泌体中生物标志物Claudin4的表达水平与肿瘤分期呈正相关；Yang等从卵巢癌患者血清中提取外泌体，发现miR-214-3p在恶性程度高的上皮性卵巢癌组织中均有高表达，结果推测血清外泌体中的miR-214-3p可能是卵巢肿瘤诊断和预后的潜在生物标志物。生物活性分子可通过外泌体自胞内释放至循环系统，通过现有手段可以被检测，是一种非侵入性检测方法。与常规标本中检测到的生物标志物相比，外泌体具有出色的稳定性，且卵巢癌患者血浆中的外泌体量比正常人高三至四倍。外泌体所携带的物质具有肿瘤特异性，肿瘤来源的外泌体可以从所有体液中获得并具有将其与非癌症外泌体区分的特征，且与肿瘤的分期和预后有关，检测外泌体中的环状RNA、微小RNA、蛋白质等可以帮助卵巢癌的诊断和预后判断。对于早期诊断能极大改善生存率的卵巢癌来说，使用外泌体内容物进行早期诊断具有极大潜力，检测外泌体可作为区分良恶性肿瘤的辅助手段。有研究表明，在细胞中circRNA可经由miRNA介导切割从而被清除，但仅限于特定序列，而外泌体是circRNA细胞清除的主要方式之一，这或许是外泌体差异调控circRNA分子水平，并通过一系列信号传导途径最终影响肿瘤侵袭性的机制之一。类似的，在一项直肠癌细胞circRNA表达谱的分析实验中，当比较突变体和野生型KRAS衍生的外泌体时，相对circRNA水平的变化与它们的线性mRNA宿主基因的变化不同步，癌基因突变降低了细胞中的circRNA表达，而外泌体参与了circRNA的复杂运输。某些circRNA在特定癌症中起促癌或者抑癌作用。一项探索circRNA与喉鳞状细胞癌（LSCC）连接分子机制的研究中，通过与正常组织对比和微阵列技术，研究人员在癌性组织中发现了527个被上调的circRNA和413个被下调的circRNA，这些失调的circRNA或许参与了癌变。其中circRASSF2在肿瘤组织及血清外泌体中显著上调。该研究证明circRASSF2在癌症发展中起促癌作用，敲除其可以显著抑制体内肿瘤的生长。由此可见，circRNA在肿瘤类型之间显著差异表达与外泌体的复杂运输有着密不可分的关系，研究外泌体装卸生物分子的机制从而以其为切入点调控外泌体内分子水平并最终抑制肿瘤生长，这或许可以为卵巢癌的抑癌治疗提供新思路。ExoRBase是一个专门储存来源于人血外泌体RNA-seq（转录组测序技术）数据分析的环状RNA(CircRNA)、长非编码RNA(LncRNA)和信使RNA(MRNA)的数据库。ExoRBase的第一个版本包含58 330个circRNA、15 501个lncRNA和18 333个mRNA。这为我们进行外泌体研究提供了巨大便利。虽然肿瘤来源的外泌体circRNA已在多种肿瘤类型中被鉴定，但是目前卵巢癌领域的相关报道较少，卵巢癌来源外泌体中环状RNA的特定功能尚未明晰，这是值得探讨并极具潜力的方向，我们需要更大样本的实验来验证并阐述外泌体circRNA在卵巢癌肿瘤发生中的作用调节机制。03/外泌体参与构成卵巢癌肿瘤微环境的形成大多数卵巢癌在晚期伴有播散性腹腔内转移，与原发肿瘤本身相比，转移性疾病更致命。卵巢癌进展或转移的机制亟待研究。卵巢癌的晚期诊断限制了化疗及减灭手术的有效性，生存率大大降低。腹腔内扩散被广泛认为是上皮性卵巢癌转移的最常见途径，另一重要途径是血行转移，这两种方式都由细胞运动驱动，基质细胞参与。在肿瘤转移过程中，转移前易于转移瘤细胞种植的微环境形成至关重要。肿瘤微环境由基质细胞(包括成纤维细胞、巨噬细胞、调节性T细胞、髓源性抑制细胞、内皮细胞、周细胞和血小板）、细胞外基质（ECM，由炎性细胞因子、趋化因子、基质金属蛋白酶、整合素和其他分泌分子组成）和外泌体构成。有研究表明含有大量肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的前体病变可能破坏正常的巨噬细胞相关发育过程，并有助于肿瘤细胞侵入周围基质。另外，Tlsty等发现影响基质细胞的特征性突变可能有助于上皮肿瘤的形成。如果正常的稳态条件被破坏，细胞周期停滞或诱导细胞死亡/分化程序将无法运行，假设异常信号持续存在，这将会导致细胞行为异常，产生对正常生理控制无反应的异质组织。肿瘤微环境被认为在卵巢癌转移中扮演重要角色。外泌体是肿瘤微环境中重要成员之一，它通过旁分泌机制充当着细胞间通讯的关键媒介。在一项分析癌相关脂肪细胞（CAA）、癌相关成纤维细胞（CAF）和卵巢SKOV3癌细胞的实验中，结果显示网膜卵巢肿瘤（转移灶）及复发性卵巢癌表达的miR-21水平高于原发部位。更有趣的是，复发性或化学耐药性卵巢肿瘤细胞中miR-21表达水平的增加在体外比体内低得多，这表明肿瘤微环境中的基质细胞通过miR-21的直接转移或可溶性介质的转录增加卵巢癌细胞中的miR-21表达水平。肿瘤组织中最高水平的miR-21位于基质-上皮界面和侵袭前沿，这表明miR-21被相邻基质细胞分泌的介质上调或直接从邻近细胞转移。通过用荧光素亚酰胺（FAM）瞬时转染标记miR-21证实，miR-21通过外泌体从CAAs和CAFs转移到卵巢癌细胞。在大网膜肿瘤微环境中，由领近基质细胞来源的外泌体提供的miR-21可以改变转移性卵巢癌细胞的恶性表型(癌细胞运动和侵袭)，抑制基质来源外泌体miR-21的转移是治疗转移性和复发性卵巢癌的一种替代方式，这或许可以成为癌症治疗的新切入点。肿瘤微环境与肿瘤细胞间的作用是相互的，外泌体则充当了交通工具。一项关于卵巢癌进展的实验发现，人覆膜间皮细胞与含有circWHSC1的外泌体孵化后，N-钙黏蛋白和黏蛋白1被上调，E-钙黏蛋白被下调。E-钙黏蛋白下调降低了一个组织内细胞粘附的强度，导致细胞活动性增加。这可以转而允许癌细胞穿过基底膜入侵周围组织。与对照组相比，连续腹腔注射外泌体circWHSC1可以显著增加腹腔内肿瘤结节数量。由此可见，circWHSC1可以外来体的形式被腹膜间皮细胞吸收，进一步促进了肿瘤的腹膜植入及传播。越来越多的证据表明，间充质干细胞（MSC）是肿瘤基质的潜在前体，可以作为外泌体抗癌药物的靶向递送载体。一项关于两种不同的卵巢癌细胞系和脂肪组织来源的间充质干细胞（ADSCs）的外泌体研究显示，经过来自卵巢癌细胞系的外泌体处理后的ADSCs，其-平滑肌肌动蛋白（-SMA）呈显著高表达，证明卵巢癌衍生的外泌体诱导ADSCs中肿瘤相关肌成纤维细胞标志物的表达，从而提供了肿瘤相关肌成纤维细胞在肿瘤微环境中肿瘤基质内MSC生成的可能性，这强烈暗示外泌体参与构成的肿瘤微环境在卵巢癌中的重要性。肿瘤微环境是卵巢癌发展中的关键决定因素。已有多种证据表明，在瘤形成的背景下，上皮-间质转化（EMT）赋予癌细胞更高的肿瘤启动和转移潜能。另一项关于CAF的实验表明，来自肿瘤微环境中CAF所衍生的外泌体通过转化生长因子-1触发卵巢癌细胞的迁移和侵袭。此外，与对照组相比，经过CAF外泌体处理的SKOV-3和CAOV-3细胞，其间质标志物(N-钙黏蛋白和波形蛋白)的表达升高，E-钙黏蛋白表达水平则降低，这表示成纤维细胞衍生的外泌体可以促进EMT。这不仅表示肿瘤微环境中的基质细胞可以参与到肿瘤的侵袭及进展中，并且，作为微环境中成分之一的外泌体可以被其所分泌，与之共同参与到肿瘤微环境的稳态失衡，从而导致疾病的恶性导向。04/卵巢癌的化疗耐药及外泌体耐药卵巢癌是与化疗耐药相关的复发率最高的肿瘤之一（50%的患者在5年内复发），这对卵巢癌化疗的有效性提出了根本性的挑战。肿瘤细胞通过多药耐药（MDR）逃避大部分常用化疗药物的毒性作用。肿瘤细胞表面有两类转运蛋白参与MDR的发生。一种是三磷酸腺苷结合盒转运蛋白超家族，它是一种需要能量的外排泵，具有从癌细胞中挤出毒性化疗药物的功能。另一类是溶质载体转运蛋白超家族，介导细胞对抗癌药物的摄取，耐药可能与转运蛋白活性降低有关。另外有研究也表明，参与药物和异种脱毒的代谢酶影响了药物反应和耐药性，例如谷胱甘肽S-转移酶（GST）与顺铂（CDDP）之间增加的结合反应决定烷化剂的抗性。烷化剂通过活性基团与DNA形成交叉联结结构，破坏DNA的结构与功能，这类药物由于直接损伤DNA，所以对细胞周期各个时相均有杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗肿瘤药。随着近几年对细胞功能蛋白信号传导网络的深入了解，受体酪氨酸蛋白激酶(RTKs)被发现在对化学治疗剂中的反应中起重要作用。除此以外，还有细胞骨架组织、细胞凋亡和DNA修复等。溶酶体的形态及分泌表型异常见于耐药细胞，这种异常在顺铂耐药细胞中同样存在。在一项卵巢癌细胞（2008细胞和2008/C13*5.25亚系）中溶酶体区室的研究中，首先将卵巢癌2008/C13*5.25细胞反复暴露于顺铂，筛选出获得性耐药的卵巢癌细胞并连续培养保持其抗性。通过多步离心法提取活细胞中释放出的高质量外泌体，然后用PKH67 Green(外泌体染料)标记并重新与原始细胞孵育。结果证实，外泌体能够重新进入起源细胞，耐药组外泌体含有显著增多的蛋白质（例如单克隆抗体LAMP1、转运蛋白MRP2，转运蛋白ATP7A和转运蛋白ATP7B），这可能与耐药时溶酶体的降解受损、细胞内蛋白质的运输异常而替代的一种蛋白丢弃途径有关，检测外泌体蛋白质或许是早期发现耐药或预测治疗反应的一条潜在途径。该研究也表明，外泌体参与调节化疗药物的细胞累积，外泌体途径或许是介导CDDP输出耐药的一种重要方式。相比敏感组，第一个小时内耐药组中外泌体中的铂输出量高出4.9倍，反倒是细胞中的CDDP负载只有敏感细胞的41%，显然细胞中大部分铂通过外泌体途径分泌至胞外。另一项证据是来自抗性卵巢癌细胞的外泌体可以诱导敏感细胞产生耐药，这进一步证实了外泌体可能充当抗性载体媒介并传递至非抗性细胞。肿瘤来源的外泌体中富含miRNA，外泌体中miRNA与细胞的抗性表型和特异性负载有关。外泌体选择性负载某种分子（比如非编码RNA）并与细胞内的分子受体相互作用可以改变其耐药表型。已经发现外泌体miR-21赋予卵巢癌细胞的化学抗性并减少卵巢癌细胞凋亡的作用。全称凋亡酶激活因子（APAF1）是一种化疗耐药相关基因，转染CAAs和CAFs产生的外泌体可显著增加卵巢癌细胞中miR-21的表达同时降低APAF1的表达。另一项关于诱导卵巢癌细胞的细胞衰老从而增强对紫杉醇耐药性的实验表明，过表达的外泌体miR-433通过影响肿瘤微环境，抑制邻近细胞的增殖，诱导细胞衰老，从而促进对紫杉醇的耐药性。我们从中可以推测，检测外泌体或许可以预测其抗癌药物疗效。膜联蛋白是一类Ca2+结合蛋白，可与内细胞膜带负电荷的磷脂结合，参与胞吞、胞吐和膜-细胞骨架组织形成等各种细胞过程。Yin等发现膜联蛋白A3可能是卵巢癌的生物标志物和铂耐药的预后标志物，而一部分膜联蛋白A3通过外泌体分泌，并且该蛋白的表达水平显著调节外泌体的胞吐作用。可以推测，外泌体的含量、外泌体与生物活性蛋白相互作用并将其转移可能影响细胞的抗性表型。另外有研究表明，低氧诱导的外泌体可促成更具侵袭性和化学耐药性的卵巢癌表型。05/外泌体与卵巢癌靶向治疗靶向杀灭恶性肿瘤细胞是一个高效的方式，很多医学研究无非就是为了找出癌症的“靶点”，使精准治疗得以实现，减少治疗的毒副作用等。卵巢癌有多种潜在分子靶标，如BRCA1（breast cancer 1）或BRCA2（breast cancer 2）肿瘤抑制基因、血管内皮生长因子（VEGF）通路、PI3K/AKT/mTOR信号网络、肿瘤抑制因子p53、RAS/RAF/MEK/ERK途径、人表皮生长因子受体2（HER2）、miRNA、免疫途径等，但目前只有四种靶向药物被美国批准用于治疗卵巢癌：聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶(PARP)奥拉帕尼、尼拉帕尼、瑞卡帕尼和抗血管生成剂贝伐单抗。外泌体和外泌体模拟物在靶向药物的治疗剂递送中的新兴作用已得到广泛认可。外泌体是理想的天然纳米载体，具有优越的膜穿透性、生物相容性、无不良免疫原性等优点，它参与蛋白质和遗传物质在细胞之间的水平转移，使它们在药物蛋白及核酸传递占据独特优势。有报道发现，卵泡刺激素受体-（FSH）链特定的氨基酸片段能够特异性的识别FSH阳性的卵巢癌细胞，锚定FSH的外泌体通过其表面的特异表达分子诱导外周血T淋巴细胞的增值效应从而激发其抗肿瘤效应；四个对照组中，负载Exo-some/FSH的树突状细胞能显著激活T细胞的卵巢癌细胞杀伤力。这项研究展示了外泌体装载靶向肽的潜力。天然的外泌体具有复杂的结构，它在疾病中的复杂机制仍存在很多疑点，用于药物制剂可能会造成不良影响，外泌体模拟物成为替代方法已被批准用于临床开发，如脂质体定制的模拟外泌体。除了基于外泌体的药物递送系统外，基于外泌体的免疫疗法也已经进入临床试验。有研究表明，肿瘤外泌体呈递给免疫细胞同时刺激神经胶质瘤患者免疫系统的肿瘤特异性抗原。靶向治疗是未来医学新希望，这对于发现时已较为晚期且预后较差的卵巢癌患者来说无疑是福音。06/结语近年来，外泌体在疾病中特别是癌症诊治中的相关研究迅速增长。现在的很多研究发掘出外泌体在癌症中的早期诊断能力，但是外泌体在癌症转归机制中的作用仍需进一步的研究。卵巢癌患者的早期诊断与外泌体有着千丝万缕的联系，已经显示出外泌体作为潜在生物标志物及靶标的极大潜力。对于不同的肿瘤细胞，特异性识别及纯化其外泌体将成为一项新技术。治疗性外泌体的生产仍然需要用不同类型的细胞进一步检验，利用外泌体作为递送载体的思路具有极大的研究价值。对于外泌体更深入的研究，未来仍将面临许多挑战。2020年06月20日5980
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 一项刊登在国际杂志Nature Medicine上的研究报告中，来自德克萨斯大学MD安德森癌症中心的科学家们通过研究发现，一种频繁突变的肿瘤抑制基因—ARID1a的功能性缺失或会诱发正常DNA修复功能的缺失，并且促进肿瘤对免疫检查点抑制剂疗法变得敏感，前期研究结果表明，ARID1a的突变或能帮助有效预测免疫疗法的成功性。文章中，研究人员首次阐明了ARID1a在调节DNA错配修复（MMR）上扮演的关键角色，DNA的错配修复时细胞纠正DNA损伤的正常过程；研究者指出，利用靶向作用PD-1的免疫检查点抑制剂疗法或能成功减轻机体的肿瘤负担，并且延长携带ARID1a缺失肿瘤的小鼠模型的寿命。ARID1a的突变频发于广泛的癌症类型中，尤其是在某些类型的癌症中常常突变频率较高（15%-50%），比如卵巢癌、子宫内膜癌、胃癌和膀胱癌等，然而大部分突变都会诱发ARID1a功能的缺失，从而就使其成为了一个不太理想的治疗靶点。研究者Guang Peng教授说道，由于ARID1a是一个高度突变的癌症基因，我们想通过研究更好地理解ARID1a的生物学功能及其潜在的治疗易感性，如今我们进行了一系列分子生物学的分析，首次发现ARID1a的缺失或许与DNA的错配修复缺失存在一定的因果关系。文章中研究人员对癌细胞进行筛选后鉴别除了能与ARID1a相互作用的特殊蛋白，同时还发现了其与MSH2之间的关联，MSH2是一种能调节DNA错配修复的关键蛋白，随后的两项体外实验结果表明，ARID1a对于正常的错配修复非常重要。DNA错配修复缺陷的肿瘤常常被认为会积累大量的遗传突变，而随着疾病进展还会产生相应的突变蛋白（新生抗原），这些新生抗原能刺激机体免疫反应，使得肿瘤对于检查点抑制剂疗法更加敏感。随后研究人员对癌症基因组图谱中的多种类型癌症的数据进行分析，证实了携带ARID1a突变的肿瘤的确携带有较高的突变负载，此外，ARID1a突变通常还在一些微卫星不稳性（MSI）的肿瘤中常见，而MSI是错配修复异常的另一个标志物。研究者Peng说道，如今FDA认为错配修复的缺失能作为使用检查点抑制剂免疫疗法的标志物，因此研究人员就想知道是否ARID1a缺失的肿瘤能够增加对检查点抑制剂的敏感性，因为这些肿瘤中常常含有损伤的错配修复机制以及较高的突变载量。深入分析后研究者发现，携带ARID1a突变的肿瘤常常会通过依据免疫标记物的基因表达水平来展现出免疫系统的激活特性，因此研究人员调查了免疫检查点抑制剂是否能用来治疗携带ARID1a突变的肿瘤。研究者说道，我们的研究发现了ARID1a突变和错配修复缺陷的关联，或能提供免疫检查点抑制剂的治疗靶点，我们希望本文的研究数据能够帮助我们开展临床试验来检测ARID1a是否能作为免疫检查点抑制剂疗法的一种新型生物标志物。最后研究者表示，他们还需要进行更为深入的研究来证实是否能在临床患者样本中得到类似的结果，后期他们希望能够开启临床研究调查多种癌症类型中ARID1a突变的价值，以及其是否能作为靶向PD-1检查点抑制剂疗法反应的预测子。2020年06月13日4786
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程玺主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯2019年ESMO发布的Ⅲ期临床试验PAOLA-1研究的数据不仅证实了PARP抑制剂（PARP inhibitor，PARPi）奥拉帕利联合贝伐珠单抗的方案可用于卵巢癌患者一线维持治疗，两个预先指定的亚组分析[分别基于BRCAm状态和同源重组缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）状态]的阳性结果将一个稍许陌生的名词 “HRD”带入大家的关注范围。为此，我们将通过阐明PARPi的药物作用机理，看BRCA基因与HRD的联系。结合最新的临床数据分析HRD相关检测的具体应用和临床价值。程玺教授复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科主任医师 教授上海抗癌协会妇科肿瘤分会委员上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会委员上海市医学会妇科肿瘤专业委员会青年委员上海市医学会涉外医疗研究会青年委员国际妇科肿瘤协会（IGCS）会员Gynecologic Oncology, International Journal of Gynecologic Cance, Chemotherapy 等杂志审稿专家1. 从BRCA1/2基因说到PARPi的作用机理PARP是修复DNA单链损伤的关键酶，当PARP抑制剂选择性抑制PARP酶介导的DNA单链损伤修复途径时，未修复的DNA单链损伤在DNA复制时将转化为DNA双链断裂（double-strand breaks，DSBs）。DSBs则通常依赖两个途径进行修复，1）同源重组（homologous recombination，HR）途径；2）非同源末端修复途径。相较于后者，HR途径由于使用的是姐妹染色体上对应的未损伤序列作为模板进行精准复制，从而是一个高保真的修复途径，DSBs可以高效准确地得到修复。位于17号染色体的BRCA1基因和13号染色体的BRCA2基因，它们编码的BRCA是HR途径中的关键蛋白之一，BRCA蛋白功能的缺失会导致HR途径无法正常运行，其中BRCA1/2突变则是引起BRCA蛋白功能缺失从而导致HR途径功能受损的常见原因。BRCA1/2突变的肿瘤细胞会启用非同源末端修复系统，这一途径是细胞面临紧急情况时采用的应急措施，使用非同源DNA迅速地将DSBs修复，从而阻止进一步的伤害。这种极端的方式，由于采用非同源DNA修复，导致大量的基因修复错误，损失无法得到精确修复，错误不断地积累，最终导致细胞死亡。PARPi可通过这种协同致死作用对BRCA基因缺陷的卵巢癌患者发挥高效的抗癌作用，我们将这样的作用机制称为“协同致死”。PARPi在BRCA1/2突变患者中的疗效在多项研究中被证实。其中引起最大轰动的是SOLO1研究，这是第一项评价PARPi（奥拉帕利）用于携带BRCA1/2突变的晚期卵巢癌含铂化疗后一线维持治疗的随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心的大型Ⅲ期临床研究，其中BRCA1/2突变作为研究入组的标准之一起到了精确筛选患者的作用。共计391例晚期卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者按照2∶1的比例分别接受奥拉帕利和安慰剂的治疗。接受治疗3年时奥拉帕利组中仍有60%的患者未发生疾病进展，安慰剂组中的比例为26.9%（HR=0.30，95% Cl 0.23~0.41）。中位随访41个月时，奥拉帕利组仍有超过一半的患者未复发，相关分析预测中位无进展生存期（PFS）相比安慰剂组延长36个月。2.从BRCA基因到HRD的跨越早在1990s就发现BRCA与遗传性乳腺癌和卵巢癌的家族发病风险相关，之后的10多年的研究更是确立了BRCA在细胞分化过程中对于维护染色体的结构和稳定性的重要作用。起初我们用HRD来描述具有BRCA1/2基因突变的患者表现出的无法通过精确的HR通路来修复DSBs的状态。然而随着研究的深入我们发现HR通路中其他基因的突变、表观遗传学的改变乃至一些目前无法确认的机理同样会导致HRD，存在HRD的细胞将无法正常修复DNA的损伤，最终表现为基因组结构和数量的不稳定。2019年在ESMO大会上公布的Ⅲ期临床试验PAOLA-1的研究结果显示，一线选用贝伐珠单抗进行维持治疗加用奥拉帕利将显著改善晚期卵巢癌患者（ITT人群）的PFS（HR0.59，95% CI 0.49~0.72）。预先指定的亚组分析显示在组织BRCA突变（HR0.31，95% CI 0.20~0.47）和HRD阳性（HR0.33，95% CI 0.25~0.45）两个亚组中较之于贝伐珠单抗单药维持治疗，贝伐珠单抗联合奥拉帕利组的人群PFS获益更明显。此外，人群数据的分析显示在806名受试者中HRD阳性（PALOLA-1使用的是 Myriad公司的基因瘢痕检测试剂盒My Choice HRD test，HRD积分大于42认为是HRD阳性）的患者有387例（占总人群48%），其中组织BRCA1/2为突变（tBRCAm）的患者有235例（占总人群29%），HRD阳性的非组织BRCA1/2突变（non-tBRCAm）的患者有152例（占总人群19%）。即通过检测HRD导致的基因不稳定性可有效预测额外约20%的患者，从PARPi中显著获益的患者可从20%的BRCAm人群到50%的HRD人群。对照临床试验PRIMA的研究结果同样纳入了针对HRD亚组的分析。通过Myraid公司的My Choice HRD test判断患者存在HRD的卵巢癌人群中，携带BRCA1/2突变的患者接受尼拉帕利的中位PFS为22.1个月，使用安慰剂的人群中位PFS为10.9个月（HR 0.40，95% CI 0.27~0.62）。BRCA1/2未发生突变的HRD患者接受尼拉帕利治疗的PFS为19.6个月，安慰剂组为8.2个月（HR0.50，95% CI 0.31~0.83）。与PAOLA-1人群分析结果基本一致，PRIMA研究最终入组的733例患者中共计373例（50.9%）患者存在HRD。3. 评估同源重组修复缺陷的生物标记物BRCA1/2基因的突变以及患者对铂类药物的敏感性可成功预测PARPi治疗敏感的人群。此外，还可分析HR通路中相关基因的突变实现预测PARPi疗效的目的。2019年ASCO上发布的Ⅱ期临床试验TOPARP-B的研究数据提示HR通路中除BRCA1/2以外，几个关键基因如ATM、CDK12和PALB2同样可不同程度预测转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）患者对PARPi的综合疗效。2019年ESMO上公布的Ⅲ期临床试验PROfound研究数据显示携带BRCA1/2或ATM突变的mCRPC患者，PARPi奥拉帕利与恩杂鲁胺或阿比特龙相比，主要研究终点影像学无进展生存期显著改善（HR0.34，95% CI 0.25~0.47）。同时，各类型基因突变的分析中，显示BRCA1/2、ATM、CHK12、CHEK2、RAD51B和RAD54L等基因都可能与奥拉帕利延长PFS的疗效相关。有研究显示，通过检测同源重组信号通路中各相关基因的突变，可检测出大约30%的胚系同源重组基因突变（HRRm）。上述提到的通过检测上游基因突变或者观察患者对铂类药物的敏感度来判断患者是否存在HRD以外，另一种被称之为基因瘢痕检测的方法可用于评估HRD导致基因不稳定的严重程度来预测患者对PARPi的疗效。基因瘢痕检测主要包括三种方法学：微阵列比较基因组杂交（array-based comparative genomic hybridization，aCGH），基于单核苷酸多态性的测序分析，以及基于突变特征的测序分析（mutational signatures）。目前应用于临床研究的两种基因瘢痕检测试剂盒（myChoice HRD和FoundationFocus）均为通过基于单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）的测序分析。Myraid公司的myChoice HRD和Foundation公司的FoundationFocusCDxBRCALOH均是通过计算基因组中的染色体异常来对基因组的不稳定程度进行评估，差异在于各自的算法。Myraid公司的myChoice HRD通过分析染色体的3种异常——端粒的等位基因不平衡（telomeric allelic imbalance，TAI）、杂合性丢失（loss of heterozygosity，LOH）以及大片段迁移（large-scale transition，LST），计算LOH、TAI、LST三个指标在肿瘤样本中出现的数量，≥42分定义为HRD阳性。Foundation公司的FoundationFocusCDxBRCALOH则是通过分析染色体杂合性丢失占整个基因组的比例，≥16% LOH 定义为HRD阳性。需要指出的是无论是Myraid还是Foundation，上述提到各自的基因瘢痕计算结果均会结合BRCA1/2基因的突变状态，最终给出针对HRD状态的评估。另外我们必须关注到即便使用基因瘢痕检测来评估基因组的状态也并非能够完全预测患者对于PARPi的敏感性。有关BRCA1/2的回复突变或者二次突变则强调了样本的时效性对于指导预测药物疗效的重要意义。有研究报道所有发生铂耐药卵巢癌患者有接近一半的比例是由于在接受铂类药物治疗的过程中出现了BRCA功能的恢复。因此对首次取样的组织进行基因瘢痕检测的结果无法代表当前患者体内的状态。4. 总结通过BRCA1/2基因的突变或判断患者对于铂类药物敏感来预测PARPi的疗效依旧是目前临床上最为行之有效的手段。我们也必须重视最新临床研究数据的导向，通过HRR突变检测和基因瘢痕检测来反应HRD状态可有效预测卵巢癌患者使用PARPi的疗效。目前国内尚无经验证可有效预测PARPi疗效的基因瘢痕检测试剂盒，但是相应的产品正在紧锣密鼓地开发中，有基于SNP进行测序分析来实现对HRD的评估，也有尝试通过以突变特征的测序分析为突破口。必须指出无论使用何种方法学来实现HRD检测，最终必然会经历严格设计的回顾性和/或前瞻性临床研究的验证。在等待数据的途中，我们并非只能充当旁观者，探索诸如HRRm对于预测PARPi疗效的作用同样会有助于我们更好地理解HRD与PARPi的关系。参考文献1. MOORE K, COLOMBO N, SCAMBIA G, et al. Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer[J]. N Engl J Med.2018,379(26):2495-2505.2. GONZáLEZ-MARTíN A, POTHURI B, VERGOTE I, et al. Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer[J]. N Engl J Med, 2019 Sep 28. doi: 10.1056/NEJMoa19109623. RAY-COQUARD I, PAUTIER P, PIGNATA S, et al. Phase III PAOLA-1/ENGOT-ov25 trial: Olaparib plus bevacizumab (bev) as maintenance therapy in patients (pts) with newly diagnosed, advanced ovarian cancer (OC) treated with platinum-based chemotherapy (PCh) plus bev[R]. LBA2_PR presented at ESMO Annual Conference 2019, 27 September - 1 October, Barcelona, Spain.4. MARQUARD AM, EKLUND AC, JOSHI T, et al. Pan-cancer analysis of genomic scar signatures associated with homologous recombination deficiency suggests novel indications for existing cancer drugs[J]. Biomark Res, 2015 May 1;3:9. doi: 10.1186/s40364-015-0033-4. 版权声明版权归肿瘤资讯所有。2019年11月26日14845
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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。PD-L1与PD-1不同，PD-1可以与PD-L1又可以与PD-L2结合，所以阻断PD-1位点对免疫抑制的解除更彻底一些，但PD-L2更多的是在正常组织中表达，如果完全解除这一免疫抑制效应，会给正常组织细胞带来更多潜在的免疫损伤。PD-L1单抗只阻断PD-1～PD-L1通路，并不影响PD-1～PD-L2通路，避免间质性肺炎等副作用的发生。但最终效果与PD1类似，可以阻断PDL1与T细胞表面的PD1结合介导的免疫抑制，重新激发T细胞识别杀伤肿瘤细胞，从而抑制肿瘤生长。在多项临床大数据中，PDL1单抗比PD1使用确实更加安全、低毒。目前获批的PD-1/PD-L1进口药物主要有5种（PD-1药物：Keytruda和Opdivo，PD-L1药物：Tecentriq，Imfinzi和Bavencio）。PD-1药物就是我们俗称的K药和O药，目前已经在国内上市。PD-L1药物：Tecentriq，Imfinzi和Bavencio均已在国外上市，国内临床试验阶段。今天给大家带来两大PD-L1单抗（I药和T药）已经在国外上市。它们在不同的癌种都有自己的一席之地。“I”药篇1、I药联合化疗给小细胞肺癌带来最长生存期，目前FDA已经获批小细胞肺癌是一个恶性程度非常高的肿瘤。没有免疫治疗之前，局限期小细胞肺癌的总生存期（OS）为15-20个月，广泛期小细胞肺癌的生存期是9-11个月。2018年随着IMPOWER133研究结果的公布，免疫治疗阿特珠单抗+EP方案彻底改变了小细胞肺癌的治疗现状，目前国内和国外的治疗指南，一线SCLC的治疗是阿特珠单抗+EP方案。今天邱医生给大家带来了另外一个好消息：免疫治疗I药+EP方案同样可以带来临床获益及生存期延长。研究设计795位未经治疗的广泛期小细胞肺癌患者分成三组：一组接受双免疫（I药 1500mg d1+ tremelimumab 75mg d1）+EP方案化疗，一组接受I药1500mg d1+EP方案化疗，一组单独使用EP方案化疗结果：I药+EP化疗组，相比于单纯化疗组，一线治疗广泛期SCLC的中位OS有明显延长，分别为13个月及10.3个月，具有显著统计学差（HR=0.73，P=0.0047）。目前标准的一线用药T药+EP化疗组的中位OS为12.3个月。相比于标准治疗，I药+EP化疗组延长了0.7个月的生存期。2、免疫治疗维持治疗临床研究---PACIFIC研究PACIFIC是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期多中心临床试验；旨在评估Durvalumab在经含铂方案同步放化疗后未发生疾病进展的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中巩固治疗的疗效。研究纳入713例患者，2：1比例随机分配至Durvalumab组（10 mg/kg，q2w）或安慰剂组。与安慰剂相比，durvalumab显着延长了OS（HR，0.68; 99.73％CI，0.469-0.997; P =0 .00251）。durvalumab组未达到中位OS，安慰剂组为28.7个月。PACIFIC是第一项被证明可以给无法切除的III期非小细胞肺癌durvalumab维持治疗带来生存获益的研究;PACIFIC临床试验结果显示，无论患者PD-L1表达高低，IMFINZI治疗都有效果。当然，如果PD－L1表达高一点，效果会更好。3、I药联合CTLA-4抑制剂(tremelimumab)治疗治疗间皮瘤，疾病控制率为63%接受一线或二线治疗的II期NIBIT-MESO-1 试验的40名晚期胸膜或腹膜间皮瘤患者，接受durvalumab 20mg/KG+tremelimumab 1mg/KG，4周一次治疗，共4个周期，随后进行9个周期的维持量durvalumab达到28％的免疫相关RECIST客观响应率。结果显示，免疫相关疾病控制率（irDCR）为63%，疗效持续的中位时间为16.1个月。中位irPFS为8个月，中位OS为16.6个月。亚组分析发现患者的PDL1表达与预后无关。4、I药对EGFR突变NSCLC患者有效接受一线或二线治疗的II期NIBIT-MESO-1 试验的40名晚期胸膜或腹膜间皮瘤患者，接受durvalumab20mg/KG+tremelimumab 1mg/KG，4周一次治疗，共4个周期，随后进行9个周期的维持量durvalumab达到28％的免疫相关RECIST客观响应率。结果显示，免疫相关疾病控制率（irDCR）为63%，疗效持续的中位时间为16.1个月。中位irPFS为8个月，中位OS为16.6个月。亚组分析发现患者的PDL1表达与预后无关。5、I药联合联合雷莫芦单抗后线治疗非小细胞肺癌、肝癌及胃/胃食管癌一项1期临床试验纳入了经治的晚期NSCLC、肝癌及胃/胃食管癌患者，使用I药联合雷莫卢单抗治疗。共纳入了28例NSCLC、28例肝癌及29例胃/胃食管癌患者。肺癌患者中，有50%既往接受过一线治疗，25%接受过2线治疗，25%接受3-4线治疗。结果显示，NSCLC组的总ORR为11%，DCR为57%，中位PFS为2.7个月，中位OS为11个月。PDL1高表达(TC≥25%)人群的疗效更佳，中位OS达到16.4个月。肝癌患者大部分为1线进展后（93%）。肝癌的总ORR为11%，中位PFS为4.4个月，中位OS为10.7个月。PDL1高表达人群的疗效显著，中位OS为16.5个月。胃/胃食管癌患者72%接受过1线治疗。胃/胃食管癌的总ORR为21%，DCR为55%，中位PFS为2.6个月，中位OS为12.4个月。PDL1高表达人群的疗效显著，中位OS为14.8个月。6、I药在女性肿瘤治疗中的优势1）奥拉帕利+I药治疗BRCA突变晚期乳腺癌客观有效率63%！MEDIOLA 的II期临床研究的乳腺癌队列中，探讨了奥拉帕利联合I药治疗BRCA1/2胚系突变的患者既往接受过铂类化疗，但是没有用过任何一款PARP抑制剂或PD1/PDL1单抗。结果显示，有30名患者可进行疗效评估，12周的时候，控制率为80%，28周时，客观有效率为63%；起效的患者，疗效维持的中位时间为9.2个月，28周时疾病控制率为50%。总人群的中位OS为20.5个月，初治患者为21.3个月，既往接受过1线治疗为22.7个月，既往2线治疗患者为16.9个月。2）I药联合奥拉帕尼治疗BRCA突变铂敏感卵巢癌，晚期控制率81%！MEDIOLA的II期临床研究的卵巢癌队列中，探讨了奥拉帕利联合I药治疗BRCA1/2胚系突变铂类敏感性（既往至少接受过一线含铂化疗）晚期卵巢癌的疗效。总共入组了32名三期或四期卵巢癌患者，这些患者是铂类化疗曾经敏感，后又复发的患者。既往必须至少接受过2种治疗方案，其中22名患者为BRCA1突变，10名患者为BRCA2突变。结果显示，23名患者（72%）有效，其中6名患者肿瘤完全消失，17名患者肿瘤明显缩小，还有3名患者肿瘤稳定，总体的控制率达到了81%。3）I药联合CTLA-4抑制剂(tremelimumab)治疗三阴乳腺癌的ORR为47%;18名转移性乳腺癌患者接受I药+tremelimumab治疗，其中11例为ER（雌激素受体）阳性，7例为三阴性乳腺癌（TNBC）。结果显示，总的客观缓解率（ORR）为17%，其中ER+的ORR为0%，三阴乳腺的ORR为47%，其中4例患者疗效持续超过10个月。7、I药在男性肿瘤治疗中的优势I药联合奥拉帕尼治疗去势抵抗型前列腺癌，1年的PFS率为51.5%！2016.05-2017.05期间，17名既往接受过恩杂鲁胺和/或阿比特龙的去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）患者入组，17名患者中，16名之前接受过恩杂鲁胺治疗，11名之前接受了阿比特龙治疗。10名患者之前曾接受过恩杂鲁胺和阿比特龙。结果显示，17名患者中9名PSA下降≥50%，按照RECIST 1.1标准评估，4名患者为放射学反应。对于所有患者，12个月的PFS率为51.5%。“T”药篇1、T药在NSCLC新辅助治疗领域样本量最大的研究试验总共入组了101名分期在IB-IIIB期，可以进行根治手术的NSCLC患者，患者,Atezolizumab 1200 mg，每3周静脉给药1次，两次注射后进行手术。手术有效的患者将继续第二部分的探索性研究，接受Atezolizumab 12个月的辅助治疗。结果显示，在接受手术的90例患者中，7%为部分缓解（PR），89%为疾病稳定（SD），40%-50%的EGFR/ALK阳性患者出现病理缓解。同时，Atezolizumab作为新辅助治疗的安全性和耐受性也较好，≥3级的与免疫相关的不良反应发生率为6%。2、单药一线治疗晚期NSCLC取得OS延长IMpower110研究是一项III期、开放性、随机对照、全球多中心临床试验，比较阿特利珠单抗单药相比铂类（顺铂或卡铂）联合培美曲塞或吉西他滨用于经PD-L1筛选的IV期非小细胞肺癌初治患者。该研究总共纳入572例患者，其中555例患者无EGFR/ALK突变（WT）。按1：1随机分成两组，分别接受：免疫治疗组：阿特利珠单抗1200mg静脉输注，每三周一次，直至疾病进展、不可接受的毒性或临床获益消失。标准化疗组：顺铂或卡铂（研究者决定）联合培美曲塞（非鳞癌）或吉西他滨（鳞癌），4至6个周期后可采用培美曲塞单药维持（非鳞癌）或最佳支持治疗（鳞癌）直至疾病进展、不可接受的毒性或死亡。研究结果中位随访时间15.7月。与标准化疗相比，阿特利珠单抗显著改善PD-L1高表达（TC3/IC3-WT）IV期非小细胞肺癌初治患者的中位OS：20.2月vs13.1月，HR=0.59(95%CI：0.40,0.89)，P=0.0106；两组的12个月OS率分别为64.9%vs50.6%；中位PFS分别为8.1月vs5.0月，HR=0.63(95%CI：0.45,0.88)，P=0.007；两组的12个月PFS率分别为36.9%vs21.6%。从公布的数据来看，相较化疗，阿特珠单抗一线治疗PD-L1高表达患者延长生存获益明显。3. FDA批准阿特珠单抗联合化疗一线治疗PD-L1阳性的三阴乳腺癌IMpassion130试验，该试验纳入了902名转移性或局部晚期三阴性乳腺癌患者，这些患者无法通过手术切除。随机分配接受atezolizumab+nab-paclitaxel（白蛋白紫杉醇）或安慰剂+nab-paclitaxel。在整个患者群体中，接受atezolizumab+nab-paclitaxel与仅接受化疗的患者相比患者的无进展生存期明显增加，分别为7.2 VS 5.5个月。在PD-L1 ≥1％亚组中，atezolizumab显着降低了疾病进展或死亡的风险（中位PFS = 7.5对5.0个月; P<.0001）。免疫疗法也显著改善了中位OS（25.0对15.5个月），延长近一倍。安全性方面与研究药物的安全性一致。更多文章点击这里晚期肿瘤长期生存，维持治疗是关键！ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗的十万个为什么非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2019年11月23日23469
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