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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 胰腺“个头”很小，“隐居”在腹膜后面，重量只有100克，但它又是我们消化道的“咽喉要道”，横跨消化和内分泌两个领域。发生在胰腺上的问题，市民都要引起重视，胃病、腰疼、黄疸等症状，都有可能是胰腺癌的表现，及早、科学治疗，哪怕是遭遇“癌王”，也有一线生机。慢性胰腺炎，有恶化成癌的可能急性胰腺炎常常是“病来如山倒”，动辄就进ICU，很多人都知道这是个大病，但是及时治疗是可以治愈的。慢性胰腺炎并不是急性胰腺炎转化而来的，它们之间没有必然的联系。慢性胰腺炎会持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能，发展到终末期同样会有剧烈的疼痛。慢性胰腺炎同样是一个很复杂的疾病。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致肿瘤的发生。如果得了慢性胰腺炎，要找到正规的专科进行一个系统的治疗和管理，才能够尽量减少恶化的可能。胰腺癌的很多症状都跟会和其他疾病混淆，识别胰腺癌，要注意三大症状：1、难治的胃病也就是老百姓说的“胃老是不舒服”，一般来说，胃病经过6-8周或者说长时间的治疗以后没有缓解，要提高警惕。2、疼痛有的病人会感觉到腰背部的疼痛，会当成腰肌劳损、腰椎尖盘突出来治，会忽略进一步的检查。3、梗阻造成的黄疸患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸，但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状，更要小心。胰腺癌的手术切除率很低，大约不到20%的患者在初次诊断时才有手术切除的机会，80%的患者无法做根治性手术的几率，然而，这20%的“幸运儿”长期存活的几率也不高，手术切除后能活过5年的同样不超过20%。胰腺癌对放化疗的敏感性很差，只有20%-30%左右，对于局部进展期的胰腺癌，它可能已经侵犯了血管，但还没有远处转移，那我们不需要去切除肿瘤，可以进行冷冻消融治疗。2021年04月28日1332
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2021年04月26日845
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石益海主任医师 上海市浦东新区公利医院 消化内科 生活节奏快，工作压力大，忙于喝酒应酬，狼吞虎咽大鱼大肉，体检发现胆结石不以为然，大腹便便、体重超标却并不控制......这些坏习惯让很多人常常自觉“胃痛”、“消化不良”，仿佛只是得了“胃病”，殊不知长此以往，延误了慢性胰腺炎的诊断和治疗，甚至恶化成为胰腺癌，悔之晚矣。老百姓对于急性胰腺炎的“病来如山倒”、“腹痛难忍”多少有点认识，知道这个是大病、急病，需要及时治疗，但是对于慢性胰腺炎怎么来的，有什么危害却知之甚少。简而言之，慢性胰腺炎是各种病因持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致胰腺癌的发生。长期应酬饮酒，慢性胰腺炎上身老张是一名销售人员，工作需要，应酬喝酒是家常便饭，十几年如一日，有时候其实自己也觉得反复上腹部隐隐作痛，自己吃点“胃药”也就好了。然而今年他觉得疼痛发作越来越频繁，甚至背部都会疼痛难忍，不得已才去医院就诊。腹部CT一做，不得了，老张的胰腺已经产生了胰腺钙化、胰管结石和胰腺萎缩的典型“慢性胰腺炎”表现。再进一步检查发现，老张还存在营养不良、血糖明显升高、脂肪泻的表现。原本只需要饮食调节和药物治疗，现在不得不入院手术了。慢性胰腺炎患者多见于30岁至60岁人群，男性患者远远多于女性。这与这个年龄段的男性经常在外应酬喝酒、工作繁忙、饮食无规律等有关，因为酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺损害，从而使胰腺炎症反复发作导致慢性胰腺炎，而胰腺炎继续发展则会大大增加患胰腺癌的几率。建议40岁以上、长期酗酒者要注意定期检查胰腺，一旦确诊，应遵医嘱治疗，并配合禁酒、戒烟等，以免加重病情。胆道结石当做“小毛病”，“小黄人”触目惊心王先生最近觉得自己皮肤、眼睛、小便都发黄，门诊一查胆红素已经破百，腹部CT也有胆囊结石、胆管结石和胆管梗阻的表现。医生一问，王先生说自己以前有胆结石、还有急性胆囊炎的发病经历，“不过，输液几天也就好了，之后就没在意”，王先生表示，后来症状没了，就没再去看过。事实上，胆道系统的感染、炎症或结石可以引起胆总管下段或胰管、胆管交界处狭窄或梗阻，从而使胰腺液流出受阻，引起急性胰腺炎，在此基础上发展成为慢性胰腺炎。在我国胆道系统疾病多发，是慢性胰腺炎的常见发病原因之一。与此同时，一旦遇到大量饮酒、暴饮暴食等诱因，就会慢性胰腺炎急性发作，轻则入院紧急手术，重则危及生命。胖阿姨：暴饮暴食险丧命李阿姨人到中年之后，开始放松对自己的身材管理，本来就生来一副好胃口的她，对于甜食、油炸食品是来者不拒。可想而知，体重自然是一路飙升。每次体检，血糖、血脂都是屡屡亮起警报，自己平时也会觉得上腹部隐隐作痛。子女们有时也会劝她“你该减肥了”，然而李阿姨却是不以为然，说“反正我也老了，又不是年轻小姑娘”。一天，李阿姨突然觉得腹痛难忍，呕吐不止，体温一测足足有40℃，家人赶快120送到医院就诊。验血、CT一下来，可不得了，抽出来的血是“牛奶血”，验血提示感染、黄疸都及其严重，腹部CT除了急性胰腺炎表现之外，还有胰管结石、胰腺钙化，严重的胰腺炎甚至影响到了李阿姨的其他重要器官，导致她出现呼吸衰竭、肾功能严重不全。于是，李阿姨被送进了ICU治疗，经历了10几天的抢救，总算捡回一条命，然而这次慢性胰腺炎急性发作留下的胰腺脓肿却迁延不愈，最后的结果是李阿姨在医院住院前后长达半年，最后还是带着空肠营养管回家，整个人瘦了几十斤，生活质量明显下降。血脂水平很高时可以并发胰腺炎，发生的原因可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸以及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的数量，而使胰细胞膜发生融化产生化学性胰腺炎。 对于慢性胰腺炎的病因预防，生活方式的改善是关键。首要原则就是严禁饮酒和清淡饮食，饮酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒、少吃高脂类食物。在戒酒基础上，饮食应讲究丰富营养但不宜饱食。有胆道基础疾病的患者应积极治疗，避免发作。对于有急性胰腺炎病史的患者，一旦急性胰腺炎发作，应该及时治疗，避免慢性化。2020年12月20日1703
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 反复腹痛？不好治的慢性胰腺炎消化内科有一位反复腹痛的患者请外科会诊，该患者是个50岁出头的男性，平时爱喝点酒，每次还不少喝，近1年来反反复复出现上腹部疼痛，每次去医院查说是急性胰腺炎，给了相应的对症处理后就好了，可是过了不久就又疼了，而且每次疼痛发作的间隔时间变短，这次到了消化科做了腹部核磁检查提示慢性胰腺炎、胰管结石。消化科尝试内镜下取出胰管结石，但是失败了，于是向外科求助，那么对于这样的情况外科能做什么呢？今天我们就聊聊慢性胰腺炎的外科治疗。什么是慢性胰腺炎？慢性胰腺炎( chronic pancreatitis，CP)，它与急性胰腺炎不同（可参看之前的急性胰腺炎科普文章），是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性纤维炎症性疾病，可导致胰腺结构永久性损害。反复的急性胰腺炎发作就会导致慢性胰腺炎，它是一种迁延不愈的难治性疾病，会严重影响患者的生活质量，有时表现为患者一吃东西就引起腹痛发作，营养吸收不良，患者往往非常消瘦。常见导致慢性胰腺炎的原因有以下几个方面：l 酗酒是慢性胰腺炎主要病因，在西方国家及日本占50%-60%，在我国约20%。l 遗传因素(囊性纤维化基因突变，遗传性胰腺炎)l 吸烟l 胰管梗阻(如胰腺创伤、假性囊肿、结石、肿瘤、胰腺分裂) ，例如当胆管结石嵌顿于十二指肠乳头以及反复发作的胆管炎均可导致胰管开口炎性狭窄，胰液流出障碍，胰管内压升高，进而导致慢性胰腺炎和胰管结石的形成。慢性胰腺炎有哪些表现？腹痛是慢性胰腺炎的主要临床表现，常为上腹部疼痛， 可向腰背部放射。而且这种腹痛一般是慢性顽固性疼痛，伴发作性加重。我们知道胰腺的主要生理功能有内分泌功能（分泌胰岛素，调节血糖）和外分泌功能（分泌胰液，消化脂肪），而慢性胰腺炎就会导致内分泌和外分泌功能受损。胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状， 后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等。胰腺内分泌功能不全可表现为糖耐量异常或者糖尿病。其它慢性胰腺炎的合并症有：胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压、假性动脉瘤等。同时在胰腺反复炎症的基础上，胰腺癌的发生机率也明显增高（可参看之前的胰腺癌科普文章）。慢性胰腺炎合并胰管结石该如何治疗？慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因、控制疼痛、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症。患者首先应该严格禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。对于胰腺内分泌和外分泌功能的受损可以应用相关药物，例如外源性胰酶替代治疗和治疗糖尿病的药物。如果通过以上措施疼痛仍不能改善，可考虑使用阿片类和/或非甾体类抗炎药进行镇痛，循序渐进的进行疼痛管理。对于慢性胰腺炎合并胰管结石可先考虑内镜下介入治疗，如体外震波碎石(ESWL)联合内镜下取石。内镜治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、胆管狭窄等，有利于缓解胰源性疼痛，改善患者生活质量。对于内镜下治疗失败、疼痛改善不明显、甚至怀疑恶变的患者往往需要外科治疗。这也是那位患者消化内科求助外科的原因，外科手术主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式。应该遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。总之，慢性胰腺炎是一个非常难治的疾病，有时患者往往被疼痛折磨的失去了对生活的信心。它的治疗是包括内科、外科、消化内镜、麻醉及营养等多学科的综合治疗，一般采取先药物，后体外震波碎石，再内镜下治疗，最后外科手术的选择顺序。鉴于它的难治性，因此建议大家严格戒烟、禁酒，控制慢性胰腺炎致病因素，别等到“反复腹痛”时再追悔莫及！2020年02月04日3563
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2019年04月28日2970
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黄耿文主任医师 湘雅医院 普通外科 200多年前的1788年，Cawley博士记录了一个年轻人不明原因的神秘死亡过程：“...病人之前很有活力，但逐渐地出现消瘦和血糖增高，并伴有经常性的腹痛，最终逐渐衰竭而亡。”为了弄清年轻人的死亡原因，Cawley博士对病人进行了尸体解剖，“其它什么都没有发现，唯一的发现是在萎缩的胰腺实质内有多枚结石…”。 自从Cawley博士的第一次描述至今，200多年过去了。在这200多年当中，人们逐渐意识到，Cawley博士描述的这一神秘杀手其实就是慢性胰腺炎。虽然专家们对这一疾病进行了不懈的探索和实践，但至今，慢性胰腺炎的发病过程仍笼罩着神秘的面纱，医生们对这一疾病的治疗方案仍未取得共识。更为麻烦的是，无论在西方发达国家还是在我国，慢性胰腺炎仍在肆掠，其发病率正不断上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺进行性纤维化所导致的胰腺慢性炎症性疾病。早期，该病常表现为急性胰腺炎的反复发作。后期，当病变累及广泛时，将导致胰腺内外分泌功能的严重损伤，最终导致糖尿病和／或消化吸收功能障碍。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常见的原因。研究表明，每日饮白酒3两以上，并持续超过5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都会发生慢性胰腺炎，这与个人的体质和遗传有很大关系。除了酒精，吸烟、胰腺创伤、胰腺肿瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能导致慢性胰腺炎的发生。 慢性胰腺炎的临床表现有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表现极为隐匿，可以长时间无明显症状。而腹痛往往是最常见的首发症状。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表现为急性胰腺炎的反复发作，也可以表现为类似“慢性胃痛”一样的长期的、间歇性的隐痛或钝痛。但随着病情的持续或加重，腹痛持续的时间逐渐延长、间隔逐渐缩短、程度逐渐加重，严重影响病人的生活、学习和注意力。有的病人需要长期依赖止痛药，甚至成为“瘾君子“。正是由于这样的临床特点，慢性胰腺炎也被称为“慢性癌症”。 随着胰腺功能的逐渐破坏，病人可以出现胰腺内分泌和／或外分泌功能的持续损害，最终引发糖尿病和／或脂肪泻及营养不良。 如何诊断慢性胰腺炎？ 通常根据酗酒及反复发作急性胰腺炎的病史、腹痛的症状以及典型的胰腺内外分泌功能受损等表现，慢性胰腺炎的诊断不难。由于现代影像技术的进步，B超、CT或磁共振等检查往往可以发现典型的影像学表现，主要包括胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等。慢性胰腺炎：预防重于治疗 慢性胰腺炎是一个可以预防和避免的疾病。及时地戒酒、戒烟可以预防或避免慢性胰腺炎的发生或进展。对于症状不太严重的患者，在戒烟戒酒的前提下，医生常常辅以止痛药、胰酶胶囊、维生素、营养治疗等。而对于病情较重的患者，尤其是引起严重腹痛或局部并发症的病人，手术仍是目前最主要的治疗方法。手术对于慢性胰腺炎的症状缓解率最高可以达到80%左右，但由于胰腺手术创伤和风险较高，手术并发症的发生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在预防，尽量避免疾病进展到需要手术的地步才是最佳的选择。本文系黄耿文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月18日7446
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高文涛主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 慢性胰腺炎临床上也很常见，根据“病因”可以分为几种类型，根据将各种已知的病因因素和机制结合考虑为风险修正参数，据此进行慢性胰腺炎的分类TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive），即1）毒素-代谢因素：多为酒精，长期饮酒导致的，占70-90%；2）特发性：占10-30%，3）所有其它类型，包括遗传性、自身免疫性、复发性、梗阻性，仅占5%，因此都可以成为“罕见”型（rare causes）。1、酒精导致的最常见，不论饮料的质量和类型，每日酒精摄入的关键域值估计为女性40g和男性80g（差不多每天53度的白酒3两），大多数发病者有10-15年饮酒史；其次是药物、代谢（如高血钙、尿毒症）2、“特发型”，是指找不到病因的；10-30%的慢性胰腺炎患者没有已知的慢性胰腺炎危险因素，被认为是特发性胰腺炎。其中很多因为饮酒史报告不全，未发现潜在的遗传异常，或其它未知的因素被误认为特发性胰腺炎3、遗传性：囊性纤维化是仅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遗传形式（CFTR基因突变），尽管胰腺炎遗传学的知识有了很大的进步，但建议仅评估遗传性胰腺炎患者的突变。SPINK1或CFTR突变的遗传-表型关系还未得到足够深入研究。4、自身免疫性（AIP）：1961年首次报道，近年来对它的认识逐步深入，发现病例也增多，近年来可以达到慢性胰腺炎新发病例的2-10%；分型：AIP主要分为两型，1型为主，2型少见。主要症状包括腹痛、黄疸，有时还会诱发急性胰腺炎；部分病人有腹泻等胰腺外表现，如胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、腹腔淋巴结肿大、间质性肺炎等；组织学：1）1型：不伴有粒细胞性上皮损害(granulocyte epithelial lesion，GEL)的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎；2）2型：P，其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量粒细胞浸润，导致导管上皮毁损、管腔闭塞。由于2型AIP没有血清IgG4升高、病理科医生认识不足，因此国内报道很少见；诊断：主要发生于老年人（50岁~），根据影像学，CT和磁共振表现为：腊肠样胰腺弥漫性肿大、胶囊样包鞘、胰管多发不规则狭窄；1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的 鉴别诊断，但FNA所得标本量少，难以做出AIP的组织病理学诊断。Trueut针穿刺更有助于组织病理学诊断。激素试验性治疗反应迅速（2周内即可见）根据AIP诊断标准国际共识，对AIP的诊断应从影像学 检查开始。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或 胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如影像学 不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据 做出诊断。如行诊断性激素治疗，必须除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支 持AIP诊断。治疗：治疗指证：10-25%的病人可不经治疗自行缓解，因此首先有症状的是治疗指证；其次无症状的，但伴有持久胰腺肿块、肝功能异常、硬化性胆管炎的是治疗指证；诱导缓解：激素泼尼松0.6-1mg/kg.d，一般成年人口服40mg每天，早饭后一次服用；4周后开始减量，5mg/1-2周，至5mg维持量，整个疗程通常为6月-12月；维持治疗：2型AIP复发率9%，因此不需维持治疗；5、复发性和重症急性胰腺炎复发性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作为TIGAR-O分类系统的一部分（R=复发性和重症急性胰腺炎）6、梗阻性内容广泛的一大类，其最主要的病因包括胰管的发育异常（如环状胰腺等）、疤痕、Vater壶腹和胰头的肿瘤和外伤（见表47.1）。参见2012年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见2017年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见我翻译“肝胆胰外科学”“慢性胰腺炎病因”章节本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月06日7409
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