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2023年11月20日
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董凡医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（北院） 生殖医学中心 快迪哥男科减微取经手术全流程来了大家好，我是来自上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学科的董医生，主要从事男性不育症的诊疗工作，很多罹患了非梗阻性无精子症的患者需要接受一种手术，我们叫显微取经手术的治疗。那么什么是显微取经手术呢？下面就请跟随我的镜头带大家看一看。首先您需要在手术日一早来到人际生殖医学中心，电梯上到二楼，您将在这里入住病房并手术取经。在入住病房前，首先您需要到二楼护士台核对身份信息并进行基本登记，并听从护士安排入住病房，这就是我们的病房区域床位。入住后您需要在病房内更换病号服，方便后续手术。病房的对面便是本次治疗的主角手术室，在轮到您手术时，您将从这扇大门被接入手术室，进行显微取经手术，这是神秘的手术室内部别看设备很多，可都与您的显微取经手术息息相关，比如这是麻醉系统，将在麻醉医生的操作下为您提供全身麻醉，这是手术显微镜系统，我们将通过这个镜头在显微镜下进行手术。手术开始后，将由。 两名生殖男科医生像这样全副武装，在手术显微镜系统下仔细操作，为您寻找生命的希望。屏幕中您现在看到的就是手术医生通过显微镜镜头下看到的场景。手术中，医生将逐层打开阴囊并切开睾丸，在显微镜下2023年10月17日46
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 关乎男人一生“性福”的关键部位——前列腺，也被称作“生命腺”，近年来因为越来越常见的前列腺炎等疾病，也渐渐被大众认知和讨论，我国前列腺炎发病率高达8.4%，也就是说，每12个男性中，就有1个正遭受着前列腺炎的困扰；其中，18-50岁是最多发的年龄段。数据显示，50%的男性都会在一生中某个时段里受到前列腺炎的影响。前列腺液中所含有的酶、卵磷脂和微量元素，是精子的能量来源和养分。精子营养充足，就能正常发育，充满活力。得了前列腺炎，这些营养物质分泌减少，会导致精子营养不足，活力降低，影响生育。前列腺炎会导致少精、精子畸形、精子活力差，从而造成不育症，所以得了前列腺炎，一定要积极治疗。前列腺炎导致不育是能治好的，应到正规医院就诊，不可盲目服药或听信虚假广告，同时生活中需注意避免复发。一．行为治疗1.最好每坐1-2个小时，就起身活动5-10分钟。前列腺长期受压迫，容易造成血流不畅，酸性物质增多，血管通透性增加，白细胞穿过血管进入前列腺的组织里，就会引起前列腺炎。2.避免长期憋尿。充盈膨大的膀胱就会压迫到前列腺，造成血流不畅，最终引起前列腺炎。另外，尿道中的细菌得不到及时冲洗，就会进入前列腺中，诱发炎症。所以一定不要憋尿。3.律性生活不规律性生活，比如纵欲会导致过度分泌前列腺液，禁欲会导致分泌的前列腺液得不到释放。前列腺液正常的生产和排泄出现紊乱，就容易诱发前列腺炎。性生活要规律，既不要纵欲，也不要禁欲，记得做好安全措施。二．药物治疗细菌性前列腺炎引起的不育症患者，应采取病因治疗，解除患者存在的感染因素，使其恢复正常的生育能力。对于有明确病原体感染的慢性前列腺炎，应根据药敏试验结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素，常用的有氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类和磺胺类。抗生素治疗的疗程一般为4～6周，期间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。在没有药敏结果前可经验性用药，首选复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类药物，此类药物对前列腺腺泡有较强的穿透力，可以有效作用于前列腺中的致病菌。其次，红霉素、多西环素等也有较好疗效。部分存在沙眼衣原体、支原体等病原体感染的病例，可采用四环素或大环内酯类抗生素治疗。非炎症型慢性前列腺炎不建议使用抗生素，可口服解痉、止痛、镇静催眠等药物。由于患者存在盆底部疼痛、排尿异常、焦虑等精神症状，可以通过应用解痉、止痛、镇静催眠等药物对症治疗，缓解症状，改善生活质量。近年了解到前列腺炎的盆底部疼痛症状与盆腔平滑肌痉挛有关，同时也认识到前列腺平滑肌内存在大量α-受体，因此临床上最近开始广泛应用α-受体阻滞剂治疗慢性前列腺炎。三．前列腺按摩前列腺按摩是传统的前列腺炎治疗方法之一，根据国际前列腺炎协作组织提出的非细菌性前列腺治疗优选顺序，推荐对慢性非细菌性前列腺炎患者进行前列腺按摩，适当的前列腺按摩可疏通腺管、促进炎症物质排出。四．前列腺局部灌注冲洗慢性非细菌性前列腺炎引起的不育症患者，其病因多为尿液反流所致腺管梗阻、腺泡水肿，进行定期的前列腺按摩可促进前列腺的腺腔、腺管排空并起到改善精浆的作用，对提高精子活力及活率有积极作用，如配合前列腺局部灌注冲洗不但能缓解前列腺炎的症状，还可改善精浆质量，达到精浆优化的目的，对提高精子活力及活率有积极作用。前列腺按摩后（或者排精后）进行经尿道前列腺局部灌注，就好比是赶土匪（细菌、炎性物质、瘀堵在腺管口的钙化灶、结石）出深山，然后聚而歼之（抗炎药物在前列腺局部冲洗，灌注，杀菌消炎），在祛除病菌，改善炎症的同时也在疏通腺管，就像修家里的下水道，最后达到炎症消退，前列腺功能恢复。“前列腺按摩+经尿道前列腺灌注疗法”的主要优点是通过前列腺按摩（或者排精后）可以更好的将药物直接注入前列腺，很容易扩散并达到有效的抗菌浓度，不但可以杀灭注药部位的细菌，还可以消灭其周围组织的细菌，药物部分被吸收入血还可以协同消除尿道及其它部位的感染，对前列腺炎合并不育是一种有价值的治疗方法。五．低能量冲击波近些年，新型的微能量医学治疗手段在ED治疗领域兴起，逐渐占据了主导的地位，是男科物理治疗领域的新贵。微能量医学最核心的作用机制是机械效应、热效应和电磁效应，其中最成熟应用于临床的产品包括低能量冲击波（lowenergyshockwave，LESW）和低强度脉冲式超声波(low-intensitypulsedultrasound，LIPUS)。冲击波治疗慢性前列腺炎的原理近年，体外冲击波治疗也开始被应用于治疗如慢性前列腺炎，临床研究明确其作用机制有如下几点：a）通过冲击波机械应力作用可使病灶组织细胞发生物理变化，毛细血管循环加速，从而加速炎性物质的吸收，前列腺间质水肿减轻；b）它还可以引起细胞周围自由基的改变，而释放抑制疼痛物质；封闭痛觉神经感受器，使神经元的敏感性下降；c）体外冲击波的空化作用可以使前列腺管内栓子粉碎，会阴胀痛减轻或消失；冲击波的以上作用，使前列腺腺管通畅，前列腺腺管内压力降低，前列腺微循环加速，前列腺间质水肿减轻，尿道前列腺部受压减轻，排尿症状改善。Lipus对慢性前列腺炎的物理机制当LIPUS被用于治疗用途时，超声波能量以不同的速率被吸收，这取决于超声波通过的组织的密度。超声潜在的生物作用是通过两种主要的物理机制产生的:热效应和非热效应，其中包括声空化和传质强化。1.热效应在使用LIPUS的过程中，超声波在体内传播，超声能量根据所经过的组织的密度和目标组织的密度被吸收。一般来说，超声信号的吸收会导致目标组织的温度升高。虽然LIPUS的这种热效应相当的小，但是一些酶（如MMP-1和胶原酶），是及其敏感的，即使是非常微小的温度变化，功能也将受到影响。热失活是Lipus引起酶变性的重要机制之一。2.空化超声能量对靶组织的非热效应主要表现为空化现象。声空化有两种不同的类型:稳定空化和瞬态空化。稳定的空化会产生气泡，这些气泡会出现大量的声学循环，并且每个气泡的半径都接近平衡值。另一方面，瞬态空化形成气泡，气泡以不稳定的方式振荡，膨胀到共振大小的两到三倍，然后剧烈地坍塌。这两种空化作用都被认为是对靶组织产生生物学效应的主要机制，而瞬时空化作用则是对完整细胞的损伤。3.传质强化众所周知，超声增强了液体介质的运动，促进了传质和反应速度，这也出现在经过LIPUS治疗后的目标组织和细胞中。一般来说，这发生在三个主要区域，包括细胞膜、细胞质和边界层。振动气泡产生一个围绕声场的微流，将试剂引向酶的活性位点或细胞。同时，生物制品被释放到介质中，产生生物效应。Lipus对慢性前列腺炎的生物和分子机制广泛的研究表明，LIPUS在靶组织里导致小热量和其他生物信号。因此，LIPUS可能在前列腺组织愈合区重建或使有效代谢温度正常化。虽然这种影响是微妙的，但它的生物学影响可能是深远的。此外，在不同密度的界面，LIPUS的能量被反映出来，并通过组织产生复杂的渐变声压和生物反应。LIPUS可刺激许多生物事件，这可能在慢性前列腺炎治疗中获益，包括基因表达、细胞信号转导、酶活性、细胞增殖和分化、细胞因子分泌、血管生成、抗炎和止痛效果以及干细胞分化。2023年09月18日373
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 这个吃爱乐维能不能改善精子质量啊？首先你要先去看一下爱乐维它是个什么东西，它其实就是一个复合的维生素，当然这个从商业的角度来讲，现在又推出了什么？呃，什么什么什么男版亚洲版什么什么在里边又加了一个什么。 呃，一个一个什么什么中药成分啊，营呃营养啊营养藿，然后呢，又增加了叶酸，其实。 以前我们强调女性怀孕一定要吃叶酸，是因为国家为了减少出生缺缺陷啊，就出生缺陷你不吃叶酸可能会导致神经管的畸形，导致你三个月四个月诶发现神经管畸形呢，导致引产，导致出生缺陷，国家主要强力在为了避免减少出生缺陷的发生，所以大量的在推荐啊，告知不是推荐了，是告知女性怀孕前。 一定要开始吃叶酸，为什么？因为以前怀孕并不会那么计划，我可能就意外怀孕了，等我怀孕之后再去吃叶酸，可能已经过了一段时间了，所以现在是你准备怀孕前，你就开始吃吧，或者你知道怀孕了就立马开始吃吧，吃叶酸好了，久而久之，搞搞搞，搞到后面变成男性也要吃叶酸，这个其实并不是一个正确的事情啊。呃，那么主要还是叶酸的人在做推广。 那么为什么有些人说，诶，我看到很多研究报告说吃叶酸是可以改善精子的？ 那回过来，你可以去看很多的文章，包括人2023年09月03日44
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐，备孕夫妇同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者称为男性不育。根据WHO给出的信息，不孕不育症影响着全球众多的育龄夫妇，并对其家庭和社区产生影响。不孕不育的人群发病率在15%左右，其中男方独立因素约占30%，男女共同因素约20%。男性性腺功能减退症可分为原发性和继发性两类。前者是由睾丸内的固有缺陷引起的，包括遗传原因、损伤、炎症或感染等引起的睾丸水平功能障碍，这类患者的睾酮水平较低，促性腺激素（gonadotropins，Gn）水平高，精子发生通常严重受损，对激素治疗效果差；后者是由下丘脑和/或垂体功能障碍引起的，包括卡尔曼综合征，由于肿瘤、手术、创伤、感染或浸润性疾病引起的垂体或下丘脑功能障碍以及上述特定人群等，这类患者的Gn水平及总睾酮水平一般均较低，精子发生受损，但通常对激素治疗有效。 男性不育症促生精治疗多是经验用药，根据性激素水平调控性腺轴，选择氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、hCG、hMG。 一．雌激素拮抗剂：氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）雌激素拮抗剂是指通过竞争性抑制下丘脑中雌激素受体，减少雌激素对HPT轴的负反馈‚促进GnRH以及FSH、LH的释放，从而间接调控睾丸类固醇激素合成和精子产生的一类制剂。雌激素拮抗剂能有效提高精子浓度、总数、活力以及血清Gn水平，主要适用于LH、睾酮等低下的少弱精子症患者，同时也是特发性不育男性的经验性治疗药物。 氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性，主要表现在对雌激素受体的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，调控性腺轴，影响睾酮及雌激素水平，促进精子发生。 在30岁以上的男性中，循环总睾酮浓度每年下降0.5%~1.5%，游离睾酮浓度每年下降2%~3%。内分泌治疗可优化伴睾酮水平低的少弱精子症患者睾丸内睾酮（intratesticulartestosterone，ITT）水平。首选药物为合成的抗雌激素药物氯米芬和他莫昔芬。一项纳入120例特发性少弱精子症患者的临床试验中，持续3个月他莫昔芬治疗可降低精子活性氧水平，从而提高精子数量、活力及前向运动精子比例。 不同水平的性激素，CC和TMX对性腺轴的影响表现也不尽相同。（1）性激素为正常促（性激素各项指标在正常范围），E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用，CC或TMX负反馈拮抗作用否定了E2对促激素的负反馈负性压制作用（负负得正），结果是上调性腺轴，增加GnRH、LH和FSH的释放，提高T和E2水平。（2）性激素表现为高促（LH和FSH升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调作用，E2对促性腺激素负反馈正性上调作用，被CC和TMX的负性拮抗作用否定，结果是性腺轴下调（正负得负），打断了E2的负反馈，GnRH、LH和FSH负担减轻，T和E2也随之出现相应降低。（3）低促患者合并有垂体或下丘脑结构或功能性病变，应用CC或TMX治疗效果不佳。建议hCG联合hMG效果更佳。 CC与TMX相同点：（1）两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生；（2）药物价格相近，经济实惠；（3）由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生；（4）药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。 CC与TMX不同点: 氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。氯米芬是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。克罗米酚治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/d。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2～24个月，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20％～30％，可持续至用药后6～9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑-垂体-睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证（1）至少1年以上没有生育力的男性；（2）至少3次以上精液检查异常者；（3）精液质量异常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；（5）患者配偶妇科检查无异常者；（6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。 二．芳香化酶抑制剂：来曲唑和阿曲唑芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精。有抑制雄激素转化为雌激素作用,可增加睾酮水平,促进精子成熟和精子数量的增加。AIs可增加血清及睾丸内睾酮水平。一项对低睾酮水平的不育男性口服阿那曲唑的研究显示，性腺功能低下接受治疗后95%的患者睾酮水平提高，25%的患者精液质量改善，且精子质量的改变与睾酮/雌二醇比值呈正相关。来曲唑和阿那曲唑片是一种芳香化酶抑制剂，能阻止芳香化酶把体内雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素的水平。男性不育症患者体内的雌激素水平低了，就会影响垂体—下丘脑—性腺轴的负反馈。促进下丘脑释放LH和FSH这两个激素：其中FSH直接作用于曲细精管，能促进精子的发生；LH作用于睾丸间质细胞增加雄激素的分泌，通过芳香化酶的转化来提升体内雌激素水平。然而芳香酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例：浓度增高的雄激素作用于曲细精管，协同FSH大大增强了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制剂治疗血清睾酮与雌激素比例低下的不育患者,发现其可显著提高睾酮与雌激素比例并改善精液质量。就我们的临床经验来说，有部分非梗阻性的无精症患者，在用来曲唑治疗后在精液标本中也出现了少量精子！来曲唑片：每日一次，每次一粒。建议间断服用，可以每5天安排停药2天（比如周一至周五，周六周日停药），间断刺激人体激素水平的调控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。Ｅ２ 水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ 水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２ 比值者；T/E2小于10选择AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich 等提出AIs 治疗T/E2比值低于10( 即T 值低、E2 值高，低雄高雌) 的不育患者，更能显示出AIs 改善精子生成的效果。 三．促性腺激素药物治疗：hCG和hMGhCG在分子结构上与LH类似，具有相同的α亚单位，β亚单位上85%的氨基酸相同；hCG能够刺激间质细胞产生内源性雄激素。hMG具有类似FSH和LH的作用，能促使睾丸生精小管发育，促进精母细胞分裂和精子生成。hCG联合hMG使用，可使血清游离睾酮水平升高，增加生精小管内结合雄激素的浓度，从而改善生精功能。（1）hCG类似LH作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加内源性睾酮水平，促进生精。（2）hMG类似于FSH作用，75~150IU，每周2次，与hCG联合促进生精。 （3）hCG/hMG联合促生精治疗：适用于有生育需求的CHH患者。先hCG2000~3000U肌内注射，每周2次，共3个月，期间调整hCG剂量，尽量使血清睾酮维持在10.41~17.35nmol/L（300~500ng/dL）；然后添加hMG75~150U肌内注射，每周2~3次，进行促生精治疗。间隔2~3个月随访1次，需监测血睾酮和β-hCG水平、睾丸体积和精液参数；70%~85%的患者在联合用药0.5~2.0年内产生精子。如精液中未检测到精子，可尝试显微镜下睾丸切开取精术取精，据报道有较大机会取到精子。【使用说明】HCG和HMG可以一起注射，分别取2支药品和2-3ml的浴媒（生理盐水成注射用水）溶解即可。请带上我们为您开立的注射单，去当地的诊所或社区卫生院注射即可。【储存方式】两种药均需要放在阴凉处储仔或者冰箱冷藏层仔放（贮存温度2-8度)【温馨提示1．建议HCG2000IU和HMG150IU合在一起注射，若当地医院有顾虑坚持给您分开注射，并不影响药物的使用效果。 四．内分泌治疗的预测指标取决于不同的病因，已知如下。（1）睾丸体积：在CHH患者中，有研究者认为睾丸体积大于4mL，内分泌治疗（hCG/hMG）后更易出现精子和受孕。内分泌治疗有效者比无效者治疗前的睾丸体积更大。 （2）睾酮合成对内分泌治疗的反应：在KS患者中，内分泌治疗后睾酮升高至250ng/dL或更高的患者显微取精SRR较高，但也有研究者认为仅术前睾酮水平可预测获精情况。 （3）睾酮/雌二醇比值过低：在肥胖人群、雌激素过高或者睾酮/雌二醇比值过低的患者预测应用睾内酯或阿那曲唑的效果较好，精子计数和活力增加。 （4）单纯的甲状腺激素异常、雄激素过高（外源性）以及催乳素过高提示内分泌治疗效果好。 （5）明确与生育相关的遗传异常，如Y染色体微缺失、相关核型/基因异常等，均提示内分泌治疗效果差。 （6）部分明确病因导致的男性不育，如腮腺炎后睾丸炎、放化疗后、精索静脉曲张等，虽有内分泌功能受损，但内分泌治疗效果欠佳。2023年07月28日125
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 “十四五”国家重点研发计划“生育健康与妇女儿童健康保障”重点专项《精子发生障碍病因学及临床防治研究》（项目编号：2022YFC2702700）项目启动会于2023年2月9日圆满召开！2023年2月9日，“十四五”国家重点研发计划“生育健康与妇女儿童健康保障”重点专项，《精子发生障碍病因学及临床防治研究》（项目编号：2022YFC2702700）项目启动会于上海交通大学医学院附属第一人民医院圆满召开！本项国家重点研发计划项目负责人是上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心男科的李铮教授，项目牵头承担单位上海交通大学，参与单位有南京医科大学、复旦大学、华中科技大学、南方科技大学、西湖大学、中山大学、中南大学、北京大学、首都医科大学附属北京朝阳医院，共计十家单位共同负责。精子发生障碍（生精障碍）是一种病因复杂、表型不一、治疗结局迥异且睾丸病理显著异质性的临床综合征，临床表现为非梗阻性无精子症或严重少弱畸精子症。针对“无精子”与“取精难”的诊疗难点，临床探索“精子”之路,先后取得三次突破性成果。第一次是建立显微外科取精技术,该技术类似“沙漠中寻找绿洲” ，显著提高生精障碍者取精率。第二次是临床应用芳香化酶抑制剂，内分泌治疗可挽救生精障碍。第三次是性腺组织体外培养获取精子细胞与生精障碍患者单生精小管冻融培养技术，实现生育力保存与重塑的全新突破。申请者团队作为生精障碍诊治“三次突破”的创新实践者，2018年提出生精障碍“分型诊治”的观点，并写入中国医师协会男科专家共识。在“十三五”重点研发计划支持下，建立人工智能分型诊治体系与9615例样本库。将生精障碍创新性分为三种亚型：①仅有局灶性精子发生的“局灶型” ；②阻滞于精母细胞与精子细胞的“阻滞型”；③生精小管仅存支持细胞或偶见精原细胞的“衰竭型”。然而，针对三种亚型，缺乏针对病因学诊断技术与临床防治策略，亟需实现再次突破。项目旨在建立生殖遗传组套与精液多组学评估技术，筛选早期诊断标志物，优化与完善人工智能生精障碍“三分法”诊断体系；阐明三种生精障碍亚型关键致病因素及其致病机理；研发生精小管体外冻融/培养与RNA靶向递送一体化治疗技术。项目启动会采用线上+线下结合形式召开。出席本次大会的领导有国家卫生健康委吕凌副主任，医药卫生科技发展研究中心赵凯利处长，专项负责人朝呼和，项目专员秦翠英、黄涛等。吕凌副主任与赵凯利处长勉励项目组为切实解决生育难题贡献力量，切实希望本项目能取得一系列造福人民的优秀成果。乔杰院士，李劲松院士，沙家豪教授，刘默芳教授都对项目提出中肯建议，并预祝项目顺利完成。乔杰院士提出，男性生殖重要性毋庸置疑，学科实力不断壮大，并对此重点研发项目寄予殷切期望。李劲松院士点评：生精障碍三型异质性显著，诊断治疗迥异，综合运用动物模型、精原干细胞建系、睾丸类器官培养等方法可能对项目研究有所帮助。沙家豪教授认为本项目令人耳目一新，具有系统性、创新性，如何通过该项目将生精障碍“三分法”落实到实处，在国内国际推广，意义重大。刘默芳教授肯定了本重点研发计划的创新性，并对本项目中体内外复合递送系统极为感兴趣，提出了一系列指导性问题和建议：如何通过血睾屏障？如何解决精子发生过程中基因表达时空特异性问题？如何实现靶向特异性递送？都对项目的实施提供了思路。上海市科学技术委员会领导董潋滟出席并致辞。表示上海市科委高度重视本项目的进展，希望通过本次重点研发计划解决一系列与生精障碍有关问题并落到实处。项目依托和牵头单位——上海交通大学科学技术发展研究院曾小勤院长，郭金超副主任参会并发表讲话。作为项目牵头单位，上海交通大学大力支持此次重点研发计划，也将严格监督项目的实施，希望项目能圆满完成。本次项目牵头单位上海交通大学医学院附属第一人民医院秦净书记，孙晓东院长，祝延红处长，马磊副处长参加会议并作代表发言。医院将全力支持项目的开展，严格监督项目执行情况，确保项目取得一系列原创性优质成果。上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科学科带头人夏术阶教授，科主任韩邦旻教授参加会议。本次项目负责人兼课题一负责人李铮教授汇报项目整体情况及课题一研究内容。李铮教授表示，本项目五个课题优势互补，协同攻关，具有创新性、前瞻性和时效性。项目充分进行任务分解，将严格按照时间节点，实施技术研发，力争圆满完成项目指标，切实解决临床难题！ 生精障碍是当前重大医学和社会问题，“三分法”生精障碍亚型诊断体系构建将对无精患者的诊断治疗有创新性指导意义，课题组前期已构建生精障碍患者大样本库，为课题一的圆满完成提供了条件。课题二负责人南京医科大学生殖医学国家重点实验室刘明兮教授，课题三负责人复旦大学基础医学院陈红教授，课题四负责人华中科技大学同济医学院李红钢教授，课题五负责人南方科技大学医学院陈浩教授，分别汇报了课题研究内容和目标。刘明兮教授提出，核基因组和线粒体基因组异常可能导致“局灶型”生精障碍，巨大个体差异和生精细胞间差异，给临床诊疗带来新的挑战，如反转录转座子异常激活、核变形异常等。解析“异质性”生精障碍的核基因组异常规律，探索线粒体基因组异常所致精子发生障碍的机制对“局灶型”生精障碍的研究至关重要。陈红教授提出生精障碍显著异质性，其中“阻滞型”致病基因检出率约60%，目前项目组已有研究基础：GGN突变可致男性、雄鼠不育，无成熟精子，精子细胞变形阻滞；TEX44突变可致男性/雄鼠不育，精子运动力降低，线粒体鞘异常；PHB-JAK轴表观调控减数分裂同源重组，PHB缺失可导致无精症。李红钢教授提出课题四聚焦早期生殖细胞发育DNA损伤修复以及出生后生殖干细胞微环境关键基因、分子和毒物，揭示其导致“衰竭型”生精障碍的遗传和表观遗传机制。陈浩教授负责的课题五将对生精障碍三种亚型的临床治疗提供新的方向，通过体内外复合靶向递送与小分子化合物治疗生精障碍新技术的研发，有希望解决不同类型生精障碍的临床难题。本重点研发计划项目共有十家单位共同承担，项目骨干参加会议，在乔杰、李劲松院士，沙家豪、刘默芳教授的指导下，就各个项目的关键问题展开热烈讨论：“三分法”生精障碍亚型分类如何落到实处，写入指南，在国内外推广；从临床数据库出发，通过基础研究寻找方向，再如何回归临床，进行转化应用；扩大临床病例收集，补充临床信息，完善SOP；mRNA递送体系的优化……最后，项目负责人李铮教授再次感谢国家和上海市领导的指导，感谢四位院士、教授的全程参与。各承担单位已经做好了充分准备，启动会后，项目组将进一步细化方案，加快部署，积极组织各单位深入合作交流，迅速开展技术攻关，按时、保质、高效完成项目目标。春之声为男性健康“鼓与呼”脚踏实地为攻克生精障碍“干与行”2023年06月13日348
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2023年06月01日42
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 临床工作中，男科医生经常会听到病人这样的疑问。因为他们给病人开了他莫昔芬或者阿那曲唑等这些药，而说明书上明确写着这两种药是用来治疗女性乳腺癌的。 难道是医生搞错了吗？“女药男吃”没问题，这也许是治疗不育的新方式。药物没有开错，可以放心使用。首先我们了解一下药物作用机理。一．抗雌激素药物他莫昔芬（特茉芬、护佑）、氯米芬（克罗米芬、法地兰）均属于抗雌激素药物。人体内的雌激素要想发挥正常的生理作用，需要与“雌激素受体”结合；而他莫昔芬/氯米芬可以竞争性的与“雌激素受体”结合，也就是抢占雌激素的“工作岗位”，导致其无法发挥正常的生理作用。从而在临床用于乳腺癌的内分泌治疗。 二．芳香化酶抑制剂额，不是你想的那样，这个芳香化酶抑制剂跟花儿没啥关系 芳香化酶属于细胞色素 Ｐ450酶类，是雌激素合成过程中的关键酶，广泛分布于卵巢、睾丸、脂肪组织、乳腺、肝脏和脑，主要作用为催化组织器官内的 Ｔ 和雄烯二醇分别转化为 Ｅ２ 和雌酮。Hammoud等研 究 表 明，编 码 芳 香 化 酶 的 基 因 ＣＹＰ１９Ａ１中多重重复序列 ＴＴＴＡｎ会增强芳香化酶的活性，可能是导致男性不育的原因之一。来曲唑（弗隆、芙瑞），阿那曲唑（瑞宁得、瑞婷）属于芳香化酶抑制剂。“芳香化酶”主要在脂肪组织中表达，能够促使雄激素转化成雌激素。来曲唑、阿那曲唑可以抑制“芳香化酶”的作用，这样就能减少雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素水平。常用于绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗。三．精子发生的激素调节：下丘脑-垂体-睾丸性腺轴在精子发生的过程中起着十分重要作用。下丘脑总司令部分泌促性腺激素释放激素（GnRH），命令垂体是总指挥官（军长）分泌卵泡生成素（FSH）和黄体生成素（LH），FSH作用于睾丸（战士）支持细胞产生精子，LH作用于睾丸间质细胞产生雄激素，使男性维持男性特征与性生活，促进精子成熟。产生的雄激素缺乏就会影响精子的生成，而导致不育甚至出现无精子症。 四．“女药男吃”治疗不育症机理可以看到，上述两类药物要么“抗雌”、要么“降雌”，那么这样就可以治疗男性不育吗？答案是肯定的。这是因为男性要想正常生成精子，需要有下丘脑-垂体-性腺轴的调控，而过高的雌激素水平会抑制这种调控。 芳香化酶抑制剂是抑制雄激素向雌激素转化，降低血清中的雌激素，提高血清中的睾酮水平，有利于精子的产生。无精症患者体内的芳香化酶活性升高的，表现为睾酮与雌二醇比值的下降，这可能是导致精子发生的原因。 然而来曲唑抑制雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例；高浓度的雄激素作用于生精小管，提高了精子的生成。国外有研究报道使用来曲唑治疗少精子症、无精症的不育男性，取得较好的疗效，我们在临床中来曲唑治疗无精症，有部分非梗阻性无精患者，精液标本中也出现了少量的精子。 氯米芬可在下丘脑及垂体中竞争性地与雌激素受体结合，抑制雌激素对下丘脑的负反馈，继而使促性腺激素释放激素（GnRH）分泌增加，继发垂体释放LH、FSH，对女性不排卵可诱导排卵，后来发现对男性无精症、少精症也有效。上述药物可以“抗雌”或者“降雌”，这样就能解除雌激素对于性腺轴的抑制作用，从而增加促性腺激素的水平，增加睾丸生精小管内睾酮的浓度，提高精子数量和活力，治疗男性不育症。也有一些研究显示，他莫昔芬可以直接对睾丸间质细胞产生作用，增加间质细胞对LH的敏感性，促进睾酮分泌及生精细胞增殖，改善患者精子总数、精子浓度。还能降低精子细胞内活性氧生成，减少氧化应激对线粒体的损害，进而改善精子活力，提高精子质量。所以上述药物常用来治疗男性不育症。用药后一般耐受性良好，常见副作用有胃肠道反应，肝功异常，性欲降低和情绪变化等，一般不需要中止用药。有眼底疾病者禁用他莫昔芬。注意，男性不育症成因复杂，并非所有类型都适宜使用；以上药物均为处方药，一定要在医生指导下使用，不要自行购买。五．“女药男吃”治疗男性不育的使用方法（一）芳香化酶抑制剂治疗男性不育的使用方法１．适应证：理论上讲，芳香化酶抑制剂治疗适用于体内芳香化酶活性过高者，但在临床上治疗男性不育选择药物主要依据精液质量分析、内分泌实验诊断和体格检查结果，一般选择的适应证包括：（１）特发性男性不育症 和非梗阻性无精子症患者；（２）Ｅ２ 水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ 水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２ 比值者；T/E2小于10选择AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich 等提出AIs 治疗T/E2比值低于10( 即T 值低、E2 值高，低雄高雌) 的不育患者，更能显示出AIs 改善精子生成的效果。 （３）体重指数（ＢＭＩ）异常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪组织中表达，因此肥胖患者体内芳香化酶表达明显过多。它能把睾酮转变成雌二醇，导致底物(睾酮)减少和雌二醇水平增加。过高浓度的雌二醇，负反馈抑制下丘脑GnRH分泌和垂体FSH和LH的分泌，导致睾丸产生的雄激素减少。肥胖患者应用药物后，雌二醇水平降低，雌二醇 对下丘脑GnRH分泌的负反馈抑制作用减少，促进垂体分泌更多FSH和LH，进而促进睾丸产生更多的雄激素和精子。Roth曾对一例严重肥胖相关性腺功能减退症、不育症患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，FT2.9pg/mL，精子密度<1×106/mL)应用阿那曲唑，治疗后患者血性激素水平及精子密度均恢复正常，治疗6个月时其妻子妊娠。２．药物剂量和疗程：来曲唑的推荐药物剂量为２.５mg／d，连续服用，但可以根据患者的病情及合并用药情况进行适当地增减。根据精子生成周期，多数学者将疗程确定为２～３个月，如果获得了预期的治疗效果，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复查结果来调整治疗药物或重新选择治疗方案。如果合理治疗＞６个月仍然无效，则需选择进一步的治疗措施，ＥＭＴ一般不应该超过６个月。如果阿那曲唑用药后睾酮未增加至250ng/dl，改为阿那曲唑和hcg联合应用。３．其他相关问题：药物治疗目前尚属于经验性治疗，疗效难以确定，不同的研究结果彼此间差异较大。为了证实芳香化酶抑制剂的疗效，需要开展进一步的随机对照试验。由于男性不育具有多病因、多因素的特点，而精子发生、成熟和获能具有多个环节，单一用药往往难以达到理想效果，循证医学的初步经验亦提示单独使用药物的治疗效果不佳而合理选择药物组合的综合治疗，多选择３～４种药物联合应用，芳香化酶抑制剂可以作为这种联合治疗的选择之一。（二）抗雌激素类药物治疗男性不育的使用方法1.临床常用的抗雌激素药物为氯米芬和他莫西芬。氯米芬是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。氯米芬治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效应较氯米芬弱，剂量范围10-30mg/d。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2～24个月，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20％～30％，可持续至用药后6～9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑-垂体-睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证（1）至少1年以上没有生育力的男性；（2）至少3次以上精液检查异常者；（3）精液质量异常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；（5）患者配偶妇科检查无异常者；（6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。 2、氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性，主要表现在对雌激素受体的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，调控性腺轴，影响睾酮及雌激素水平，促进精子发生。 不同水平的性激素，CC和TMX对性腺轴的影响表现也不尽相同。（1）性激素为正常促（性激素各项指标在正常范围），E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用，CC或TMX负反馈拮抗作用否定了E2对促激素的负反馈负性压制作用（负负得正），结果是上调性腺轴，增加GnRH、LH和FSH的释放，提高T和E2水平。（2）性激素表现为高促（LH和FSH升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调作用，E2对促性腺激素负反馈正性上调作用，被CC和TMX的负性拮抗作用否定，结果是性腺轴下调（正负得负），打断了E2的负反馈，GnRH、LH和FSH负担减轻，T和E2也随之出现相应降低。（3）低促患者合并有垂体或下丘脑结构或功能性病变，应用CC或TMX治疗效果不佳。建议hCG联合hMG效果更佳。 CC与TMX相同点：（1）两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生；（2）药物价格相近，经济实惠；（3）由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生；（4）药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。 CC与TMX不同点: 氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。六．“女药男吃”的大胆实践虽然目前的药品说明书中还没有明确标注“可以将该药用于治疗男性不育”，但是，几十年的临床研究与应用已经证实其有效性和安全性，取得了很好的疗效。现在，男科医生会用事实和数据为芳香化酶抑制剂和抗雌激素药物正名！日益增多的证据表明，应用芳香化酶抑制剂， 可减轻雌二醇对下丘脑的负反馈抑制作用，增加促性腺激素水平，提高精子质量和活力。Gregoriou 等研究，纳入29例少精症且睾酮水平偏低(FSH和 LH正常的)男性患者，分为两组，分别接受阿那曲唑(n=14，1mgqd)和来曲唑(n=15，2.5mgqd)治疗。半年后，总体上两组患者的睾酮水平明显升高 (265±53vs513±65ng/dL，P<0.01)，精子数量明显改善[(4.15±3.38)×106/mLvs(8.9±2.11)×106/mL， P<0.01]，精子活动度从12.35%±3.89% 增加到22.85%±3.38%(P<0.01)。两组患者的睾酮水平和精子数量均较基线状态明显改善，两组之间无显著性差异。这充分说明，第三代AIs不仅可以提高精子数量，还有助于提高精子活动度。有个案报道，非梗阻性无精症患者(病理活检证实睾丸内精子生成障碍)，应用来曲唑3个月后，精子生成达到正常水平。Roth曾对一例严重肥胖相关性腺功能减退症、不育症患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，FT2.9pg/mL，精子密度<1×106/mL)应用阿那曲唑，治疗后患者血性激素水平及精子密度均恢复正常，治疗6个月时其妻子妊娠。令人欣喜的是，对于男性不育最严重的类型——非梗阻性无精子症，部分患者在经过芳香化酶抑制剂治疗后可出现精子。如在Saylam等人的研究中，经过6个月的来曲唑治疗后，17位非梗阻性无精子症患者有4位精液中出现精子，10位少精子症患者有2位实现自然受孕。芳香化酶抑制剂治疗生精障碍具有明确的病理生理学基础和较深厚的临床研究结果支持，有望成为治疗男性不育新的安全有效药物之一。但是，其适应证、治疗时间、剂量、合用药物、副作用预防及处理等问题仍需要更多大样本多中心临床研究。男性不育治疗路漫漫其修远，愿国内外通道共同上下求索。2023年05月20日106
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 本文近2千字，仔细阅读、揣摩，时间需30分钟以上。适合对显微取精手术已经有一定了解的患者阅读。如没有显微取精的背景知识，请先阅读以下文章：无精症患者分享：一位“从0到有”，已有自己宝宝的“非梗阻性无精子症”患者的治疗经过与感受无精子症，到底该怎么看？怎么治？持续更新2020年11月显微取精的案例分享！医者心语！无精症患者获得生育的希望——显微取精睾丸穿刺的危害、造成的损伤如何？为何我不建议做？——无精子症必读今天一共做了5台显微取精，患者自身情况和病因都完全不同，结局既有意料之中，也有出乎意料的。话不多说，分析如下：患者1：术前评估FSH明显偏高（参考值上限2倍以上），但左侧睾丸18ml，右侧12ml，属于“高促、大睾丸”。和平时多见的“高促、小睾丸”合并唯支持细胞综合征不太一致。和平时多见的大睾丸合并生精阻滞也不一样。因为生精阻滞，FSH一般是正常水平且位居参考范围中间状态。显微取精进行了左侧睾丸，切开白膜后便看到生精小管发育很差，纤细，均质，完全没有一点饱满的区域。宣告取精失败！这个案例再次告诉我们，“睾丸大”并不是取精成功率高的表现，且基于术中发现的生精小管状态，术前用任何药物都是无效的。患者2：先天性双侧输精管缺如（CBAVD）患者，按计划进行附睾显微取精（MESA）。结果术中阴囊小切口，发现附睾明显黏连，无法分解。随即进行了睾丸白膜小切口取精，顺利取到精子。患者3：52岁男性，既往无生育史。糖尿病7年，血糖控制欠佳。术前评估FSH明显偏高（参考值上限2倍以上），左睾7ml，右睾5ml。术前评估“唯支持细胞综合征”可能性较大。术中还是先进行白膜小切口，结果切开即有发现，生精小管饱满度尚可，取样镜检发现精子。术后评估考虑为“生精功能减退型”无精子症，。属意料之外。这个案例是较为少见的“生精功能减退型”无精子症，该型的特点是取精几率较高，但术前无法精准评估（多为术后回顾分析）。考虑该患者可能在年轻时有一定生精能力，随年龄上升（40岁以后）以及糖尿病等代谢性问题，导致生精功能衰退，进而出现非梗阻性无精子症情况。患者4：43岁男性，14年前因胃肠肿瘤进行手术切除及放化疗半年。术前评估FSH明显偏高（参考值上限2倍以上），双睾5ml左右。基于患者有放化疗史，根据既往经验，取精几率达到80-90%。但术中情况和预想的完全不一样，切开白膜后即见到生精小管纤细，较为均质、疏松，比较符合化疗损伤后状态。但并未发现预想中星星点点较为饱满的生精小管。进一步瞪大眼睛仔细寻找，勉强发现一些比纤细生精小管略粗一点点的生精小管。取样后镜检发现大量支持细胞、极偶见生精细胞（有晚期精母细胞、精子细胞）。但未能发现成熟精子。这个案例的特点是，和预想的情况不一样。当然，放化疗的损伤程度对个体患者而言，本身也无法预知，加之患者年龄较大，可能在数年前尚有少量较好的生精小管。因此，生育问题一定要尽早解决。此外，一般取精失败患者较为多见的情况是，取样后镜检发现大量支持细胞，偶见生精细胞。但这些生精细胞往往是“早期精母细胞”（也仅仅是到早期为止）。而该患者可以发现“精子细胞”，尽管数量极少，但至少可以告诉我们，该患者既往应该是有生成成熟精子能力的，实在是因为放化疗损伤太严重及年龄的关系，使得目前不再具备这样的能力。患者5：也是今日最为复杂的案例。幼年右侧隐睾手术切除，10岁时左侧隐睾下降固定术。因生育前检查，意外发现无精子症，进一步超声和磁共振发现左侧睾丸多发结节（精原细胞瘤可能大），并且双侧输精管缺如、精囊发育不良。FSH明显偏高（接近参考值上限2倍）。而患者左侧睾丸达到18ml。分析患者的情况：左侧睾丸18ml，FSH明显偏高，双侧输精管缺失，隐睾术后，睾丸肿瘤可能大。综合而言：高促大隐睾，双侧精道发育不良合并睾丸肿瘤。那么，这种情况到底有没有取到精子的可能呢？FSH明显高意味着生精较差、隐睾术后又是取精几率增加的病史信息、双侧输精管缺如能说明患者是梗阻吗？合并睾丸肿瘤，即便取到精子，还能试管吗？读者（患者）肯定会有上述疑问，从病情分析而言，隐睾+双侧输精管缺失、精囊发育不良，都是先天性发育异常(DSD)的外在表现。根据既往经验，这种情况取到精子的几率还是较大的。且患者是青春期前即进行了隐睾下降固定术。但患者仅有一个睾丸还合并睾丸肿瘤，又使得能否取到精子打了一个大大的问号。术中先进行左侧睾丸根治性切除（根据睾丸肿瘤原则，腹股沟切口）。对切下的睾丸，在显微镜下进行取精术。在靠近睾丸肿块的区域，生精小管纤细，而在没有睾丸肿块的另一端，发现多出处散在的、较为饱满的生精小管。最终获取足够量的精子，可以进行后续试管。这个案例告诉我们，隐睾即便做了下降固定，还是会有睾丸肿瘤的风险，术后只是更容易观察到肿瘤的发生。青春期前进行隐睾手术的，取精几率相对较高。有DSD表现的，取精几率相对较高。综合今日5例患者的情况。除了第5例患者，基本属于意料之中，其余4例，包括CBAVD患者，多少都有出乎意料的情况。因此，每一次做好术后情况的总结，也是为后续分析“下一位”患者取精情况增添经验。经验就是在不断地失败、总结中而来的。直接点击以下链接预约门诊挂号全攻略!（2023年3月更新版）2023年05月17日382
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