-
2022年04月03日
1213
0
0
-
刘丽琴副主任医师 宁波市第二医院 皮肤科 转自中国美容整形外科杂志 2019-01-15 胡志奇 苗勇 雄激素性脱发 (androgenetic alopecia, AGA) 是一种最常见的脱发类型, 是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患, 但表现为不同的脱发模式和患病率。在我国, 男性患病率约为21.3%, 女性患病率约为6.0%[1-2]。AGA虽不影响身体健康, 但却严重影响患者的心理健康和生活质量, 如能及早诊治则可明显延缓脱发进展, 改善患者的生活质量。虽然既往学者已经提出了关于中国雄激素脱发的诊疗指南[3], 但其主要集中于AGA的诊断和内科药物治疗, 其他治疗方案相对欠缺。而近年来, 随着人们对AGA治疗的重视, 出现了一些新的治疗方案[4-5], 国外专家也推出了AGA的最新诊疗指南[6-7]。因此, 本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗AGA提供安全和有效的诊疗方案。 1 AGA的命名 雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名, 由于男女均可罹患此病, 因此该病的中英文名称比较多。对于男性患者而言, 英文名称包括androgenetic alopecia, pattern hair loss, male-pattern hair loss, male-pattern baldness等;对于女性而言, 英文名称包括female androgenetic alopecia和female-pattern hair loss等。近年来, 随着人们对AGA认识的增多, 目前最为广泛使用的英文名是androgenetic alopecia。该疾病的中文别名则更多, 如AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等, 长期以来诊断名词的不同对患者甚至医师都造成了非常大的困惑。因此, 有必要对该疾病进行统一命名, 有利于更好地规范诊断和治疗, 促进科研和学术交流。 “秃发”强调的是头发脱落后的一种结果和状态, 是脱发的一种可能结果;而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状, 通过对其进行分级后可针对性地给予合理治疗, 及早干预可能会防止其发展成为秃发。因此, 本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”, 英文androgenetic alopecia, 简称AGA。 2 病因和发病机制 AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示, AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%, 父系明显高于母系[1-2]。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因, 但尚未明确其发病基因[8]。目前的研究表明, 雄激素在AGA的发病中占有决定性因素;其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。 男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮;女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌, 雄激素主要为雄烯二醇, 可被代谢为睾酮和二氢睾酮。 虽然雄激素是AGA发病的关键因素, 但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明, 由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和/或Ⅱ型5α还原酶基因表达升高, 从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言, 易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的Ⅱ型5α还原酶, 可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮, 通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应, 进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发[9]。 3 临床表现与分级 AGA是一种非瘢痕性脱发, 通常发病于青春期, 表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发, 直至出现不同程度的秃发, 通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。 男性AGA早期表现为前额、双侧额角和 (或) 双侧鬓角发际线后移, 或顶部进行性脱发, 最终使头皮显露, 通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度, Norwood[9]将男性AGA分为7级12种类型, 虽然方法简单, 但缺少递进, 无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细, 前额发际线位置不改变, 通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度, Ludwig[10]将女性AGA分为3级, 该法虽然易于记忆, 但分类过于简单, 在临床中不方便使用。此外, 上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法, 与亚洲人群不尽完全相同。 2007年, Lee等[11]提出一种男女均适用的新的通用分级法, 即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级, 包括4种基本型 (basic) 和2种特殊型 (specific) , 结合基本型和特殊型得出最终分型 (图1, 表1) 。BASP分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。4种基本型L、M、C和U, 代表前发际线的形状, 每种类型再根据脱发的严重程度进行分级;而2种特殊型F和V, 则代表特定区域 (额部F和顶部V) 头发的密度, 每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。 由于BASP分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点, 适合于临床使用和记忆, 因此本指南推荐该法作为AGA的临床分级法。 4 诊断与鉴别诊断 AGA患者通常具有脱发家族史 (即直系亲属中有脱发患者) , 大多从青春期开始, 头发出现缓慢而持续的脱落, 头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻, 对于男性而言多出现发际线的逐渐后退, 对于女性而言多出现头顶 (不包括发际线的) 头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式, AGA的临床诊断并不难, 但对于早期或不典型的病例而言, 有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性AGA患者而言, 还需要与以下疾病进行鉴别。 图1 AGA的BASP分型法 下载原图 表1 AGA的BASP分型法 下载原表 4.1 女性弥漫性斑秃 容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢, 拉发实验阴性, 而弥漫性斑秃发病较快, 拉发实验阳性, 有时还会出现“感叹号”样发。 4.2 女性前额纤维化性秃发 经常发生于绝经期后的女性, 前额出现发际线不均匀后退, 而女性AGA患者发病年龄通常始于青春期, 且发际线基本不后退。 5 辅助检查 5.1 拉发实验 患者5 d不洗头, 以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发, 计算拔下的毛发数量, 多于6根为阳性, 表示有活动性脱发;否则为阴性。AGA患者通常为阴性, 而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。 5.2 皮肤镜检查 AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多 (毳毛与终毛比例失调) 或者毛囊单位中毛发数目减少。 5.3 实验室检查 由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平, 因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言, 可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素 (TSH) 等检查, 以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。 6 治疗 由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程, 因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言, 治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等, 为了达到最佳疗效, 通常推荐联合治疗。对于非手术治疗, 其效果判断包括:脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。 6.1 非那雄胺 仅适用于男性患者, 该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶, 进而减少双氢睾酮 (dihydrotestosterone, DHT) 的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1 mg/d, 1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少, 使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好, 应继续使用以维持疗效;如使用12个月后治疗效果不佳, 建议停药。通常而言, 非那雄胺用药1年后的有效率可达65%~90%。该药耐受较好, 不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损 (勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等) [12-13]。 6.2 螺内酯 仅适用于部分女性AGA患者, 可减少肾上腺产生睾酮, 同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40~200 mg/d, 至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度[14]。 6.3 米诺地尔 米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物, 具体机制不明。临床上有2%和5%两种浓度剂量, 一般男性推荐使用5%浓度, 女性推荐2%浓度。用法为2次/d, 1 ml/次, 涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象, 之后再使用则脱发不明显, 坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好, 应继续使用以维持疗效;如疗效果不佳, 建议停药。平均见效时间为6~9个月, 有效率可达50%~85%。该药耐受较好, 不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等, 停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时, 可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔, 即国际上推荐的泡沫制剂, 以减少或杜绝过敏不良反应[15-16]。 6.4 毛发移植 毛发移植是将非脱发区域 (如后枕部、胡须、腋窝等) 的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域, 以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同, 又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落, 2个月左右会出现较明显脱落, 术后4~6个月重新长出。因此, 需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物, 以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态[17]。 6.5 自体富血小板血浆 自体富血小板血浆 (platelet-rich plasma, PRP) 指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活, 血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子, 包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等, 具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用, 但具体作用机制尚不完全明确。用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层, 1次/月, 连续注射3~6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果, 但由于PRP的制备方法并无统一标准, 因此PRP治疗的有效率尚不统一, 现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛[4]。 6.6 低能量激光治疗 2007年, 美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗 (lowlevel laser therapy, LLLT) 设备批准用于AGA的治疗, 之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA, 该波段范围的激光可穿透表皮层, 发挥其“光生物学调节作用”, 进而改善毛囊周围微环境, 但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射1次, 照射15~30 min/d, 连续使用3个月以上才可见到一定疗效, 可以作为AGA治疗的辅助手段。LLLT治疗的不良反应较少, 个别患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒, 以及机器重量导致的头皮压迫感[5]。6.7其他生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据, 故目前尚无法推荐使用;对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。 6.8 治疗方法推荐等级 为了证明各种治疗方法的有效性, 我们推荐依据既往关于AGA治疗方法及效果的研究, 确定每种治疗方法的证据等级和推荐等级 (表2~4) 。 表2 证据等级的评价标准 下载原表 表3 根据治疗效果强弱将治疗手段分为6个等级 表4 每种治疗方法的证据等级和推荐等级 参考文献 [1]WANG T L, ZHOU C, SHEN Y W, et al.Prevalence of androgenetic alopecia in China:a community-based study in six cities[J].Br J Dematol, 2010, 162 (4) :843-847. [2]XU F, SHENG Y Y, MU Z L, et a1.Prevalence and types of androgenetic alopecia in Shanghai, China:a community-based study[J].Br J Dematol, 2009, 160 (3) :629-632. [3]张建中.中国雄激素性秃发诊疗指南[J].临床皮肤科杂志, 2014, 43 (3) :182-186. [4]GUPTA A K, CARVIEL J L.Meta-analysis of efficacy of platelet-rich plasma therapy for androgenetic alopecia[J].JDermatolog Treat, 2017, 28 (1) :55-58. [5]BARIKBIN B, KHODAMRDI Z, KHOLOOSI L.Comparison of the effects of 665 nm low level diode Laser Hat versus and a combination of 665 nm and 808nm low level diode Laser Scanner of hair growth in androgenic alopecia[J].J Cosmet Laser Ther, 2017 May 17. [6]MANABE M, TSUBOI R, ITAMI S, et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of male-pattern and female-pattern hair loss, 2017 version[J].J Dermatol, 2018, 45 (9) :1031-1043. [7]KANTI V, MESSENGER A, DOBOS G, et al.Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men-short version[J].J Eur Acad Dermatol Venereol, 2018, 32 (1) :11-22. [8]NYHOLT D R, GILLESPIE N A, HEATH A C, et al.Genetic basis of male pattern baldness[J].J Invest Dermatol, 2003, 121 (6) :1561-1564. [9]NORWOOD O T.Male pattern baldness:classification and incidence[J].South Med J, 1975, 68 (11) :1359-1365. [10]LUDWIG E.Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex[J].Br J Dematol, 1977, 97 (3) :247-254. [11]LEE W S, RO B I, HONG S P, et a1.A newclassification of pattern hair loss that is universal for men and women:basic and specific (BASP) classification[J].J Am Acad Dermatol, 2007, 57 (1) :37-46. [12]SATO A, TAKEDA A.Evaluation of efficacy and safety of finasteride 1 mg in 3177 Japanese men with androgenetic alopecia[J].J Dermatol, 2012, 39 (1) :27-32. [13]ROSSI A, CANTISANI C, SCARN魹M, et al.Finasteride, 1 mg daily administration on male androgenetic alopecia in different age2021年08月12日6729
0
2
-
2021年07月31日1959
3
4
-
李晓强副主任医师 陕西省中医医院 皮肤性病科 雄激素性秃发(androgenetic alopecia，AGA)是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发(male pattem alopecia)，在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移。称为女性型秃发(female pattem alopecia)。本病的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示，本病在我国男性的患病率为21．3％，女性患病率为6．0％。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响，如能早期诊断并进行正确治疗，大部分患者可获改善。1 病因与发病机制1．1 遗传因素AGA具有遗传倾向性，国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53．3％~63．9％，父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因，但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外，5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发，提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24．3位置的CYPl7基因变异，说明有一定的基因相关性。1．2 雄激素男性阉割者不发生AGA，给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发，发生AGA．停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展，提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸，主要为睾酮，肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT)，DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示，前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，可使毛囊微小化，生长期的毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短．其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛也脱落，形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少。1．3 其他因素毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周围纤维化．诱导细胞凋亡．而使毛发提前进入退行期及休止期，毛囊萎缩变小，头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者，推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用，而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。2 临床表现与分级AGA是一种非瘢痕性脱发，通常在青春期发病，表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移．或枕顶部进行性脱发，最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型，包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏，而前额发际线不后退，与女性AGA表现类似。Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎，且描述缺少递进，使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP)，该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级，包括4种基本型和2种特定型，两者结合得到患者的最终分级。BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法，不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性，以递进式和全面性为其特征，准确性与一致性较高，容易记忆、临床应用方便实用，因此本指南推荐BASP分类法。脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状，而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定。3 辅助检查对于早期和不典型的病例，以及药物治疗效果的评判等，需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查，以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。3．1 拉发试验(pull test)患者5 d内不洗发，以拇指和示指拉起一束毛发，大约五六十根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数，超过6根以上为阳性，表明有活动性脱发；少于6根为阴性，可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。3．2 毛发显微像(trichogram)使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态，休止期脱发为杵(棒)状发，而生长期毛发的发根不规则，附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期，正常情况下，生长期毛发占70％。90％，退行期占2％以下，休止期约15％。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。3．3 皮肤镜检查(dermoscopy)AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均，毛干直径的差异>20％．还可见毳毛增多，女性AGA患者与男性患者相似，但毛干直径的差异不如男性患者大，而以毛囊单位中毛发数目减少，即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查．有助于脱发的鉴别诊断。3．4 实验室检查一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而．年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查，以除外多囊卵巢综合征，有弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。4 诊断和鉴别诊断根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。(1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆，应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快，拉发试验阳性，可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢，拉发试验阴性。(2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭，前额出现发际线后退，类似于男性型脱发，可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。(3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。(4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后，体内雌激素水平降低，也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛症、停经或男性化，应考虑有无多囊卵巢综合征可能。(5)药物性脱发许多药物可以引起脱发，如维A酸类、特比萘芬等。5 治疗由于AGA是一个进行性加重的过程，因此应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。5．1 系统用药5．1．1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低，从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70％。用法：口服1 mg／d，一般服药3个月后毛发脱落减少．6～9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效；如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65％。90％，对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长，如治疗1年后仍无明显疗效，则建议停药。该药一般耐受良好，不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中上述症状逐渐消失．如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中前列腺特异抗原，中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来，欧美有用较大剂量(2～3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。5．1．2 螺内酯用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40～200 mg/d，能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。5.1.3 环丙孕酮用于女性患者，特别是并发痤疮和多毛的患者，可用达英-35（含醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有较强的抗雄激素作用，月经周期第5~24d服用，每日1片，肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。5.2 外用药物米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物，能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子，扩张头皮血管，改善微循环，促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年至1年以上，男女均可使用，有效率可达50%~85%，以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退，停药1~6个月可完全消退。5.3 毛发移植毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进，以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。适应症主要为4级以下的AGA，经过治疗脱发已趋于稳定，枕部毛发较密，有足够可供移植的毛发来源，经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定，或脱发已有一定改善，但希望通过手术进一步改善者。毛发移植主要有两种技术：毛囊切取移植技术（FUT）和毛囊抽取移植技术（FUE），可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。5.4 其他药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。2021年05月29日2411
0
3
-
朱小美医师 武汉同济医院 皮肤病与性病科 雄激素性脱发是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可患病，在我国，男性患病率约为21.3％，女性患病率约为6．0％。所以脱发的人群比例很大！！ 它的表现是什么呢？通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。男性早期表现为前额、双侧额角和(或)双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。女性主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。 那病因是什么呢？雄激素性脱发是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。53.3％～63.9％有家族遗传史，父系明显高于母系。 拉发实验有助于鉴别一些其他脱发性疾病。患者5天不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于6根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。雄激素性脱发患者通常为阴性，而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。那自己动手检测一下吧！2021年05月28日942
1
2
-
缪文进主任医师 张家港市第三人民医院 皮肤科 雄激素性脱发(androgenetic alopecia,AGA)是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病。。在我国，男性患病率约为21.3%,女性患病率约为6.0%。AGA虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，如能及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示视GA患者中有家族遗传史的占53%%~63.9%,父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因，目前的研究表明，雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。虽然雄激素是AGA发病的关键因素，但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正 常的水平。研究表明，由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和/或Ⅱ型5a还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于 AGA而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的 Ⅱ型5a还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。男性AGA早期表现为前额、双侧额角和（或） 双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露,通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。女性AGA主要表现为 头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。AGA患者通常具有脱发家族史（即直系亲属中有脱发患者），大多从青春期开始，头发出现缓慢而 持续的脱落，头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻，对于 男性而言多出现发际线的逐渐后退，对于女性而言多出现头顶（不包括发际线的）头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式,AGA的临床诊断并不难，但对于早期或不典型的病例而言，有时需要做进一步辅助检査和实验室检査。对于女性AGA 患者而言，还需要与以下疾病进行鉴别。女性弥漫性斑秃容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢,拉发实验阴性，而弥漫性斑秃发病较快,拉发实验阳性，有时还会出现“感叹号”样发。女性前额纤维化性秃发经常发生于绝经期后的女性，前额出现发际线不均匀后退，而女性 AGA患者发病年龄通常始于青春期,且发际线基本不后退。皮肤镜检查AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多(毳毛与终毛比例失调)或者毛囊单位中毛发数目减少。实验室检查由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平，因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。治疗由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程,因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一 般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗,其效果判断包括:脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。非那雄胺仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型5a还原酶，进而减少双氢睾酮(dihy—drotestosterone，DHT)的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1 mg／次，1次／d。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药1年后的有效率可达65％～90％。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损(勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等)。螺内酯仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40～200 mg／d，至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。临床上有2％和5％两种浓度剂量，一般男性推荐使用5％浓度，女性推荐2％浓度（女性也可使用5％浓度，每天1次），用法为2次／d，1 ml／次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1～2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为6—9个月，有效率可达50％～85％。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。毛发移植是将非脱发区域(如后枕部、胡须、腋窝等)的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后2～4周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后4～6个月重新长出。因此，需要在术后6～9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。自体富血小板血浆(platelet—rich plasma，PRP)指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4～6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的仅颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用，但具体作用机制尚不完全明确。用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1次／月，连续注射3～6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果，但由于PRP的制备方法并无统一标准，因此PRP治疗的有效率尚不统一，现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛。低能量激光治疗2007年，美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗(Low level laser therapy，LLLT)设备批准用于AGA的治疗，之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA，该波段范围的激光可穿透表皮层，发挥其“光生物学调节作用”，进而改善毛囊周围微环境，但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射1次，照射15～30分钟，连续使用3个月以上才可见到一定疗效，可以作为AGA治疗的辅助手段。LLLT治疗的不良反应较少。对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。2021年05月16日1578
1
1
-
贾剑威医师 漯河医专第二附属医院 内科 雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病率。在我国，男性患病率约为 21.3%，女性患病率约为 6.0%。 AGA 虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，如能及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。虽然既往学者已经提出了关于中国雄激素脱发的诊疗指南，但其主要集中于 AGA 的诊断和内科药物治疗，其他治疗方案相对欠缺。而近年来，随着人们对 AGA 治疗的重视，出现了一些新的治疗方案，国外专家也推出了 AGA 的最新诊疗指南。因此，本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗 AGA 提供安全和有效的诊疗方案。 1 AGA 的命名 雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名，由于男女均可罹患此病，因此该病的中英文名称比较多。对于男性患者而言，英文名称包括 androgenetic alopecia，pattern hair loss，male-pattern hair loss，male- pattern baldness 等；对于女性而言，英文名称包括 female androgenetic alopecia 和 female-pattern hair loss 等。近年来，随着人们对 AGA 认识的増多，目前最为广泛使用的英文名是 androgenetic alopecia。该疾病的中文别名则更多，如 AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等，长期以来诊断名词的不同对患者甚至医师都造成了非常大的困惑。因此，有必要对该疾病进行统一命名，有利于更好地规范诊断和治疗，促进科研和学术交流。 “秃发”强调的是头发脱落后的一种结果和状态，是脱发的一种可能结果；而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状，通过对其进行分级后可针对性地给予合理治疗，及早干预可能会防止其发展成为秃发。因此，本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”，英文 androgenetic alopecia，简称 AGA。 2 病因和发病机制 AGA 是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示，AGA 患者中有家族遗传史的占 53.3%~63.9%，父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因。目前的研究表明，雄激素在 AGA 的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的増大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重 AGA 的症状。 男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮；女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要为雄烯二醇，可被代谢为睾酮和二氢睾酮。 虽然雄激素是 AGA 发病的关键因素，但几乎所有 AGA 患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明，由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和/或Ⅱ型 5α还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用増大。对于 AGA 而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的 Ⅱ型 5α还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。 3 临床表现与分级 AGA 是一种非瘢痕性脱发，通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。 男性 AGA 早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Norwood 将男性 AGA 分为 7 级 12 种类型，虽然方法简单，但缺少递进，无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性 AGA 主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Ludwig 将女性 AGA 分为 3 级，该法虽然易于记忆，但分类过于简单，在临床中不方便使用。此外，上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法，与亚洲人群不尽完全相同。 2007 年，Lee 等提出一种男女均适用的新的通用分级法，即 BASP 分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括 4 种基本型（basic）和 2 种特殊型（specific），结合基本型和特殊型得出最终分型（图 1，表 1）。BASP 分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。 4 种基本型 L、M、C 和 U，代表前发际线的形状，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级；而 2 种特殊型 F 和 V，则代表特定区域（额部 F 和顶部 V）头发的密度，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。 由于 BASP 分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点，适合于临床使用和记忆，因此本指南推荐该法作为 AGA 的临床分级法。 4 诊断与鉴别诊断 AGA 患者通常具有脱发家族史（即直系亲属中有脱发患者），大多从青春期开始，头发出现缓慢而持续的脱落，头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻，对于男性而言多出现发际线的逐渐后退，对于女性而言多出现头顶（不包括发际线的）头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式，AGA 的临床诊断并不难，但对于早期或不典型的病例而言，有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性 AGA 患者而言，还需要与以下疾病进行鉴别。 4.1 女性弥漫性斑秃 容易与 BASP 分型中 F 型的 AGA 脱发相混淆。一般 AGA 发病缓慢，拉发实验阴性，而弥漫性斑秃发病较快，拉发实验阳性，有时还会出现“感叹号”样发。 4.2 女性前额纤维化性秃发 经常发生于绝经期后的女性，前额出现发际线不均匀后退，而女性 AGA 患者发病年龄通常始于青春期，且发际线基本不后退。 5 辅助检查 5.1 拉发实验 患者 5 d 不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于 6 根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。AGA 患者通常为阴性，而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。 5.2 皮肤镜检查 AGA 患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多（毳毛与终毛比例失调）或者毛囊单位中毛发数目减少。 5.3 实验室检查 由于 AGA 患者血液中的雄激素处于正常水平，因此 AGA 的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素（TSH）等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。 6 治疗 由于 AGA 是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。 6.1 非那雄胺 仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型 5α还原酶，进而减少双氢睾酮（dihydrotestosterone， DHT）的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为 1 mg/d，1 次/d。一般在服药 3 个月后头发脱落减少，使用 6 个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用 12 个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药 1 年后的有效率可达 65%~90%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损（勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等）。 6.2 螺内酯 仅适用于部分女性 AGA 患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对 DHT 与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为 40?200mgd，至少服用 1 年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。 6.3 米诺地尔 米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。临床上有 2% 和 5% 两种浓度剂量，一般男性推荐使用 5% 浓度，女性推荐 2% 浓度。用法为 2 次/d，1 ml/次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初 1~2 个月会出现休止期毛发脱落増加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用 6 个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为 6~9 个月，有效率可达 50%~85%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时，可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔，即国际上推荐的泡沫制剂，以减少或杜绝过敏不良反应。 6.4 毛发移植 毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后 2~4 周会出现不同程度的脱落，2 个月左右会出现较明显脱落，术后 4~6 个月重新长出。因此，需要在术后 6~9 个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。 6.5 自体富血小板血浆 自体富血小板血浆（platelet- rich plasma， PRP）指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的 4~6 倍的浓缩物。PRP 一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用，但具体作用机制尚不完全明确。用法是将 PRP 局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1 次/月，连续注射 3~6 次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实 PRP 对 AGA 具有一定效果，但由于 PRP 的制备方法并无统一标准，因此 PRP 治疗的有效率尚不统一，现阶段可以作为 AGA 治疗的辅助手段。PRP 的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛。 6.6 低能量激光治疗 2007 年，美国 FDA 将波长为 655 nm 的低能量激光治疗（lowlevel laser therapy，LLLT）设备批准用于 AGA 的治疗，之后又分别批准了 678 nm 和 650 nm 波长的 LLLT 设备用于治疗 AGA，该波段范围的激光可穿透表皮层，发挥其“光生物学调节作用”，进而改善毛囊周围微环境，但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射 1 次，照射 15 ~30 min/d，连续使用 3 个月以上才可见到一定疗效，可以作为 AGA 治疗的辅助手段。LLLT 治疗的不良反应较少，个别患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒，以及机器重量导致的头皮压迫感。 6.7 其他 生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故目前尚无法推荐使用；对于上述治疗方法无效的 AGA 患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。2020年10月12日2986
0
0
-
罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 雄激素性脱发（androgeneticalopecia，AGA）是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病，在男性在男性主要表现为前 额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发，在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移，称为女性型秃发。在我国，男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%。本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗AGA提供安全和有效的诊疗方案。雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名，由于男女均可罹患此病，因此该病的中英文名称比较多。目前最为广泛使用的英文名是androgenetic alopecia。该疾病的中文别名则更多，如AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等。本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”，英文androgenetic alopecia，简称AGA。1 病因和发病机制AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示，AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%，父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因。目前的研究表明，雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮；女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要为雄烯二醇，可被代谢为睾酮和二氢睾酮。虽然雄激素是AGA发病的关键因素，但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明，由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和／或Ⅱ型5α还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的Ⅱ型5α还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。2 临床表现与分级AGA是一种非瘢痕性脱发，通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。男性AGA早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Norwood将男性AGA分为7级12种类型，虽然方法简单，但缺少递进，无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Ludwig将女性AGA分为3级，该法虽然易于记忆，但分类过于简单，在临床中不方便使用。此外，上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法，与亚洲人群不尽完全相同。2007年，Lee等提出一种男女均适用的新的通用分级法，即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型（basic）和2种特殊型（specific），结合基本型和特殊型得出最终分型。BASP 分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。4种基本型L、M、C和U，代表前发际线的形状，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级；而2种特殊型F 和V，则代表特定区域（额部F 和顶部V）头发的密度，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。由于BASP分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点，适合于临床使用和记忆，因此本指南推荐该法作为AGA的临床分级法。3 诊断与鉴别诊断AGA患者通常具有脱发家族史（即直系亲属中有脱发患者），大多从青春期开始，头发出现缓慢而持续的脱落，头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻，对于男性而言多出现发际线的逐渐后退，对于女性而言多出现头顶（不包括发际线的）头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式，AGA的临床诊断并不难，但对于早期或不典型的病例而言，有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性AGA患者而言，还需要与以下疾病进行鉴别。女性弥漫性斑秃：容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢，拉发实验阴性，而弥漫性斑秃发病较快，拉发实验阳性，有时还会出现“感叹号”样发。女性前额纤维化性秃发：经常发生于绝经期后的女性，前额出现发际线不均匀后退，而女性AGA患者发病年龄通常始于青春期，且发际线基本不后退。4 辅助检查拉发实验：患者5 d不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于6根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。AGA患者通常为阴性，而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。皮肤镜检查：AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多（毳毛与终毛比例失调）或者毛囊单位中毛发数目减少。实验室检查：由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平，因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素（TSH）等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。5 治疗由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。非那雄胺：仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶，进而减少双氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT）的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1mg/d，1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药1年后的有效率可达65%~90%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损（勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等）。螺内酯：仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40～200 mg/d，至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。米诺地尔：米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。临床上有2%和5%两种浓度剂量，一般男性推荐使用5%浓度，女性推荐2%浓度。用法为2次/d，1 ml/次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为6~9个月，有效率可达50%~85%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时，可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔，即国际上推荐的泡沫制剂，以减少或杜绝过敏不良反应。毛发移植：毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后4~6个月重新长出。因此，需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。自体富血小板血浆：自体富血小板血浆（platelet-richplasma, PRP）指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用，但具体作用机制尚不完全明确。用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1次/月，连续注射3~6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果，但由于PRP的制备方法并无统一标准，因此PRP治疗的有效率尚不统一，现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛。低能量激光治疗：2007年，美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗（lowlevel laser therapy，LLLT）设备批准用于AGA的治疗，之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA，该波段范围的激光可穿透表皮层，发挥其“光生物学调节作用”，进而改善毛囊周围微环境，但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射1次，照射15 ~30 min/d，连续使用3个月以上才可见到一定疗效，可以作为AGA治疗的辅助手段。LLLT治疗的不良反应较少，个别患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒，以及机器重量导致的头皮压迫感。其他：生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故目前尚无法推荐使用；对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。治疗方法推荐等级为了证明各种治疗方法的有效性，我们推荐依据既往关于AGA治疗方法及效果的研究，确定每种治疗方法的证据等级和推荐等级。【来源】中国医师协会美容与整形医师分会毛发整形美容专业委员会. 中国人雄激素性脱发诊疗指南[J]. 中国美容整形外科杂志, 2019(1).2020年07月05日6275
0
2
-
2020年06月13日9992
0
2
-
姚雪妍主治医师 北京大学人民医院 皮肤性病科 雄激素性秃发是最常见的脱发疾病，北京大学人民医院皮肤科的张建中教授是中华医学会毛发学组组长，由他执笔，主持多位毛发专家制定本指南，特意整理如下，与各位患者朋友交流，如有不理解的地方欢迎交流！中国雄激素性秃发诊疗指南（2014年版）中华医学会皮肤性病学会分会毛发学组中国雄激素性秃发诊疗指南[J].临床皮肤科杂志2014年43卷第3期，182-186页雄激素性秃发（androgenetic alopecia，AGA）既往称为脂溢性脱发或早秃，是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和（或）头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发（male pattem alopecia），在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移。称为女性型秃发（female pattem alopecia）。本病的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示，本病在我国男性的患病率为21．3％，女性患病率为6．0％[1]。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响，如能早期诊断并进行正确治疗，大部分患者可获改善。1病因与发病机制1.1遗传因素AGA具有遗传倾向性，国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53．3％～63．9％，父系明显高于母系[1-3]。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因，但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外，5α-还原酶缺陷者不会发生男性型秃发，提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24.3位置的CYP17基因变异，说明有一定的基因相关性。1.2雄激素男性阉割者不发生AGA，给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发，发生AGA．停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展，提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸，主要为睾酮，肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代谢为睾酮和5α-二氢睾酮（DHT），DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一，全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5α-还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示，前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5α-还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，可使毛囊微小化，生长期的毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短．其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛也脱落，形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少[4]。1.3其他因素毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子，转化生长因子TGF-β1和TGF-β2，可以引起毛囊周围纤维化．诱导细胞凋亡．而使毛发提前进入退行期及休止期，毛囊萎缩变小，头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部（ARA70）β亚型表达低于非脱发者，推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物（以抑制卵巢雄激素产生）主要干扰睾酮与其受体的相互作用，而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。2临床表现与分级AGA是一种非瘢痕性脱发，通常在青春期发病，表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移．或枕顶部进行性脱发，最终使头皮外露。Hamilton-Norwood分级[5]将男性AGA共分为7级12个类型，包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫性稀疏，而前额发际线不后退，与女性AGA表现类似。Hamilton-Norwood分级的缺点是过于琐碎，且描述缺少递进，使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级[6]。2007年Lee等[7]提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级（BASP），该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级，包括4种基本型和2种特定型（图1、表1），两者结合得到患者的最终分级。BASP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法，不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性，以递进式和全面性为其特征，准确性与一致性较高，容易记忆、临床应用方便实用，因此本指南推荐BASP分类法。图1雄激素性秃发BASP分类法脱发分为4种基本型（L、M、C和U）和2种特定型（V和F）。基本型指前发际线的形状，而特定型则代表特定区域的头发密度（前额和头顶）。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定3辅助检查对于早期和不典型的病例，以及药物治疗效果的评判等，需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查，以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。3.1拉发试验（pull test）患者5 d内不洗发，以拇指和示指拉起一束毛发，大约五六十根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数，超过6根以上为阳性，表明有活动性脱发；少于6根为阴性，可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。3.2毛发显微像（trichogram）使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态，休止期脱发为杵（棒）状发，而生长期毛发的发根不规则，附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期，正常情况下，生长期毛发占70％～90％，退行期占2％以下，休止期约15％。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。3.3皮肤镜检查（dermoscopy）AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均，毛干直径的差异>20％．还可见毳毛增多，女性AGA患者与男性患者相似，但毛干直径的差异不如男性患者大，而以毛囊单位中毛发数目减少，即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验（wash test）和头皮病理等检查．有助于脱发的鉴别诊断。3.4实验室检查一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而．年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查，以除外多囊卵巢综合征，有弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素（TSH）等检查，以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。4诊断和鉴别诊断根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。（1）弥漫性斑秃：女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆，应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快，拉发试验阳性，可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢，拉发试验阴性。（2）女性绝经期后前额纤维化性秃发[8]：常发生于绝经期后的女眭，前额出现发际线后退，类似于男性型脱发，可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。（3）营养不良导致的脱发：减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。（4）内分泌疾患：如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后，体内雌激素水平降低，也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛症、停经或男性化，应考虑有无多囊卵巢综合征可能。（5）药物性脱发：许多药物可以引起脱发，如维A酸类、特比萘芬等。5治疗由于AGA是一个进行性加重的过程，因此应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。5.1系统用药5.1.1非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型5α-还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低，从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70％。用法：口服1 mg／d，一般服药3个月后毛发脱落减少．6～9个月头发开始生长。连续服用1-2年达到较好疗效；如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65％～90％，对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长，如治疗1年后仍无明显疗效，则建议停药[9]。该药一般耐受良好，不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中上述症状逐渐消失．如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和（或）肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中前列腺特异抗原，中老年患者在筛查前列腺癌时应将（PSA）数值加倍。近年来，欧美有用较大剂量（2～3 mg/d）非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。5.1.2螺内酯用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40～200 mg/d，能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度[10]。5.1.3环丙孕酮用于女性患者，特别是并发痤疮和多毛的患者，可用达英-35（含醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有较强的抗雄激素作用，月经周期第5～24d服用，每日1片，肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等[10]。5.2外用药物米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物，能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子，扩张头皮血管，改善微循环，促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0～1.5ml。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年至1年以上，男女均可使用，有效率可达50%～85%，以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退，停药1～6个月可完全消退[11]。5.3毛发移植毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进，以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10～14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。适应症主要为4级以下的AGA，经过治疗脱发已趋于稳定，枕部毛发较密，有足够可供移植的毛发来源，经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定，或脱发已有一定改善，但希望通过手术进一步改善者[12]。毛发移植主要有两种技术：毛囊切取移植技术（FUT）和毛囊抽取移植技术（FUE），可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。5.4其他药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。[参加制定本指南的专家有张建中，范卫新，郑敏，方红，章星琪，杨勤萍，杨淑霞，刘清，赖维，王群，执笔：张建中。本指南是在中国雄激素性秃发治疗共识（2009版）基础上修订的，供皮肤科医生和美容科医生在临床诊疗中参考]2020年04月13日4103
0
0
相关科普号
李锘医生的科普号
李锘 副主任医师
中日友好医院
皮肤科
7907粉丝13.2万阅读
王焕斌医生的科普号
王焕斌 主治医师
汕头市皮肤性病防治院
皮肤性病科
108粉丝4.6万阅读
齐思思医生的科普号
齐思思 主治医师
复旦大学附属华山医院
皮肤科
234粉丝3万阅读