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张志杰副主任医师 河南省传染病医院 结核病科 泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。因此肾结核在泌尿系结核中占有及其重要的地位，处于诊治泌尿系结核的中心地位。本文综合国内外文献，以肾结核为重点就“泌尿系结核的诊断与治疗进展”作一总结,以提高对泌尿系结核的认识水平。泌尿系结核的流行病学国内外泌尿系结核的发病率在近几十年间都发生了巨大的变化。国外以美国为例，结核发病率在1985年之前表现为逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽视公共卫生等原因结核发病率又有所上升。在1992年之后结核发病率又逐年降低，当前是结核发病率最低点[1]。在我国建国前后,结核病,包括泌尿系结核还是一种常见的传染性疾病，随着医学科学的发展,抗结核有效药物的发现,早期诊断技术的进步,有效的疫苗以及营养状况的改善等,人类对结核的抵抗力逐渐增强。在其后的数十年间泌尿系结核发病例显著降低。以北京大学泌尿外科研究所50年住院病种构成分析为例，1951年至1960年间泌尿系结核病例居首位，占26.08％，其后逐年显著降低。在1991年至2000年间泌尿系结核仅占住院病例的2.64％。泌尿系结核的临床表现泌尿系结核好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10岁以上。肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6％。肾结核的肾区压痛等局部症状少见，只占约10％。全身症状也多不明显，只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状首发。输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩功能减退，严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性，主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成，临床表现为排尿困难。近些年来，由于奎诺酮类抗菌药物的应用等原因,不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为首发症状,少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999-2001年肾结核不典型病例有高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难泌尿系结核的诊断泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50％，国内有研究结果发现在349例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1%,脓尿占62.2%。结核杆菌为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81%。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82％。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应（PCR），为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0%。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其临床价值。泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查；在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91％不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。 平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化，其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏，梗阻积水变形时有较大价值,可显示上述病变，同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象，可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水,而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张；不均匀性肾积水,即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影,大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。 对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现，仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影，但这两种造影检查方法都为侵袭性，有诱发感染的顾虑，同时高速螺旋CT的出现，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影，因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。CT能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100%。CT特征性改变:空洞表现为低密度区,由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列，增强扫描常可发现所谓“调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚，病变范围较广泛,也具有一定特异性。 对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像（MRU）检查,可以显示:肾实质内肾乳头破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂,为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。泌尿系结核的治疗药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展,改变了过去肾结核的外科治疗方案,过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6-8个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6个月,吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后,若肾脏无钙化,随诊1年,若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查,如治疗6-9个月,仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。 在手术治疗中肾切除术适应症为:(1)广泛破坏功能丧失的肾结核(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染(3)肾结核合并大出血(4)肾结核合并难于控制的高血压(5)钙化的无功能肾结核(6)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除,(7)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压,脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多,可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用较少。肾脏手术前应用药物治疗2-6周。 整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者,常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术，少数患者可以应用输尿管扩张术。 对于一侧肾结核对侧肾积水患者，如肾功能及一般情况较好，可在抗结核药物治疗下先做肾切除，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩，在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术；但如果肾、输尿管积水严重，已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。 肾结核早期诊断困难,由于不典型病例的增加,只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核，避免手术治疗的关键。本文为转载文章，如有侵权，请联系作者删除。2022年03月17日
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 一、我们应该知道的关于“结核”的基本知识！ 1、泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道等组成。 2、泌尿系统结核最先发生、最主要是肾结核。肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核、附睾结核等。 3、只要正确地应用抗结核药物，多数可治愈，仍有部分病例需要外科手术治疗。 4、附睾结核，可引起局部窦道形成，导致失去生育能力。二、临床表现1.结核病的全身表现大多没有明显结核病全身中毒症状。急性进展期和晚期严重病人可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等全身症状。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿等慢性肾功能不全的症状；部分肾结核患者可并发高血压。2. 泌尿系结核的表现早期往往无任何临床表现，随着病情的发展可出现以下表现：（1）尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就诊时的主诉。尿频为肾结核的早期首发症状，每日小便10 余次；随着病变的进展，尿次增加，每昼夜10～20 余次；夜尿较明显。最初这些症状是由于病肾排除的尿中含有脓液和结核分枝杆菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱内也发生结核，形成溃疡，刺激加剧，因而症状加重，在这一阶段尿频更为显著，每10 余分钟即小便一次。严重的膀胱结核，造成膀胱挛缩（尿量每次不超过50ml）。由于膀胱容量缩小及粘液溃疡广泛，排尿次数每昼夜可达百余次，晚期挛缩膀胱尿频极严重，甚至类似尿失禁。尿急、尿痛发生膀胱结核后，儿童可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、脓尿多为终末血尿，多出现在尿频、尿急、尿痛症状之后。部分病例表现为无痛性全程血尿，肾绞痛不常见。脓尿也常见，也可呈脓血尿。有时尿中有干酪物质，尿液混浊如米汤样。（3）可有排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等。是尿道狭窄的唯一症状。（4）一般无明显腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛较少见，很少触及局部肿块。形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘或穿通腹腔时有相应体征或急腹症。（5） 合并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现:1）附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠感或轻微隐痛。个别起病急骤，可有高热、阴囊迅速肿大、疼痛，类似急性附睾炎；2）类似慢性前列腺炎表现，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛。病情发展可出现血精及少精、射精疼痛；3）双侧附睾及/或睾丸结核者可致不育症。三、如何诊断泌尿系结核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，是诊断泌尿系统结核的重要线索。有肺结核或其他肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道；均提示有泌尿系统结核可能，须进一步检查。除有明显原因的膀胱疾患外，都应想到泌尿系统结核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更应考虑泌尿系统结核病。⒉ 尿常规检查：尿液检查对诊断有重要意义。常规检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。常规检查是发现隐性血尿的重要手段，是提示泌尿系统结核的最早实验室指征。3. 尿液细菌学检查（1）尿呈酸性有大量脓细胞而普通培养无细菌生长；（2）连续3 次尿沉渣直接涂片约70%的病例可查出抗酸杆菌，需除外包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌。（3）如培养或动物接种则90%的病例可得阳性结果。高度怀疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否定泌尿系统结核。（4）尿结核分枝杆菌的快速培养方法，鉴定结果报告平均7.72 天。现已报告许多结核分枝杆菌的快速培养方法，假阴性和假阳性仍是困扰的问题。（5）尿液Xpert MTB/RIF 检测法具有敏感性和特异性高以及快速等优点，是诊断泌尿系统结核的重要新方法。4．免疫学检查：结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依据。（1）体液免疫检测包括结核抗体和抗原的检测。（2）细胞免疫学检测包括PPD 皮肤试验和IGRAs。这些检测方法对泌尿系统结核的辅助诊断具有一定的价值。5．膀胱镜检查：是确诊膀胱结核最主要的方法。典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。当膀胱结核严重时，膀胱镜检查有一定的困难，一方面溃疡易出血，观察不清；另一面由于膀胱极敏感，在痉挛状态下难以观察，而且病人痛苦大。因此当膀胱容量小于100ml 时，常不能获得满意的检查效果，也不能作输尿管导尿插入和逆行肾盂造影。病变严重、容量过小时，检查容易发生创伤，当＜50ml 时即不能检查。6．肾穿刺活检： B 超或CT 引导下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养检查有确诊价值。但应注意防止肾周脓肿发生。7．影像学检查：包括普通X 平片、造影、超声、CT、MRI、肾图等，对早期肾结核无诊断价值。对尽快明确病变部位与范围、对侧肾脏是否正常有重要意义。（1）经静脉或逆行肾盂造影片上所见到的典型改变是肾实质的破坏或钙化。早期破坏仅限于一个肾盏，晚期可累及全肾。（2）X 线表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀状或有明显的空洞，输尿管边缘不整齐、僵直与狭窄等。（3）腹部CT 检查可以比普通X 平片更早发现肾脏病变，对晚期病变的观察优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。增强扫描还能观察肾功能情况、肾实质厚度、肾结构破坏程度，为手术方案选择提供客观依据。（4）泌尿系结核B 超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混合型。已诊断肾结核者，B超可追踪观察治疗中有无梗阻形成及其发展，进一步指导治疗，经济、无损伤、安全。（5）放射性核素肾图：对了解两侧肾功能及尿路通畅程度有一定临床意义。一侧肾结核合并对侧肾盂积水时，诊断较为复杂，因在膀胱挛缩的病例难作逆行造影，而肾积水后肾功能低下，静脉造影常规方法多不能显示肾的病变，可在静脉注入造影剂30～120 分钟后再摄片，或者采用肾部直接穿刺造影的方法，可见到肾盏、肾盂扩大和输尿管扩张、纡曲。泌尿系统结核病延误诊断的主要原因在于：（1）对膀胱炎的认识不足，轻易地把慢性膀胱炎看成一个原发的孤立的病变，不了解膀胱炎往往是泌尿系结核的一个表现。（2）对血尿特别是隐性血尿缺乏认识，未能及时进行泌尿系统结核病的相关检查。（3）不了解泌尿系统和生殖系统结核病的密切关系，在出现了生殖系统症状如附睾增大时，未能进行尿液检查。（4）不知道影像学检查在泌尿系结核病诊断中作用的有限性，未见肾脏典型大量钙化及坏死灶即否定结核病诊断，常把少数的或孤立的钙化误诊为结石，把坏死、液化形成的密度减低影误判为囊肿等，未能进行尿液的细菌学和免疫学检查。四、泌尿系结核怎么治疗？⒈ 泌尿系结核的抗结核化学药物治疗抗结核药物联合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，均应执行现代结核病治疗的“早期、联合、规律、适量、全程” 原则，疗程参照肺外结核病。初治病人强化期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）4 药联合3 个月或更长，维持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药联合6 至9 个月，总疗程9～12 个月甚至更长。氨基苷类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基苷类中又以阿米卡星的不良反应较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强但价格较贵，以左氧氟沙星效价比较好，在肾结核的治疗中可酌情选用。早期病变在化疗下大多可治愈。对复治结核病、合并HIV/AIDS 患者，应适当延长疗程。耐药结核病需根据药物敏感性试验选用敏感的抗结核药物组成联合方案治疗，具体见耐药结核病章节。需要手术的泌尿系统结核病患者，术前应先抗结核药物联合方案治疗2 个月或以上，术后必须继续抗结核药物治疗达到保持尿常规正常和尿结核分枝杆菌细菌学检查阴性6 个月或以上，以增加手术的安全性，减少并发症，缩短手术后恢复的时间，提高治愈率。2.泌尿系结核的手术治疗由于现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例经显著减少，但仍是重要治疗手段之一。内科治疗无效，肾脏功能丧失，或肾脏破坏严重且抗结核治疗疗效差，或有严重并发症：如输尿管狭窄、膀胱挛缩伴对侧肾积水时，应积极考虑手术治疗。手术方式应根据病变范围和器官损害程度采取不同的手术方式。手术应尽可能地清除结核病变组织，并尽可能多保留器官功能。（1）肾切除术：为最常应用的手术。适用于破坏严重、广泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管破坏严重；一侧肾严重破坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。肾结核广泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。术时应将有结核的输尿管切除。（2）肾部分切除术：病变局限于肾的一部，且肾盂、输尿管并无狭窄，经药物治疗不见效者，可行肾部分切除术。作肾部分切除术后所遗留之肾脏，必须≥1/3～1/2。如果独肾作肾部分切除时，则至少应保留2/3 的肾脏，以维持全身的正常代谢。人类丧失全部（双侧）肾之3/4 时，所遗留之1/4 尚能维持身体之正常代谢。肾脏任何部位之病变，皆可由手术切除。通常是切除肾的一极、半肾或2/3，所余部分一定要保证供血良好和尿液排除系统完整。肾部分切除后至少继续化疗一年。此手术的主要并发症是术后出血、尿瘘。防止的方法是手术时细致地止血，充分切除病变，缝合肾盂粘膜。（3）肾病灶清除术这种手术是化疗的补充。经药物治疗后，在肾内病变基本控制，肾盂、输尿管没有严重阻塞，而个别空洞长期不愈时，可切开局部的结核性空洞（开放性、闭合性皆可），除去干酪坏死组织，刮除周围的不健康组织，直接在空洞和肾周围撒上连霉素或通小塑料管在手术后一周内继续局部滴注链霉素。手术切口置引流管2～4 日。此手术比肾部分切除术简单、安全，能保留有功能的肾组织，病人恢复快，适应范围广。（4）肾结核并发症的治疗主要并发症是膀胱结核、膀胱挛缩、对侧肾积水。膀胱结核如不严重，肾切除后即可恢复。如膀胱挛缩，在膀胱病变愈合后，可用回肠扩大膀胱。由于对侧肾积水的原因不一，治疗的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻为输尿管口狭窄者，切开管口或行输尿管膀胱吻合术；如因膀胱容量小，尿回流以致肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上。若病情不允许较大手术时，可仅行肾或输尿管造瘘术。2019年12月18日4018
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王耀锋副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 泌尿外科 患者 孙**,女，32岁，已婚。以“腹痛、尿频、尿急、尿痛4个月，加重2个月”为主诉入住内科，给予抗感染、口服中药后症状无缓解。转至泌尿外科。查尿常规：白细胞+1，隐血3+，尿细菌培养+药敏：阴性。尿道分泌物培养：支原体 阳性。泌尿系彩超示：左肾盂轻度积水。查尿流动力学示：膀胱过度活动。应给予抗感染治疗、并口服索利那新、非甾体类消炎药纳肛、患者症状无缓解。行膀胱镜检查：膀胱内漂浮大量絮状物，膀胱三角区及左右壁均 可见大片结节状增生物。电切并电灼病变部位。术后拔除尿管后，患者症状依旧。考虑到泌尿系结核。行24小时尿沉渣抗酸染色：+++，静脉肾盂造影：双侧肾盂—输尿管移行处稍窄。结明三项：结明试验：阴性，ICT-TB(+),TB-RT(+),T-spot实验（+）。诊断为泌尿系结核。诊断明确。给予抗结核治疗。点评：泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、尿痛，应用常规抗生素、给予Ｍ－受体阻滞剂如舍尼亭，卫喜康治疗效果均不佳，肛塞非甾体类消炎药效果亦不佳。早期诊断，尽早治疗，防止并发症的发生。2012年03月09日5849
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