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张金山副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 首儿所张金山主任表示，最近这一个月在互联网上咨询的病人突然增加不少，其中很大部分是感染新冠的患者。门静脉高压症的主要危险是出血，严重者甚至因失血性休克危及生命，尤其是儿童患者更加危险。所以针对这部分患者感染新冠，又进一步为病情发展增加不确定性。但至今未有研究发现新冠会引发门静脉高压或导致出血风险增加。当然，有一点是可以肯定的，因新冠引发的高热，服用口服退热药物会刺激曲张的食道、胃底静脉，继而引发出血。张主任说，最近在病房收治的一例病人便是如此，门静脉高压XX分流术后恢复良好，但因感染新冠，服用布洛芬退热后诱发上消化道出血，幸运的是救治及时，没有导致严重后果，因此，针对门静脉高压患者的新冠感染，以退热对。 对症治疗为主，不建议口服退热药物，应以物理降温或刚用退热栓为主。2023年01月20日
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杜佳航医师 中山大学附属第七医院（深圳） 放射科 今日阅读一篇综述，来自LiverInternational。标题是《Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertension:30yearsexperiencefromChina》《经颈静脉肝内门体分流术治疗门脉高压症：中国30年以来的经验》 第一作者LvYong，来自西京医院国际消化病中心。 共同通讯作者樊代明院士 和韩国宏院士 Introduction 门静脉高压症(PH)是一种血流动力学异常，其特征是门静脉压力升高，导致临床并发症，如腹水、肝性脑病(HE)和静脉曲张出血。 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种介入性放射学技术，在门静脉和肝静脉的肝内部分之间放置肝内金属支架，从而创建非选择性门腔分流。 本文综述了TIPS在中国的历史、应用现状和并发症的处理。 门静脉高压症：中国的临床表现及病因分析 肝静脉压力梯度(HVPG)是间接测量真实门静脉压力梯度(PPG，门静脉和下腔静脉之间的压力梯度)的方法，可以避免直接穿刺门静脉带来的风险。 生理状态下，HVPG为1~5mmHg。PH的定义为HVPG超过5mmHg。亚临床PH定义为HVPG为5~9mmHg，临床显著PH(CSPH)定义为HVPG≥10mmHg CSPH的概念很重要，因为它意味着通过防止PPG升高到10-12毫米汞柱以上，或通过将PPG降低到这一阈值以下，可以预防或逆转PH的并发症及其相关死亡。这代表了旨在降低PPG的治疗的基本原理。 目前为止，(任何病因的)肝硬化是引起PH的最常见原因。所有其他病因加在一起只占病例的10%左右。因此，PH被分为“肝硬化”性和“非肝硬化”性。 然而，根据血流阻力的部位在解剖学上更好地将PH分为肝前型、肝内型和肝后型。（A）肝前型：肝外门静脉梗阻先天性门静脉狭窄门静脉外源性压迫门动-静脉瘘 （B）肝内型：肝硬化先天性肝纤维化肝窦阻塞综合征肝小静脉闭塞性疾病肉芽肿性疾病(结节病、肺结核) （C）肝后型：肝静脉血栓形成(布加综合征)先天性下腔静脉畸形和血栓形成缩窄性心包炎 虽然肝硬化是全球最常见的PH值原因，但中国肝硬化的病谱与西方国家不同。在欧洲和美国，酒精性肝病(ALD)是肝硬化的主要原因，其次是慢性病毒性肝炎(B/C)和非酒精性脂肪肝。据报道，在欧洲国家，ALD导致了50%以上的肝硬化病例，而在中国只有不到10%的肝硬化病例。 病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎，至今仍是中国肝脏相关疾病和死亡的主要原因，尽管在1992年至2006年期间，由于全国乙型肝炎疫苗接种计划，乙型肝炎病毒(HBV)感染的流行率从10%下降到7% 相反，由于中国酒精饮料生产和消费的增加，ALD正在成为慢性肝病的主要原因。根据已发表的研究，ALD的点患病率在2.3%到6.1%之间，在中国人口中的中位数患病率为4.5%。 除了ALD，自身免疫性肝病和药物性肝损伤在中国的患病率也在上升。 TIPS在中国的发展历史 TIPS的概念是由介入放射学家JosefRosch在1969年提出的，当时他探索了经颈静脉路径对狗的胆道树进行成像。不经意间的门静脉穿刺使他认为这是一种潜在的门静脉减压方法。 （上图右一为JosefRosch） 在之前的动物实验和临床研究的基础上，Richter和同事在1988年使用Palmaz支架在人类中创造了第一个临床TIPS。 此后，聚四氟乙烯(PTFE)覆盖支架的引入极大地改善了分流通道的通畅性，预示着TIPS有前途的新时代的到来。 中国首例TIPS植入案例要追溯到1992年6月，由中国医科大学第一附属医院的徐克教授率先开展了TIPS的临床研究。（XuK,ZhangHG,HeXF,etalTransjugularintrahepaticportosystemicstentshuntforcirrhoticportalhypertension:resultsin8patients.ChinMedJ.1993;73(6):294-297.）同年，JinshanZhang和他的同事也报道了TIPS在PH并发症的管理中是一个有价值的工具。 因此，中国介入学者对TIPS的热情逐渐减退。我国TIPS的临床应用进入低谷期，仅有少数介入医师继续进行该手术。 TIPS目前的临床应用 治疗急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血(AVB)是PH的严重并发症，在肝硬化患者中70%的上消化道出血是由AVB引起的。AVB的主要治疗包括早期给予血管活性药物(特利加压素、生长抑素或奥曲肽)，这些药物应与内镜下套扎(EBL)和预防性使用抗生素联合使用。 抢救TIPS(用于标准治疗失败的患者) 在10%-20%的患者中，尽管进行了标准治疗，静脉曲张出血没有得到控制或在短时间内再次出现。在这类患者中，TIPS作为一种抢救/挽救治疗，尽管达到了较高的出血控制率，但与相当高的死亡率(30-50%)相关。 确定TIPS作为补救治疗价值的研究没有对照(由于缺乏足够的对照)，且使用的是裸支架。来自欧洲的四项近期研究显示，在肝硬化的主要病因是ALD的情况下，接受挽救性TIPS的患者的预后仍然较差。 TIPS对于Child-Pugh>13，或MELD评分>30和乳酸>12mmol/L的患者可能无效。而急性-慢性肝衰竭(ACLF)的发展本身并不是进行抢救性TIPS的绝对禁忌症。 相比之下，来自中国的研究表明，接受抢救性TIPS的患者的结果更有利。然而，中国研究纳入的患者与欧洲患者有很大的不同(在中国研究中，肝硬化的主要病因是HBV，患者有更好的肝功能，但更严重的门脉高压)。 预防性TIPS(标准治疗失败风险高的患者) 抢救性TIPS的高死亡率提出了一个问题，即入院时预后指标不良的患者是否可以从更积极的初始治疗中获益，如预防性TIPS。 在这种情况下，TIPS通常在入院后72小时内放置，患者已经在接受药物(血管收缩剂和抗生素)和内镜治疗。 欧洲两项随机临床试验(RCT)和几项观察性研究表明，患有对于预后不良的因素(HVPG≥20mmHg、Child-PughB级初次内镜下活动性出血或Child-PughC级)，与标准治疗相比，采用超前TIPS可降低再出血率，提高生存率，且不增加HE风险。尽管有这些证据，但由于只有7%-13%的高危患者接受了TIPS治疗，因此在世界范围内的大多数医疗中心并没有实施预防性TIPS。 在最近的一项中国RCT25和一项大型队列研究中，预防性TIPS在西方研究中获得了良好的结果。在这两项研究中，肝病的主要病因是病毒性肝炎，并且预防性TIPS的应用比欧洲更广泛，超出了推荐标准。此外，Child-PughB级患者比例高于欧洲。队列研究结果还显示，病情最严重的患者从TIPS中获益最大，而在整个风险谱(Child-PughA/B/C和MELD＜12/12-18/18)中，无HE风险增加是一致的。 此外，在Child-PughB级患者中，有活动性出血的患者有生存获益，而无活动性出血的患者则无生存获益。然而，对活动性出血的评估与较高的观察者间变异性相关。最近的一份研究汇总了既往两项研究的个体数据，提示在预测Child-PughB级肝硬化合并AVB患者的死亡率方面，慢性肝衰竭联合急性失代偿评分(CLIF-CADs)优于内镜下活动性出血和其他模型。CLIF-CAD评分大于56预测的6周死亡率为25.4%或更高，而CLIF-CAD小于48评分预测的6周死亡率低于5.6%。预防静脉曲张再出血(用于静脉曲张出血后康复的患者) TIPS用于静脉曲张破裂出血二级预防的证据主要来自使用裸支架的研究。 在这些研究中，与内镜治疗相比，TIPS的使用与较低的再出血率相关，但增加了HE的风险，且生存率无差异。在覆膜支架引入后，欧洲发表了两项比较TIPS与联合使用非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)和EBL在静脉曲张出血的二级预防中的随机对照试验。 中国的几项回顾性研究在未经选择的患者【HVPG≥20mmHg或≥16mmHg、自发性门体分流(SPSS)或符合米兰标准的肝细胞癌(HCC)或门静脉海绵样变】中比较了TIPS与内镜治疗联合或不联合NSBB预防静脉曲张再出血的结果。不幸的是，结论没有改变。 与AVB和超前TIPS的原理相同，如果能够准确、及时地识别联合治疗(NSBBs+EBL)不能预防再出血的患者亚群，就有必要验证在这一人群中，TIPS是否可以成为比NSBBs+EBL更好的二级预防策略。在这方面，在接受EBL的肝硬化患者中，门静脉血栓(PVT)已被证明与较长的曲张静脉根除时间、较高的曲张静脉复发和再出血风险相关。 另外，2项中国随机对照试验表明，与EBL联合NSBBs相比，覆膜支架TIPS预防肝硬化PVT患者再出血的效果更好，血栓消退的可能性更高，且不增加HE和不良反应的风险。因此，对于静脉曲张出血后发生PVT的患者，尤其是等待肝移植的患者，应早期考虑TIPS，在这些患者中，PVT的存在与移植后死亡的高风险相关。 对PH相关出血的二级药物预防的血流动力学无反应(通过HVPG评估)代表了另一组可以研究TIPS的置入。研究表明，HVPG有慢性反应(定义为药物治疗后HVPG较基线值降低至少20%或≤12mmhg)的出血风险极低，甚至低于手术分流或TIPS的出血风险。 HVPG无反应患者的再出血风险较高，内镜治疗不能降低HVPG无反应患者的再出血风险。一项非随机研究显示HVPG无反应患者TIPS治疗后再出血率较低。不幸的是，这项研究没有包括对照组。TIPS是否能有效改善HVPG无反应患者的预后值得探索。一项中国随机对照试验(NCT04254822)正在进行中。 此外，与未使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者相比，使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者有更高的再出血风险和死亡率，尽管他们接受了推荐的联合治疗。此外，最近的荟萃分析表明，药物治疗是二级预防联合治疗的基石，接受单纯EBL的患者比接受NSBBs+EBL联合治疗的患者有更高的再出血率和死亡率。因此，对NSBBs不耐受/禁忌的患者是潜在的高危人群，在二级预防中也应考虑早期进行TIPS。 顽固性腹水Refractoryascites（RA） 多项随机对照试验及后续的荟萃分析均证实了TIPS控制腹水的有效性，但由于其增加的HE发生率和存在争议的生存获益结果，使得腹穿大量放腹水加静脉输注白蛋白被推荐为治疗RA的首选。目前国内尚无比较TIPS与LVP加白蛋白治疗的随机对照试验。多项中国回顾性队列研究显示，TIPS治疗RA的疗效与西方国家相当。 大多数评价TIPS在RA中的作用的随机对照试验均使用裸金属支架。迄今只有一项RCT比较了TIPS和LVP加白蛋白给药在特定的肝硬化和RA患者中的应用。 研究结果表明，覆膜支架TIPS与较高的无移植存活率相关(93%比52%，p=0.003)，而HE发生率没有差异。需要注意的是，这项研究包括一组低LVP需求的患者(“复发性紧张性腹水”患者被定义为至少需要在3周内进行2次LVP，排除了那些在过去3个月内需要超过6次LVP的患者)。 此外，TIPS是在疾病的早期阶段(在肾和肝衰竭发生之前)进行的。这项RCT的结果提示，与静脉曲张出血的情况相似，TIPS的时机是RA患者获得良好结局的关键因素。事实上，最近一项128例患者的单中心回顾性研究表明，在LVP频率和肌酐水平较低的患者中放置TIPS与较好的腹水控制和较好的预后相关。 因此，目前可用的数据表明，对于患有难治性腹水(不一定符合RA标准)、有稳定的潜在肝病且肾功能相对保留的患者，应及早考虑TIPS。探索这一主题的中国RCT(NCT03172273)正在进行中。 正如在其他治疗中所发生的那样，精心挑选患者有助于根据提示获得更好的结果。这与接受TIPS评估的肝硬变和类风湿性关节炎患者尤其相关。欧洲的一项研究表明，胆红素水平低于50μ/L和血小板计数高于75×109mol/L的组合可预测接受TIPS治疗的RA患者的存活率。 相比之下，中国的一项研究表明，胆红素水平≥46μ/L和肌酐≥132μ/L与接受TIPS治疗的中国RA患者预后不良相关。 肝硬化相关的门静脉血栓形成 非肿瘤性门静脉血栓是肝硬化患者最常见的血栓事件。目前，在中国和EASL/AASLD指南中，抗凝被认为是治疗PVT合并肝硬变的主要方法。 TIPS通常适用于以下情况：(I) 在充分抗凝的情况下无反应或血栓形成，(II) 抗凝禁忌症，(III) 伴有严重的PH并发症，如顽固性腹水或静脉曲张出血。 一般来说，门静脉高压症的存在使TIPS手术更加困难，因为门静脉的肝内分支可能狭窄或闭塞，阻碍了导管从经颈静脉途径进入门静脉。然而，在高度熟练的人手中，无论是经肝入路还是经脾入路，门静脉再通的成功率似乎都超过90%。 对于肝内门静脉分支闭塞的病例，超声引导通常是必需的。在超声检查的帮助下，即使是非常小的肝内分支也能被发现并成功穿刺。在原有门静脉主干闭塞而无法再通的情况下，可选择性地在较大的侧支静脉中置入TIPS。 充分的血流量对维持分流道通畅至关重要。对于PVT延伸至脾静脉和肠系膜上静脉(SMV)，且两支血管均完全梗阻的患者，不建议置入TIPS，因为分流道血流不足可能导致TIPS置入无效。 在有残余血栓的患者中，TIPS增加的门静脉血流量可以实现血流激活的血栓溶解，而且在大多数情况下，此后不需要维持慢性抗凝。然而，广泛门静脉血栓(包括SMV血栓)的存在是血管再通的独立阴性预测因素。TIPS成功后再出血率很低，与未成功干预的患者相比，再出血率显著降低。 Extrahepaticportalvenousobstruction肝外门静脉阻塞 非肝硬化、非恶性肝外门静脉梗阻(EHPVO)，也被一些研究称为非肝硬化PVT或非肝硬化门静脉梗阻(PVO)，是指肝外门静脉梗阻，伴或不伴肝内门静脉受累，不包括孤立的脾静脉或肠系膜上静脉血栓。 在欧洲，一般血栓前疾病和局部因素分别见于约60%和30%的成人患者，骨髓增殖性肿瘤是EHPVO最常见的危险因素。现有数据表明，中国EHPVO患者的血栓前因子患病率与西方国家的报道相当。 EHPVO患者TIPS建立困难。CTPV导致的不良解剖结构是主要的挑战。国内少有研究证实TIPS治疗EHPVO的可行性和安全性，主要针对复发性食管静脉曲张出血。 与肝硬化门静脉血栓患者相比，技术成功率较低(35%~75%)，手术相关并发症相对较高。此外，EHPVO患者TIPS术后分流道失功的发生率较高，这可能与EHPVO患者更易合并血栓形成有关。HE的发生率很低，这可能反映了与在肝硬化背景下进行的TIPS相比，大多数EHPVO病例的基础肝功能相对保留。与此相反，最近一项来自美国的39例EHPVO患者的队列研究表明，经脾途径进行门静脉再通的TIPS技术成功率高达100%。 术后36个月通畅率为81%，仅3例(8.6%)发生脑病。8技术成功率的显著差异可能是中国的大多数患者原始的MPV被清除并变成纤维索，这显著增加了TIPS手术的难度。 门静脉窦血管病 Porto-sinusoidalvasculardisease 门静脉窦血管病(PSVD)，原名特发性非肝硬化性PH(INCPH)，是一种病因不明的罕见肝病，临床上以PH、脾肿大和全血细胞减少为特征，肝外门脉和肝静脉通畅，无肝硬变或其他肝病引起肝硬变或非肝硬化性PH的证据。 中西方人群PSVD的临床特征和病因也存在差异。在中国的一项研究中，最常见的症状是与脾大(91.3%)和脾功能亢进(68.9%)相关的症状，而在最近的一项西方队列研究中，最常见的症状是与静脉曲张出血和腹水相关的症状。 HIV感染在西方的PVSD研究中经常被报道，但在中国的PVSD患者中很少被观察到。在血栓前疾病方面，西方PVSD患者中常见的JAK2V617F、FactorII或V基因突变的发生率较低，而中国PVSD患者中亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因突变的发生率较高。 由于缺乏数据，目前关于PSVD门脉高压并发症的治疗建议与肝硬变指南一致。对于内科和内窥镜治疗不能控制的顽固性腹水或静脉曲张出血的患者，TIPS被认为是一种有效的选择。在这种情况下，PSVD患者的结果是有利的。事实上，中国的一项研究显示，与肝硬变患者相比，PSVD患者的死亡率(12%比26%)和HE(32%比14%)更低。 腹水、恶性肿瘤、免疫功能紊乱和女性与不良预后相关。覆膜支架与减少出血和分流道功能障碍相关。 中国的另一项研究表明，对于PSVD患者，TIPS在预防复发性静脉曲张出血方面比内窥镜治疗加NSBB更有效，但对患者的生存没有好处。 欧洲一项对41例PSVD和门静脉高压患者进行的多中心研究表明，其结果与肝功能相似的肝硬化患者相当。肾功能正常和无严重肝外合并症是预后较好的因素。与欧洲队列相比，中国PSVD患者预后较好，HE发生率较低。 布-加综合征 布加综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)是指无右心衰竭或缩窄性心包炎的情况下肝静脉流出道梗阻。引起BCS的障碍可能位于大、小肝静脉(HV)或下腔静脉(IVC)的肝上段，但不包括肝窦阻塞综合征/肝静脉闭塞性疾病。 中国BCS患者的临床特征和病因与西方患者有明显差异。西方BCS患者常合并血栓危险因素、肝静脉闭塞、病程快、肝功能损害进行性加重。中国BCS患者具有特发性、下腔静脉和肝静脉合并膜性闭塞、较长的腹壁静脉曲张病史和下肢水肿等特点。因此，中国和西方国家对BCS患者的治疗模式有所不同。在西方，抗凝和TIPS是主要的治疗选择，而中国患者通常采用经皮腔内血管成形术。中国BCSTIPS一般推荐用于抗凝和血管成形术治疗无效的患者(如进行性肝功能障碍或肝硬化伴PH并发症)，以及因技术不可行而不适合血管成形术的患者。 与肝硬化患者相比，BCS患者因肝静脉完全闭塞或无残端而面临更复杂的情况此外，大多数中国BCS患者合并肝静脉和下腔静脉梗阻，经皮血管再通后常计划行TIPS手术。因此，预先置入下腔静脉支架大大增加了TIPS手术的技术难度。然而，在经验丰富的医师中，对于采用改良技术的大多数BCS患者，TIPS在技术上是可行的。对于无肝静脉残端者，可从肝内下腔静脉直接穿刺成功。对于在预定穿刺部位附近或以上同时存在下腔静脉狭窄或闭塞的患者，首先需要对下腔静脉置入支架，然后通过未覆盖的下腔静脉段或下腔静脉支架间隙置入TIPS。 中国的几项关于BCS的TIPS研究表明TIPS可以改善预后。TIPS最常见的报道指征是门静脉高压的并发症(难治性腹水或静脉曲张出血)。在所有罕见手术相关并发症的研究中，总体技术成功率高达90%-100%。分流通畅率在23%-100%之间，显著的异质性部分归因于支架类型和随访时间的差异。TIPS后的HE率相对较低，在大多数研究中从0%到8%不等，这表明BCS患者可能更好地接受TIPS。采用TIPS治疗的BCS患者预后良好，5年生存率为56%至91%。最常见的死亡原因是急性肝衰竭和静脉曲张出血。 肝窦阻塞综合征 肝窦阻塞综合征(HSOS)是一种以肝窦和小叶间小静脉水肿、坏死、内皮细胞脱离、肝内淤血、PH和肝功能异常为特征的肝血管疾病。 在西方国家，HSOS通常与造血干细胞移植前大剂量化疗药物的预治疗、实体瘤化疗和肝移植后免疫抑制剂的应用有关。而在中国，系统性红斑狼疮多见于滥用含有吡咯烷生物碱(PAS)成分的中草药的患者，如三七。 PA诱导的HSOS(PA-HSOS)的管理是一个挑战，因为没有明确的治疗PA中毒的方法可用。目前PA-HSOS的治疗策略包括终止PA暴露、对症治疗、抗凝治疗、TIPS和肝移植。 PA-HSOS患者有严重的PH并发症时可考虑TIPS。中国的几项小规模研究表明，TIPS对内科治疗失败的PA-HSOS患者具有满意的效果，TIPS治疗的存活率达到80%-90%。 然而，仍有一些患有严重PA-HSOS的患者尽管接受了TIPS，但仍将死亡。中国最近对104例重度PA-HSOS患者进行的回顾性研究表明，基线时凝血酶原时间>17.85s和TIPS后第5天血清胆红素>9mg/dL是TIPS术后生存不良的独立预测因素。在没有风险因素的患者中，6个月的存活率约为95%，在只有一个风险因素的患者中，6个月存活率为80%，而在同时有两个风险因素的患者中，6个月存活率显著降低到不到35%。 根据这些数据，在存在这些危险因素的情况下，TIPS的置入应谨慎考虑。尽管如此，由于比较研究是有限的，个人的决定应该在个案的基础上作出。 国内TIPS并发症的处理 1.Shuntdysfunction 分流道功能障碍是裸支架时代TIPS的主要局限性。随着聚四氟乙烯覆膜支架取代裸金属支架，分流道通畅率显著提高，转归得到改善。 Viatorr支架是专门为TIP设计的带膜支架移植物，由肝内部分的4-8厘米长的近端有覆盖部分和位于门静脉的2厘米长的未被覆盖的尾部部分组成。 虽然Viatorr支架早在20年前就已在美国和欧洲国家上市，这种覆膜支架广泛应用于TIPS，但该支架直到2015年10月才进入中国市场。在过去的十年中，PTFE覆膜的FluencyPlus覆膜支架是我国TIPS的主要支架。 Fluency覆膜支架主要用于髂动脉病变的治疗，其在裸支架的内外都覆盖PTFE，两端只有2mm的未覆盖部分。因此，Fluency支架的放置不应该延伸到门静脉主干，以避免减少门静脉血流的灌注。 此外，Fluency支架有很高的轴向回缩，导致其末端不弯曲和偏移。这些因素可能是中国TIPS患者相对较高的分流道功能不全、再出血和HE发生率的原因。 为了克服Fluency支架的缺点，一些中国研究者尝试制作一种通用的裸/覆膜Fluency支架组合，以模仿专业的Viatorr支架。这种“Viatorr等效物”是通过同轴体内组装使用一个裸支架和一个Fluency覆膜支架创建的，其中裸支架代表裸组件，覆膜支架代表Viatorr支架的覆膜组件。 一项中国RCT研究显示，在功能保护方面，裸支架/Fluency覆膜支架组合优于单一的Fluency覆膜支架。然而，两组患者的初次分流通畅率、脑病发生率和生存率差异无统计学意义。相比之下，美国的一项回顾性研究表明，与裸支架/覆膜支架组合相比，专用Viatorr装置与改善通畅性相关。 因此，Viatorr支架是创建TIPS的首选，但当Viatorr支架不可用时，普通裸支架/Fluency覆盖支架组合并不是替代Viatorr支架的合理选择。 TIPS术后肝性脑病HE的发生是TIPS的严重并发症。TIPS术后1年显性HE的中位累积发生率为10%~50%。持续显性肝性脑病的发病率约为8%，新发隐性肝性脑病的发病率约为35%。然而，即使在最轻微的情况下，HE也会显著降低健康相关的生活质量，并反映TIPS的不良结局，尤其是在择期条件下作为姑息治疗时。TIPS术后发生HE的危险因素包括高龄、肝病严重程度、既往脑病史、肌少症和自发性大量门体分流(SPSS)。因此，谨慎的病例选择是降低TIPS术后HE发生率的关键。 有效预防TIPS术后并发症的药物有限。意大利的一项早期研究表明，利福昔明和乳果糖在预防TIPS术后HE方面均不如安慰剂。然而，法国最近的一项多中心RCT表明，利福昔明具有保护作用，在TIPS术前15天给药并在术后6个月维持给药可降低术后HE的风。一项来自中国的随机对照试验评估了L-鸟氨酸-L-天冬氨酸(LOLA)对tips术后空腹和餐后外周静脉氨浓度升高的影响。结果表明，预防性使用LOLA7天能有效抑制治疗期间空腹和餐后氨浓度的升高。接受LOLA治疗的患者也比未接受LOLA治疗的患者有更好的心理测量学评分。LOLA极有可能具有肝保护作用，但仍需大样本试验进一步证实。 在中国，旨在减少HE发生的TIPS技术也在不断改进。多项临床观察结果支持TIPS术后HE与门静脉入体循环的分流量有关，限制分流量可能有利于预防TIPS术后HE的发生。在这方面，最近一项来自中国的127例患者的随机对照试验表明，与10mm支架相比，8mm覆膜TIPS支架的自发性明显HE风险降低了一半，肝功能损害更少，但分流道不足的风险相似，这强烈支持在TIPS中常规使用8mm支架。 在一项回顾性队列研究中，903例因静脉曲张出血和顽固性腹水而接受TIPS的患者中，预先存在的大的SPSS(＞6mm)增加了TIPS术后HE的风险，这可以通过同时使用SPSS栓塞来最小化，而不会增加其他并发症或死亡率的风险，这已被最近的随机对照试验证实。 相反，TIPS术中辅助曲张静脉栓塞对预防HE的作用存在争议。Shi等人的回顾性研究表明，TIPS术中辅助静脉曲张栓塞与TIPS术后HE发生率降低相关。 总结 在过去的30年里，TIPS作为一种有效的微创治疗门静脉高压症并发症的方法在中国已被广泛接受。TIPS支架技术的进步和置入技术的改进，以及对患者的仔细选择，使TIPS术后并发症减少。尽管取得了这些进展，但仍缺乏来自中国的高质量原创研究。我们还需要更多的数据来确定TIPS治疗其他适应证(如肝肺综合征和肝肾综合征)在中国患者中是否安全有效。2022年11月04日390
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张金山副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 小钰生后6个月因为发热，在当地医院检查血常规发现血小板降低，当时是80×109/L（正常值100-300×109/L），当地医院考虑病毒感染所致，家长就没把这个异常当回事。此后，小钰比同龄孩子发烧、感冒的次数都多，尤其上幼儿园以后，隔三差五的感冒。期间，每次感冒查血都发现血小板降低，但都按照病毒感染治疗。4岁开始，小钰经常说自己肚子疼，由于腹痛症状不严重，过一段时间就缓解了，起初家长也没在意，以为是在幼儿园吃坏了肚子。后来，小钰抱怨自己肚子不舒服的次数逐渐增多，而且时常流鼻血，此时家长感觉可能有问题了。带孩子去当地医院儿科检查，当地大夫查体发现小钰的脾脏明显增大，血液检查血小板只有60×109/L，考虑小钰得了血液系统疾病。但限于当地医院的医疗水平有限，建议家长带小钰去省城的大医院检查。因此，小钰被父母带到省城三甲医院血液科检查，为了明确诊断，进行了基因筛查、骨髓穿刺、超声、CT和其他的血液检查，最终排除了血液系统疾病，超声和CT均显示门静脉海绵样变。因此，血液科又将小钰推荐给该医院的小儿外科诊治，但由于门静脉海绵样变是比较罕见的病变，当地的小儿外科没有治疗这方面的经验，因此建议小钰来北京的大医院进行治疗。但就在小钰父母查找北京能够治疗该疾病的医院过程中，小钰突然出现了大量呕血情况，情况危急，眼看小钰精神越来越差，面色苍白，父母紧急打了当地的120去急诊抢救治疗，当地医院给予了输血止血治疗，小钰出血的症状逐渐缓解。通过互联网，小钰父母发现首都儿科研究所普外科李龙教授和张金山副主任医师发表了很多有关小儿门脉海绵样变的论文，感觉他们可能有治疗该病的经验。通过互联网医疗，他们联系上了张金山医生，通过张医生的指导他们顺利来到北京首都儿科研究所，并办理了住院，成功接受了Rex手术治疗。当前已经术后2年了，小钰的脾脏变小了，血小板正常了，没有再出现过呕血的情况。肝外门静脉梗阻（Extra-hepaticportalvenousobstruction，EHPVO）是引起小儿门脉高压的常见原因之一。研究发现，大约66-76.5%的小儿门脉高压是由EHPVO引起的，其中以门脉海绵样变多见。大多数EHPVO病例的病因不明。约20%的病例伴有其他的先天畸形，该病与骨骼、心脏和颌面部畸形有一定相关性，表明EHPVO也可能是一种先天畸形。有些门静脉梗阻发生在新生儿期，其中约12%的EHPVO病例与脐静脉插管有明显的关系；除此之外，新生儿脱水和感染（7%）也经常出现在门静脉梗阻的病例中。另外，脓毒症（比如阑尾炎）可能会导致门静脉的感染性栓塞，进而导致门静脉血栓和继发性门静脉高压；该部分病人占所有EHPVO病人的8%。门静脉周围的脓肿和肿瘤会导致门静脉的梗阻和侵犯，然而，这仅是引发门静脉高压的少见因素。总之，当前认为脐静脉感染、插管、脾切除、血栓形成倾向（如抗凝血因子缺乏）和血栓形成的方式是引发肝外门静脉梗阻的重要原因。门脉海绵样变的表现包括脾肿大、腹胀、腹壁静脉曲张、出血征象和体重增长缓慢。出血是门脉高压最严重、最危险的并发症，几乎所有的门脉高压患儿的死亡原因均是因出血引发休克。出血的最直接表现就是从口腔呕吐出大量鲜血，其次有排黑便和便血情况。如果患儿呕血、便血或排黑便，他（或她）必须立即被带到就近的医院，及时抢救治疗。除非家距离医院很近，可以开车去医院，否则建议打120或999叫急救车去医院。以往对于小儿EHPVO的治疗采用门体分流术、脾肾分流术治疗，但术后肝性脑病发病率较高。而断流术复发率较高，治疗效果亦不佳。因此，传统分流术和断流术在小儿肝外门脉高压的治疗中效果均不理想。分析原因主要是，以上术式不能从根本上改变肝外门静脉梗阻的状态，仅是对症治疗（缓解门脉高压状态，改善上消化道出血状况和脾功能亢进情况）。与传统分流手术（门腔分流术、脾肾分流术等）相比，Rex手术能恢复向肝血流，既避免了肝性脑病的发生，又改善了肝脏功能，是当前治疗小儿肝外门脉高压的有效手术方式。首都儿科研究所普外科李龙教授和张金山副主任医师自2008年开展Rex手术治疗小儿门脉海绵样变以来，已经开展该技术近300例，与世界上开展该技术最多的中心美国芝加哥Ann&RobertH.Lurie儿童医院的Superina教授相比（200余例），在手术数量上处于世界领先地位。首都儿科研究所实施的Rex手术以改良Rex手术为主，其采用胃冠状静脉、肠系膜下静脉等门静脉系统静脉作为搭桥或分流血管进行Rex手术，与传统Rex手术取颈内静脉相比，不仅减少了颈部切口，而且因为血管来源于门静脉系统，具有极好的组织相容性，显著提高了预后。尤其是本中心发明的肠系膜下静脉间置、门静脉主干-门静脉左支分流术，其术后复发率只有5%，显著高于当前其他中心报道的Rex手术预后。除此之外，为提高改良Rex手术的手术疗效和患儿预后，李龙教授和张金山副主任医师对改良Rex手术的手术技术、手术策略、术后管理、基础理论和EHPVO的发病原因及机制等进行了一系列的研究和创新，不仅在临床方面解除了众多患儿的痛苦，而且深入开展基础研究，获得2项国家自然科学基金和数项北京市级课题的资助。手术后经常有患儿家属问出院后应该怎么护理患儿。在此我对这个问题详细解答一下，希望对他们有所帮助。首先，饮食方面，依然坚持吃软的食物。笔者建议手术后1个月内都是以米粥、面条、煮烂的青菜为主，有些时候孩子可能不愿意吃，可以添加一些肉末或蛋羹。切忌不要吃过多肉类、奶类或凉的水果，因为术后胃肠功能脆弱，进食过多不易消化食物容易导致胃肠不适，如果诱发呕吐可能再次导致食管胃底静脉曲张破裂出血。等手术后1个月，复查完没有问题后，可以逐渐增加一些肉、蛋、奶和水果等营养丰富食物，但还是应该弄软，避免坚硬食物划伤食道和胃黏膜。此后基本终生坚持以软食为主。其次，运动方面。刚做完手术1个月基本不能采取任何稍剧烈运动，比如跑跳之类的。基本就是在室内走一走。1个月后可以适量运动，比如在公园散步，但不能跑跳。那什么时候能稍剧烈运动呢？主要取决于脾大的情况。若脾脏明显缩小，在肋下2cm以内，基本可选择接近正常儿童的运动方式，因为此时不怕撞击导致脾破裂。若脾脏较大，仍应以限制运动为主，散步或稍快地走是可以的，但对于剧烈的活动（比如跑步、篮球、足球等多人运动）是应该避免的。对于脾脏巨大的，仍应避免。孩子什么时候做手术最好？是不是等孩子大点，血管变粗点做才好？一旦门脉海绵样变出血就应该及时做Rex手术治疗，若脾大没有出血视血小板情况而定，如果血小板持续降低也应该做手术。手术越早做效果越好，年龄越大做Rex手术的成功率越低。若想知道更多科普知识，请阅读《小儿门脉高压答疑宝典》。2021年10月19日1430
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 对于出现过呕血、黑便的门脉高压症患者，为了搞清楚出血血管的来源和去向，为了更好决定下一步的诊疗方案，做个上腹部+下腹部CTA+CTP（不同医院叫法不一样，很多医院称呼为三维血管重建CT）是非常有必要的。在临床实践中，我们发现有一小部分病人的报告中会描述为存在“胃肾分流”，很多病人及家属就搞不懂“胃肾分流”啥意思，甚至是很多不是搞“门脉高压症”专业的医生也不清楚“胃肾分流”是怎么回事，有啥临床意义。作为专业的门脉高压症外科医生，我就跟大家讲讲门脉高压症中的“胃肾分流”。 存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，一般有胃底静脉曲张，对于合并呕血黑便的患者，胃底静脉曲张一般很严重，胃镜检查显示胃底大量的曲张静脉，上腹部+下腹部CTA+CTP显示胃底有大量的曲张血管团，而且这些曲张血管团一般都是源于门静脉主干的一个分支（大部分为胃冠状静脉），在胃底粘膜下层形成血管团之后从胃壁浆膜层穿出，通过后腹膜延伸连接到左肾静脉。“胃肾分流”就是门静脉系统向腔静脉系统的一个分流通道。这个通道在胃底形成大量曲张血管团，一旦破裂出血就导致患者呕血黑便，严重者可因失血性休克而死亡。存在“胃肾分流”的门脉高压症患者相较于不存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，有啥不同的临床意义吗？答案是肯定的。我们知道门脉高压症患者一旦发生食道胃底曲张静脉破裂出血，在出血的急性期需要紧急止血治疗，在众多的止血治疗方式中急诊内镜下止血治疗是最为有效的方式之一。在有条件开展急诊内镜下止血治疗的医院，止血成功率很高，能够大大降低门脉高压症患者因呕血黑便而导致的死亡率。在我们医院因为有经验丰富的内镜医生，所以一旦遇见门脉高压症患者紧急出血，我们也不是特别慌，内镜医生会给我们保障的挺好，一般能将紧急出血搞定。但是对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，如果一旦发生胃底曲张静脉破裂出血，内镜下组织胶栓塞止血治疗是有禁忌的。因为胃底曲张血管直接连通肾静脉进入腔静脉系统，如果往胃底曲张静脉内注入组织胶，这些胶很可能会通过肾静脉进入体循环，从而引起异位栓塞，其中最为严重的就是肺栓塞，患者可在数分钟内死亡。对于存在“胃肾分流”的患者，介入下堵塞分流通道也同样有异位栓塞的风险。所以对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，一旦出血，后果比一般的门脉高压症患者要严重，如果出血量大，又没有有效的紧急止血，病人很可能就会因失血性休克而死亡。 对于门脉高压症患者，如果出现了食道胃底静脉曲张、脾大脾亢，无论有无出血，最好在稳定期做胃镜了解食道胃底静脉曲张程度，评估出血风险。同时最好做上腹部+下腹部CTA+CTP来查看曲张血管的来龙去脉。对于存在“胃肾分流”的患者，如果出血风险大，最好提前干预降低出血风险，避免因急性出血期不能做胃镜治疗而导致的失血性休克，或者出血期盲目做内镜下治疗形成的异位栓塞。临床实践中，我们发现对于“胃肾分流”最为持久有效的干预方式之一就是手术，可行脾（部分）切除断流术，术中直接离断“胃肾分流”通道，降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，同时解决脾大脾亢。2021年03月20日3042
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 特发性门脉高压症是门脉高压症里面的一种少见类型，其特点表现为： 1.有门脉高压症表现：食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进（白细胞、血小板低，部分患者合并贫血）。 2.无明显肝硬化：患者无基础肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝硬化、药物及自身免疫性肝病等；无明显肝硬化表现，腹部B超/CT/MRI检查无特异性的肝硬化表现，比如肝脏萎缩、大量肝硬化结节形成、肝裂增宽、肝脏表面不光滑等；肝静脉压力梯度（HVPG）了检查结果未见明显升高；肝功能基本正常或者轻度异常；肝脏病理组织学检查显示无明显肝硬化表现，可见肝内微血管病变（门静脉小分支周围纤维化、肝窦周围纤维化等）。 3.肝脏门静脉、肝静脉、下腔静脉通畅，除外因门脉、肝静脉或者下腔静脉梗阻导致的门脉高压症。 特发性性门脉高压症具体病因尚不明确，可能与感染、药物损伤、遗传及免疫相关。临床上对于特发性门脉高压症的诊疗关注的重点不是在病因的明确上，而是在其门脉高压症引起的临床表现上，比如食道胃底静脉曲张破裂导致的呕血、黑便。脾脏显著增大引起的腹腔压迫症状。脾功能亢进引起的显著的白细胞、血小板降低，贫血等等。 目前我们针对特发性门脉高压的外科治疗方式主要是脾（部分）切除断流术，治疗的目标是降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，解决脾大脾功能亢进问题。特发性性门脉高压症患者由于没有肝硬化，其肝功能基本正常，其术后恢复也较快，预后较肝硬化导致的门脉高压症患者要好。2021年01月05日1869
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症行脾（部分）切除断流术的患者出院后需要注意的事项相对比较多，而且有些事项比较专业，与患者预后直接相关。所以患者出院后必须严格遵从主诊医生的医嘱，才能获得良好的预后。大致需要注意如下几点： 1.饮食：术后3-6后饮食上还是进食软食，尽量降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血可能。门脉高压症患者术后食道胃底静脉曲张程度的减轻或者消失，需要一定的时间，所以在这个过程中尽量不要进食硬食，避免因食物划破曲张血管导致呕血或者黑便。饮食种类上可以根据自己的食欲、消化吸收情况增加蛋白类食物的摄入，适当加强营养，有利于身体各项机能的恢复。 2.药物治疗：门脉高压症患者术后为预防及治疗门静脉系统血栓，保护胃肠粘膜及治疗基础肝病，需要应用相关的药物治疗，药物治疗的方式方法具体遵循主诊医生的医嘱。大体原则上包括：3-6月的抗凝药物治疗、保护胃肠粘膜药物治疗及基础肝病的治疗（抗病毒、保肝药物）等等。不同的患者依据自身具体情况，药物治疗的种类、方式、疗程上会有些差异，具体听主诊医生安排。 3.定期复查：门脉高压症患者术后需要定期复查来查看白细胞、血小板、血色素、肝功能、凝血功能、食道胃底曲张静脉、肝脏结构、门静脉情况等等，依据复查结果采取相应的诊疗措施。我们中心的定期复查计划一般为术后3月来院行血常规、肝功能、凝血功能，肝脏基础肝病相关检查、行上腹部+下腹部CTA+CTP查看肝脏、门脉系统等情况。术后6月行胃镜检查查看食道胃底静脉曲张情况等。2021年01月03日1387
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 大部分门脉高压症患者都合并食道胃底静脉曲张，随着疾病的进展，食道胃底静脉曲张的严重程度会越来越重，最终会导致破裂出血。 门脉高压症合并食道胃底静脉曲张的患者，最关心的问题是如何能够有效预防出血。对于这个问题，专业的门脉高压症外科医生给出的专业策略如下： 1.行胃镜检查，了解食道胃底静脉曲张的程度，红色征程度，评估出血风险多大。 2.治疗导致门脉高压症的基础病，我国最为常见的就是病毒性肝炎，可根据患者基础病的具体情况，采取相应的治疗。比如抗病毒、保肝治疗。 3.可应用一些口服的降低门脉压力的药物，来降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险。比如普萘洛尔、卡维地洛等。 4.进食上要注意，必须得根据食道胃底曲张静脉破裂出血风险的大小，来决定平常进食的选择。对于出血可能性大的患者，尽量避免硬度大、刺激性强的食物。 5.当患者有反酸烧心症状时，适当应用抑酸药物来改善症状，防止病人因胃酸损伤食道胃壁粘膜而导致的出血。2020年09月14日2189
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刘秋松主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 TIPS术简介：TIPS术是经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉之间穿刺，建立门体分流通道以降低门脉压力，控制食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水等门脉高压引起的症状。此手术为微创手术。TIPS术后注意事项：1、一般情况下，TIPS术为局麻下手术，术后常规监测各项生命体征6-12h。2、术后颈静脉穿刺部位加压包扎，患者保持头部相对固定2-4h，注意观察有无局部渗血情况。3、如果术中行经股动脉及经皮经肝穿刺，同样需注意观察穿刺部位有无出血。4、注意观察有无腹部疼痛，腹胀，头昏，恶心，脸色苍白，尿量的变化情况，及时发现术后出现腹腔出血。5、注意观察大便情况，包括颜色（主要是了解有无黑便）、性状，有无便秘等。6、注意观察腹水的变化情况，术后1周内要求每日测量腹围，观察尿量，有无突然性的变多或变少。7、饮食控制：这是最重要的一点。因为患者TIPS术后会处于相对高血氨状态，如果不能适应，则可能出现肝性脑病症状。轻者主要为头昏，双手不自主颤抖，持物无力。重者则可能出现定向力、计数能力下降，更严重者则出现行为异常，深度昏迷等。因此，术后要严格控制口服蛋白摄入量，要求控制在1g/kg,d。具体形象说来，即为术后3-7天，每天只能吃相当于一个鸡蛋的蛋白质，如果无明显异常，则可逐步加大蛋白摄入量，最好是阶梯性的加大，即先加大至每天2个鸡蛋，3天后无异常，再加大，再观察3-7天，再加大蛋白摄入量，由此类推，这样可以使身体逐步适应术后相对高血氨状态。8、建议患者术后长期服用乳果糖（杜秘克），如果身体能耐受（主要是腹泻），建议1包（15ml）/天，如果无法耐受由此而致的腹泻，则可减为每2天1包，实在不行，再减为1-2包/周。总之，术后最好是避免便秘的出现。9、术后1周、1月、3月、6月复查彩超及血液学相关检查。如一切正常，则以后每隔6月复查一次，如有不适，请立即与手术医生联系。祝您早日康复！长按以下二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”点击关注即可！欢迎点击页面底端右下角“写留言”参与提问和讨论。厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入微创本文系刘秋松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月20日10110
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韦文姜副主任医师 广东省第二人民医院 介入科 Q什么是肝硬化门静脉高压症？ 在中国，肝硬化常见原因有两种原因（1.肝炎后肝硬化，主要为乙肝；2.血吸虫性肝硬化。）。肝硬化使门静脉血流受阻，门静脉压力增高。门脉高压症时，压力大都增至25~50cmH2O（19~33mmHg），并会引起①脾大、脾功能亢进；②食道胃底静脉曲张，直肠上下静脉丛曲张导致继发性痔疮，腹壁脐周静脉曲张（海蛇头征）；③腹水。 文字描述还是不直观，那直接上图Q肝硬化门静脉高压症有哪些症状？ 1.脾大、脾功能亢进：白细胞降至3×10∧9/L，血小板减少至70×10∧9/L以下，逐渐出血贫血； 2.呕血和（或）黑便：食管胃底静脉曲张后，其表面粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；又由于胃液反流入食管，腐蚀已变薄的粘膜；当发生恶心、呕吐、咳嗽等使腹腔内压突然升高的情况时，门静脉压力随之突然升高，导致曲张的静脉破裂，发生急性大出血。有半数肝硬化门脉高压症病人有过呕血或黑便，出血量大且急。由于肝功能损害使凝血障碍，加上脾功能亢进使血小板减少，以致出血不易自止。肝硬化病人耐受出血能力差，约25%的病人在第一次大出血时可直接因失血引起严重休克或因肝组织严重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡。在部分病人，出血虽然自止，但常又复发；在第一次出血后1~2年内，约半数病人可再次发生大出血。 3.腹水：约1/3的病人有腹水。呕血后常引起或加剧腹水的形成。Q介入微创如何治疗肝硬化门静脉高压症呕血、腹水？为了降低门静脉压力，则在门静脉与肝静脉之间用支架搭桥，让门静脉血流直接流入肝静脉，从而降低门静脉压力，并且将出血的食管胃底曲张静脉栓塞，最终使频繁的呕血和（或）黑便消失，大量腹水消失。在门静脉与肝静脉之间用支架搭桥，介入微创手术切口只有米粒大小而已。Q肝硬化门静脉高压症呕血、腹水介入微创治疗后需要注意哪些事项？ 出院后：微创治疗后1个月内忌食用动物蛋白（鸡、鸭、鱼、猪、牛、羊等动物肉类与蛋）防止肝性脑病,1个月后逐渐进食少量动物蛋白；建议服用乳果糖保持大便通畅；氯吡格雷（服用3个月）与阿司匹林（长期）抗血小板治疗。 随访时间：微创治疗后1个月、3个月、12个月。 随访项目：术后第1个月复查肝肾功、超声了解支架通畅状况；术后第3个月复查上腹部增强CT。2016年09月17日8296
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