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刘卫平主任医师 北京肿瘤医院 淋巴肿瘤内科 大约70%的CLL患者是因为偶然发现的不明原因的淋巴细胞增多诊断的，诊断时没有症状（BOX1）。在有症状的患者中，约50%表现为淋巴结肿大症状，约20%～50%表现为肝脾肿大症状，约5%～10%表现为6个月内体重意外减轻≥10%、发热、盗汗或极度疲劳（B症状）。患者还可能出现血细胞减少，可能是由于CLL细胞累及骨髓或免疫介导的并发症，如自身免疫性溶血性贫血(<10%)或免疫性血小板减少(<2%)所致。外周血流式细胞检测是必要的，通常足以做出CLL诊断。对于无症状患者无需进行额外的影像学和骨髓活检，可延迟进一步评估直至治疗。CLL定义为单克隆B细胞数量≥5×109/L；单克隆B细胞计数<5×109/L、CLL免疫表型有淋巴结肿大或结外受累证据的患者诊断为小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）。单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)是指单克隆B细胞<5×109/L且无淋巴结肿大或结外受累，不符合CLL的诊断标准，每年向CLL的转化率为1%-2%。2023年03月23日
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李旸副主任医师 盛京医院 血液内科 虽然同是慢淋，但患者之间的个体差异非常大，三分之一的患者可能终身不需要治疗，三分之一的患者诊断的时候不需要治疗，只有三分之一的患者诊断的时候才需要治疗。慢淋虽然叫白血病，但它是一种低度恶性的肿瘤，长得比较慢，所以并不一定要一发现就治疗，也不是越早治疗越好的。而是要看是否有治疗指征，在没有治疗指征出现时强行进行治疗反而可能会导致副反应而得不偿失。对于当下没有治疗指征的病友，请每三个月做下血常规由医生来判断是否有治疗指征，没有的话就请继续安心地观察等待吧。慢淋疾病的治疗已经进入靶向治疗阶段了，随着BTK抑制剂等靶向药的出现，不仅让慢淋的治疗效果更好，而且治疗副反应更小耐受性更好。总而言之，咱们慢淋病友别过于焦虑，请用一个慢病的心态和思路来对待慢淋这个疾病吧2021年09月07日1227
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王文生主任医师 北京大学第一医院 血液内科 大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）是一种罕见的起源于大颗粒淋巴细胞，累及外周血、骨髓或脾脏的克隆性（恶性）疾病。1985年由Loughran首先提出，之后陆续有所报道。根据细胞来源分为T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)、侵袭性NK细胞白血病(ANKL)和慢性NK细胞淋巴增殖性疾病(CLPD-NK)。其中T-大颗粒淋巴细胞白血病占所有大颗粒淋巴细胞白血病的85％。在北美占慢性淋巴增殖性疾病的2~5%，在亚洲占慢性淋巴增殖性疾病中的接近6% 。 荷兰统计的年发病率为0.72 / 1,000,000 人。平均发病年龄为60岁(4～88岁)，只有10 % 的患者年龄低于40 岁; 儿童罕见，男女比例为1：1。由于该病起病非常隐匿，疾病进展又非常缓慢，很多临床医生甚至血液科医生对其认识不足，患者往往经历多年而未得到正确诊断，因此可能存在大量未被及时确诊的患者。T-大颗粒淋巴细胞白血病的一个突出特征是40%的病例伴随其他疾病，尤其是类风湿关节炎（25%）和其他血液病。除了易合并类风湿关节炎外，T细胞大颗粒淋巴细胞白血病还容易合并其他自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性血细胞减少（溶血性贫血、纯红再障、免疫性血小板减少）。T-大颗粒淋巴细胞白血病伴发类风湿关节炎时，其与类风湿关节炎发生的次序变化较大，可先于类风湿关节炎诊断前数年即诊断，亦可与类风湿关节炎同时诊断。T-大颗粒淋巴细胞白血病还可合并其他淋巴系或髓系克隆性（恶性）血液病包括慢性淋巴细胞性白血病、滤泡淋巴瘤、毛细胞白血病、套细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。已经报道了一些骨髓增生异常综合征（MDS）病例与其合并，其中一些病例伴有5q-。T-大颗粒淋巴细胞白血病病因和发病机制尚不清楚。可能的发病机制是抗原的慢性刺激导致细胞毒T细胞的增殖同时伴有凋亡障碍。T-大颗粒淋巴细胞白血病细胞起源于成熟的胸腺后T细胞，具有抗原活化T细胞的所有特征，其增殖后可以发挥类似于细胞毒T细胞的功能即分泌穿孔素和颗粒酶导致“靶细胞”的溶解，如果“攻击”正常血细胞，就可以导致正常血细胞的减少。文献报道T-大颗粒淋巴细胞白血病的大多数患者的症状与中性粒细胞减少有关， 20 ~40%的患者因反复发生的细菌感染而发热 。感染部位包括皮肤、口咽部及肛周等 ，也可能发生严重败血症或肺炎。大约1/3患者完全没有症状，因常规血检发现血细胞减少，进而诊断T-大颗粒淋巴细胞白血病。T-大颗粒淋巴细胞白血病是一种慢性疾病，通常随着时间的推移，血细胞计数会逐渐下降。大多数病例至少有一系血细胞减少。20~30%的患者可以出现发热、盗汗、体重减轻等症状。20~50%的患者有轻中度脾肿大，接近20%的患者存在肝肿大。国内学者认为我国T-大颗粒淋巴细胞白血病患者贫血相关症状表现突出，如天津血研所27例资料，77．8％出现贫血（67%纯红再障），无一例出现类风湿性关节炎或干燥综合征，他们进一步总结我国T-大颗粒淋巴细胞白血病具有以下特征：（1）发病年龄相对较小 （2）脾脏肿大更为多见（3）中性粒细胞减少／缺乏少（4）未有合并类风湿性关节炎和干燥综合征者（5）合并“纯红再障”明显多（6）免疫抑制治疗疗效更好，完全血液学反应者占大多数（7）容易复发，需较长时间的免疫抑制治疗以维持疗效。T-大颗粒淋巴细胞白血病诊断的关键在于确定增殖的T细胞是否为克隆性（恶性），T细胞受体基因重排是最佳克隆性标志，但仍存在如操作过程复杂、特异性不够好等问题，我们医院从十余年前即开始应用TCRVβ24个家族的单克隆抗体检测T细胞（恶性）克隆，其原理是正常人体T细胞群是表达不同的Vβ家族亚型的混合细胞群，而T细胞恶性肿瘤只出现一个高度限制性Vβ表达的细胞克隆。近两年我院针对因血细胞减少而疑诊T-大颗粒淋巴细胞白血病的120例患者进行TCRVβ的检测结果显示：伴中性粒细胞减少的患者43人，其中31人（72.1%）检出淋巴细胞异常，有异常的31人中17/31(54.8%)为克隆性abT细胞；伴任一血细胞减少的患者77人，其中51人(66.2%)检出淋巴细胞异常，有异常的51人中29/51(56.9%)为克隆性abT细胞；伴单纯贫血的患者16人，其中11人(68.8%)检出淋巴细胞异常，有异常的11人中8/11(72.7%)为克隆性abT细胞；伴单纯血小板减少的患者8人，其中5人(62.5%)检出淋巴细胞异常，有异常的5人中3/5(60%)为克隆性abT细胞。可见伴中性粒细胞减少/血小板减少的T-大颗粒淋巴细胞白血病并不少见，因此，对原因不明的血细胞减少患者，特别是中性粒细胞减少者需注意排查T-大颗粒淋巴细胞白血病，TCRvβ检测简便易行，值得推广。T-大颗粒淋巴细胞白血病进展缓慢，生存期超过10年，除进行异基因造血干细胞移植（因移植相关死亡风险而极少采用）外无治愈手段。因此治疗目标是缓解症状，减少与“中性粒细胞减少”有关的感染等合并症，针对新诊断的无症状患者，建议观察而不是立即治疗（大约70％的患者最终需要治疗）。而对于有症状患者，需要积极治疗。T-大颗粒淋巴细胞白血病的治疗指证是：（1）中性粒细胞缺乏症（2）中性粒细胞减少症（<1000 /μL）伴反复感染（3）有症状或依赖输血的贫血（4）严重血小板减少症（<50,000 /μL）（5）需要治疗的相关自身免疫性疾病如类风湿关节炎。对于需要治疗患者尚未建立相关共识和指南，大多数患者接受免疫抑制剂（氨甲喋呤、环磷酰胺、环孢素）治疗。对于难治复发者，可以考虑以嘌呤类似物为主的全身化疗。靶向治疗如JAK-STAT抑制剂有望得到更广泛应用。总之，T-大颗粒淋巴细胞白血病是惰性（低度恶性）的淋巴增殖性疾病，主要表现为血细胞减少、脾肿大和合并自身免疫性疾病如类风湿关节炎等。在国内可能存在对该病认识不足而延误诊断的情况，需引起重视。对不明原因的血细胞减少应注意排查，TCRvβ检测简便易行，值得推广。2021年02月20日11073
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李冬云主任医师 东直门医院 血液肿瘤科 概述： 慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种发展较慢、恶性度较低的肿瘤性疾病，属成熟B淋巴细胞克隆增殖性恶性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结不断积累，可以形成肿块或影响正常造血功能。 CLL是欧美国家最常见的成人白血病，占所有白血病的近30%，CLL主要发生于老年人群，初诊时85%以上的患者年龄＞55岁，平均发病年龄72岁。男性比女性更常见。过去认为CLL在我国及亚洲国家相对少见，仅占全部白血病的2％～3％。平均发病年龄约65岁。但近年来有发病增多趋势，且发病年龄日趋年轻。50岁以下的CLL患者也屡见不鲜。临床表现： CLL起病隐袭，约90%的患者早期无症状。不少患者因体检或其他疾病就诊时发现白细胞异常增高或脾脏肿大而确诊。常见症状有乏力、低热、盗汗、消瘦及食欲不振等。全身性浅表淋巴结肿大是CLL最常见的特征，多累及颈部、腋下、腹股沟等处。肺门、腹腔、腹膜后淋巴结肿大则少见。肝脾可有不同程度的肿大，以脾肿大为主。由于免疫功能减退，CLL最易发生各种感染，尤以上呼吸道及肺部感染最常见。治疗选择： CLL是不可治愈性疾病，作为一种老年多见的慢性恶性肿瘤性疾病，其自然病程也可很长，少数患者十几年可无症状，甚至终生带病而没有任何症状，也不影响生存，也无需治疗，只需要定期复查即可； 有的患者疾病不断发展最终需要治疗； 部分患者发病初期症状明显，发展较快，预后差，需要立即进行化疗甚至造血干细胞移植，并可能很快死于疾病本身。 当CLL出现以下症状或体征，提示可以开始进行治疗：①血红蛋白和/或血小板进行性减少，显示骨髓有进行性衰竭的表现；②脾脏进行性肿大，伴有症状或为巨脾；③淋巴结进行性肿大或存在巨块型淋巴结；④外周血淋巴细胞进行性增多，如2个月内增多大于50％；⑤外周血淋巴细胞数＞200×109／L，或存在白细胞淤滞症状；⑥出现明显的全身症状：6月内无明显原因的体重下降≥10％；无感染证据，发热38℃以上，超过2周；极度疲乏、无力、盗汗等等。 对于有治疗指征的CLL来说，选择什么样的治疗策略需要多方面的考虑，包括患者年龄、身体状况、疾病进展快慢及预后因素情况等，甚至包括患者的经济状况。CLL的主要治疗还是化疗，化疗药物有苯丁酸氮芥（瘤可然）、氟达拉滨、环磷酰胺、美罗华、苯达莫司汀等。化疗不能改善总生存。治疗之目的在于改善症状和减少并发症。靶向治疗依鲁替尼、艾代拉里斯在美国被批准用于复发难治CLL。 实际上何时开始需要治疗受很多因素影响，如淋巴细胞倍增时间、临床分期、临床症状、血清胸苷激酶（TK）、β-2微球蛋白等，最主要的是荧光原位杂交（FISH）显示的基因组异常，ZAP-70、CD38和CD49d的表达、免疫球蛋白重链可变区基因（IgHV）突变状态和结构、以及基因突变，特别是TP53、染色体改变等，有的患者可能没有症状，但有预后不良的染色体改变，如具有17P-、11q-等高危因素，高度提示进展将较快，需要积极的治疗。细胞遗传学及其他的生物学改变对CLL治疗及预后起重要的指导作用。本文系李冬云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月29日15556
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李增军主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 淋巴血液病区 与其他大部分肿瘤一样，慢淋的病因可能与多种因素有关，如放射线、化学物质、不良生活习惯（如吸烟），但目前均没有证实，而唯一明确的高危因素即是遗传因素。慢淋在西方国家发生率高，而我国及其他亚洲国家发生率低；具有慢淋或其他淋巴瘤家族史者慢淋发病率明显增加，这均提示遗传因素是慢淋的主要发病因素。但慢淋不是传统意义的遗传病，患者子女发生慢淋的几率虽然明显高于普通人，但实际发生率也极低（不到万分之一），大可不必杞人忧天。慢淋多见于老年男性，中位发病年龄在65～70岁，男女比例在2：1左右。患者早期常常没有任何症状，因为查体或其他疾病检查血常规偶然发现异常，或患者自己摸到体表或腹部有肿块而就诊。有的患者主要表现为乏力、倦怠、多汗（或盗汗）、或由于脾脏肿大引起腹胀、腹痛、不爱吃饭等非特异性症状。也有的患者容易反复感染发热，或有体重下降、头晕及其他不适而就诊发现。总之，慢淋的症状都不是该病特有的，需要进行检查才能确定。2012年08月03日7355
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2011年08月09日4237
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