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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 颅内动脉瘤介入栓塞为颅内动脉瘤治疗提供另外一种方式，动脉瘤属于神经外科四级手术，属于高风险手术，给患者带来好处的同时也有一定风险。而常见风险除手术治疗的常规风险以外，如麻醉意外、切口感染，术中出现突然呼吸、心跳停止，这都是常见的，任何手术都有可能碰到，而动脉瘤介入治疗的特殊治疗风险主要包括以下几方面：1、术中动脉瘤破裂：这是医生非常不愿意看到的一种灾难性情况。出现此种情况，在介入栓塞过程中能采取补救措施比较有限，也是医生会尽量避免的一种风险；2、血管痉挛：意思是因为介入栓塞需要较多的器械和材料在血管内进进出出，对血管壁必然是一个骚扰，在此过程中血管壁受到不良刺激，就可能会保护性逃避，这种行为就是收缩、痉挛。轻度痉挛不会引起特别多的后果，严重痉挛、控制不住的痉挛就会造成大血管闭塞，甚至会造成患者死亡；3、其它风险：如栓塞过程中材料逸出，主要是弹簧圈逃逸，或高压注射时造成血管壁损伤，造成动脉夹层，或空气栓塞，血管内血栓形成，还有特殊部位操作时诱发心律失常等并发症。总之，动脉瘤介入栓塞是微创手术，但不是微风险手术，对术者要求也非常高，希望大家能够充分理解。01月24日107
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高洋主治医师 上海中山医院 神经外科 脑动脉瘤是颅内动脉腔内的局限性异常扩大，导致动脉壁的一种瘤样突出，因此又被称为颅内动脉瘤。值得注意的是，脑动脉瘤本质上是一种血管病，不是肿瘤，不会转移扩散，更不需要放疗和化疗。我们可以把脑动脉瘤想像为车胎的薄弱部位出现的鼓泡，如同鼓泡的轮胎继续使用会导致爆胎，脑动脉瘤在情绪激动、过度劳累、用力屏气、剧烈运动等情况下动脉瘤壁容易发生破裂导致大出血，有可能在脑内破坏或压迫生命中枢导致患者迅速死亡，所以动脉瘤又被形象地称为脑海里的“不定时炸弹”。一、得脑动脉瘤的人多吗？ 随着CTA、MRA和脑血管造影等检查手段的进步和普及，脑动脉瘤的检出率明显增加。一项基于上海社区人群的调查研究结果显示，在35~75岁的中国人群中，磁共振血管成像检查出的未破裂脑动脉瘤的患病率高达7.0%，其中女性患病率为8.4%，男性患病率为5.5%。脑动脉瘤在多个年龄段可发病，其中40~60岁是发病高峰年龄段，约2/3的患者在这个年龄段发病。动脉瘤发生率女性稍高于男性。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%~15%患者来不及送到医院直接猝死；首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遗症。再次出血的原因可能是动脉瘤破口周围的血块溶解，导致再次破溃出血，一般发生在首次出血后的2周内。 二、为什么会得脑动脉瘤？ 脑动脉瘤的形成被认为是先天因素和后天环境共同作用的结果。先天性的动脉发育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撑，在分叉部位的血管壁的冲击最为明显，长期的血流冲击作用形成囊状、梭形等不同形态的动脉瘤。值得注意的是，部分脑动脉瘤的发生可能与遗传因素有关，研究表明一级亲属（指父母、子女及兄弟姐妹）患有脑动脉瘤的人群，发生脑动脉瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此亲属中发生动脉瘤的患者需要加强动脉瘤的筛查。后天形成的颅内动脉粥样硬化会导致血管壁的弹力纤维断裂消失，削弱动脉壁的强度，应对同样的血流冲击力时就会导致血管壁膨出。40~60岁时动脉粥样硬化发展较为明显的时期，同时也是动脉瘤的好发阶段，表明两者存在一定的关联。 此外，细菌性心内膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，经过血流播散停留在颅内动脉的末端或者分叉部位，会侵蚀动脉血管壁，形成不规则的感染性动脉瘤。头部外伤导致的骨折片直接伤及血管壁，形成动脉瘤。总之，先天性因素和动脉粥样硬化、感染、头部外伤和血流冲击等多种因素促进动脉瘤的形成。 三、脑动脉瘤怎么分类？ 脑动脉瘤的形态大致可以分为囊状、梭形和夹层动脉瘤3种。（1）囊状动脉瘤：是最常见的形态，85%的颅内动脉瘤表现为囊状动脉瘤。囊状动脉瘤常起源于动脉分叉处，瘤体与血流方向一致，在载瘤动脉的外侧缘，瘤体附近常有穿通血管。囊状动脉瘤从外观上看，呈现为球形或浆果状，外观是紫红色，动脉瘤的血管壁薄弱，动脉瘤顶部薄弱的地方常常是破裂出血点。（2）夹层动脉瘤：是动脉血管壁不同层次之间的剥离，导致血管真腔狭窄，血流呈现出线性。（3）梭形动脉瘤：是颅内动脉节段性梭形改变，结构较为对称，管腔内部光滑无附壁血栓形成。 梭形动脉瘤和夹层动脉瘤在椎动脉瘤中较为常见。颈内动脉发出大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应大脑半球前2/3的血供，这些位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的90%。颈内动脉是从颈总动脉发出来的，一部分走行在颅骨外，一部分进入颅骨里面，并不是都在颈部，切勿望文生义。椎基底动脉发出大脑后动脉，主要供应脑后1/3的血供，这个位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的10%。 四、脑动脉瘤会有什么症状？ 随着人们保健意识的提高，通过CTA和MRI等无创检查发现的动脉瘤越来越多，没有破裂的小型和一般型动脉瘤可以没有症状。巨型动脉瘤主要表现为压迫颅内神经及脑组织导致的一系列症状，如头痛、视物重影、眼睑下垂、视野缺损、视力减退，甚至癫痫、偏瘫等严重症状。 无症状没有破裂的动脉瘤平均每年破裂出血的概率为1%~2%，有症状未破裂的动脉瘤每年出血的概率高达6%。一般来讲，直径4毫米以下的动脉瘤瘤颈和动脉瘤血管壁比较厚，相对不容易破裂，90%以上的破裂出血发生在直径大于4毫米的动脉瘤中。在破裂动脉瘤患者中约1/3的患者有剧烈运动、情绪激动、排便困难、剧烈咳嗽、同房等明显诱因，1/3的动脉瘤破裂发生在睡眠中，还有1/3的患者处于相对静息状态，没有明显诱因。患有脑动脉瘤的患者需要避免情绪激动、用力大小便、避免剧烈活动，但是仍然会有一部分人没有明显诱因发生动脉瘤破裂。 脑动脉瘤一旦破裂，各种令人痛苦的症状将会表现出来。首先是剧烈头痛，这种头痛是有生以来最痛苦的疼痛，患者会用“头要炸开”来形容，且会向颈、肩、腰背和下肢延伸。在出现头痛的同时，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗和眩晕等。随着病情加重，一半的患者会出现不同程度的意识障碍，表现为脑子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使没有意识改变，但会出现怕光、精神淡漠，怕响声和震动等异常表现；一些患者会出现胡言乱语、身体僵硬、胡思乱想、痴呆、不知道时间和地点等精神症状；20%的患者还会出现癫痫，表现为全身抽搐、丧失意识等症状。脑动脉瘤破裂后患者的一个典型特征是脖子硬，抬头的时候非常抗拒，这在医学上被称为“颈项强直”，是脑膜刺激征的一个表现，在动脉瘤破裂出血后1~2天开始表现的比较明显。 五、动脉瘤诊断需要做哪些检查？（1）头颅CT平扫：脑动脉瘤一旦破裂形成自发性蛛网膜下腔出血，CT平扫的作用很重要。在发病6小时内，CT平扫对诊断出血的敏感性可以高达100%；随着血液的扩散变淡，出血6小时后的CT平扫诊断出血的敏感性降低到85.7%。CT平扫还可以看到脑血管动静脉畸形的特征性血管改变，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管结构及病灶内散在分布的钙化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多数脑动脉瘤通过头部CTA完成。CTA具有快速、相对无创的特点，在门诊放射科就可以完成。CTA对脑动脉瘤的诊断能力也很强大，诊断动脉瘤的灵敏性和特异性都在97%以上，漏诊率和误诊率都控制在相对较低的水平。然而对于直径小于3毫米的动脉瘤，检测的敏感度仅为80%左右，因此对于这种微小动脉瘤的诊断，还是要靠脑血管造影来完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影剂，没有辐射，适用于孕妇；MRA还能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流动脉。但是MRA在判断动脉瘤瘤颈和所属血管关系方面还存在一定的局限性。（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA是脑血管造影的主要方法，一般需要住院进行，是目前诊断脑动脉瘤的“金标准”。DSA可以对颅内的每根大血管进行单独造影检查，还可以通过三维重建在任意方向提供立体图像，以便于观察和分析脑动脉瘤的形态、大小与邻近血管和分支的位置关系，也是为后续脑动脉瘤的治疗提供可靠信息。脑血管造影对直径小于3毫米的微小动脉瘤和周围小血管显影有更高的灵敏度。六、发现颅内动脉瘤怎么办？（1）定期随访：经过专科医生评估，对于破裂风险较低的脑动脉瘤患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果动脉瘤增大、形态变化（出现子囊和分叶等）、有焦虑症状并且严重影响日常生活的患者，应该采取积极的血管介入或外科开颅手术治疗。（2）血管介入治疗：随着神经介入技术和材料的进步，介入治疗成为脑动脉瘤治疗的主要趋势。介入治疗通过在股动脉或桡动脉打一针（穿刺），通过血管内操作，利用可解脱的弹簧圈闭塞动脉瘤瘤腔；或者通过配合颅内血管支架、血流导向装置、覆膜支架等重建载瘤动脉，降低动脉瘤局部受到的血流冲击力，最终实现动脉瘤闭塞的目的。（3）开颅手术治疗：动脉瘤开颅手术治疗的主要方式是动脉瘤夹闭，并且保障载瘤动脉和穿支血管的通畅。近年来，神经内镜下动脉瘤夹闭手术得到不断发展，在减少手术创伤、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低并发症及改善切口美观度方面均有进步。 具体动脉瘤的治疗方案应根据患者的年龄、一般身体情况、动脉瘤部位、大小形态等多个方面综合评估，制定最终的治疗方案。总而言之，正确认识脑动脉瘤，选择经验丰富的医疗单位就诊，对于破裂风险较低的动脉瘤，保持健康心态积极随访，远离焦虑；对于破裂风险较高的动脉瘤，要积极进行手术治疗。原载于2023年《健康促进》杂志01月18日223
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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 颅内动脉瘤一旦破裂死亡率极高，一般初次出血死亡率达30%，再次出血死亡率高达80%，因此一旦检查发现脑动脉瘤，尤其是高危动脉瘤，建议积极手术治疗。随着医疗技术的发展，现在人们多选择创伤小、恢复快的介入栓塞方式治疗颅内动脉瘤。动脉瘤术后，患者及家属就出现很多疑问：术后应该注意些什么呢？饮食需要注意什么？能不能恢复正常人的活动呢？何时能上班等。Q.术后卧床有什么要求？答：一般患者介入治疗后需平卧24小时，术肢制动24小时，股动脉穿刺部位盐袋加压6小时，应以平卧为主，轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直，健侧下肢自由伸曲，减轻疲劳和腰背痛。Q.术后多久可以正常进食？答：患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄，勿饮牛奶以防胀气。2-3天后可正常进食，饮食上应该摄入一些营养丰富的易消化的食物，避免摄入辛辣刺激性的食物；多食富含纤维素的蔬菜水果。保持排便通畅，避免用力排便。Q.动脉瘤介入术后会出现头痛吗？答：动脉瘤栓塞术后出现头痛较常见，但绝大多数脑动脉瘤的头痛症状与介入治疗没有直接关系。头痛原因很多，主要是术前就存在的或术中出现的蛛网膜下腔出血，它会直接刺激硬脑膜，产生明显头痛。介入手术后一般随着出血的吸收和脑水肿得消失，头痛症状逐渐减轻或消失，有时会持续较长，对症治疗就可。未破裂动脉瘤或术前无头痛症状，术后多无头痛。Q.术后出现的头部症状有哪些需要重视？答：相关头部症状需重视，如新出现的头痛、肢体活动障碍、恶心呕吐等。对于破裂动脉瘤，其出血多位于蛛网膜下腔，表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转；头痛加重和肢体活动障碍可能提示有其它情况，需告知医生；无论破裂或未破裂，均应密切关注相关头部症状，及时发现，早期处理。Q.术后重点观察内容有哪些？答：患者若出现穿刺部位疼痛，肢体麻木，下肢疼痛、皮温低等症状出现时，及时告知医务人员，一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症，及时报告医生，积极采取措施。Q.动脉瘤介入术后伤口如何处理？什么时间可以洗澡？脑子里栓塞的伤口多长时间愈合？答：术后一般要进行局部压迫或血管缝合后直接用纱布覆盖，而皮肤本身伤口较小，一般只有1-5mm，多数无需缝合就能自行愈合。一般在5天后就完全愈合。在此期间尽可能保护伤口不受污染，对于术后洗澡问题，可以在保护伤口的情况下完成；待完全愈合后则无需考虑。脑子里面不存在伤口一说，手术在颅内本身是无创的。Q.动脉瘤介入术后可以正常运动吗？什么时候可以正常工作？答：动脉瘤介入手术后24小时就可下地活动，活动需适度。动脉瘤介入术后如果无并发症，一般不影响活动，完全的原装生活。但动脉瘤并非在手术即刻完全痊愈，完全愈合需要半年或一年，因此要此期间活动要适度适量。如果术后半年复查时表现为完全治愈，无残留或复发时则可以完全正常工作和运动。如果是破裂动脉瘤，造成脑出血，手术后恢复时间就会比较长，要根据具体情况决定。01月18日191
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李阳主任医师 大连医科大学附属第一医院 神经外科 颅内动脉瘤是在脑动脉的血管壁上有一个凸起的区域。这种囊状或者不规则的突起会对附近的结构造成压力，导致复视或瞳孔大小改变等问题。如果患有脑动脉瘤，最大的问题是可能会导致颅内出血。无论是缓慢地渗出血液还是迅速地将血液注入周围的大脑区域，脑动脉瘤都会导致严重的长期神经损伤。脑动脉瘤大小不一，有的很小(毫米)，有的很大(厘米)。基因和遗传在脑动脉瘤的发展中起到一定的作用，但有些动脉瘤的发生没有任何可识别的原因。脑动脉瘤的治疗包括药物治疗、手术和康复。症状脑动脉瘤通常发生在30岁以上的成年人。虽然很少在儿童或青少年中发现，但它们可以发生在任何年龄。如果脑动脉瘤破裂，会引起严重的症状，如果不破裂，则会引起轻微的症状或根本没有症状。这些动脉瘤可能生长缓慢或迅速，也可能在你的一生中保持不变。脑动脉瘤不论大小或生长速度如何都可能破裂。未破裂的脑动脉瘤大多数情况下，未破裂的脑动脉瘤不会引起任何症状。当未破裂的脑动脉瘤对大脑附近的神经或血管施加压力时，就会出现症状。这种影响通常是微妙的，可能间歇性地发生，但也可能是持续的或逐渐恶化。未破裂的脑动脉瘤可能产生的影响包括:周边视力丧失复视一侧眼皮下垂瞳孔大小的变化头痛麻木:脸或身体一侧的麻木或无力癫痫发作不引起任何疼痛或神经症状的脑动脉瘤被称为无症状脑动脉瘤。脑动脉瘤破裂出血性脑动脉瘤可引起蛛网膜下腔出血(脑膜和大脑之间的区域出血)或出血性中风(脑组织出血)。脑动脉瘤破裂的症状包括:抽动性头痛——通常被描述为“我一生中最严重的头痛，或者爆炸样头痛”。麻痹或其他中风症状视觉变化失去知觉癫痫发作呼吸心跳骤停和死亡脑动脉瘤破裂的影响通常会在几分钟内迅速恶化，需要紧急医疗治疗。死亡大多数脑动脉瘤不会导致死亡，因为它们大多数不会破裂。但是当一个巨大的脑动脉瘤破裂时，死亡的几率很高。如果存在以下因素，脑动脉瘤破裂的预后很差:脑动脉瘤破裂前很大，或者动脉瘤导致脑干等大脑关键部位的出血和受压。原因动脉瘤可以发生在全身的任何血管中，包括大脑。动脉瘤是动脉壁上的膨出区域。动脉是输送富氧血液的血管，其血压高于其他血管(如毛细血管和静脉)。通常，脑动脉瘤形成于动脉壁的脆弱部分。脑动脉瘤通常形成于Willis血管环，即大脑中的一组血管。目前还不完全清楚为什么有些人会在大脑中产生动脉瘤，而且其危险因素与其他动脉瘤(如腹主动脉瘤)的危险因素并不完全相同。脑动脉瘤通常被描述为特发性，意思就是动脉瘤的发生没有已知的原因。基因被认为在脑动脉瘤的发展和破裂中起着重要作用，尽管大多数患者并没有脑动脉瘤的家族史。头部外伤也可能增加患脑动脉瘤的风险，动脉瘤可能导致动脉壁撕裂或破裂。脑动脉瘤破裂的危险因素所有的脑动脉瘤都有出血的危险。如果患有脑动脉瘤，不可能知道在接下来的几年里，或者在你的一生中，它会在什么时间破裂或者永远不会破裂。增加脑动脉瘤破裂几率的因素包括:动脉瘤增大癫痫发作吸烟高血压先前未处理的破裂酒精诊断当动脉瘤破裂时，通常可以通过脑部计算机断层扫描(CT)检测到出血。有时，脑CT或磁共振成像(MRI)可以用来观察动脉瘤。但通常需要脑血管造影，一种专注于血管的脑成像研究，来定位脑动脉瘤。脑血管造影有几种类型，包括CT血管造影(CTA)和MR血管造影(MRA)。介入性脑血管造影需要放置导管至颈动脉，在介入机器下连续曝光观察。这种介入检查就是全脑血管造影（DSA），它比CTA和MRA更准确，但它有更高的并发症的风险。后续成像如果你有一个未破裂的脑动脉瘤，你需要进行后续的影像学检查。医生会要求你在一定的时间间隔内进行脑MRI、脑MRA、脑CT、脑CTA或脑血管造影来监测你的动脉瘤。脑动脉瘤的大小和位置决定了哪种成像技术最适合你。一定要注意保存自己的脑部扫描图像，以备以后比较，因为随访的关键在于动脉瘤是否随时间变化或生长。通常比较的是图片，而不是报告。预后未生长的脑动脉瘤破裂的几率每年约为0.5%至1.1%，而正在生长的脑动脉瘤破裂的几率每年约为5%。随着时间的推移，未破裂的动脉瘤往往不太可能破裂或出血。已经提出了几种评分系统来帮助预测破裂的风险，并且动脉瘤的角度也可能与破裂的风险有一定的关系。脑动脉瘤破裂在50%的病例中是致命的。在那些幸存下来的人中，大约66%的人患有永久性的神经功能缺陷。大约15%的动脉瘤破裂患者在到达医院之前死亡。这些死亡大多是由于最初出血造成的迅速和大量脑损伤。治疗脑动脉瘤的治疗方案是非常个体化的，根据神经外科医生和神经介入放射科医生的建议做出决定。一些未破裂的动脉瘤需要手术修复，而另一些则不需要治疗。由于动脉瘤的修复涉及大的脑部手术，在某些情况下，手术的风险可能被认为高于动脉瘤破裂的风险。例如，特别规则的小动脉瘤，通常不治疗。如果你的动脉瘤不能修复，医生会建议改变生活方式以减少破裂的风险。手术脑动脉瘤手术是一项特别精细的外科手术，需要周密的计划。由于脑动脉瘤的大小、位置或其他危险因素，它们很可能破裂，手术可能是防止出血的最好方法。脑动脉瘤手术包括在动脉瘤上放置金属线圈或夹子。最终，动脉瘤萎缩，血管愈合，恢复正常的血液流动。手术可能需要开颅术(暂时切除颅骨)。一些脑动脉瘤可以通过微创手术进行修复，即通过皮肤刺穿动脉并将导管穿入脑动脉瘤。生活方式的改变有一些生活方式因素会增加脑动脉瘤破裂的可能性。头部创伤会引发脑动脉瘤出血，医生会建议避免涉及撞击头部的活动。极高的血压，会导致脑动脉瘤破裂。脑动脉瘤破裂后的恢复脑动脉瘤破裂后，脑出血可引起癫痫发作、意识丧失、瘫痪、视力丧失或沟通困难。其他并发症也可能出现，如心脏和血压不正常以及呼吸困难。水肿(肿胀)也会发生在大脑中，造成进一步的脑损伤。治疗包括静脉输液、抗癫痫药物、类固醇、血压管理、心脏药物和/或机械呼吸辅助。脑动脉瘤破裂后都需要通过手术来修复。康复与中风后的康复类似，可以包括康复与中风后的康复类似，包括语言治疗、物理治疗和认知治疗。脑动脉瘤后的康复脑动脉瘤不是一种简单的常规诊断，所以它听起来可能很可怕。没有人能准确地预测你的预后，但有一些因素或多或少会导致脑动脉瘤破裂，包括它的大小、位置、你的症状和整体健康状况。如果有罹患动脉瘤的高危因素，长期吸烟，长期酒精摄入或者长期高血压，以及直系亲属患有颅内动脉瘤，建议就诊筛查动脉瘤，在动脉瘤未破裂时进行早期的干预，以免引起严重的后果。01月02日64
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