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吕道远医师 江南大学附属医院 肾内科 1.什么是膜性肾病？膜性肾病是一类常见的肾小球疾病，是临床肾病综合征（表现为大量蛋白尿、低蛋白血脂、水肿、高脂血症）最常见的病因之一，“膜性”指肾小球基底膜外侧，上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚这一病理变化，所以，“膜性肾病”本身是基于病理形态学的诊断名词。2.我为什么会患膜性肾病？膜性肾病常见于40岁以上人群，男女比例约2:1，若不幸罹患，首先应该排除继发性原因，感染性因素（如乙肝、丙肝、梅毒、幽门螺杆菌、HIV等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等）、各类肿瘤、药物（如青霉胺、金、汞、非甾体类抗炎药等）均可能导致膜性肾病，需要去医院逐一排查。如都不属于上述情况，则考虑诊断为原发性膜性肾病，这类膜性肾病比较隐匿，多数人因为发现水肿，或在体检中发现尿蛋白等原因而被进一步诊断。遗憾的是，截至目前，学界仍不明确原发性膜性肾病的病因，有一些研究认为，空气污染（PM2.5）、遗传易感性可能是导致本病的原因，近来我国膜性肾病患者逐年增多，且有年轻化趋势，有关病因亟待进一步探索。3.得了膜性肾病，我该怎么办？首先，要树立信心，积极乐观。膜性肾病并没有想象的那么可怕，有一部分患者可以自发缓解，也有相当一部分蛋白尿患者可以保持肾功能稳定，接受规范治疗后，进展至肾衰竭（尿毒症）的几率还是很低的，所以，要树立积极乐观的态度，勇于面对。其次，要相信科学、规范治疗，树立信心绝不是掉以轻心，任其发展，一旦被诊断，就应该立刻接受规范治疗，临床上膜性肾病的基本治疗包括限盐、休息及适量运动、控制血压、抗凝、低蛋白饮食等。针对性治疗包括使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物降低尿蛋白，定期严格监测尿蛋白、血白蛋白、肾功能等情况，必要时需给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。最后，还需提醒的是，膜性肾病的治疗是一个相对长期的过程，病友在治疗过程中应谨遵医嘱，治疗过程中擅自加药、停药都对病情的控制不利，此外，尽管膜性肾病的诊断可以参考血清学证据（如血清中PLA2R、THSD7A抗体检测），但目前膜性肾病的确诊仍然依赖肾活检，随着科技的进步，目前肾活检技术已较成熟，出血等不良事件的发生率很低，肾活检结果有助于医生更好地诊断并采取更具针对性的治疗，经医生评估后，条件允许的患者应积极考虑。2022年09月29日
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张明副主任医师 沧州市人民医院 肾病内科 膜性肾病发病率很高，尤其是近10年以来。今天就讲讲膜性肾病那些事： 什么是膜性肾病膜性肾病是一种病理诊断，免疫荧光主要表IgG和C3在基底膜沉积，光镜主要提示基底膜病变。 病因膜性肾病主要分为原发性肾病和继发性膜性肾病，继发原因多见于以下几种： a感染，如肝炎，感染等， b药物，最常见为非甾体消炎药， c免疫性疾病，如狼疮， d肿瘤， e理化因素 临床表现a水肿，主要表现为颜面及双下肢水肿，严重者可表现为胸水及腹水， b疲劳 c尿中泡沫增多 d血脂升高 什么时候看医生如果您发现水肿，尿里泡沫增多，尿常规异常请及时就医。 怎么治疗膜性肾病的治疗需要专科大夫进行诊断，评估，制订合理治疗方案。治疗方案可选择激素联合换磷酰胺，小剂量激素联合该磷酸酶抑制剂，美罗华。每种治疗方案都有不同，包括起效时间，药物副作用，用法等等。 预后膜性肾病预后一般情况和患者依从性，治疗反应，PLA2R滴度有关。部分可自发缓解，部分可临床痊愈，部分治疗无效，最终进展为终末期肾病。 建议膜性肾病，需要专业医生指导治疗。2021年03月28日1670
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郭玲副主任医师 山东大学齐鲁医院 肾内科 肾病的患者对肾病综合征应该不陌生。这是一类具有相同临床表现的综合征。具体表现是大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症和不同程度的水肿。患者往往因为近期出现的水肿而就诊。 因为这是一个综合征，因此包含了很多疾病，总的来说可以分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。继发的包括我们常说的系统性红斑狼疮，糖尿病性肾病以及乙型肝炎相关性肾病等等。原发的肾病综合征也分好几种，其中成年人最常见的类型就是膜性肾病。 我们为什么要把肾病综合征细分为各种病理类型？这是因为不同的类型治疗方案不同，预后也不同。 膜性肾病的发病机制是什么？ 其实科学家们一直在研究这个问题，至今没有完全明晰。简单地说，我们的肾脏的一个重要功能是过滤机体多余水份，电解质和代谢废物。这个过滤主要通过肾小球的滤过膜来实现。膜性肾病主要发病机制就是免疫损伤了肾小球的滤过膜结构之一足细胞，因此机体的蛋白质漏到尿液中从而出现蛋白尿等一系列的病理生理改变。 膜性肾病的临床表现 本病起病和发展都比较缓慢。大多数膜性肾病表现为肾病综合征。蛋白尿的范围从少量到大量不等。可以有显微镜下血尿。大量尿蛋白患者存在高胆固醇血症。一般不合并高血压。血肌酐水平发病时也通常不高。 肾穿做不做？ 过去，需要通过肾活检才能确诊MN，最近出现了特异性的抗PLA2R抗体，很多医生会选择首先查血清抗体，然而，抗体检测为阴性时并不能排除原发性MN，因为有20%的患者在因肾病综合征就诊时血清学检测结果为阴性。因此可以有选择的做肾穿刺活检术。 膜性肾病怎么治？ 非免疫抑制剂治疗—适用于几乎所有的原发膜性肾病。ACEI或ARB减少蛋白尿；在单纯使用ACEI/ARB治疗观察是否能自然缓解时，可考虑应用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；血脂异常的处理—他汀类降胆固醇；高凝状态的处理—从肝素到具有活血化淤作用的中药； 免疫抑制剂治疗 低风险：6个月的观察期内肾功能正常且24小时尿蛋白低于4克，不推荐免疫抑制剂治疗。 中等风险：6个月的观察期内肾功能正常或接近正常且24小时尿蛋白4-8克，细胞毒疗法（环磷酰胺）加糖皮质激素；钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）；在应用激素联合环磷酰胺或他克莫司治疗效果不好，或只达到部分缓解，可考虑加用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；利妥昔单抗。 疾病进展高风险：尽管使用了足量的非免疫抑制治疗，仍然持续3个月尿蛋白大于8克和或肾功能低于正常。细胞毒疗法（环磷酰胺口服）加糖皮质激素；钙调磷酸酶抑制剂（环孢素）；在应用激素联合环磷酰胺或他克莫司治疗效果不好，或只达到部分缓解，同样可考虑加用雷公藤制剂（昆仙胶囊）；利妥昔单抗。 复发患者：可以重复原治疗方案，也可更换方案，也可以联合雷公藤制剂（昆仙胶囊）注意权衡药物不良反应。 难治性疾病：对于环磷酰胺和以钙调磷酸酶抑制剂为基础的方案治疗均失败的肾功能稳定的中等风险或高风险患者，最佳治疗方法尚不明确。可以尝试利妥昔单抗。 膜性肾病预后如何？ MN的病程通常是自行或经治疗后完全缓解或部分缓解，或者发生持续性肾病综合征伴或不伴向终末期肾病的缓慢进展。重度蛋白尿持续至少3月，起病时肾功已减退，以及在蛋白尿评估期间肾功下降的患者预后不良。2020年03月07日5226
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赵文景主任医师 北京中医医院 肾病科 赵文景主任把膜性肾病称为“磨人的病”，因为膜性肾病特别容易复发那中医是怎么避免疾病的复发呢？ 膜性肾病在水肿消退之后，往往出现蛋白尿的升升降降，反反复复。很多患者往往治疗一段时间后，指标比之前好转，但是一旦药物减量或者停用之后，3个月到半年左右就复发了。这种情况对于患者的治疗信心是一个巨大的打击，而且很多病人使用了激素、免疫抑制剂等之后，依然没有缓解，这时很多病人往往陷入了绝望。 那为什么这个病这么难以治愈呢？这是由于湿邪的存在。在前面水肿消退之后，很多人听说过湿邪，但是却不是十分了解。湿邪的一个特点就是会导致病程的缠绵性。因此我们在治疗时，预防复发的核心就是祛湿。如青风藤、穿山龙、蛇舌草等，藤类药可以祛风除湿，蛇舌草清热利湿而不苦寒伤胃。 湿邪是导致其难以治愈的原因。 那么湿邪从哪里来啊？湿的存在有三个因素 1、因为吃了过多的油腻物，消化不了，堆积成湿; 2、虽然没多吃，但本身脾胃运化能力不足，吃一点儿就腻住了，也会成湿; 3、还有就是环境、季节因素的影响，比如四川多湿，那里的人不吃辣椒就会不舒服。比如夏天，很多人体内都会有湿，身体会变得很重、很懒。 湿邪的产生有这么多原因，但其中自身脾胃运化不足是关键。如《内经 至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》篇:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为浮肿。浮肿者,聚水而生病也”。因此我们在后期治本时，需要健脾补肾祛湿。 在膜性肾病后期，往往很多病人只有蛋白尿了，这时候说明是以虚证为主，需要健脾补肾，配合祛湿。覆盆子。覆盆子、莲须、菟丝子，可以固肾涩精，降低蛋白尿。黄芪，苍术健脾祛湿，一起到达健脾补肾祛湿的目的，使蛋白尿转为阴性。2019年07月05日2680
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大连医科大学附属第一医院
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