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邓一鸣主任医师 北京天坛医院 脑血管病中心-介入神经病学科 呃，这个患者问的很专业啊，他可能是把这个检查的这个嗯，报告打上来了，就是左侧大脑前动脉A2段。 双侧大脑中动脉。 及左侧大脑后动脉P2段狭窄。 这个病是不是需要介入治疗？ 嗯，我们知道呢，就是不是所有的脑血管狭窄一定要治疗，这里边还有一个很重要的点，就是狭窄率啊，狭窄率我们一般呢。 在有脑梗的基础上，又是把血管出现的脑梗，我们一般呢，就是呃，我们管30以下，0%-33%，呃不不，30%的狭窄叫做轻度狭窄，从31%到百分之呃69狭窄叫中度狭窄啊，70%以上到99%的狭窄，我们管它叫重度狭窄，一般。 轻中度狭窄是不需要接受手术治疗，需要我们药物的干预，还有积极的随访啊，只有重度的狭窄结合患者的病史才需要治疗。所以。 嗯，您这个问题第一个就是要看狭窄率啊，第一个要看狭窄率，第二呢，就是大脑前动脉A2段和大脑后动脉P2段。 这两段呢大呃，大概率是不需要介入手术，因为这两段呢，对于脑血管来说呢，就是相对的形成比较远，它有丰富的测试来长，我们知道在这个，嗯，我们脑血管呢，就像这个。 一棵大树一样啊，嗯，有树树根啊，树根有树桩树枝啊，越远端的树枝，它有其他的树枝，2023年05月13日
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贾子昌副主任医师 北医三院 介入血管外科 颅内动脉狭窄大多数病因为动脉粥样硬化斑块导致，少数患者为自身免疫异-血管炎、自发性颅内动脉夹层等少见病因导致的。因此，本文章主要论述动脉硬化原因导致的颅内动脉狭窄疾病。颅内动脉狭窄主要包含大脑中动脉狭窄、椎动脉V4段和基底动脉狭窄、颈内动脉颅内段（C6/C7）狭窄等部位，发病有显著人种差异，欧美国家的白种人发病率低，而在我国发病率较高，有研究显示在我国颅内动脉狭窄在脑梗塞或短暂性脑缺血性发作患者中占比高达47%，具有发病率高和卒中复发率高等特点，是导致我国人民群众脑梗塞的重要病因。WASID等研究显示，即使对症状性颅内动脉重度狭窄患者采取了积极药物治疗方案和危险因素干预措施，脑梗塞复发的发生率仍明显增高。近年来，随着神经介入专业的快速发展，治疗颅内动脉狭窄的器材不断改善以及医生的技术水平提高，颅内动脉成形术的介入微创治疗已在国内外发展壮大，在我国较大的治疗中心，已成为较为成熟的治疗手段。但值得指出的是，积极的药物治疗措施（抗血小板药物和他汀类药物）仍然是颅内动脉狭窄的治疗基础。然而，相当比例颅内动脉狭窄患者因狭窄程度严重、责任血管供血区域存在低灌注、侧支代偿不良等原因，导致脑梗塞复发率很高。因此在积极药物治疗情况下仍有脑梗塞或脑缺血发作的患者则建议进行介入手术治疗。介入手术分为单纯球囊扩张术和球囊扩张联合支架植入术两种方式，对于少部分特定部位和类型病变，可单纯进行球囊扩张，但扩张后需台上进行观察，如血流不畅，仍需要进行支架补救。目前临床上常用的支架均为合金类型的金属支架，不能降解吸收，但可进行核磁共振等检查，可以乘坐飞机。颅内动脉狭窄成形术的围手术期安全性在国内大的手术中心已基本得以保障，平均风险约2-4%。但值得注意，随着术后影像学复查的进行，发现术后普通金属裸支架再狭窄发生率较高。近年来，为改善颅内支架的远期通畅率，我国已经批准上市了药物涂层的颅内支架，我们北医三院介入血管外科已在临床应用多例，围手术期取得满意效果。综上，颅内动脉狭窄主要病因为脑动脉硬化导致，对于狭窄程度严重、责任血管供血区域存在低灌注、侧支代偿不良患者，建议慎重评估后必要情况下行脑动脉成形术，目前药物涂层支架逐渐应用增多，有望进一步提高远期通畅率。2023年04月10日209
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邓一鸣主任医师 北京天坛医院 脑血管病中心-介入神经病学科 嗯，这位朋友问的是这个大脑中动脉狭窄，医生说不用手术，但是让我一直服用他汀，可我血脂不高，为什么要吃呢？哦，这个问题问的非常好啊，非常好，血脂不高为什么要吃他汀？我们血脂不高呢？现在的诊断标准呢？呃，我们血脂里有几种啊，一个叫高密度脂蛋白，一个叫低密度脂蛋白。 极低密度脂蛋白还有低密度脂蛋白不一样啊，对于脑血管病来讲，最重要的危险的东西呢，叫低密度脂蛋白，呃，低密度脂蛋白对于这个。 呃呃，整个的这个动脉粥样硬化是最主要的一个一种脂蛋白啊，它呢正常值就是我们在这个化验单里的正常值，和我们实际上要控制它的那个正常值是不一样的。 我们对于有血管狭窄的，我们至少要控制在二点多以下，可能在那个化验单上，我们可能是三点多是正常的，就是我们要比那个正常的再低一点才安全啊，这是第一，第二呢，就是呃他汀类的药物呢，可以帮助我们稳定斑块，帮助我们稳定斑块，所以大脑中动脉狭窄的患者。 应该服用一些他丁啊，应该服用的一定的他丁您。 好嘞。2023年02月03日42
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盖延廷主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 脑动脉血管狭窄是造成脑梗塞啊，半身瘫痪的重要原因之一，或者说是主要原因，我们看这个患者呢，颈内动脉他的开口一个非常严重的狭窄，那导致患者经常是脑缺血，头晕啊，伴有脑梗发作，那么这种脑动脉血管狭窄是怎么治疗呢？那么目前临床上有两种方法，一种是手术啊，内膜剥脱手术，另外一种呢，是介入手术，有微创进行支架的植入手术，那么这个患者我们经过评估以后啊，进行了脑动脉血管狭窄的支架的植入手术，支架植入术以后呢，血管狭窄是明显改善，脑血流呢，就是明显的改善了，患者自然感觉他症状是明显的一个好转，那么他的，呃，今后发生脑梗的这种几率啊，也是大大的降低了，当然。 做了支架手术以后呢，还要坚持长期服用抗血小板的药物啊。 能够保证维持这个效果。2021年11月24日514
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钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科 动脉狭窄造成远端供血区域血流减少，所以患者都是以脑缺血起病，表现为困倦、一过性的意识不清、言语笨拙、肢体活动不灵及黑矇等症状，短时间能够完全缓解，大多数患者都未特殊注意。但随着病变加重，上述症状会发作次数增加或持续时间延长，这些都是病变加重的表现。这时能够及时检查治疗是最好的时机，一旦延误治疗，出现以上症状不缓解的时候，就发生了永久的梗塞，留下不同程度的功能障碍。 动脉狭窄的筛查手段比较简单，如下进行： 1.建议对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛査。 2.对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3个）或既往有脑卒中或TIA病史的人群建议常规检査颈动脉彩超。对颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食）；并每年复査颈动脉彩超1次。 3. 对于颈动脉彩超发现的颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄，应确定斑块性质及狭窄程度。 4. 确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。 5.确诊的颈动脉狭窄（狭窄＞50%）患者应当每日给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当被筛査其他可干预的脑卒中危险因素，并给予改变生活方式及恰当的药物治疗，建议其每年复査颈动脉彩超。 6.确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄＞70%），即使患者无相应的症状，也需要外科处置，包括支架置入及颈动脉内膜剥脱。 其中，有脑缺血症状的患者，相应的血管狭窄达到50%也需要治疗。对于反复发作或腔隙性脑梗塞的患者，往往存在颈动脉分叉部不稳定、溃疡斑块，此类患者即使狭窄程度未达到50%，也需要置入支架达到稳定斑块、减少脑梗塞的发生。还有一些彩超检查显示为椎动脉反向血流的患者，往往提示相应侧锁骨下动脉近端狭窄，需及时处理，否则等到锁骨下动脉闭塞后就可能失去治疗时机了。 早发现、早诊断、早治疗、早预防，健康身体在于早！ 更多医学科普知识敬请关注“钟书医生”微信公众号：2021年11月23日733
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王以舟主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 颅内狭窄的介入治疗手术风险，相较其他血管内介入治疗要高，而且即使治疗顺利没有并发症，也可能因为治疗后的再狭窄，而导致中远期的再度卒中，不利于病人得到完美结果。虽然脑血管跟心血管（心脏冠状动脉）差异颇大，但是脑血管动脉硬化狭窄的介入治疗，很大一部分都是采用心脏介入的经验，借用心脏介入的材料，来打开狭窄的脑血管。例如：1977年首例冠脉球囊血管成型术，1980年首例脑部球囊血管成型术治疗基底动脉狭窄1987年首例冠脉球囊扩张支架，1996年首例颅内球扩支架2002年冠脉药物支架，2004年颅内药物支架2003年冠脉药物涂层球囊，2011年颅内药物球囊成形术因为单纯球囊成形术治疗颅内狭窄，治疗失败率不低，后期再狭窄率也高，所以进入21世纪后，支架（特别是自膨支架）就取代了单纯球囊，提高了手术成功率。可是支架在中晚期仍然有不低的再狭窄率，血管内膜增生在支架表面，20%-30%的再狭窄率让患者即使手术成功了，仍然无法免于卒中的威胁，而且已经治疗过的再狭窄血管，再接受球囊扩张或第二个支架治疗，后续再再狭窄率更高，可能高于50%，这时候怎么办呢？心脏的专家提供了解答：药物涂层球囊。血管经过球囊扩张或者支架置放治疗后，内膜一定会被撕裂开来，要经过一段时间后内膜才能被修补好，这个过程可以参考下面图片，包括了：A：血栓形成期，B：炎症反应期，C：增殖期，D：细胞外基质合成期。在血管内皮层受损后,血小板很快聚集并黏附在损伤部 位,白细胞发生趋化,引起炎症反应; (2)位于血管中膜的平滑肌细胞迁移到内膜处增殖并释放细胞外基质; (3)内皮细胞再生(再内皮化)重塑保护性屏障，这个反应在每个人的血管程度不一，如果发生了过度反应，夸大的增殖与基质合成就会造成血管的再狭窄。冠脉的药物涂层球囊表面的药物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分离出，1993年批准用于医学用途治疗癌症。因为紫杉醇具备的亲脂性容易渗透入血管壁，当紫杉醇与其他载体结合均匀涂抹在球囊表面，科学家发现紫杉醇可以有效抑制血管内膜增生过程中的增殖与细胞外基质合成，因此这种涂抹了药物的球囊可以预防血管再狭窄。2003年第一个药物球囊人体试验，用于冠脉支架内再狭窄的病人，证明了它可以有效的降低再狭窄。后来心脏冠脉指南也把药物球囊列为治疗支架内再狭窄首选。而且针对一些不适合使用药物涂层支架的情况，也可以尝试使用药物涂层球囊。（例如冠脉的小血管，糖尿病患者，分叉部位，开口部位，串联病变）针对颅内血管狭窄，最早的药物球囊治疗尝试发生在2011年，德国的Zsolt Vajda教授因为一位颅内支架患者术后不断地发生再狭窄，所以死马当活马医的试用药物涂层球囊，效果绝佳！他继续在其他支架术后再狭窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又发表了另外一篇文章，在没有治疗过的颅内狭窄患者，尝试使用药物球囊扩张，扩张后再放支架，这群病人的术后再狭窄率也低于10%。动图：一位历经五次再狭窄，五次再治疗的患者，最后药物球囊终于解救他既然效果那么好，为什么药物球囊成形术没有成为颅内狭窄的治疗首选呢？一个很大的原因是药物涂层会使球囊变硬，那么硬的球囊导管常常会卡在迂曲的脑血管动弹不得，如果使用蛮力不但有可能损伤脑血管，更会把药物涂层剐蹭下来，造成失败的治疗（Vajda教授有20%的药物球囊到不了脑血管）。我们团队在治疗颅内狭窄血管上也面临治疗并发症与术后再狭窄的难题，使用支架时担心将来是否会再狭窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的启发，同时改良他的做法，使用柔软的中间导管克服药物球囊不易到位的难点，放弃常规使用支架，让患者手术后不会有任何残留人工植入物，最大程度的保留了药物球囊的优点，避免了支架置放的缺点。 针对有人质疑紫杉醇可能产生的神经毒性，我们历经超过三百例药物球囊血管成型术，没有任何患者术后表现出疑似紫杉醇毒性反应！从2015年在台湾长庚医院启动药物球囊的颅内血管成型术，我们一开始也是戒慎恐惧，慢慢累积经验，但是病人接受药物球囊治疗的结果出乎意外的好，虽然仍然有并发症（药物球囊颅内血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型术一样，都有类似的风险，类似的手术并发症，仍然是比较危险的手术），但是中长期再狭窄，反复卒中的发生率极低，我们最长追踪了六年，药物球囊抑制再狭窄效果依然维持的很好！总结这几年大量使用药物球囊治疗颅内狭窄的经验，我们提出以下观察药物球囊与一般球囊用法类似，但是需要一般球囊预先扩张，然后再用药物球囊扩张60秒使药物附着上血管壁球囊扩张后，有一定比例（5%-15%）有夹层现象，影响血流的夹层需要额外置放支架，改善血流，之后支架并不会有再狭窄现象。不影响血流的夹层会自然愈合，而且愈合后狭窄改善的更明显。药物球囊成型术仍然有一定比例并发症（脑出血2-5%，穿通枝闭塞卒中2-3%）经药物球囊治疗过的血管，在半年内仍会持续改善狭窄状况，随访时常常观察到狭窄程度比治疗后更「漂亮」大部分药物球囊血管成形术不需要支架辅助，所以不会有支架改变血管形态，支架贴壁不良，支架影响侧枝血管等等问题。对于不适合使用支架的状况，药物球囊常常可以解决问题：糖尿病患者，串联病变，长节段狭窄，血管开口狭窄，小尺寸血管。目前国内有多家企业着力开发颅内专用药物球囊，我们也期待未来可以依据脑血管特性，调整药物球囊导管，让药物球囊真正成为颅内血管狭窄治疗的首选。药物球囊治疗案例超长段椎动脉狭窄2021年08月06日4962
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张建忠副主任医师 上海长征医院 神经外科 大脑中动脉狭窄是引起脑梗死的主要原因之一。而东亚黄色人种的发生大脑中动脉狭窄率较白色人种更高。据统计，亚洲国家约54%的脑梗死是由大脑中动脉狭窄所造成的，而在西方国家仅占10%-15%。这其中已发生过脑梗死的患者中每年脑梗死的再发率大约在4%-19%，脑梗死是致死致残的第二大原因，严重威胁人民健康。目前针对大脑中动脉狭窄的治疗方式主要有血管内介入治疗、药物治疗以及血管搭桥治疗，在这些治疗方法中，血管内介入治疗和药物治疗是目前常用治疗方法。 一：单纯药物治疗 对于狭窄程度小于70%患者可以使用药物治疗，联合使用他汀类和抗血小板药物，并定期随访。药物治疗缺点起效相对缓慢，同时有抗血小板过度而发生脏器出血的风险。 二、血管内介入治疗 对于狭窄程度大于70%且有相应缺血症状的患者需要采取其他干预性措施。在一项前瞻性的单纯应用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究中发现，对有症状的动脉或远端任何血管区域均发生缺血性卒中。 2年发生率大约14％－19％。这研究说明，对有症状的颅内狭窄患者仅进行药物治疗不能效预防缺血事件的发生。血管介入术的广泛运用，改变了原有的药物治疗的局面。自上世纪80年代以来，血管内治疗（例如有或没有支架的球囊血管成形术）已成为有症状大脑中动脉狭窄的治疗首选。尽管在大脑中动脉行血管成形术最初具有很高的并发症风险，但神经介入装置的最新进展为有效提高了治疗的成功率。而在治疗方式上又分为单纯球囊扩张术和支架成形术。 三、治疗方法如何选择：单纯球囊扩张术还是支架成形术？ 经常有病人会问到这个一个问题，发生大脑中动脉狭窄了，需要介入治疗，可是对支架植入很是恐惧，我单纯球囊扩张一下而不放支架行不行？ 的确，支架作为一处异物，而且一旦植入就是伴随一辈子，心理上确实不好接好。目前针对这一问题，也有不少的研究。我们来具体分析一下。 有几项研究表明，单纯球囊扩张术比支架成形术更安全。 有研究表现，介入手术后的卒中发生率：单纯球囊扩张术为4.5％，球囊扩张支架为10.7％，自膨张支架为24.7％。积极药物治疗预防复发性卒中的单纯球囊扩张术组的术后30天总卒中和死亡率仅为3.3％。这些结果表明球囊扩张术的安全性比较高。 也比支架置入术具有多个优点。 首先可以避免血管损伤，例如穿支血管阻塞和支架内血栓形成。 另外，与支架系统相比，球囊导管易于输送至大脑中动脉远端，理认上具有更高的手术成功率。 但单纯球囊扩张术的不足也是显而易见的。据报道，单纯球囊扩张术后的再狭窄率在24％至50％之间。而关于单纯球囊扩张术后长期临床和血管造影结果的数据相对有限。而对支架成形术的研究中发现，平均26个月随访期间的再狭窄率，球囊扩张术组为28.2％，球囊扩张支架组为5.8％，自膨胀支架Wingspan为13.3％。另一项单纯球囊扩张术承随访报告指出有24.4％在中位随访19个月的时侯进行再狭窄的支架治疗。从以上研究发现，支架成形术相对于单纯球囊扩张，其随后的再狭窄发生率显著降低，这也是支架成形术的优势。 对于支架成形术的安全性研究方面，有报告指出，如果在经验丰富的医生时行恰当的病例选择和治疗，支架置入术也具有相当不错的预后。最近的一项多中心前瞻性研究大脑中动脉狭窄支架治疗的患者，结果表明，手术相关并发症仅为2％。说明目前颅内支架植入具有比较高的安全性和有效性。 综上所述，大脑中动脉狭窄介入治疗中无论球囊扩张还是支成形，都具有良好的安全性和有效性，如果惧怕植入支架，单纯球囊扩张术也可以做为一项不错的选择，只是术后可能需要较短时间间隔的随访，如果短期发生再狭窄，也可以再进行支架植入治疗。2021年04月24日6303
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