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2023年12月15日544
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 【面瘫治疗新观点】很多人认为：面瘫后遗症无药可治了，放弃了。我们认为：面瘫后遗症不是稳定的固定不变的，而是日积月累仍在缓慢逐渐加重的一个病理过程。So，面瘫的神经修复微创综合治疗、积极治疗和定期保养，意义重大。不但是希望去改善症状，重要的目标也包括（1）减少面瘫复发率（复发不在少数！！！）；（2）阻止面瘫进一步加重（随着面肌失神经和废用性萎缩、口-眼-颈部连带运动持续、年龄增长相关老化皮肤-脂肪-筋膜萎缩，神经微卡压呈加重趋势）。我们的奋斗目标：不但是通过科学先进的微创组合治疗来不断改善调节客观临床表现，还要最大程度的去缓解患者主观感受（“面部神经微卡压综合征”之“面部拘紧征象”）。（ByDrChenLin'team,2023-10-29）（版权所有，翻录必究）（已取得患者授权使用）患侧整体大块运动是代偿性不全康复，面瘫后遗症连带运动的标志，所以康复开始就要避免抬眉动作，睁大眼尽量不闭眼，缓慢做呲牙咧嘴鼓气动作。禁止嘟嘴噘嘴（女性常做的动作）。连带运动者，不说爆破音，如“吃葡萄不吐葡萄皮”，诱发和加重连带运动，禁止嘟嘴噘嘴。面瘫后遗症，如果不治疗，一是会逐渐加重，二是复发率较高。所以，对后遗症，建议要治疗，目的有三：改善症状甚至达到临床痊愈，阻止或延缓病情加重，降低或避免复发。【面瘫心悟】面瘫临床痊愈前，都是亚健康状态。面神经很虚弱，容易再复发，再退步。所以，按照规范，应定期复诊，多疗程治疗。（版权所有，翻录必究，转发请注明出处）（已取得患者授权使用）2023年10月29日1588
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 指导患者闭眼，按摩眼眶周围，顺眼轮匝肌走形轻柔按摩；从下眼眶开始，上推下眼睑，促进眼睑闭合；并拢四指置于患者下颌部位，顺颊肌、笑肌、颧大肌缓慢向上推拉；拇指置于患者嘴角两侧，顺鼻唇沟向上提拉至鼻根；拇指置于患者健侧口角上部，食指置于健侧口角下部，顺上唇、下唇向患侧对口轮匝肌进行推拉。眉肌运动。指导患者做皱眉动作，患侧以双手辅助完成。③眼轮匝肌运动。指导患者用力闭眼，拇指轻柔按压眼睑，向下缓慢推，促进患侧闭眼。④鼻根肌运动。指导患者做皱鼻动作，拇指置于鼻翼两侧，向上缓慢推拉鼻肌。⑤提上肌运动。指导患者上提上唇，拇指缓慢向上对上唇肌进行推拉。⑥提口肌运动。指导患者做咧嘴运动，食指置于嘴角两侧上方，向上对嘴角进行提拉。⑦颧骨肌、笑肌运动。指导患者先后做撅嘴、咧嘴动作，拇指、食指分别置于上下口角，咧嘴时向外对颧骨肌、笑肌进行推拉。⑧口轮匝肌运动。指导患者先后做前对下唇进行突起活动，拇指置于嘴角下，向中央缓慢推拉下颌骨。面部按摩、面肌运动训练均30min/次，3次/d，10d为1个疗程，两个疗程间间隔2d，持续3个疗程。侧肌肉运动。②皱眉肌：患者皱眉，两眉向中间集中，一手中指放在患侧眉毛内端向中间推，另一手手指限制健侧运动。③眼轮匝肌：患者用力闭眼，将中指压在眉毛上，轻轻向下方推，眼睑闭合，注意勿使中指压到眼球；另一手抑制健侧闭眼动作。④鼻根肌：患者皱鼻根部。一手手指放在患侧眉毛内端，另一手手指放在同侧鼻翼上方，帮助向鼻翼皱鼻。⑤鼻肌翼：患者深吸气样张大鼻孔，用食指稍放入患侧鼻孔，向外轻轻牵拉使鼻孔放大。⑥鼻肌横部、鼻中隔下降肌：患者伸长鼻下部位，一手向下牵拉鼻孔，另一手指放在鼻孔稍下方，在健侧向下拉时也将患侧轻轻向下拉，并施以阻力防止拉向健侧。⑦提上唇肌：患者提上唇，并向前突出，一手放在其上唇上，把上唇向鼻孔处提起，或将食指、中指放在上唇缘处轻轻上提；健侧上唇要用手抵住，以限制其活动。⑧提口角肌：患者示齿，引口角向上后方，用食指、中指、无名指向上方牵拉患侧口角；另一手掌紧方，一手指稍放入患侧口角上，向外牵拉口角；由于健侧牵拉力强，另一手指在健侧口角上给一些阻力，限制健侧动。⑩颊肌：嘱患者闭口，颊部紧贴齿列，一指尖放在口角上牵拉其口角向后，同时用手指限制健侧运动。11口轮匝肌：患者做吹口哨动作将唇撅起，食指贴于患侧上唇的外上方，中指紧贴下唇的外下方向中央部推挤口唇；另一手手指则上下唇施加阻力，限制健侧口轮匝肌活动。12颏肌：患者将下唇撅起，使下颌皮肤出现皱褶，一手指由外下方向上方或中央推挤，以协助患侧面部动作；另一手指在健侧下颌中线旁略加阻力，以抑制健侧活动。指的是患者通过运动观察或想象等“动作”模式促进患病部位的神经功能恢复。动运动，肌力较好者可进行阻力运动。重复１０次抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、努嘴、鼓腮、用力吸棉签水、咂唇等训练，阻力训练等，另外还可以按摩眼轮匝肌、颧肌、口轮匝肌，对睛明穴、迎香穴，地仓穴等穴位进行点穴揉按，共训练２个月。①抬眉：嘱咐患者将两侧眉目向上提，锻炼颅顶肌腹，每次上提１０Ｓ，重复锻炼４～５次。②闭眼：嘱咐患者轻轻闭上双眼，闭合２０次，无法完全闭合的患者可轻柔地按摩眼眶下缘并辅助按下睛明穴，１０次，之后用力闭合双眼１０次。③耸鼻：通过收缩压鼻肌、提上唇鼻翼肌完成耸鼻动作，每次３～５Ｓ，反复做１０～２０次。④示齿：收缩苹果肌、提口角肌、颧大肌和颧小肌，两侧一同用力，每次５～１０Ｓ，反复做１０～２０次。⑤努嘴：收缩口轮匝肌，用力向前努嘴，维持超过５Ｓ，反复做１０～２０次。⑥鼓腮：收缩和扩张颊肌和口轮匝肌，鼓腮的过程中将患侧的口轮匝肌捏住，维持５～１０Ｓ，反复做１０～２０次。每次训练时间为１０ＭＩＮ，３次／天。⑦用力吸棉签水：用湿棉签放置患嘴角，快速用力吸干。反复做１０～２０次。⑧吹蜡烛：快吹气时可练习唇爆发力，缩唇慢吹气可锻炼唇耐力，反复做１０～２０次。⑨阻力训练：用两根棉签将患侧颊肌往外拉，让患者用力往中间收缩。面瘫患者通过镜面反馈训练，可观察到一个较为“完整”的面部肌肉运动情况，如此具有意念的训练，让面瘫患者可以根据自己理想的面部表情重新募集面部肌肉。当面瘫患者尝试着活动患侧的面部肌肉时，会收到正向的感觉反馈信息，如果有必要，康复治疗师还可以通过自己的手刺激患者的面部肌肉，通过这种有效的“活动”，脸的运动呈现出对称性。的力度，由此达到牵拉瘫痪面肌、促进血液循环的目的。穴位按压：选择阳白穴、太阳穴、颊车穴、地仓穴、翳风穴等，通过实施按压达到通经活络以及促进神经功能恢复的目的。挤压按摩睛明穴、攒竹穴，对眼睛闭合有效。鼓腮等动作，根据患者具体情况选择训练时间，尽量保证动作缓慢，以免发生肌肉萎缩现象。皱眉运动：指导患者尽量将两眉向中间聚拢，保持5s后放松；微笑运动：指导患者尽量微笑，嘴角上扬至最大角度，保持5s后放松；闭眼运动：指导患者尽量闭眼，合眼保证眼角处出现皱纹，并用手按住眼眶下缘，保持5s，如患者无法自主闭眼，则可由医护人员协助完成；噘嘴运动：指导患者在闭嘴时保持嘴部为口哨状，同时尽量向前撅起，保持5s后放松；张口运动：指导患者将嘴张到最大，然后放松吸入空气鼓腮，重复5~10次。以上运动建议患者每日至少完成10次以上。（7）表情肌强化训练：首先治疗师沿面部肌肉的解剖学走向，用拇指指腹呈螺旋状向外上方轻柔按摩，使面部肌肉放松。然后运用Rood技术进行表情训练，治疗师一只手置于指定位置给予助力，用另一只手抑制健侧肌肉的过度活动，当患侧动作幅度达到健侧标准时保持10s后迅速放松辅助手，休息6s。每个表情动作练习10次，全部瘫痪面肌做完为1遍，治疗师辅助下每天做3遍，治疗师指导下患者对镜练习3遍。①抬眉：治疗师先沿枕额肌额腹的走向从眉弓向头顶方向呈螺旋状向外上方按摩，然后治疗师将拇指指腹置于患侧眉峰上，向上助力，与健侧达到同样高度时保持10s后突然放松辅助手。②皱眉：治疗师先螺旋状自额头中部向眉间按摩，然后将拇指指腹置于患侧眉毛内端，向内下方助力，使患侧与健侧同步进行皱眉动作。③闭眼：治疗师螺旋状按摩眼周后，将拇指指腹置于下眼睑下方中部，自颧部向内眦处助力帮助眼睑闭合。④耸鼻：治疗师先螺旋状自上嘴角向内眦处按摩，然后将拇指指腹置于患侧鼻翼上方加以助力，使患侧与健侧同步进行耸鼻动作。⑤提上唇：治疗师先螺旋状自口角向颧骨方向按摩，然后将食指、中指指腹置于患侧上唇缘处向上助力，患侧与健侧同步使口角向外上方牵拉。⑥示齿：治疗师食指、中指指腹置于患侧口角旁，放射状助力，患侧与健侧同步进行示齿动作。⑦努嘴：治疗师食指、中指指腹置于患侧下唇部向内助力，使患侧下唇与健侧同步做努嘴动作。⑧鼓腮：治疗师用一只手的拇指和食指在患侧口角处助力，另一只手手背自下而上快速擦刷患侧面部皮肤，或用手指快速叩击患侧面颊部皮肤。⑨发音练习：练习元音及辅音的发音，增强口唇及面颊肌的控制能力。⑩吹气球、吹口琴、嚼口香糖可提高练习的趣味性，避免患者因强化训练枯燥乏味产生厌烦心理。当表情肌肌力恢复到3级以上时，上述训练改为主动运动，运动负荷量同前。（8）Rood技术包括：①触觉刺激：用手轻轻触摸患侧面部皮肤，以引出受刺激面部肌肉的回缩反应为宜，也可采用较柔软的小毛刷在患侧面部的皮肤上做3-5s的来回刷动，休息2-3s后再进行下一次，每块小肌肉刺激约1min左右；②中温刺激：将热敷袋(温度37℃-40℃)放在面部热敷5-8min；③牵拉和挤压：用双手向患侧后外方快速，轻微地牵拉面肌和咀嚼肌群，牵拉的同时并轻轻的挤压被牵拉的肌腹。④叩击：用手的第2-4指末梢轻轻叩击患侧皮肤，频率30次/min左右，共叩击5min左右；⑤手法和机械刺激：用双手放在面瘫侧的颜面部及眼睛周围，诱导患者做舌唇、下颌的被动、助力、主动和抗阻运动训练，包括舌的前伸、上卷、两侧摆动，唇的闭合张开，闭唇鼓腮、唇外展内收及下颌的上下震动、蹙额、皱眉、吹口哨、示齿等动作，每个动作做15-20次；⑥以上治疗方式可重复多遍，每次治疗总时间控制在1h左右，每日1次，7日为1疗程。每次rood技术后，医者用左手掌部托住患者头枕部，右手拇指一指禅法分别揉按患侧面部所取诸穴各20次，结束后医者右手手掌微屈，用除拇指外其余4指指腹沿眉毛向上到前发际推按20次，再从口角向耳根部推按20次。以上手法均宜轻柔，每次按摩时间为5min，7日为1个疗程。（9）面部、腮部及下颌练习：①将下颌向左右两边移动，重复做10次。②夸张地做咀嚼动作10次。③张口说‘呀’，动作要夸张，然后迅速合上。重复做10次。④合紧嘴唇，闭气，鼓腮，维持5秒，放松。重复做5到10次。唇部练习：①咬紧牙齿，说‘衣’声，做5次。②嘟起嘴唇，说‘乌’声5次。③说‘衣’声，维持3秒，随即说‘乌’声，然后放松。轮流重复5～10次。④闭紧双唇，压着维持5秒，放松。重复做5～10次。⑤双唇含着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇抗力，维持5秒放松。重复做5～10次。⑥压舌板放嘴唇左面，用力压紧，拉出跟嘴唇抗力，然后放右边再做。重复做5～10次。⑦重复说‘爸’音10次。⑧重复说‘妈’音10次。⑨闭紧嘴唇，然后发‘拍’一声。重复做10次。⑩吹气/风车/肥皂泡。舌头训练：①把舌头尽量伸出口外，维持稳定，然后缩回，放松。重复做5～10次。②把舌头中部缩向口腔内，尽量顶向后，维持3秒，然后放松，重复做5～10次，1次/d。（10）镜像视觉反馈康复训练治疗：患者取坐位，在患者正前方0.5m，沿正中冠状面放置50cm×60cm的镜子，并调整镜面角度，使患者能够看到镜面上反映的健侧面部，而患侧面部不进入患者视野。医者位于患者患侧，采用肌肉能量技术对患侧表情肌进行康复训练。要求患者健侧表情肌做相同动作，将镜中的健侧想象成患侧，通过镜像视觉反馈疗法（mirrorvisualfeedback，MVF）认为患侧表情肌具有与健侧表情肌同样的功能。肌肉能量技术康复训练：①额肌：治疗师将食指置于患侧眉弓外上方向，在外上方向给予适当阻力，嘱患者保持紧皱眉头及闭眼状态约5s，然后放松休息。②眼轮匝肌：治疗师将食指与中指尖置于患侧上、下眼睑处，嘱患者睁开双眼，抵抗住治疗师的食指与中指轻柔按压地阻力，保持睁眼状态约5s，嘱眉毛上抬可加强该动作，然后放松休息。③口轮匝肌：治疗师将双手食指、中指分别置于患者双侧上下唇外侧处，给予轻柔阻力，嘱患者对抗阻力做咧嘴动作，保持该动作约5s，然后放松休息。④颧小肌、颧大肌：治疗师将双手食指指腹置于患者双侧嘴角上方，给予向内下方轻柔的阻力，嘱患者做微笑动作，并保持该动作约5s，然后放松休息。以上手法每次重复5至10次，每周连续治疗6d，休息1d，共治疗4周。（镜像视觉反馈疗法（mirrorvisualfeedback，MVF）是Ramachandran等学者提出。镜像神经元（mirrorneuron）起到关键作用，它是联系视觉与运动属性的一类特殊神经元，可通过视觉反馈进行运动观察、模仿、再学习，让患者建立起类似于运动想象的模式。Nirkko等提出MVF能促进大脑皮层可塑性的恢复，在MVF中，当患者观察正常肌肉运动时，可激活病变区域的神经细胞，从而使瘫痪部位的运动功能得到恢复。镜像可以提供正确的视觉输入，患者在镜像中，能看到健侧面肌正常运动功能，增加患者康复的信心。研究表明，通过镜像指导患者进行康复训练，患侧脑部相应运动皮层中M1区可被激活，随着M1区的有效激活，神经系统通过神经系统可塑性反应来适应外界环境的变化，使患者神经系统出现结构和功能的变化，并对M1区运动记忆的形成产生促进作用，促使树突和轴突发芽、提高突触数量、重建神经元间联系，使患者患侧面神经完成自身结构与功能的调整及恢复，从而有效改善患侧表情肌的肌力及运动功能。通过医者精确控制方向和施力大小，患者主动做等长抗阻收缩面部肌肉（额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颧小肌、颧大肌），维持一定的时间，然后放松。训练时肌肉的长度不变，结缔组织的延展性增强，有助于重塑和强化结缔组织纤维，加速组织氧化和清除代谢产物，促进新生细胞合成及组织修复，为受损的面神经恢复提供良好的组织环境。同时，面部表情肌的收缩、放松，产生更多的热能，促进患侧面部血液循环，为瘫痪面肌恢复提供血氧支持。等长收缩后放松训练能强化松弛的肌群，增强肌肉力量，增加失用的面部表情肌肌力。同时，通过早期抗阻等长收缩训练，能快速激活患侧主动肌，抑制健侧拮抗肌的牵拉，重塑面部两侧肌群的生物力学平衡。针刺的疏风止痉、舒经活络、消除炎症、减轻面神经水肿，又有镜像视觉反馈对神经系统结构及功能的重塑性，以及肌肉能量技术康复训练对瘫痪表情肌的强化、血氧支持等优点，在治疗周围性面瘫上起到协同作用。通过观察每天主动训练带来的进步，增加康复训练的积极性，从而加快疾病的痊愈。）（11）镜像疗法（mirrortherapy，MT）是指患者通过诸如运动观察或运动想象等“动作”模式促进受损区域的神经恢复的方法。MT方法为遮蔽患者患侧眼睛，将镜子置于鼻正前方，反光侧朝向健侧。主要动作包括：吮吸、扬眉等，主要表情：幸福、悲伤、厌恶、恐惧、愤怒和惊讶等。2023年10月04日1268
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2023年09月25日19
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马昊主治医师 上海第九人民医院 整复外科 ☞☞咬肌神经转位面神经的面瘫修复手术☜☜1.拆线时间：术后9天面部拆线（耳前，下颌缘，鼻翼，面颊部），术后两周腿部及发髻内。伤口每日消毒，消毒至拆线后3天，伤口保持干燥。2.面部保护：减少口周活动，三个月内禁止吮吸动作，不要大声说话或过多的面部表情，不要用力张嘴。术后一个月内严格禁烟禁酒，注意面部保温，禁止面部局部冷敷。一个月内患侧面部严禁受压。若面部或下肢出现红肿热痛及时就诊。3.饮食注意：术后一周内流质，术后第二周到一个月半流质饮食，一个月内饮食严格忌酸。饭后漱口，保持清洁，避免过多使用漱口水。一月后普食软食，清淡饮食。如有口内切口一月内禁止刷牙。4.头套戴两个月，棉球加压一个月。大腿弹力套穿三个月。去疤膏拆线后一周开始使用，使用三月。三个月内避免日光光照。5.术后三个月，六个月和十二个月到门诊复诊（肉毒素注射疤痕治疗功能康复指导）6.术后一月与我们联系，报告恢复情况。☞☞术后康复锻炼☜☜以下为咬肌神经面瘫修复术后康复锻炼的概括，供患者复诊后作为参考指导。千人千面，每个患者的情况不同，具体如何训练还请门诊复诊。错误的康复锻炼方式不如不练呦！✔✔✔第一阶段分三个部分✔✔✔①第一部分：力量训练，通过咬牙控制患侧肌肉收缩的力量。术后两个半月开始每日两粒口香糖咀嚼，一定要轻柔咀嚼，没有味道就吐掉，不可过长时间。②第二部分：对称性训练，先对着镜子通过咬牙控制患侧做微笑，中等程度笑和最大力量笑，尽量做到双侧对称，熟悉不同力量笑需要的咬牙程度，逐步达到不用镜子也能比较准确的控制微笑，中等程度笑和大笑的咬牙力度。健侧放松是关键。③第三部分：快速笑。先对着镜子练习，在最短的时间内通过咬牙做出对称的微笑，中等程度笑和最大力量笑。逐步达到不用镜子也能比较准确的快速控制微笑，中等程度笑和大笑的咬牙力度。☞☞☞当以上三部分训练能够达到很好的控制以后要开始实现一个重要转变：即从确实的咬牙笑到牙齿刚碰到或没碰到，通过咬牙触发来控制笑的动作，然后再重复上述三个部分训练。实现这样转变的意义在于：1．只有实现了通过咬牙触发来控制笑的动作才能真正实现露牙齿的笑2.同时也避免了长期咬牙对牙齿的损伤。但是，需要提醒的是，这样一个转变是比较困难的，但是是一定能够实现的。✔✔✔第二个阶段：条件反射的笑✔✔✔这个阶段的训练是非常困难的，需要的时间也更长，但是是真正对生活质量有实质性改善的。只有实现了条件反射的笑才算是把之前所有的努力变成真正对自己生活有益的改善。那么如何训练呢？我们可以通过两种训练来实现。①第一部分：搞笑视频。可以下载很多的搞笑视频，每天看十段左右，在每一个笑点的时候脑子里随时提醒自己要咬牙笑。②第二部分：日常生活。在日常生活中的时时刻刻都要记得每一次笑都要咬牙笑。通过这个部分的训练最终实现条件反射的笑是非常困难，甚至是艰难的，需要很长的时间。很多病友在训练过程中会非常有挫败感，甚至觉得不可能实现。但是再训练的某个阶段突然发现自己会了！我曾询问过几位练就条件反射笑的病人，到底是如何实现的，秘诀在哪里。但得到的反馈都是出乎意料的一致："我也不知道，我甚至觉得我不可能练成功，但是突然有一天就会了"。这其实是一个量变到质变的过程，就好像是骑自行车，一开始总是需要别人扶着，但练到一定的程度大脑的神经纤维联系重塑以后。每个人需要的时间长短不一，可能是几个月，可能是几年。但无论多长时间，哪怕需要十年的时间也都是值得的，因为一旦获得将真正获得相对正常的生活，能够和家人，朋友在聚会外出的时候开怀大笑而不必担心嘴巴歪斜。 ✔✔✔如何练习微笑-来自患者的反馈✔✔✔患侧有动作后的第一个月，早上醒时什么也不想，心里想着微笑，反复练习5分钟；中午和晚上，用力咬牙微笑，反复各练习10分钟，主要是为了锻炼肌肉的力量感；白天时常对脸部进行按摩；另外，心态要始终保持平和，经常压力大或者不开心不利于微笑的恢复；第二个月，力度有了之后，可以减缓力度，对着镜子看自己怎么笑更好看，更自然，就反复练习这个动作，发自内心地微笑；之后反复练习这样的动作，当然期间，还要按照医生的要求打肉毒素。欢迎看到最后的患者您，及时与我们沟通反馈，分享您的恢复路程和心得，帮助更多的面瘫患者重现自信面容。2023年07月27日765
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范帅主管康复师 湘雅三医院 康复医学科 大家好，我是肌骨康复治疗师范帅，在我的门诊治疗过程中，或者是网络中有不少颞合关节紊乱的患者问我，诶，白医生，我的这个嘴巴在张口的时候有歪斜，有张嘴偏，那这种情况我该做什么来纠正呢？我是不是能够在家做一些训练来纠正他？是的，那有一些病人是可以去通过在家的训练来纠正它，但是我前提要提醒的是，像颞合关节张闭口轨迹有偏斜的类型有很多种，每一种呢，可能它的原因或者是它的这个造成的因素是不一样的，你需要具体的评估才能够有针对性的运动。今天我所说的是其中一种，那是以右侧关节为例啊，我的右侧关节。 溃张患者的张嘴是向右侧偏斜的。 那他的表现是张口？ 向右侧偏斜，那如果是我去摸它的两边磕凸，下颌骨的磕凸在张口的时候会表现出。 左侧的颗凸能够划出来，右侧的颗凸呢，划不出来，那能够划出来的这一侧能够从耳洞到前方能够放到一个手指，而划不出来的这一侧呢，可能只有半个手指，甚至是一点缝隙也没有，所以呢，表现得出是右，左侧的颗凸能够向前滑动，右侧的颗凸呢，滑不出来，所以呢，会表现出一个向右侧的偏斜的一个情况，那这个时候我就要去评估右边的关节到底是因为粘连，因为颈。 导致的不能够向前滑动，还是因为2022年11月02日1105
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2022年07月03日433
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